ISSN NR 2 (11) WRZESIE 2005

Transkrypt

1 ISSN NR 2 (11) WRZESIE 2005

2 Diagnostyka zaka enia wirusem cytomegalii Prof. AM dr hab. n. med. Krzysztof Drews Dr n. med. Agnieszka Seremak-Mrozikiewicz Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych Katedra Perinatologii i Ginekologii Akademii Medycznej w Poznaniu kdrews@gpsk.am.poznan.pl, asm@data.pl Wirus cytomegalii (CMV cytomegalovirus) jest wirusem z grupy DNA nale àcym do rodziny Herpes viridae. Do rodziny tej oprócz cytomegalowirusa nale y wirus opryszczki typu 1, 2 oraz wirusy typu 6, 7 i 8, wirus ospy wietrznej i pó paêca oraz Epstein-Barr. Infekcje wirusa CMV spostrzega si u ludzi wszystkich ras, w ka dym wieku, z ró nych klas socjoekonomicznych. èród em zaka enia sà Êlina, mocz, zy, krew, mleko, nasienie oraz wydzielina szyjki macicy zainfekowanych osób. Mo liwe sà tak e zaka enia w wyniku transfuzji krwi i po dokonaniu przeszczepów narzàdowych. Aby mog o wystàpiç zaka enie konieczny jest bliski i przed u ony kontakt z wydzielinà i wydalinami zawierajàcymi wirusa cytomegalii. Do rozwoju infekcji mo e dojêç w ka dym wieku, a powa ne skutki mo e ona wywo aç jedynie w yciu p odowym oraz u osób z obni onà odpornoêcià i otrzymujàcych leki immunosupresyjne (1, 2). Wirus po wtargni ciu do organizmu mo e prze ywaç w limfocytach przez ca e ycie gospodarza. Wydzielany jest ze Êlinà i wydalany z moczem oraz wydzielinami dróg p ciowych. Wiele bodêców, mi dzy innymi cià a, w czasie, której wyst puje os abienie odpornoêci komórkowej, mo e spowodowaç reaktywacj latentnego wirusa i mimo obecnoêci przeciwcia rozwój wtórnej infekcji, przebiegajàcej najcz Êciej bezobjawowo (2, 3). W nast pstwie pierwotnej infekcji mo e rozwinàç si chroniczne zaka enie, w czasie, którego wirus jest wydzielany okresowo. Bardzo rzadko u osób seropozytywnych mo e dojêç do wtórnej infekcji innym szczepem wirusa cytomegalii. W obrazie histopatologicznym cechà charakterystycznà cytomegalii jest powi kszenie zainfekowanych komórek z obecnoêcià wtr tów wewnàtrzjàdrowych. We krwi obwodowej stwierdza si atypowe limfocyty (mononukleary) b dàce odpowiedzià na poliklonalnà aktywacj limfocytów B (4, 5). Cytomegalia jest chorobà szeroko rozpowszechnionà i w ponad 90% bezobjawowà. Sporadycznie choroba ta ma przebieg klinicznie jawny, z objawami zespo u mononukleozowego w postaci: goràczki lub stanów podgoràczkowych, powi kszenia w z ów ch onnych, bólów mi Êniowych, bólów g owy i gard a, kaszlu oraz czasami powi kszenia wàtroby. Objawy cytomegalii przypominajà obraz mononukleozy, z ujemnym testem Paul-Bunnela. W rzadkich przypadkach ostrej infekcji mo e wystàpiç Êródmià szowe zapalenie p uc, zapalenie wàtroby, opon mózgowo-rdzeniowych, mi Ênia sercowego, trombocytopenia i anemia hemolityczna. Najwi cej zaka eƒ stwierdza si we wczesnym dzieciƒstwie, okresie dojrzewania i okresie rozrodczym (6, 7, 8) Zaka enie CMV u ci arnych Zaka enie wirusem cytomegalii stosunkowo cz sto wyst puje w wieku rozrodczym tak, wi c istnieje du e prawdopodobieƒstwo rozwoju pierwotnej infekcji CMV w cià y. W Europie i USA oko o 40-50% kobiet w wieku rozrodczym jest seronegatywnych, a wi c wra liwych na zaka enie wirusem cytomegalii. Wykazano, e w wi kszym procencie infekcja CMV wyst puje wêród ludzi nale àcych do klas o ni szym statusie socjoekonomicznym (3, 9). W niektórych regionach Afryki, Azji i Ameryki Po udniowej, cz stoêç wyst powania zaka enia wirusem CMV si ga prawie 100% (10). Przebieg infekcji u ci arnych nie ró ni si od infekcji u nieci arnych kobiet. Zaka enie wirusem cytomegalii mo e zostaç przeniesione na drodze p ciowej, g ównym jednak êród em zaka enia dla kobiet ci arnych sà ma e dzieci (11). Wirus CMV ulega transferowi przez o ysko na p ód oraz z mlekiem matki na noworodka. Ci arna mo e ulec zarówno zaka eniu pierwotnemu, jak i nawrotowemu, b dàcemu wynikiem reaktywacji zaka enia latentnego. Cz stotliwoêç pierwotnego zaka enia u kobiet ci arnych wynosi 1-2% (12). Sà one szczególnie niebezpieczne, poniewa organizm matki jeszcze nie produkuje przeciwcia anty-cmv w wystarczajàcej iloêci i wirus bez przeszkód mo e atakowaç narzàdy p odu. W ich nast pstwie a 10-40% p odów wykazuje objawy cytomegalii wrodzonej. Zaka enie nawracajàce matki rzadko, bo tylko w 1% przypadków, wywo uje infekcj wrodzonà. U ponad 10% seropozytywnych ci arnych rozwija si wtórna infekcja, w wyniku obni enia odpornoêci komórkowej, przede wszystkim w II i III trymestrze cià y (9, 12). W przypadku cytomegalii do zaka enia p odu dochodzi nie tylko u kobiet seronegatywnych, w czasie pierwotnej infekcji, ale tak e, choç rzadziej, u kobiet seropozytywnych, w przebiegu wtórnego zaka enia. W trakcie pierwotnej infekcji matki p ód zostaje zaka ony poprzez o ysko w wyniku wiremii. We wtórnej infekcji matki do zaka enia wewnàtrzmacicznego dochodzi g ównie na drodze wyst pujàcej z zaka onej szyjki macicy, nawet przez nieuszkodzone b ony p odowe. W niektórych przypadkach wirusy mogà byç tak e przekazane drogà 2

3 krwionoênà. Cytomegalia wrodzona, nabyta w czasie pierwotnej infekcji matki, ma zwykle znacznie ostrzejszy przebieg ni nabyta w czasie wtórnej infekcji i znacznie cz Êciej prowadzi do uszkodzenia p odu. Choç zaka enia p odu wyst pujà niezale nie od wieku cià owego, transmisja zaka enia w I i II tr. cià y jest znacznie bardziej niebezpieczna dla p odu ni w III trymestrze cià y. W przypadku wystàpienia infekcji w czasie cià y: zaleca si ocen ryzyka dla p odu, Êcis à kontrol jego rozwoju, a nast pnie kliniczne i serologiczne u zaka onego noworodka. Wrodzonà cytomegali stwierdza si u % wszystkich ywo urodzonych noworodków. Z wrodzonà cytomegalià rodzi si 30-40% dzieci pierwotnie zaka onych matek, zw aszcza tych, u których infekcja nastàpi a w czasie pierwszych 20 tygodni cià y (13, 14). Wi kszoêç noworodków z infekcjà wrodzonà (80-90%) nie wykazuje objawów po porodzie, jednak 10 20% dzieci przejawia ci kie nast pstwa i rozwija opóênienie rozwoju psychomotorycznego, atrofi nerwu wzrokowego oraz g uchot (2, 15). Noworodki z bezobjawowà cytomegalià majà lepsze rokowanie w porównaniu do tych, u których wystàpi y symptomy zaka enia wirusem CMV. Oko o 30% z noworodków przejawiajàcych objawy wrodzonej cytomegalii umiera, najcz Êciej z powodu rozsianego wykrzepiania wewnàtrznaczyniowego, dysfunkcji wàtroby oraz nadka enia bakteryjnego. Rokowania u noworodków z objawami wrodzonej cytomegalii sà z e. ÂmiertelnoÊç wynosi 20-30%. U 90% noworodków, które prze y y, obserwuje si ma og owie, zapalenie naczyniówki i siatkówki, ma oocze, zaçm, zwapnienie wewnàtrzczaszkowe, powa ny niedorozwój umys owy, utrat s uchu, opóênienie rozwoju psychomotorycznego, powi kszenie wàtroby i Êledziony, ataki padaczki, atrofi mózgu, trudnoêci w nauce, g uchot, niedokrwistoêç hemolitycznà. U 10-15% noworodków z bezobjawowà wrodzonà cytomegalià rozwijajà si w ciàgu pierwszych lat ycia póêne nast pstwa zaka enia takie jak: utrata s uchu, obni ona inteligencja, problemy przy kontaktach z innymi ludêmi, ma og owie, zapalenie naczyniówki i siatkówki (12, 15, 16). Dodatkowo 3-5% ywo urodzonych noworodków ulega zaka eniu wirusem cytomegalii w czasie porodu w wyniku zetkni cia si z zainfekowanymi wydzielinami kana u rodnego (infekcji ulega 50% noworodków nara onych na zaka enie w czasie porodu) lub wkrótce po porodzie poprzez mleko matki, transfuzj zaka onej krwi lub kontakt z innymi dzieçmi zaka onymi wirusem cytomegalii. Zaka enie wirusem cytomegalii w czasie porodu lub po urodzeniu nie stanowi powa nego zagro enia dla rozwoju noworodków, z wyjàtkiem tych z bardzo niskà urodzeniowà masà cia a. Na ogó zaka enie nabyte w tym okresie przebiega bezobjawowo. Wyjàtkowo, mi dzy 4. a 12. tygodniem ycia, mo e rozwinàç si zapalenie p uc, zapalenie wàtroby lub niedokrwistoêç hemolityczna. Zainfekowane dzieci wydzielajà wirusa z dróg oddechowych i z moczem przez d u szy czas (do 4 lat przy zaka eniu wewnàtrzmacicznym, 2 lata przy zaka eniu w czasie porodu). Diagnostyka Zaka enia wirusem cytomegalii bardzo cz sto przebiegajà subklinicznie lub z niecharakterystycznymi objawami, dlatego diagnoz mo na ustaliç przede wszystkim na podstawie badaƒ laboratoryjnych. Wytyczne w zakresie diagnostyki zaka eƒ cytomegalii niewiele zmieni y si od tych podanych przez grup w oskich badaczy Lazzarotto i wsp. w latach (17, 18). Izolacja wirusa w przypadku podejrzenia cytomegalii wrodzonej powinna nastàpiç w ciàgu pierwszych 2 lub 3 tygodni ycia. Jego obecnoêç wykrywana po tym czasie mo e byç potwierdzeniem cytomegalii nabytej w czasie porodu poprzez kontakt z wydzielina dróg rodnych lub mo e byç wynikiem infekcji postnatalnej. Tradycyjnà metodà diagnostycznà jest hodowla wirusa w fibroblastach zarodka ludzkiego z materia ów takich jak mocz, krew, wydzielina szyjki macicy, wymazy z gard a, p yn owodniowy, czy o ysko, z mikroskopowà ocenà zmian w komórkach wywo anych przez wirusa. Wadà metody hodowlanej jest jej d ugi czas trwania i oczekiwania na wynik (nawet do 8 tygodni). Dodatnie wyniki hodowli nale y ostro nie interpretowaç, poniewa u niektórych pacjentów obserwuje si sporadyczne wydzielanie wirusa w ciàgu ca ego ycia np. w przebiegu chronicznej infekcji. Ponadto izolacja wirusa nie pozwala na odró nienie infekcji pierwotnej od wtórnej. Do szybkiej diagnostyki obecnoêci wirusa CMV stosowana jest kombinacja hodowli tkankowych oraz wykrywanie wczesnych antygenów wirusa CMV poprzez u ycie przeciwcia monoklonalnych. Opracowane sà szybkie testy pozwalajàce na diagnozowanie infekcji w oparciu o procesy przebiegajàce w cyklu rozwojowym wirusa cytomegalii. Wykrywa si tutaj bia ka produkowane przez wirusa ju w kilka do kilkudziesi ciu godzin od infekcji. Sà to mi dzy innymi bia ka alfa zwane wczesnymi antygenami (IEA) oraz bia ka gamma zwane póênymi antygenami (LA). Antygeny bia kowe pojawiajà si o 7-14 dni wczeêniej ani eli swoiste przeciwcia a dla wirusa cytomegalii i jeszcze przed wystàpieniem objawów klinicznych (19, 20). Wydaje si, e nadal najwi ksze znaczenie w badaniach przesiewowych kobiet ci arnych w kierunku zaka eƒ CMV majà testy serologiczne z u yciem przeciwcia o wysokiej swoistoêci, mimo e nastr czajà pewne trudnoêci. Jednym z podstawowych problemów jest brak zgodnoêci mi dzy dost pnymi na rynku testami wykrywajàcymi przeciwcia a swoiste w klasie IgM. Problematyczna te pozostaje interpretacja wyników dodatnich u kobiety ci arnej. Dzi ki post pom techniki laboratoryjnej, która w diagnostyce uwzgl dnia cz Êç wirusowà zawierajàcà prawdziwe bia ka wirusa. Opracowanie nowej generacji metody immunoenzymatycznej z u yciem mikroczàsteczek (MEIA) pozwoli o uzyskaç czu oêç rz du 96% przy swoistoêci 97%. 3

4 Rycina 1. Algorytm diagnostyki serologicznej zaka enia CMV u kobiet ci arnych M: przeciwcia a swoiste dla CMV w klasie IgM (anty-cmv IgM), G: przeciwcia a swoiste dla CMV w klasie IgG (anty-cmv IgG), -: przeciwcia a nieobecne, +: przeciwcia a obecne Test ten zdolny jest do wykrycia bardzo wczesnej serokonwersji, co w przypadku zaka eƒ w cià y ma szczególnie istotne znaczenie. Algorytm diagnostyki serologicznej zaka enia CMV u kobiet ci arnych zaproponowa a Lazarotto (22), który przedstawiamy na ryc. 1. W badaniach serologicznych oznacza si przeciwcia a klasy IgM, które w pierwotnej infekcji szybko narastajà i po ustàpieniu zaka enia zanikajà. U cz Êci pacjentów sà wykrywalne jeszcze w ciàgu l roku. Wysoki poziom przeciwcia klasy IgM z du ym prawdopodobieƒstwem wskazuje na ostrà pierwotnà infekcj. S abo dodatni wynik Êwiadczy albo o pierwotnej infekcji albo o wystàpieniu ostrej infekcji wtórnej. Wolniej od przeciwcia IgM narastajà przeciwcia a w klasie IgG, które po osiàgni ciu maksimum obni ajà powoli swoje miana utrzymujàc si ca e ycie. We wtórnej infekcji u cz Êci pacjentów poziom IgG nie wykazuje zmian, a u innych obserwuje si serokonwersj w tej klasie immunoglobulin. Prawdopodobnie przeciwcia a IgM mogà pojawiaç si w infekcji wtórnej w wyniku zaka enia innym szczepem wirusa, natomiast w przypadku reaktywacji wirusa wyst puje podwy szenie miana immunoglobulin w klasie IgG (21). U pacjentów z bezobjawowà reinfekcjà z regu y nie stwierdza si podwy szenia miana przeciwcia. Diagnoza w tych przypadkach musi opieraç si na izolacji wirusa z moczu oraz z wymazu pobranego z szyjki macicy. Stosowany do niedawna w badaniach serologicznych odczyn wiàzania dope niacza wychodzi z u ycia ze wzgl du na krzy owe reakcje z wirusami z grupy Herpes (22). Niewàtpliwie najwi kszy problem w przypadku infekcji wirusem CMV stanowi wystàpienie wrodzonej cytomegalii. Na podstawie dobrze udokumentowanych badaƒ epidemiologicznych cz stoêç wyst powania wrodzonej cytomegalii w Europie szacuje si od 0.15 do 0.5%, w Ameryce Pó nocnej %, natomiast w Afryce i Azji od % (21, 23). Obecnie wiele oêrodków proponuje wykonanie analizy obecnoêci przeciwcia przeciw wirusowi CMV u ci arnej oraz diagnostyki przedurodzeniowà p odu uzupe nionej systematycznie powtarzanym badaniem ultrasonograficznym oraz potwierdzajàcymi badaniami laboratoryjnymi 4

5 u noworodka. Takie post powanie proponowane jest jako metoda standardowa w diagnostyce cytomegalii wrodzonej. Po wykonaniu amniopunkcji i pobraniu próbki p ynu owodniowego mo liwa jest oczywiêcie izolacja i hodowla wirusa z p ynu owodniowego, ale najbardziej obecnie polecanà metodà jest identyfikacja jego obecnoêci na podstawie wykrywania DNA wirusa metodà reakcji aƒcuchowej polimerazy (PCR polymerase chain reaction) (24). Porównanie wykrycia cytomegalii metodà PCR oraz metodà izolacji wirusa z p ynu owodniowego wykaza o 100% czu oêci i 83% swoistoêci metody w przypadku PCR (pozytywny i negatywny poziom predykcji odpowiednio 40% i 100%) oraz 50% czu oêci i 100% specyficznoêci w przypadku izolacji wirusa (pozytywny i negatywny poziom predykcji odpowiednio 100% i 95%) (17, 18). Badania te wskazujà na wi kszà dok adnoêç po àczenia zastosowania metody PCR oraz izolacji wirusa w wykrywaniu cytomegalii w okresie prenatalnym. W innych badaniach sugeruje si 100% prawdopodobieƒstwo wystàpienia zaka enia CMV u noworodka i wystàpienie objawów klinicznych, przy liczbie czàsteczek wirusa w próbce plynu owodniowego wynosi a (25). Lazzarotto i wsp., polecajà wykonanie badaƒ oko o 16 tygodnia cià y wykonanie badaƒ serologicznych u ci arnej (obecnoêç przeciwcia w klasie IgM, niski wskaênik awidnoêci przeciwcia IgG), amniopunkcji (21-24 tydzieƒ cià y, hodowla wirusa oraz potwierdzenie jego obecnoêci za pomocà metody iloêciowej PCR), a nast pnie potwierdzenie wrodzonej cytomegalii dzi ki hodowli wirusa z próbki moczu noworodka pobranej w 1 3 tygodniu ycia (18). Mo na tak e podjàç prób oznaczenia przeciwcia IgM we krwi p odowej po 22 tygodniu cià y, jednak ich brak nie wyklucza zaka enia p odu. Poniewa przeciwcia a IgM nie ulegajà transferowi przez o ysko ich obecnoêç w p ynie owodniowym oraz we krwi p powinowej wskazuje na rozwój infekcji u p odu. We krwi p odu stwierdza si tak e inne, niespecyficzne wyk adniki zaka enia wewnàtrzmacicznego, takie jak: niedokrwistoêç, trombocytopeni i wzrost aktywnoêci aminotransferaz. Obecnie jednak nie proponuje si przeprowadzania nak ucia naczyƒ p powinowych w celu potwierdzenia wrodzonego zaka enia CMV wykazano, e testy przeprowadzane z krwi p powinowej nie wykazujà wy szej czu oêci, ni te wykonane z p ynu owodniowego (17, 26). Ultrasonograficzna diagnostyka prenatalna cytomegalii polega na przeprowadzaniu seryjnych badaƒ, w których mo na stwierdziç: zwapnienia oko okomorowe (zwapnienia rozsiane sà bardziej charakterystyczne dla wrodzonej toksoplazmozy), ma og owie, wewnàtrzmaciczne zahamowanie wzrostu, powi kszenie wàtroby i Êledziony, wodog owie. W cz Êci przypadków rozpoznaje si jako skutek nadciênienia wrotnego i upoêledzonej syntezy bia ka oraz zaburzenia rytmu serca (27, 28). Nale y jednak podkreêliç z ca a stanowczoêcià, ze badanie ultrasonograficzne polecane jest tylko jako badanie w àczone w kompleks diagnostyki prenatalnej zaka enia CMV, gdy zastosowane samo nie pozwala na wykrycie wielu przypadków wrodzonego zaka enia. Dla zró nicowania zaka enia wrodzonego CMV od zaka enia nabytego w okresie oko oporodowym badania u noworodka powinny zostaç przeprowadzone jak najwczeêniej (1 2 tydzieƒ ycia). Znajdujà tutaj zastosowanie metody hodowli wirusa z moczu lub Êliny noworodka oraz szybkie metody diagnostyczne polegajàce na bezpoêrednim wykrywania DNA wirusowego w tych samych materia ach biologicznych metodà PCR (mo liwoêç zastosowania tak e u matek), dla których wykazano wysokà czu oêç i specyficznoêç (odpowiednio 89.2% oraz 95.8%) (29, 30). Wydaje si, e obecnie najlepszà metodà zapobiegania wystàpienia wrodzonej infekcji CMV u noworodka jest prewencja. Kobiety ci arne i nieci arne, matki ma ych dzieci, opiekunki dzieci, nauczycielki w przedszkolach i szko ach podstawowych wymagajà stosownej edukacji, co do Êrodków ostro noêci zapobiegajàcych wystàpieniu infekcji CMV (9). Praktycznie naj atwiej jest poddaç badaniom kobiety pracujàce w warunkach zwi kszonego ryzyka zaka enia, a wi c w obkach i przedszkolach. Du à uwag zwraca si równie na uêwiadamianie kobiet w wieku rozrodczym, a zw aszcza kobiet ci arnych, o ryzyku infekcji zwiàzanym z opiekà nad ma ymi dzieçmi. W chwili obecnej mówi si o profilaktyce pierwszorz dowej, polegajàcej na odpowiedniej edukacji kobiet ci arnych i nieci arnych oraz opracowaniu w aêciwej szczepionki. Profilaktyka wtórna polega na w aêciwej identyfikacji kobiet ci arnych z zaka eniem pierwotnym i ich leczenia oraz profilaktyka trzeciorz dowa, czyli ograniczenie skutków klinicznych wystàpienia infekcji wirusem CMV. Jest to bardzo korzystne ekonomicznie i w du ym stopniu efektywne. Ponadto kobiety ci arne powinny zdawaç sobie równie spraw o mo liwoêci transmisji infekcji poprzez kontakt seksualny. Takie post powanie powinno byç stosowane do momentu wprowadzenia na szerokà skal szczepionki przeciw wirusowi CMV. Schemat post powania diagnostycznego przedstawiony powy ej znajduje coraz wi ksza akceptacj i popierany jest przez wiele oêrodków na ca ym Êwiecie, majàcych du e doêwiadczenie w wykrywaniu wrodzonej cytomegalii. Najbardziej uniwersalny, uproszczony sposób diagnostyki zaka eƒ CMV dla kobiet planujàcych cià i ci arnych przedstawiono poni ej, na ryc. 2. Do tej pory nie wypracowano jednak jednolitych schematów, co b dzie z pewnoêcià przedmiotem dyskusji w najbli szych latach. 5

6 Rycina 2. Proponowany schemat badaƒ w kierunku zaka enia CMV PiÊmiennictwo 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Summary of notiflable diseases, United States MMWR. (1996) Ho M: Cytomegalovirus. In: Principles and practice of infections diseases. Ed.: Mandell G, Douglas R, Bennett J. (1990) Yow MD, Williamson DW, LeedsLJ et al.: Epidemiologic characteristics of cytomegalovirus infection in mothers and their infants. Am. J. Obstet. Gynecol. (1988) 158: Drews K, Malewski Z, S omko Z: Uk ad odpornoêciowy p odu i noworodka w przebiegu zaka eƒ. Klin. Perinat. Ginek. (1993) 7: Gehrz R., Christianson W., Linner K. et al. Cytomegalovirus specific humoral and cellular immune response in human pregnancy. J. Infect. Dis. (1981) 143: Gibbs R, Sweet R: Clinical disorders. In: Maternal, fetal medicine. Ed. R. Creasy, R. Resnik Saunders Philadephia. (1995) Giovangrandi Y, Weiner C, Smoleniec J, Brettes J: Fetal infection. W: High risk pregnancy. Ed.: James D, Steer P, Weiner C, Gonik B. Saunders Philadelphia. (1995) Gravett M, Sampson J: Other infections conditions. In: High risk pregnancy. Ed: James D, Weiner C, Gonik B. Saunders Philadelphia. (1995) Pass R, Littie E, Stagno S et al.: Young children as a probably source of maternal and congenital cytomegalovirus infection. N. Engl. J. Med. (1987) 316: Gold E, Nankervis GA: Cytomegalovirus. In: Evans AS, ed. Viral Infections of Humans: Epidemiology and Control, 2nd Ed. New York: Plenum. (1982) Pass RF: Commentary. Is there a role for prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection? Pediatr. Infect. Dis. J. (1992) 11: Romanowski K., PanczeÊnik K: Rola zaka enia wirusem cytomegalii (CMV) -w patologii cià y i noworodka. Klin. Perin. Ginek. (1995) 15; Britt WJ, Alford CA. Cytomegalovirus. In: Fields BN, Knipe DM, Howley PM et al., eds. Field Virology. 3rd Ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. (1996) Raynor BD: Cytomegalovirus infection in pregnancy. Semin. Perinatol. (1993) 17: Grether JK, Nelson KB: Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight. JAMA. (1997) 278: Taber L, Frank A, Yow M et al.: Acquistion of cytomegaloviral infections in families with young children: A serological study. J. Infect. Dis. (1985) 151: Lazzarotto T, Guerra B, Spezzacatena P et al.: Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. J. Clin. Microbiol. (1998) 36: Lazzarotto T, Varani S, Guerra B et al.: Prenatal indicator of congenital cytomegalovirus infection. J P (2000) 137: Collinet P, Subtil D, Houfflin-Debarge V, Kacet N, Dewilede A, Puech F: Routine CMV screening during pregnancy. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. (2004) 114: Gaytant M, Steegers E, Semmekrot B, Merkus H, Galama J: Congenital cytomegalovirus infection: review of the epidemiology and outcome. Obstet. Gynecol. Sur. (2002) 57: Britt WJ, Vugler L, Stephens EB: Induction of complement-dependent and independent neutralizing antibodies by recombinant-derived human cytomegalovirus gp (gb). J. Virol. (1998) 62: Lazzarotto T, Gabrielli L, Lanari M et al.: Congenital cytomegalovirus infection: recent advances in the diagnosis of materanal infection. Hum Immunol (2004) 65: Hardy P, Hardy J, Nelle E et al.: Prevalence of six sexually transmitted disease agents among pregnant inner-city adolescents and pregnancy outcome. Lancet (1984) 2: Warren WP, Balcarek K, Smith RJ et al.: Comparison of rapid methods of detection of cytomegalovirus in saliva with virus isolation in tissue culture. J. Clin. Microbiol. (1992) 30: Guerra B, Lazzarotto T, Quarta S et al.: Prenatal diagnosis of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Am. J. Obstet. Gynecol. (2000) 183: Daiminger A, Baeder U, Enders G: Pre-and periconceptional primary cytomegalovirus infection: risk of vertical transmission and congenital disease. BJOG. (2005) 112: Hallak M, Peipert JF, Ludomirsky A: Nonimmune hydrops fetalis and fetal congenital syphylis: a case report. J. Repr. Med. (1992) 37: Grose C, Weiner C: Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection: T-wo decades later. Am. J. Obstet. Gynecol. (1990) 163: Adler SP, Finney JW, Manganello AM et al.: Prevention of child-to-mother transmission of cytomegalovirus by changing behaviors: a randomized controlled trial. Pediatr. Infect. Dis. J. (1996) 15: Revello MG, Zavattoni M, Furione M, Lilleri D, Gorini G, Gerna G: Diagnosis and outcome of preconceptional and periconceptional primary human cytomegalovirus infections. J. Infect. Dis. (2002) 186:

7 Aktualne zasady rozpoznawania pierwotnego zara enia Toxoplasma gondii u kobiet ci arnych oraz wrodzonej toksoplazmozy u p odów i noworodków. Dr hab. n. med. Ma gorzata Paul Katedra i Klinika Chorób Tropikalnych i Paso ytniczych Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu mpaul@eucalyptus.am.poznan.pl Wst p Toksoplazmoza jest szeroko rozpowszechnionà na Êwiecie chorobà odzwierz cà, wywo ywanà przez wewnàtrzkomórkowego pierwotniaka Toxoplasma gondii.u cz owieka jest ona przyk adem inwazji oportunistycznej, przebiegajàcej zazwyczaj bezobjawowo lub pod postacià agodnych i ma o charakterystycznych objawów ogólnych, ust pujàcych samoistnie. Jednak e w przypadku znacznego os abienia funkcji uk adu immunologicznego lub jego fizjologicznej niedojrza oêci u p odów i noworodków, ta powszechnie wyst pujàca inwazja paso ytnicza mo e przybieraç bardzo ci ki przebieg kliniczny. Choroba stwarza istotne ryzyko groênych powik aƒ ze strony oêrodkowego uk adu nerwowego i narzàdu wzroku dla potomstwa kobiet ci arnych, które pozbawione swoistej odpornoêci przeciwtoksoplazmowej, zara ajà si pierwotniakiem po raz pierwszy w czasie cià y. Cykl rozwojowy pierwotniaka Toxoplasma gondii i drogi inwazji Toxoplasma gondii jest obligatoryjnym pierwotniakiem wewnàtrzkomórkowym, wyst pujàcym u cz owieka oraz u wielu gatunków zwierzàt sta ocieplnych. Paso yt posiada z o ony cykl yciowy i wyst puje w postaci trzech zasadniczych form rozwojowych: 1) tachyzoitu aktywnej formy wegetatywnej pierwotniaka, 2) cysty tkankowej zawierajàcej wewnàtrz ma o aktywne bradyzoity 3) oocysty formy przetrwalnikowej pierwotniaka, przekszta cajàcej si w Êrodowisku zewn trznym w inwazyjnà sporocyst. Rozwój p ciowy paso yta odbywa si wy àcznie w komórkach nab onka b ony Êluzowej jelita cienkiego kota domowego i innych kotowatych, natomiast rozwój bezp ciowy w tkankach ywicieli poêrednich ssaków, w tym cz owieka oraz u niektórych gatunków ptaków. U cz owieka zara enie pierwotniakiem T. gondii nast puje poprzez: 1) po ywienie (g ównie niemyte warzywa i owoce), wod i r ce zanieczyszczone oocystami obecnymi w wydalinach zara onego kota, 2) spo ycie surowego lub niedogotowanego mi sa zara onych zwierzàt, zawierajàcego cysty pierwotniaka (g ównie wieprzowina i baranina), 3) przekazanie tachyzoitów od matki do p odu poprzez o ysko (zara enie wertykalne), 4) przypadkowy kontakt z tachyzoitami poprzez transfuzje krwi i preparatów krwiopochodnych (zw aszcza masy granulocytarnej), transplantacje narzàdów (szpiku kostnego, serca, nerek), zara enie laboratoryjne u osób pracujàcych z ywym pierwotniakami (próby biologiczne na zwierz tach doêwiadczalnych, hodowle komórkowe in vitro). U osób z przebytà w przesz oêci, utajonà postacià toksoplazmozy i g bokà immunosupresjà (CD 4 poni ej 200/µl) mo e wystàpiç reaktywacja zara enia na skutek rozpadu cyst tkankowych paso yta i przekszta cenia zawartych w nich, licznych, uêpionych bradyzoitów w aktywnie namna ajàce si w tkankach tachyzoity. U osób immunokompetentnych, zara enie T. gondii przebiega zazwyczaj ca kowicie bezobjawowo lub subklinicznie. Rozpoznanie toksoplazmozy jest wówczas stawiane przewa nie przypadkowo na podstawie wykazania obecnoêci swoistych przeciwcia we krwi obwodowej w badaniach immunodiagnostycznych. Stàd te badania serologiczne odgrywajà najistotniejszà rol w diagnostyce tej inwazji paso ytniczej. Ci ki, pe noobjawowy przebieg kliniczny toksoplazmozy obserwuje si wy àcznie u pacjentów ze znacznie os abionà funkcjà uk adu immunologicznego lub jego niedojrza oêcià u p odów i noworodków, a tak e u osób z wrodzonym lub nabytym upoêledzeniem odpornoêci. Rozprzestrzenienie geograficzne zara enia T. gondii w Polsce i na Êwiecie Zara enie T. gondii nale y do jednych z najbardziej rozpowszechnionych inwazji paso ytniczych i chorób odzwierz cych na Êwiecie. Wed ug danych Âwiatowej Organizacji Zdrowia szacuje si, i nabyte zara enie T. gondii obejmuje oko o 1/3 ludnoêci Êwiata. Ryzyko zara enia waha 7 7

8 si jednak w doêç szerokich granicach w zale noêci od charakteru strefy klimatycznej, wysokoêci nad poziomem morza, zwyczajów sanitarno- ywieniowych i warunków socjoekonomicznych poszczególnych populacji. Cz stoêç wyst powania dodatnich odczynów serologicznych z antygenem toksoplazmowym wzrasta wraz z wiekiem, Êwiadczàc o przebytej wczeêniej, najcz Êciej asymptomatycznej inwazji. Populacja kobiet ci arnych stanowi grup szczególnego ryzyka zara enia T. gondii, ze wzgl du na potencjalnà mo liwoêç przekazania toksoplazm przez o ysko do p odu, stàd te jest ona najliczniej reprezentowana w badaniach seroepidemiologicznych. Odsetek seropozytywnych kobiet w wieku prokreacyjnym, a wi c odpornych na pierwotne zara enie w czasie cià y w ró nych regionach Êwiata waha si w doêç szerokich granicach od 3 do 81% (28). Doniesienia epidemiologiczne z ró nych regionów kraju wskazujà na doêç wysokà cz stoêç wyst powania zara enia T. gond i w polskiej populacji, w porównaniu do mieszkaƒców innych krajów europejskich. Dane nt. seroprewalencji w kierunku toksoplazmozy u polskich kobiet pochodzà jedynie z wybranych obszarów kraju, ale ró nià si one stosunkowo nieznacznie w poszczególnych województwach (Rycina 1). 43,7% 43,4% 44,8% 58,4% 36,4% 35,8% 54,0% Rycina 1. Odsetek seropozytywnoêci w kierunku T. gondii w populacji kobiet ci arnych w ró nych regionach Polski. Badania przeprowadzone w 2000 roku u ponad 2 tysi cy pacjentek Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie wykaza y, i tylko 35,8% kobiet ci arnych posiada o swoiste przeciwcia a w klasie IgG (18). Natomiast przesiewowe badania serologiczne przeprowadzone u kobiet ci arnych Êrodowiska ódzkiego, ujawni y obecnoêç swoistych przeciwcia przeciwtoksoplazmowych klasy G a u 43,4% badanych (19). W populacji kobiet W oc awka, badanych w okresie prokreacyjnym, profil seropozytywnoêci w kierunku T. gondii okaza si znamiennie wy szy wêród kobiet nieci arnych, ni u pacjentek badanych podczas cià y (10). Aktualnie, Êredni odsetek seropozytywnoêci w kierunku toksoplazmozy wêród wielkopolskich kobiet ci arnych wynosi 43,7%. SeropozytywnoÊç kobiet rodzàcych mieszkajàcych na wsi okaza a si statystycznie wy sza, ni pacjentek pochodzàcych ze Êrodowiska miejskiego. Równie ci arne mieszkajàce w Poznaniu, rzadziej posiada y przeciwcia a w kierunku Toxoplasma, ni osoby wywodzàce si z pozosta ych terenów województwa wielkopolskiego (21, 24). Wiedza dotyczàca profilu seropozytywnoêci na danym obszarze geograficznym jest istotna dla prawid owej interpretacji wyników badaƒ immunodiagnostycznych. Wy szy odsetek seropozytywnoêci w badanej populacji wià e si bowiem z istotnym ryzykiem nadmiernego rozpoznawania pierwotnych inwazji Toxoplasma w czasie cià y i jest on nierzadko êród em trudnoêci diagnostycznych. Z drugiej strony, na przestrzeni ostatniego dziesi ciolecia, zaobserwowano znaczàcy spadek seropozytywnoêci wêród kobiet w wieku rozrodczym (25, 32), co proporcjonalnie wp ywa na niepokojàce zwi kszenie odsetka pacjentek pozbawionych immunizacji w kierunku toksoplazmozy, czyli seronegatywnych i nara onych na pierwotnà inwazj T. gondii w czasie kolejnej cià y. Zasady rozpoznawania pierwotnego zara enia T. gondii u kobiet ci arnych Zara enie T. gondii nabyte w okresie pourodzeniowym przez osoby z prawid owà czynnoêcià uk adu immunologicznego przebiega przewa nie niezauwa alnie. Równie w czasie cià y, objawy kliniczne choroby u kobiet obserwuje si sporadycznie, a jedynym, pewnym wyk adnikiem inwazji paso ytniczej jest serokonwersja w kierunku swoistych przeciwcia przeciwtoksoplazmowych we krwi obwodowej. Na Êwiecie, cz stoêç wyst powania pierwotnej toksoplazmozy podczas cià y waha si od 0,1 do 1% (28). We Francji wykrywa si Êrednio 6,6 przypadków serokonwersji na cià, co stanowi 14,8 przypadków na podatnych na zara enie, nie immunizowanych przed cià à kobiet, przy wysokiej seroprewalencji w populacji wynoszàcej 54% (31). Wed ug danych Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, serokonwersj w kierunku T. gondii potwierdzono tylko u 0,39% polskich kobiet nie posiadajàcych przeciwcia przed cià à. Cz stoêç pierwotnych zara eƒ okaza a si istotnie wy sza u pacjentek pochodzàcych z terenów wiejskich (1,1%), ni u kobiet mieszkajàcych w miastach o liczbie mieszkaƒców powy ej 10 tysi cy (0,27%) (18). Tylko w nielicznych przypadkach, toksoplazmoza nabywana w czasie cià y przebiega pod postacià agodnej limfadenopatii, g ównie ze strony w z ów szyjnych, karkowych i potylicznych, rzadziej uogólnionego powi kszenia w z ów ch onnych. Czasami mo e jej towarzyszyç niewysoka goràczka lub stany podgoràczkowe, znacznego stopnia os abienie, atwe m czenie si, bóle g owy i mi Êni. 8 8

9 Objawy kliniczne ostrej toksoplazmozy sà zazwyczaj ma o charakterystyczne i nie stanowià one podstaw do rozpoznania pierwotnego zara enia T. gondii w czasie cià y. Wg aktualnie obowiàzujàcego, mi dzynarodowego systemu definicji i klasyfikacji toksoplazmozy u immunokompetentnych kobiet ci arnych i ich potomstwa, opracowanego przez Europejskà Sieç Naukowà ds. Wrodzonej Toksoplazmozy, pierwotne zara enie T. gondii u ci arnych uznaje si za pewne wy àcznie na podstawie udokumentowania serokonwersji w zakresie swoistych przeciwcia IgG, przy badaniu dwóch, kolejnych próbek surowicy krwi pobranych podczas cià y. Pierwotne zara enie T. gondii mo na uznaç za wysoce prawdopodobne w przypadku: stwierdzenia serokonwersji dla immunoglobuliny klasy G, gdy pierwsze z dwóch wymaganych badaƒ przeprowadzane jest tu przed cià à, wykazania znaczàcego wzrostu poziomu immunoglobuliny klasy G (co najmniej 2-krotny wzrost) i równoczesnej obecnoêci przeciwtoksoplazmowych przeciwcia IgM i/lub IgA, wysokich wartoêci przeciwcia IgG przy obecnoêci swoistych przeciwcia IgM i/lub IgA oraz pojawienia si limfadenopatii w czasie cià y, wysokich poziomów przeciwcia IgG przy obecnoêci IgM i/lub IgA w drugiej po owie cià y bez objawów limfadenopatii, wyhodowania toksoplazm z krwi obwodowej kobiety ci arnej, fragmentów o yska, próbek p ynu owodniowego lub tkanek p odu albo dodatniego wyniku badania histopatologicznego tkanek p odu, a tak e stwierdzenia obecnoêci DNA lub antygenów pierwotniaka we krwi obwodowej, w o ysku, p ynie owodniowym lub w tkankach p odu. Z drugiej strony, wykrycie stabilnych, niskich poziomów przeciwtoksoplazmowych przeciwcia IgG przy wspó istnieniu lub braku swoistych immunoglobulin klasy M, albo te wykazanie wysokich wartoêci przeciwcia IgG przy nieobecnoêci IgM, wyklucza mo liwoêç pierwotnego zara enia w czasie cià y (4, 12, 15). Od niedawna, w diagnostyce ró nicowej ostrego i przewlek ego okresu toksoplazmozy nabytej okaza o si przydatne oznaczanie awidnoêci, czyli si y wiàzania z antygenem swoistych przeciwcia IgG. Wysoka awidnoêç przeciwtoksoplazmowych przeciwcia klasy G (> 40%) pozwala na jednoznaczne wykluczenie ostrej toksoplazmozy, nabytej w ciàgu ostatnich 20 tygodni. Natomiast niska awidnoêç swoistych przeciwcia IgG, chocia jest ona zwykle charakterystyczna dla wczesnego okresu choroby, mo e nierzadko utrzymywaç si równie w przewlek ym okresie inwazji, stwarzajàc istotne trudnoêci w okreêlaniu czasu trwania zara enia (16). Podobnie, dodatkowego wyjaênienia wymaga fakt udokumentowanego, d ugotrwa ego utrzymywania si przeciwtoksoplazmowych przeciwcia IgM we krwi obwodowej, które mo na cz sto wykryç po okresie nie tylko kilku-kilkunastu miesi cy, ale nawet wielu lat od momentu udokumentowanej serokonwersji. Stàd te przeciwcia a IgM dawno ju utraci y swojà rol wyznacznika ostrego okresu toksoplazmozy nabytej. Nale y zwróciç szczególnà uwag na ten doêç cz sto powtarzany w rutynowej praktyce b àd diagnostyczny, w celu unikni cia niew aêciwego, nadmiernego rozpoznawania ostrej toksoplazmozy w czasie cià y i nieuzasadnionego leczenia przeciwtoksoplazmowego kobiet cià arnych, obarczonego wysokim ryzykiem istotnych objawów ubocznych. Oznaczenie swoistych przeciwcia IgA we krwi obwodowej kobiet ci arnych, podejrzanych o pierwotne zara enie T. gondii, mo e s u yç jako pomocnicze badanie uzupe niajàce, nale y jednak pami taç, i doêç rzadko pozwala ono na ostateczne rozstrzygni cie rozpoznania, gdy swoiste IgA anty T. gondii mogà si utrzymywaç przez okres 7-9 miesi cy. W wi kszoêci przypadków, przy zastosowaniu ró nych technik serologicznych dla poszczególnych klas swoistych przeciwcia przeciwtoksoplazmowych i oznaczeniu awidnoêci IgG, istnieje mo liwoêç bardzo precyzyjnej oceny czasu trwania inwazji T. gondii (Tabela I). Dlatego te, interpretacj odczynu serologicznego u kobiet ci arnych i decyzj o rozpoznaniu lub wykluczeniu aktywnego zara enia powinno si Tabela I. Przyk ady okreêlania czasu trwania zara enia T. gondii na podstawie wyników badaƒ immunodiagnostycznych. IgG IgG AwidnoÊç IgM IgM ELISA IF IgG ELISA IF Wniosek IU/ml IU/ml indeks indeks rozc ,15 1/ tygodnie 4 0 0,83 0 p/cia a naturalne ,670 1,50 0 przetrwa e IgM ,011 3,14 1/80 3 tygodnie ,047 5,46 1/ tygodni ,182 4,37 1/160 2 miesiàce ,270 2, miesiàce ,560 1,15 0 zara enie przewlek e ,741 0,55 0 zara enie przewlek e 9 9

10 powierzaç wybranym oêrodkom referencyjnym, posiadajàcym du e doêwiadczenie praktyczne w zakresie diagnostyki i prowadzenia nadzoru klinicznego nad cià à przebiegajàcà z ryzykiem urodzenia dziecka z toksoplazmozà wrodzonà. Formy kliniczne i zasady rozpoznawania wrodzonego zara enia T. gondii Toksoplazmoza wrodzona jest nast pstwem pierwotnego zara enia T. gondii, nabytego przez matk dziecka po raz pierwszy w czasie cià y lub w okresie oko okoncepcyjnym (maksymalnie do 3 miesi cy przed zap odnieniem). Jest to niezwykle wa na informacja, którà powinien wykorzystaç diagnosta laboratoryjny podczas interpretacji wyników badaƒ serologicznych i oceny ewentualnego ryzyka dla matki i p odu. PodkreÊlenia wymaga fakt, i zara enie T. gondii nie jest nigdy przyczynà poronieƒ nawykowych, a toksoplazmoza wrodzona mo e wystàpiç tylko podczas jednej z cià. W przypadku cià y mnogiej, ryzyko zara enia potomstwa i obraz kliniczny toksoplazmozy wrodzonej sà prawie identyczne u bliêniàt jednokosmówkowych (jedno o yskowych), co podkreêla znaczàcà rol o yska w patogenezie inwazji, natomiast ró nià si one znacznie u p odów dwukosmówkowych, niezale nie czy sà to p ody jedno- czy dwuzygotyczne. Kobiet posiadajàcà ju dziecko z toksoplazmozà wrodzonà nale y zapewniç, i w przeciwieƒstwie do innych, genetycznie uwarunkowanych zespo ów chorobowych, b dów metabolicznych lub zaburzeƒ endokrynologicznych, podobna sytuacja w przysz oêci ju nigdy si nie powtórzy. Jest to istotna, praktyczna informacja pozwalajàca na unikni cie niepotrzebnego obcià enia stresem i nieuzasadnionego powtarzania badaƒ serologicznych podczas ka dej nast pnej cià y, pozbawionej ju przecie ryzyka urodzenia kolejnego dziecka z toksoplazmozà wrodzonà. W przypadku udokumentowania pierwotnego zara enia T. gondii, ryzyko przenikni cia toksoplazm do p odu podczas ca ej cià y wynosi u kobiet europejskich nie wi cej ni 29% i wzrasta ono liniowo wraz z wiekiem cià owym, osiàgajàc 6% w 13 tygodniu cià y, 40% w 26 tygodniu i a 72% na 4 tygodnie przed porodem (3). U kobiet z przebytà w przesz oêci inwazjà, znane sà wyjàtkowo rzadkie przypadki transmisji zara enia na p ód w stanach zmniejszonej odpornoêci w wyniku leczenia immunosupresyjnego stosowanego w czasie cià y (ziarnica z oêliwa, toczeƒ uk adowy, niedokrwistoêç aplastyczna), wykonanej uprzednio splenektomii lub wspó istniejàcego nabytego zespo u upoêledzenia odpornoêci. Wykazano, i ryzyko reaktywacji przewlek ej toksoplazmozy i transmisji przez o yskowej toksoplazm u pacjentek zaka onych wirusem HIV nie jest wy sze od ryzyka pierwotnego zara enia T. gondii w czasie cià y u tych kobiet. Cz stoêç wyst powania wrodzonej toksoplazmozy na Êwiecie waha si od 1 do 20 przypadków na ywo urodzonych dzieci (5, 8, 11, 13, 17, 21-24), natomiast liczba udokumentowanych niepowodzeƒ cià owych z powodu toksoplazmozy wynosi nie wi cej ni 2% wszystkich prenatalnych zara eƒ wywo ywanych przez T. gondii (27). W aktualnym materiale Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, zanotowano 3 przypadki wrodzonej toksoplazmozy na 2000 porodów (18). Na podstawie przeprowadzonych w Wielkopolsce, unikalnych badaƒ immunodiagnostycznych w populacji noworodków, cz stoêç wrodzonego zara enia T. gondii wynosi a 1 na 883 ywych urodzeƒ (1,13 na 1000), czyli 1 na 497 porodów przebiegajàcych z ryzykiem urodzenia dziecka z toksoplazmozà wrodzonà (2,0 na 1000), w odniesieniu do liczby seronegatywnych przed cià à kobiet, podatnych na pierwotne zara enie T. gondii w czasie cià y (21, 24). Toksoplazmoza wrodzona mo e przyjàç form czterech zasadniczych zespo ów klinicznych: 1) objawowego zara enia p odu lub noworodka, 2) choroby rozwijajàcej si stopniowo w pierwszych miesiàcach ycia niemowl cia, 3) odleg ej reaktywacji wrodzonego zara enia, uwidaczniajàcej si po raz pierwszy dopiero w okresie m odzieƒczym lub u m odych osób doros ych z objawami ze strony oêrodkowego uk adu nerwowego i narzàdu wzroku (Rycina 2) 4) przebiegajàcej skrycie postaci subklinicznej bezobjawowej lub skàpoobjawowej, wykrywanej wy àcznie badaniami laboratoryjnymi. Nale y zaznaczyç, e a 87% noworodków z toksoplazmozà wrodzonà jest ca kowicie bezobjawowych po urodzeniu (11). W przypadku zara eƒ nabywanych na poczàtku cià y, dochodzi najcz Êciej do wewnàtrzmacicznego obumarcia p odu lub samoistnego poronienia, albo te porodu przedwczesnego lub porodu o czasie z objawami uogólnionego zaj cia narzàdów wewn trznych, najcz Êciej o niepomyêlnym rokowaniu. Ci kie formy toksoplazmozy wrodzonej z zaj ciem oêrodkowego uk adu nerwowego (zapalenie mózgu i opon, wodog owie lub rzadziej Rycina 2. Reaktywacja zapalenia siatkówkowo-naczyniówkowego w otoczeniu starej blizny pozapalnej inkrustowanej barwnikiem ze znacznym upoêledzeniem ostroêci wzroku, jako najcz stszy objaw kliniczny wrodzonej toksoplazmozy (kolekcja w asna Kliniki)

11 ma og owie, zwapnienia wewnàtrzczaszkowe, mózgowe pora enie dzieci ce, drgawki, zaburzenia napi cia mi Êniowego), narzàdu wzroku (zapalenie siatkówkowo-naczyniówkowe, ma oocze, zaçma) i opóênieniem rozwoju psychoruchowego sà wynikiem transmisji zara enia T. gondii w pierwszej po owie cià y. agodniejsze formy majà zwykle charakter izolowanych zmian w oêrodkowym uk adzie nerwowym (zwapnienia Êródczaszkowe, hiperalbuminemia lub pleocytoza w p ynie mózgowo-rdzeniowym) lub narzàdzie wzroku (chorioretinitis) i powstajà przewa nie na skutek zara eƒ w II trymestrze cià y. Najcz Êciej wyst pujàce formy bezobjawowe po urodzeniu, rozpoznawane wy àcznie na podstawie badaƒ serologicznych u noworodka, sà wynikiem transmisji zara enia T. gondii w III trymestrze cià y. Klasyczna triada objawów klinicznych Sabina Pinkertona (zapalenie siatkówkowo-naczyniówkowe, zwapnienia wewnàtrzczaszkowe, poszerzenie uk adu komorowego) posiada znaczenie historyczne w rozpoznawaniu wewnàtrzmacicznych inwazji T. gondii (Rycina 2 i 3) (22, 28). Wed ug wielooêrodkowego opracowania Europejskiej Sieci Naukowej ds. Wrodzonej Toksoplazmozy, kryteria ostatecznego potwierdzenia wrodzonego zara enia T. gondii u p odów, noworodków i niemowlàt sà nast pujàce: stwierdzenie obecnoêci toksoplazm lub kwasów nukleinowych paso yta w p ynie owodniowym, we krwi obwodowej lub w tkankach p odu, wyhodowanie toksoplazm z krwi p powinowej lub tkanek noworodka i niemowl cia w ciàgu pierwszych 6 miesi cy ycia, wykazanie obecnoêci toksoplazm w badaniu histopatologicznym tkanek p odu, noworodka lub niemowl cia do 6 miesiàca ycia, utrzymywanie si dodatnich poziomów swoistych przeciwcia klasy IgG przez 12 miesi cy ycia przy obecnoêci lub nie triady objawów klinicznych oraz wykazanie nie przechodzàcych przez o ysko, swoistych przeciwcia IgM i/lub IgA we krwi p odu lub we krwi obwodowej noworodka i niemowl cia w ciàgu pierwszych 6 miesi cy ycia (4, 12). Nale y tutaj zdecydowanie podkreêliç, i analiza swoistych przeciwcia IgG po ukoƒczeniu przez dziecko 12 miesiàca ycia jest rozstrzygajàcym badaniem weryfikujàcym, decydujàcym o ostatecznym rozpoznaniu, niezale nie od uzyskiwanych wczeêniej wyników badaƒ immunodiagnostycznych, czy molekularnych ( z oty standard ). W oêrodkach referencyjnych, ostateczne potwierdzenie wrodzonego zara enia T. gondii jest mo liwe przed ukoƒczeniem 1 roku ycia, w oparciu o wykrycie noworodkowych przeciwcia klasy IgG i/lub IgM o innej swoistoêci antygenowej lub syntetyzowanych w wy szym st eniu ni przeciwcia a matki z zastosowaniem porównawczej analizy profilu immunologicznego referencyjnà technikà immunoblottingu (Rycina 4). Wykrywanie przeciwtoksoplazmowych przeciwcia IgA i/lub IgM we krwi p powinowej pobranej przy porodzie, chocia jest niewàtpliwie badaniem najmniej inwazyjnym, wià e si ze znacznym ryzykiem uzyskania wyników fa szywie dodatnich (26-27). Konieczne jest zwrócenie uwagi na fakt, i w ciàgu pierwszych dni po porodzie poziom przeciwtoksoplazmowych przeciwcia IgG u ka dego noworodka jest porównywalny z ich poziomem stwierdzanym u seropozytywnej matki. Dlatego te wysokie wartoêci IgG anty T. gondii wykrywane u dziecka po urodzeniu nie sà podstawà do rozpoznania wrodzonej toksoplazmozy. Podobnie w porodach operacyjnych oraz w przypadku patologii o yska, niewielkie iloêci przeciwcia IgM i/lub IgA, przedostajàcych si z krà enia matczynego, mogà byç obecne we krwi noworodka w pierwszym tygodniu ycia, b dàc êród em niew aêciwego rozpoznania toksoplazmozy wrodzonej. W okresie prenatalnym, rozpoznawanie wrodzonego zara enia IgG IgM Rycina 3. Znaczne wodog owie wewn trzne i rozleg e zwapnienia wewnàtrzczaszkowe ( ) w Êcianach komór bocznych mózgu u nie leczonej pacjentki z toksoplazmozà wrodzonà. Obraz tomografii komputerowej (kolekcja w asna Kliniki). MD MD Rycina 4. Analiza profilu immunologicznego porównawczego swoistych przeciwcia IgM i IgG we krwi obwodowej matki (M) i dziecka (D) zara onych T. gondii przy zastosowaniu referencyjnej techniki immunoblottingu (IgM-IgG Western blot). Strza ki wskazujà na obecnoêç we krwi obwodowej noworodka prà ków przeciwcia IgG o innej swoistoêci antygenowej lub syntetyzowanych w wy szym st eniu ni immunoglobuliny matki, b dàcych wyk adnikiem wrodzonego zara enia T. gondii

12 T. gondii opiera si na metodach bezpoêredniej identyfikacji pierwotniaka (hodowle komórkowe in vitro, próba biologiczna na zwierz tach doêwiadczalnych), poszukiwaniu fragmentów jego kwasów nukleinowych lub swoistych antygenów w p ynie owodniowym, uzyskanym drogà amniopunkcji (pobranie p ynu przez pow oki brzuszne pod kontrolà USG). Badanie w kierunku obecnoêci DNA paso yta w p ynie owodniowym technikà polimerazowej reakcji aƒcuchowej (PCR) uznawane jest aktualnie za metod referencyjnà we wczesnej diagnostyce toksoplazmozy wrodzonej u p odu. Nale y jednak pami taç, i szanse wykrycia DNA T. gondii zale à od wieku cià owego, w którym dosz o do zara enia matki oraz p odu w odniesieniu do okresu, w którym wykonywana jest amniopunkcja, a tak e od rodzaju i d ugoêci stosowanego leczenia przeciwpaso ytniczego. W badaniach wielooêrodkowych, skupiajàcych wiodàce w Europie oêrodki parazytologiczne wykazano, e czu oêç wykrywania DNA T. gondii w próbkach p ynu owodniowego dla techniki PCR wynosi a Êrednio nie wi cej ni 72% dla ca ej cià y, wahajàc si od 25% dla zara eƒ dokonanych w I trymestrze do 75% w III trymestrze cià y (30). Stàd te decyzja o terminie wykonania amniopunkcji przy podejrzeniu toksoplazmozy wrodzonej powinna dok adnie uwzgl dniaç czas wystàpienia serokonwersji u matki dziecka. Skojarzenie techniki PCR z izolacjà toksoplazm metodà hodowli komórkowej lub inokulacji dootrzewnowej myszy pozwoli o na zwi kszenie czu oêci diagnostycznej badania p ynu owodniowego odpowiednio do 93 i 91% (7). Ujemny wynik pojedynczego badania p ynu owodniowego nie jest w adnym wypadku podstawà do wykluczenia wrodzonej toksoplazmozy i zaprzestania prewencyjnego podawania Rowamycyny a do dnia porodu, ani te regularnych badaƒ serologicznych przeprowadzanych u noworodka i niemowl cia w pierwszym roku ycia. Wykluczenie wrodzonego zara enia jest w takich przypadkach mo liwe dopiero w okresie pourodzeniowym, na podstawie uzyskania dwóch kolejnych, ca kowicie ujemnych wyników badaƒ immunodiagnostycznych na obecnoêç przeciwcia IgG, wykonanych w odst pie 2 miesi cy. W diagnostyce prenatalnej przypadków podejrzanych o wrodzone zara enie T. gondii, nie zaleca si ju obecnie wykonywania kordocentezy (pobranie krwi z y y p powinowej pod kontrolà USG), ze wzgl du na niezadowalajàcà czu oêç diagnostycznà technik badawczych wykrywajàcych krótkotrwa à parazytemi we krwi obwodowej p odu; miejsce kordocentezy wypar a niemal ca kowicie amniopunkcja w kierunku amplifikacji kwasów nukleinowych paso yta. W ostatnich latach wprowadzono do diagnostyki wrodzonego zara enia T. gondii metod immunoenzymatycznego wykrywania krà àcych antygenów paso yta w p ynie owodniowym. Technika ta, z zastosowaniem próbek p ynu pobranych nie tylko drogà amniocentezy, ale te w sposób ca kowicie nieinwazyjny podczas porodu, zosta a z powodzeniem zastosowana w Katedrze i Klinice Chorób Tropikalnych i Paso ytniczych AM w Poznaniu w uzasadnionych przypadkach podejrzanych o serokonwersj w czasie cià y, jako metoda konkurencyjna w stosunku do wykrywania fragmentów DNA paso yta. Zasady post powania w przypadku rozpoznania pierwotnego zara enia T. gondii w czasie cià y W przypadku udokumentowanej serokonwersji dla przeciwcia IgG w czasie cià y lub uzasadnionego podejrzenia o ryzyko zara enia, zaleca si prewencyjne podawanie spiramycyny (Rovamycine) lub azytromycyny (Sumamed) do momentu ustalenia ostatecznego rozpoznania toksoplazmozy u p odu, a w przypadku braku mo liwoêci potwierdzenia wrodzonego zara enia do koƒca cià y. Udokumentowanie wrodzonej toksoplazmozy u p odu na podstawie bezpoêrednich badaƒ parazytologicznych, technik serologicznych, molekularnych lub obrazowych wià e si z koniecznoêcià podj cia intensywnego, przeciwpaso ytniczego leczenia matczynop odowego, polegajàcego na àcznym stosowaniu pirymetaminy (Daraprim) z sulfonamidami w czterotygodniowych kursach naprzemiennych ze spiramycynà, a do dnia porodu (6). Wed ug zaleceƒ Âwiatowej Organizacji Zdrowia z 1990 roku, leczeniu przeciwpaso ytniczemu przez okres co najmniej 12 miesi cy powinny podlegaç wszystkie przypadki wrodzonego zara enia T. gondii, zarówno pe noobjawowe jak i skàpoobjawowe oraz ca kowicie bezobjawowe po urodzeniu, stàd te rola diagnosty laboratoryjnego w prawid owym rozpoznawaniu wrodzonego zara enia jest tutaj pierwszoplanowa (14, 20, 22, 29). Wspó czesne sposoby zapobiegania wrodzonej toksoplazmozie W wyborze najbardziej optymalnej metody zapobiegania pierwotnemu zara eniu T. gondii podczas cià y lub rozwojowi wrodzonej toksoplazmozy u p odów i noworodków, istotne znaczenie odgrywa cz stoêç wyst powania tej inwazji paso ytniczej w populacji kobiet ci arnych danego rejonu geograficznego, roczna liczba porodów, a tak e lokalne ryzyko przez o yskowej transmisji toksoplazm. Aktualnie na Êwiecie stosowane sà cztery strategie prewencji wrodzonej toksoplazmozy: 1) edukacja zdrowotna ci arnych w zakresie przestrzegania zaleceƒ sanitarno- ywieniowych w celu unikni cia zara enia (9), 2) narodowy program serologicznych badaƒ przesiewowych wykonywanych przed planowanà cià à oraz powtarzanych systematycznie u seronegatywnych kobiet ci arnych, po àczony z diagnostykà prenatalnà przypadków podejrzanych o pierwotne zara enie (1-2, 5-6), 3) nieinwazyjne, przesiewowe badania oko oporodowe przy u yciu krwi p powinowej (26) 4) badania skryningowe noworodków z zastosowaniem krwi 12 12

13 Oznaczenie poziomu przeciwcia IgG Oznaczenie poziomu przeciwcia IgM i IgG lub ca kowitej puli przeciwcia lub anty T. gondii w pierwszym trymestrze cià y anty T. gondii przed cià à wynik (-) wynik (+) IgM (-) IgG (+) IgM (+) IgG (+) IgM (+) IgG (-) IgG (-) IgM (-) regularna kontrola przeciwcia IgG brak wskazaƒ do kontroli kontrola po 4 tyg. kontrola po 2 tyg. regularna kontrola co 4-8 tygodni serologicznej w czasie cià y celem oceny czasu dla wykazania syntezy przeciwcia IgG trwania zara enia przeciwcia IgG co 4-8 tygodni IgG (+) IgG (-) podejrzenie serokonwersji skonfrontowaç czas trwania zara enia z wiekiem cià owym brak ryzyka IgM (+) lub (-) IgM (+) IgM (+) IgM (+) IgG (-) toksoplazmozy stabilne stabilne znaczàcy wrodzonej niskie IgG wysokie IgG wzrost IgG kolejne badanie nowej IgA (+) lub (-) IgA (+) IgA (+) przeciwcia a naturalne próbki surowicy wysoka graniczna niska lub nieswoista odpowiedê awidnoêç IgG awidnoêç IgG awidnoêç IgG immunologiczna IgG (+) potwierdzenie zara enie przebyte mo liwoêç zara enia potwierdzenie wykluczenie serokonwersji przed cià à w okresie oko okoncepcyjnym ostrego zara enia zara enia T. gondii w czasie cià y Rycina 5. Algorytm przedstawiajàcy zasady prowadzenia przesiewowych badaƒ serologicznych w kierunku toksoplazmozy u kobiet ci arnych. obwodowej pobranej na bibu filtracyjnà (noworodkowe karty Guthriego) (5, 8, 11, 17, 21-24). adna z szeroko stosowanych na Êwiecie form prewencji nie jest uniwersalna, ani idealna, stàd te wybór najbardziej optymalnego sposobu zapobiegania objawowej toksoplazmozie wrodzonej, a nawet skojarzonego àczenia kilku metod, jest uzale niony od lokalnych czynników demograficznych oraz sytuacji epidemiologicznej w zakresie ryzyka zara enia T. gondii w danej strefie geograficznej. W Polsce, na podstawie wytycznych Krajowego Konsultanta ds. Po o nictwa i Ginekologii, wykonywanie kontrolnych badaƒ serologicznych w kierunku toksoplazmozy w przebiegu cià y jest tylko zalecane w indywidualnych przypadkach i nieobowiàzkowe oraz oferowane z pe nà odp atnoêcià. Wobec braku masowych badaƒ serologicznych dla kobiet ci arnych w naszym kraju, oêrodek akademicki w Poznaniu wprowadzi regionalny program badaƒ noworodków na obszarze Wielkopolski, którego zadaniem by a ocena aktualnej sytuacji epidemiologicznej w zakresie toksoplazmozy wrodzonej, oszacowanie stopnia ryzyka pierwotnego zara enia w populacji kobiet ci arnych oraz zwi kszenie wczesnej wykrywalnoêci wrodzonego zara enia T. gondii, przed pojawieniem si nieodwracalnych objawów klinicznych choroby. Te oryginalne badania polega y na skojarzonym wykrywaniu nie przechodzàcych przez o ysko przeciwcia 13 13

14 IgA i IgM w próbkach krwi w oêniczkowej pobieranej w sposób ma o inwazyjny z pi ty noworodka i absorbowanej na bibule (karty Guthriego), podobnie jak w przypadku obowiàzkowych w kraju badaƒ w kierunku fenyloketonurii i wrodzonej niedoczynnoêci tarczycy (21, 23-24). Wprowadzony w Wielkopolsce program zapobiegania toksoplazmozie wrodzonej by y pierwszym tego rodzaju skryningiem w Polsce i na Êwiecie. Badania przesiewowe noworodków na obecnoêç wy àcznie przeciwcia klasy M podj to wczeêniej jedynie w niektórych stanach USA (Massachusetts i New Hampshire) oraz w Danii (8, 11). Przeprowadzone przesiewowe badania serologiczne polskich noworodków wykaza y, i cz stoêç wyst powania wrodzonego zara enia T. gondii w naszym kraju jest znacznie wy sza, ni mo na by sàdziç na podstawie rozpoznawanych przez neonatologów i pediatrów przypadków objawowych. Regionalny program masowych badaƒ serologicznych, wprowadzony nieodp atnie u dzieci w pierwszych dniach ycia, przyczyni si do zwi kszenia wykrywalnoêci bezobjawowych postaci wrodzonego zara enia T. gondii, rozpoznawanych dotàd zbyt póêno po ukoƒczeniu okresu noworodkowego lub w momencie pojawienia si nieodwracalnych objawów klinicznych choroby. Zastosowana technika masowego badania serologicznego noworodków mo e znaleêç szczególne uzasadnienie na terenach zwi kszonego ryzyka zapadalnoêci na toksoplazmoz, w przypadku braku obowiàzkowego, narodowego programu skryningowego dla kobiet ci arnych lub jako jego cenne uzupe nienie. Wysoka cz stoêç wyst powania wrodzonego zara enia T. gondii w badanej populacji województwa wielkopolskiego, wynoszàca aktualnie co najmniej 1,13 na ywych porodów, wskazuje na koniecznoêç powszechnego wprowadzenia w ca ym kraju zorganizowanych Êrodków zapobiegania toksoplazmozie wrodzonej (21). Bioràc pod uwag rocznà liczb porodów w naszym kraju oraz cz stoêç wyst powania zara enia T. gondii u noworodków okreêlonà przez OÊrodek Poznaƒski, w Polsce rodzi si rocznie co najmniej 400 dzieci z wrodzonà toksoplazmozà, z czego rozpoznawanych i zg aszanych do Powiatowych Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych jest jedynie kilkanaêcie przypadków z ci kimi i ju nieodwracalnymi objawami zara enia. Programy serologicznych badaƒ skryningowych dla kobiet ci arnych Serologiczne badania przesiewowe w kierunku toksoplazmozy wykonywane u kobiet ci arnych, dotyczà wy àcznie pacjentek nie posiadajàcych swoistych przeciwcia przeciwtoksoplazmowych, czyli seronegatywnych przed cià à. Takie osoby sà nara one na pierwotne zara enie T. gondii w czasie cià y, gdy sà one pozbawione ochronnych przeciwcia, warunkujàcych trwa à obron immunologicznà przed zachorowaniem. Powtarzana kontrola poziomu swoistych przeciwcia anty T. gondii u immunokompetentnych kobiet, które posiada y ju dodatnie wyniki testów serologicznych przed cià à jest zb dna, niezale nie od wysokoêci miana wykrywanych wczeêniej immunoglobulin, czy te ich klasy. Przebyte w przesz oêci zara enie T. gondii wywo uje bowiem u nich trwa à odpornoêç do koƒca ycia. Zasadà skryningu serologicznego jest wykonanie pierwszego oznaczenia poziomu przeciwcia przed planowanà cià à (najlepiej do 2 miesi cy przed zap odnieniem) albo, gdy by o to niemo liwe, jak najwczeêniej w czasie cià y (optymalnie przed ukoƒczeniem 8 tygodnia cià y). Regularna, systematyczna kontrola przeciwcia u seronegatywnych kobiet ci arnych powinna byç wykonywana co 4-8 tygodni, najrzadziej jednokrotnie w ka dym trymestrze cià y. Wykrycie serokonwersji swoistych przeciwcia IgG jest podstawà do zastosowania prewencyjnej os ony z Rowamycyny i wdro enia diagnostyki prenatalnej, a w przypadku potwierdzenia inwazji wrodzonej u p odu do rozpocz cia intensywnego leczenia matczyno p odowego preparatami pierwotniakobójczymi. Testy serologiczne przeznaczone do masowych badaƒ przesiewowych u ci arnych powinny wykrywaç ca kowità pul swoistych przeciwcia przeciwtoksoplazmowych lub tylko przeciwcia a klasy IgG (np. test barwny Sabina Feldmana, ELISA IgG total, reakcja immunofluorescencji poêredniej) (4). Uzyskanie dodatniego wyniku testu skryningowego wià e si z koniecznoêcià oznaczenia wartoêci przeciwcia w obu klasach IgM i IgG technikà ELISA. W uzasadnionych przypadkach, zw aszcza przy braku pomiaru st eƒ przeciwcia w okresie poprzedzajàcym zap odnienie, albo gdy test wykonywany jest zbyt póêno po ukoƒczeniu I trymestru cià y, celowe jest przeprowadzenie bardziej precyzyjnej analizy z wykorzystaniem oceny swoistych przeciwcia klasy IgA oraz awidnoêci IgG dla ró nicowania wczesnego i przewlek ego okresu zara enia T. gondii (Rycina 5). Systematyczna kontrola poziomu swoistych przeciwcia u kobiet, które by y pozbawione immunizacji w kierunku T. gondii przed cià à lub w pierwszym badaniu wykonanym na poczàtku I trymestru, zosta a wprowadzona obowiàzkowo poczàtkowo jedynie w Austrii i we Francji, a nast pnie w Belgii, Szwajcarii i S owenii, i aktualnie jest ona tylko zalecana w wielu krajach europejskich w postaci programów regionalnych, nadzorowanych przez wiodàce oêrodki akademickie lub badawczo-rozwojowe (1-2, 5-6). Ostatnio, coraz cz Êciej zwraca si uwag na niekorzystne aspekty serologicznych badaƒ przesiewowych dla kobiet ci arnych, zwiàzane z: obcià eniem ryzykiem wyników fa szywie dodatnich i nadmiernym rozpoznawaniem ostrej toksoplazmozy ze wzgl du na d ugotrwa e utrzymywanie si przeciwtoksoplazmowych 14 14

15 przeciwcia IgM we krwi obwodowej, po up ywie miesi cy, a nawet lat od momentu pierwotnej inwazji T. gondii, niepotrzebnym stresem wynikajàcym z obawy o zdrowie potomstwa, nieuzasadnionym przerywaniem cià y zbytecznym leczeniem przeciwpaso ytniczym, obarczonym niema ym ryzykiem niepo àdanych objawów ubocznych (leukopenia, trombocytopenia, zespó Stevens-Johnsona). Stàd te powinno si zwracaç szczególnà uwag na prawid owe, udokumentowane rozpoznawanie pierwotnych zara eƒ T. gondii u kobiet ci arnych, a rozstrzyganie przypadków wàtpliwych powierzaç laboratoriom referencyjnym, wspó pracujàcym z doêwiadczonymi oêrodkami w zakresie parazytologii klinicznej i zaka eƒ prenatalnych. PiÊmiennictwo 1. Ambroise-Thomas P., Schweitzer M., Pinon J.M., Thiebaugeorges O. Prevention of congenital toxoplasmosis in France. Risk assessment. Results and perspectives of prenatal screening and newborn follow-up. Bull. Acad. Natl. M d., 2001; 185: Aspˆck H. Prevention of congenital toxoplasmosis in Austria: experience of 25 years. In: Congenital Toxoplasmosis. Ambroise-Thomas P., Petersen E. (eds). Paris: Springer-Verlag, 2000: Dunn D., Wallon M., Peyron F., Petersen E., Peckham C., Gilbert R. Mother-to-child transmission of toxoplasmosis: risk estimates for clinical counseling. Lancet 1999; 353: Dzbeƒski T.H. Zasady diagnostyki laboratoryjnej toksoplazmozy. W: Toksoplazmoza. Milewska-Bobula B (red.). Warszawa: Wydawnictwo CHRIS-COMP, 1999: Evengˆrd B., Petersson K., Engman M.L., Wiklund S., Ivarsson S.A., Tear-Fahnehjelm K., Forsgren M., Gilbert R., Malm G. Low incidence of Toxoplasma infection during pregnancy and in newborn in Sweden. Epidemiol. Infect., 2001; 127: Foulon W. Congenital toxoplasmosis: therapeutic strategies. Arch. Pediatr., 2003; 10: Foulon W., Pinon J.M., Stray-Pedersen B., Pollak A., Lappalainen M., Decoster A., Villena I., Jenum P.A., Hayde M., Naessens A. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: a multicenter evaluation of different diagnostic parameters. Am. J. Obstet. Gynecol., 1999; 181: Guerina N.G., Hsu H.W., Meissner H.C., Maguire J.H., Lynfield R., Stechenberg B., Abroms I., Pasternack M.S., Hoff R., Eaton R.B., Grady G.F. and the New England Regional Toxoplasma Working Group. Neonatal serologic screening and early treatment for congenital Toxoplasma gondii infection. N. Engl. J. Med., 1994; 330: Joynson D.H.M. Congenital Toxoplasma infection in the UK. Arch. Pediatr., 2003; 10: Kurnatowska A., Tomczewska I. Prewalencja Toxoplasma gondii oraz analiza st enia swoistych immunoglobulin w surowicy kobiet w okresie rozrodczym w próbie populacji W oc awka. Wiad. Parazytol., 2001; 47: Lebech M., Andersen O., Christensen N.C., Hertel J., Nielsen H.E., Peitersen B., Rechnitzer C., Larsen S.O., Nørgaard-Pedersen B., Petersen E. and the Danish Congenital Toxoplasmosis Study Group. Feasibility of neonatal screening for Toxoplasma infection in the absence of prenatal treatment. Lancet, 1999; 353: Lebech M., Joynson D.H.M., Seitz H.M., Thulliez P., Gilbert R.E., Dutton G.N., Øvlisen B., Petersen E. Classification system and case definitions of Toxoplasma gondii infection in immunocompetent pregnant women and their congenitally infected offspring. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1996; 15: Malm G., Tear F.K., Wiklund S., Engman M.L., Ivarsson S.A., Petersson K., Evengˆrd B. Three children with congenital toxoplasmosis: early report from a Swedish prospective screening study. Acta Paediatr., 1999; 88: McAuley J., Boyer K.M., Patel D., Mets M., Swisher C., Roizen N., Wolters C., Stein L., Stein M., Schey W., Remington J., Meier P., Johnson D., Heydeman P., Holfels E., Withers S., Mack D., Brown C., Patton D., McLeod R. Early and longitudinal evaluations of treated infants and children and untreated historical patients with congenital toxoplasmosis: the Chicago collaborative treatment trial. Clin. Infect. Dis., 1994; 18: Mombro M., Perathoner C., Leone A., Buttafuoco V., Zotti C., Lievre M.A., Fabris C. Congenital toxoplasmosis: assessment of risk to newborns in confirmed and uncertain maternal infection. Eur. J. Pediatr., 2003; 162: Montoya J.G., Liesenfeld O., Kinney S., Press C., Remington J.S. VIDAS test for avidity of Toxoplasma-specific immunoglobulin G for confirmatory testing of pregnant women. J. Clin. Microbiol., 2002; 40: Neto E.C., Anele E., Rubim R., Brites A., Schulte J., Becker D., Tuuminen T. High prevalence of congenital toxoplasmosis in Brazil estimated in a 3-year prospective neonatal screening study. Int. J. Epidemiol., 2000; 29: Niemiec K.T., Raczyƒski K., Markiewicz K., Leibschang J., Ceran A. Cz stoêç wyst powania zara eƒ pierwotniakiem Toxoplasma gondii u 2016 kobiet ci arnych oraz ich dzieci urodzonych w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie. Wiad. Parazytol., 2002; 48: Nowakowska D., Âlaska M., Kostrzewska E., Wilczyƒski J.: St enie przeciwcia anty T. gondii w surowicy kobiet ci arnych w próbie populacji regionu ódzkiego w roku Wiad. Parazytol., 2001; 47: Patel D.V., Holfels E.M., Vogel N.P., Boyer K.M., Mets M.B., Swisher C.N., Roizen N.J., Stein L.K., Stein M.A., Hopkins J., Withers S.E., Mack D.G., Luciano R.A., Meier P., Remington J.S., McLeod R.L. Resolution of intracranial calcifications in infants with treated congenital toxoplasmosis. Radiology, 1996; 199: Paul M. Ocena zastosowania masowych badaƒ serologicznych noworodków w zapobieganiu toksoplazmozie wrodzonej. Rozprawa habilitacyjna. Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Paul M., Jaworska A., Petersen E., Szczapa J., Twardosz-Pawlik H. Early evaluation of the postnatal treatment efficacy in infants with congenital toxoplasmosis from West Poland. W: Recent trends in research on congenital toxoplasmosis. E. Petersen, A. Pollak, I. Reiter-Owona (eds.). Int. J. Parasitol., 2001; 31: Paul M., Petersen E., Paw owski Z.S., Szczapa J. Neonatal screening for congenital toxoplasmosis in the Poznaƒ region of Poland by analysis of Toxoplasma gondii specific IgM antibodies eluted from filter-paper blood spots. Pediatr. Infect. Dis. J., 2000; 19: Paul M., Petersen E., Szczapa J. Prevalence of congenital Toxoplasma gondii infection among newborns from the Poznaƒ region of Poland: validation of a new combined enzyme immunoassay for Toxoplasma gondii specific immunoglobulin A and immunoglobulin M antibodies. J. Clin. Microbiol., 2001; 39: Patrza ek M., Sieczko W., Rezner A. Wyst powanie zara eƒ Toxoplasma gondii wêród dzieci województwa kieleckiego. Przegl. Epidemiol., 1990; 44: Paw owski Z.S, Mrozewicz B., Kacprzak E., Pisarski T., Szczapa J., Rybakowski., Tomaszewski S., Âwi cicka-konarska T., Rokossowski H., Moczko J.: Toksoplazmoza wrodzona w województwie poznaƒskim. Gin. Pol., 1994; 65: Paw owski Z.S. Toksoplazmoza w Wielkopolsce w latach Przegl. Epidemiol., 2002; 56: Remington J.S., McLeod R., Thulliez P., Desmonts D. Toxoplasmosis. In: Infectious Diseases of the Fetus and the Newborn Infant. Remington JS, Klein JO (eds). Philadelphia: Saunders, 5th edition, 2001: Roizen N., Swisher C.N., Stein M.A., Hopkins J., Boyer M.M., Holfels E., Mets M.B., Stein L., Patel D., Meier P., Withers S., Remington J., Mack D., Heydemann P.T., Patton D., McLeod R. Neurologic and developmental outcome in treated congenital toxoplasmosis. Pediatrics, 1995; 95: Thalib L., Gras L., Romand S., Prusa A., Bessi res M.H., Petersen E., Gilbert R.E. Prediction of congenital toxoplasmosis by polymerase chain reaction analysis of amniotic fluid. BJOG, 2005; 112(5): Thiebaugeorges O., Schweitzer M. Pr vention de la toxoplasmose cong nitale: recommandations officielles et approche en France. Arch. Pediatr., 2003; 10: Umiƒski J., Cisak E., Badowa J., Zwoliƒski J. Badania nad wyst powaniem toksoplazmozy wrodzonej w makroregionie lubelskim. Biuletyn Metodyczno-Organizacyjny IMMIT w Gdyni, 1994; 27:

16 Diagnostyka zaka enia wirusem ró yczki Dr n. med. Agnieszka Seremak-Mrozikiewicz Prof. AM dr hab. n. med. Krzysztof Drews Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych Katedra Perinatologii i Ginekologii Akademii Medycznej w Poznaniu kdrews@gpsk.am.poznan.pl, asm@data.pl Wst p Ró yczka (Rubella) spowodowana jest przez wirusa z rodziny Togaviridae (grupa wirusów RNA, pojedyncza niç RNA, Êrednica czàsteczki wirusa nm) (1, 2). Choroba ta jest chorobà zakaênà wieku dzieci cego o agodnym przebiegu. Po raz pierwszy zosta a opisana przez lekarzy niemieckich w po owie XVIII wieku, jako odmiana odry lub p onicy, z rzadko wyst pujàcymi, powa nymi powik aniami. Ró yczka nale y do grupy infekcji majàcych wp yw na rozwój p odu okreêlanych skrótem TORCH (Toxoplasmosis, Other infections microorganisms, Rubella, Cytomegaliosis, Herpes simplex). Jedynym znanym ywicielem wirusa ró yczki jest cz owiek. Do zaka enia najcz Êciej dochodzi w wieku od kilku do kilkunastu lat, na drodze kropelkowej, przez bezpoêredni kontakt z osobà zara onà lub zaka onym materia em. Wrotami zaka enia sà drogi oddechowe, a okres utajenia choroby wynosi od 14 do 21 dni. Po wnikni ciu do organizmu wirus namna a si w nab onku dróg oddechowych, a nast pnie replikuje w okolicznych w z ach ch onnych (3, 4). Choroba ma zwykle przebieg agodny i w oko o 1/3 przypadków bezobjawowy. Objawy kliniczne choroby to wysypka skórna, nie yt nosa, powi kszenie zausznych i potylicznych w z ów ch onnych. Objawy zwiastunowe (z e samopoczucie, bóle g owy, mi Êni i stawów, zapalenie spojówek) o 5-7 dni poprzedzajà wystàpienie wysypki. Wysypka ró yczkowa, na pod o u rumieniowym, ma charakter drobnoplamisty, plamistogrudkowy lub rozlany, poczàtkowo pojawia si na twarzy, a nast pnie rozprzestrzenia si obwodowo w ciàgu 1-2 dni na tu ów i koƒczyny. Typowà wysypk obserwuje si w dni po ekspozycji na zaka enie. Towarzyszy jej powi kszenie w z ów ch onnych potylicznych, karkowych i zausznych oraz niewielkiego stopnia wzrost temperatury cia a. Wysypka zanika zwykle po 3 dniach w takim samym porzàdku, w jakim si pojawia a. ZakaênoÊç trwa od 7 dni przed oraz do 8 dni po pojawieniu si wysypki. W przypadku ró yczki wrodzonej okres ten mo e byç znacznie d u szy. Wydzielanie wirusa przez b ony Êluzowe nosogard a utrzymuje si oko o 2 tygodnie. W rzadkich przypadkach dochodzi do powik aƒ ze strony oêrodkowego uk adu nerwowego (zapalenie mózgu), redukcji megakariocytów w szpiku kostnym (plamica ma op ytkowa), a tak e do bloku serca. Po przechorowaniu ró yczki, nawet w postaci subklinicznej odpornoêç na to schorzenie utrzymuje si do koƒca ycia (3, 4, 5). Ró yczka jest infekcjà rozpowszechnionà na ca ym Êwiecie. Na pó kuli pó nocnej wyst puje przewa nie pod koniec zimy oraz wiosnà (marzec, kwiecieƒ, maj), w ciàgu pozosta ej cz Êci roku prawdopodobnie ma miejsce transmisja zaka enia z cz owieka na cz owieka (w mniejszym nasileniu w populacji ogólnej i w wi kszym w populacjach zamkni tych). Równie niemowl ta z ró yczkà wrodzonà stanowià rezerwuar wirusa, co ma du e znaczenie w warunkach szpitalnych. W populacjach zamkni tych ( obki, przedszkola, szko y, koszary) zachorowalnoêç mo e si gaç % (6, 7, 8). ZachorowalnoÊç w populacji otwartej nie zosta a dok adnie okreêlona (ró yczka przebiega stosunkowo agodnie i nie wszystkie przypadki zachorowania zostajà zg oszone, u dzieci natomiast oko o 50% potwierdzonych serologicznie przypadków ró yczki przebiega bezobjawowo, ponadto wiele stanów chorobowych mo e przypominaç ró yczk ) (7, 8, 9). Zaka enia ró yczkà podczas cià y Mimo licznych badaƒ prowadzonych nad patogenezà zmian komórkowych wywo ywanych przez wirusa ró yczki, nie uda o si do koƒca wyjaêniç mechanizm jego teratogennego dzia ania u p odu. Dzia anie wirusa powoduje bezpoêrednie uszkodzenie komórki (efekt cytotoksyczny), co znajduje to odbicie w zaburzeniu syntezy DNA, zmianach chromosomowych, iloêciowych i jakoêciowych zaburzeniach w szlakach przemian biochemicznych (3). W nast pstwie wiremii u matki obserwuje si wyk adniki uszkodzenia o yska umo liwiajàce przenoszenie si wirusów na drodze wertykalnej do p odu. Dochodzi do uszkodzenia Êródb onków naczyƒ, powstajà liczne zakrzepy, zatory i ogniska martwicy oraz zwiàzane z tym niedotlenienie tkanek. Procesy te dotyczà g ównie wàtroby, Êledziony, nerek i o yska. Mo e byç to spowodowane zarówno bezpoêrednim uszkadzajàcym wp ywem wirusa, jak i reakcjà antygen-przeciwcia o. W okresie póêniejszym przewlek e wydzielanie wirusa mo e wywo ywaç choroby autoimmunologiczne i endokrynologiczne (2, 3). Neuropatologiczne zmiany wywo ane przez wirusa, opóênienie umys owe i motoryczne, zapalenie opon mózgowych i ma og owie to najbardziej istotne zaburzenia wywo ane przez wirusa ró yczki. Zapalne zmiany naczyniowe dominujà tak e w oêrodkowym uk adzie nerwowym. Istniejà te doniesienia o mo liwoêci rozwoju podostrego, uogólnionego zapalenia mózgu w drugiej dekadzie ycia manifestujàcego si ograniczeniem poziomu intelektualnego, drgawkami i stanami 16

17 spastycznymi. Wady wrodzone np. rozszczep kr gos upa czy meningomyelocystocele nie pojawiajà si cz Êciej ni u populacji ogólnej. Wewnàtrzmaciczne zahamowanie wzrostu jest prawdopodobnie rezultatem uszkodzenia nab onka kapilar naczyniowych w okresie organogenezy. Wykazano równie znaczne ograniczenie wzrostu nadnerczy i grasicy u noworodków zaka onych wirusem ró yczki (1, 10, 11). Wp yw teratogenny wirusa ró yczki na p ód wystàpienie takich objawów, jak g uchota, zaçma i wady serca przy zachorowaniu ci arnej na ró yczk w I trymestrze cià y opisa w roku 1941 australijski okulista N. McAlister Gregg (12). Zosta y one okreêlone triadà Gregga lub wrodzonym syndromem ró yczki (1, 3, 4). Obecnie wiadomo, e do infekcji p odu dochodzi poprzez barier o yskowà, ale nie odrzuca si mo liwoêci zaka enia na drodze wst pujàcej (izolacja wirusa z kana u szyjki u kobiet z klinicznà infekcjà ró yczkowà). Wirusy ró yczki drogà krwi matczynej przedostajà si do o yska, a nast pnie do p odu (do ró nych jego narzàdów) w czasie trwania pierwotnej infekcji matczynej, niezale nie od tego czy przebiega ona w sposób jawny czy utajony. Zaka enie zwiàzane z matczynà reinfekcjà jest niezmiernie rzadkie, co wskazuje, i matczyna odpornoêç (osiàgni ta w sposób naturalny lub na drodze szczepieƒ) chroni przed infekcjà wewnàtrzmacicznà. Matczyne zaka enie w cià y mo e spowodowaç: resorpcj zarodka (obserwowanà tylko w najwczeêniejszych etapach cià y), poronienie samoistne, poród martwego p odu, zaka enie o yska bez zaka enia p odu, zaka enie zarówno o yska, jak i p odu infekcja mo e nie zostaç przeniesiona na p ód i o ysko (2). U zaka onych noworodków mo na obserwowaç objawy uszkodzenia wielu narzàdów zaraz po porodzie lub, przy poczàtkowym braku jawnych objawów chorobowych, w czasie d ugotrwa ej obserwacji wiele z tych pozornie zdrowych noworodków prezentuje objawy uszkodzenia s uchu, oêrodkowego uk adu nerwowego lub inne uszkodzenia ujawniajàce si nawet po wielu miesiàcach. Tak e zaka enie wirusem ró yczki w po ogu mo e zakoƒczyç si infekcjà u noworodka (13, 14). Odsetek wad wrodzonych jest tym wy szy, im wczeêniej dosz o do zaka enia. Wynosi on 56-81%, jeêli do zaka enia dosz o mi dzy 1 a 6 t.c. oraz odpowiednio 25-54% przy zaka eniu w 7 9 tc., 15-36% w tc., 6-10% w tc. i do 5% w tc. [5, 13, 18]. Natomiast p ód mo e ulec zaka eniu przez ca y czas trwania cià y. Odsetek ten roênie wraz z wiekiem cià owym i wynosi: 36% w tc., 60% w tc. i prawie 100% po skoƒczonym 36 tc. Szacuje si, e 1/3 noworodków zaka onych wewnàtrzmacicznie nie wykazuje objawów klinicznych przy urodzeniu, ale ujawniajà si one dopiero póêniej. åmiertelnoêç zwiàzana z ró yczkà wrodzonà w pierwszym roku ycia wynosi oko o 15 20% (2, 13, 14). W przypadku zachorowania na ró yczk w okresie bliskim zap odnienia analiza mo liwoêci wystàpienia wad nie jest mo liwa, wi c w sytuacji, gdy rodzice pragnà posiadaç potomstwo cià mo na kontynuowaç (bardzo rzadko obserwowane sà w tej sytuacji uszkodzenia p odu). W pojedynczych, retrospektywnie uzyskanych danych u dzieci z embriopatià ró yczkowà, mo na przypuszczaç, e matka by a chora na ró yczk w okresie od 4 tygodni przed do 10 dni po zap odnieniu. W krajach o liberalnym ustawodawstwie prawnym, ze wzgl du na wysokie ryzyko uszkodzenia p odu przy Êwie ym zaka eniu ró yczkà, w pierwszych 17 t.c. zaleca si przerwanie cià y. W przypadku zaka enia przed up ywem 14 t.c., u noworodka rozwijajà si wady wrodzone serca i g uchota, natomiast jeêli do zaka enia dochodzi pomi dzy 15 a 18 t.c. tylko u 1/3 noworodków wyst pujà wady (2). U noworodków z zaka eniem wrodzonym w wieku doros ym mo e rozwinàç si cukrzyca (20%) lub zaburzenia funkcji tarczycy (5%). Ryzyko rozwoju wad wrodzonych jest nieistotne w przypadku zaka enia matki po 17 t.c. (wed ug nowych badaƒ w tym czasie spotyka si tylko przejêciowe zaburzenia rozwoju p odu). W przypadku, wi c zachorowania na ró yczk po 17 t.c. mo na jà kontynuowaç, po dok adnym wyjaênieniu przysz ym rodzicom istnienia ma ego, niepewnie ocenianego ryzyka (2). W zaka eniach ró yczkà po 17 t.c. obserwuje si jedynie przejêciowe zaburzenia rozwoju p odu. Wirus mo e przetrwaç w organizmie p odu i byç wydalany przez noworodka przez 6 do 31 miesi cy po porodzie. Podstawowym, wi c problemem, na który powinien zwróciç uwag lekarz po o nik, jest infekcja matki we wczesnej cià y, to znaczy w czasie, gdy wirus mo e mieç wp yw na rozwój zarodka i p odu (15). G uchota, uwa ana za najcz stszy objaw ró yczki wrodzonej, wyst puje u ponad 80% dzieci (16, 17). Najcz Êciej jest typu odbiorczego z uszkodzeniem nab onka zmys owo-nerwowego, obwodowa lub oêrodkowa i mo e wyst powaç jedno- lub obustronnie. Narzàd Cortiego jest podatny na dzia anie wirusa do 16, a mo e nawet do 20 t.c. (inne defekty jak np. zaçma, wady serca stwierdzane sà rzadko, gdy infekcja wystàpi po 8 t.c.) (7). G uchocie cz sto towarzyszà zaburzenia rozwoju mowy, co mo e prowadziç do postawienia b dnej diagnozy upoêledzenia umys owego (15, 18). Najpowa niejsze z wrodzonych wad serca, w kolejnoêci wyst powania, to: przetrwa y przewód t tniczy, ubytki w przegrodzie mi dzykomorowej, zw enie zastawki t tnicy p ucnej. Obserwowano równie zw enie zastawki aortalnej i tetralogi Fallota. Przetrwa y przewód t tniczy z towarzyszàcym zw eniem t tnicy p ucnej stwierdzany jest w oko o 1/3 przypadków (2, 4). Zw enia naczyƒ mózgowych, sercowych, nerkowych i obwodowych mogà powodowaç wyst powanie szeregu objawów chorobowych w wieku doros ym (19, 20, 21). Zaçma (cataracta) zazwyczaj dotyczy obydwu ga ek ocznych i jest atwa do wykrycia zaraz po urodzeniu dziecka. Zaçma wyst puje w oko o 1/3 przypadków ró yczki wrodzonej zwykle w powiàzaniu z ma ooczem (microphthalmus). Zaçma obustronna jest obserwowana u po owy zaka onych dzieci. 17

18 Stosunkowo cz sto wyst pujà równie zmiany w siatkówce retinopatia okreêlana jako sól z pieprzem (7, 15, 22). Retinopatia wyst puje zwykle jednostronnie, chyba, e towarzyszy jej zaçma wtedy zwykle obserwowana jest obustronnie. U dzieci obserwowaç mo na te jaskr (wyst puje stosunkowo rzadko i nigdy nie dotyka oka z zaçmà). Najbardziej istotne zmiany neurologiczne to zapalne zmiany naczyniowe, opóênienie rozwoju umys owego i motorycznego zwiàzane przewa nie z wyst powaniem ostrej postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (meningoencephatilis) (10-20% noworodków). W ró yczce wrodzonej obserwuje si cz sto ma og owie (2, 3, 4). U wielu dzieci wyst pujà równie zmiany zachowania i zaburzenia stanu psychicznego (2, 23). Autyzm stwierdza si u oko o 6% dzieci (2). Donoszono tak e o wyst powaniu przewlek ego zapalenia mózgu u niemowlàt i ma ych dzieci (l). Póêno pojawiajàce si post pujàce zapalenie mózgu mo e byç obserwowane tak e w drugiej dekadzie ycia (4, 10). Cz sto wyst puje równie wewnàtrzmaciczne ograniczenie wzrostu, zapalenie p uc i zaburzenia immunologiczne. Do innych odchyleƒ stwierdzanych u dzieci w momencie urodzenia nale y: powi kszenie wàtroby, Êledziony i plamica ma op ytkowa. Rzeczywiste wady wrodzone, takie jak: rozszczep kr gos upa, meningomielocystocele nie pojawiajà si cz Êciej przy infekcji ró yczkowej ni w populacji noworodkowej w ogóle. Nieraz dopiero u kilkuletnich dzieci rozwinàç si mo e g uchota, post pujàce zapalenie mózgu, endokrynopatie (g ównie cukrzyca insulinozale na, która dotyczy oko o 30% dzieci z ró yczkà wrodzonà i choroby tarczycy 5%) oraz schorzenia o pod o u autoimmunologicznym (3, 10, 14, 24, 25). Obecnie przyjmuje si, e noworodki po urodzeniu mogà prezentowaç 3 kategorie objawów klinicznych: 1) objawy przejêciowe (rezultat aktywnego zaka enia zwiàzanego z obecnoêcià krà àcych kompleksów immunologicznych i zaburzeƒ odpowiedzi komórkowej) (11) najcz Êciej spostrzegane sà tu: powi kszenie wàtroby i Êledziony, ó taczka, trombocytopenia z obecnoêcià wybroczyn i plamicy, niedokrwistoêç hemolityczna, przewlek a wysypka, powi kszenie w z ów ch onnych, zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, du e ciemiàczko przednie. Mo e tak e wystàpiç: Êródmià szowe zapalenie p uc, zapalenie mi Êni, zapalenie mi Ênia sercowego, biegunka, zm tnienie rogówki oraz uszkodzenia koêci (4, 18, 21), hipotrofia wewnàtrzmaciczna i zaburzenia prawid owego rozwoju w okresie niemowl cym. Objawy te zwykle ust pujà samoistnie w ciàgu pierwszych dni lub tygodni. 2) objawy trwa e, które mogà byç widoczne przy urodzeniu lub staç si zauwa alne w ciàgu pierwszego roku ycia zmiany dotyczà serca i naczyƒ krwionoênych, narzàdów wzroku i s uchu oraz oêrodkowego uk adu nerwowego. Sà one uszkodzeniami strukturalnymi b dàcymi rezultatem wadliwej organogenezy, jak równie zniszczenia tkanek i bliznowacenia (utrata s uchu, uszkodzenie mózgu, zaçma, chorioretinopatia, stenoza naczyƒ) (2, 3). Wrodzona wada serca wyst puje u ponad po owy dzieci zaka onych w czasie pierwszych dwóch miesi cy cià y. 3) zaburzenia rozwojowe i póêno pojawiajàce si objawy kliniczne zwykle pojawiajà si w dzieciƒstwie, okresie dojrzewania lub jeszcze póêniej (7). Zaliczamy do nich endokrynopatie: cukrzyca insulinozale na 20%, zaburzenia funkcji tarczycy 5% pacjentów (26, 27), pojedyncze przypadki niedoboru hormonu wzrostu, a tak e g uchot, zaburzenia dotyczàce narzàdu wzroku (jaskra, osady na rogówce, sto ek rogówki i samoistne wch oni cie rogówki) oraz wolno post pujàce choroby oêrodkowego uk adu nerwowego (27). Innym póêno pojawiajàcym si objawem jest nadciênienie t tnicze b dàce rezultatem zw enia t tnic nerkowych. Rzadko pojawiajà si opóênienie rozwoju umys owego, autyzm czy ró yczkowe zapalenie mózgu cechujàce si stopniowo post pujàcym upoêledzeniem umys owym, drgawkami i ataksjà (28, 29, 30, 31). U wszystkich noworodków, u których podejrzewamy ró yczk wrodzonà nale y przeprowadziç bardzo szczegó owe badania majàce na celu wykrycie ewentualnych zmian chorobowych, które powinno obejmowaç dok adnà ocen okulistycznà i kardiologicznà, badanie p ynu mózgowo-rdzeniowego i wykonanie zdj ç rentgenowskich. Niektóre zmiany chorobowe, takie jak np. Êródmià szowe zapalenie p uc, post pujà powoli i powodujà powstanie uchwytnych zaburzeƒ dopiero po paru miesiàcach. Dlatego noworodki takie powinny znajdowaç si pod Êcis à kontrolà przynajmniej przez okres pierwszych 6 miesi cy ycia. Niektóre z zaburzeƒ wymagajà podj cia wczesnej interwencji chirurgicznej (20, 26). Uszkodzenie s uchu i zaburzenia psychomotoryczne sà bardzo wa nym problemem, gdy wyst pujà stosunkowo cz sto, a co wi cej, pojawiajà si u dzieci, u których poczàtkowo nie stwierdza si wyst powania adnych objawów ró yczki. Zaburzenia te prowadziç mogà do upoêledzenia rozwoju intelektualnego i fizycznego, dlatego niezb dne jest ich wczesne wykrywanie i w aêciwe leczenie [7, 32, 33, 34). Diagnostyka laboratoryjna Ze wzgl du na niespecyficzny obraz ró yczki, podobny do innych chorób wirusowych, kliniczne rozpoznanie ró yczki u kobiet ci arnych tylko na podstawie symptomów jest cz sto bardzo trudne i ma o wiarygodne. Rozpoznanie ró nicowe powinno obejmowaç choroby przebiegajàce z wysypkà (odra, ospa wietrzna) oraz wysypki polekowe. Wirus ró yczki mo na wyizolowaç z krwi i wymazów z gard a 7 do 10 dni po infekcji (maksymalne wydzielanie wirusów z nosogardzieli trwa 3 dni przed pojawieniem si wysypki oraz 3 dni po jej wystàpieniu). Wirus mo e byç jeszcze niekiedy wykryty po 2 tygodniach w wydzielinie z gard a, a po 4 tygodniach w limfocytach i w wymazach z narzàdów p ciowych. Przy powik aniach stawowych, które nierzadko wyst pujà w ró yczce, i po szczepieniu przeciwko ró yczce 18

19 u doros ych mo na go wykryç w p ynie stawowym przez d u szy okres. W przypadku podejrzenia ró yczki wrodzonej izolacja wirusa z jego nast powà hodowlà mo e zostaç przeprowadzona z p ynu owodniowego oraz krwi p powinowej. Szybkie postawienie u kobiety ci arnej rozpoznania pierwotnego zaka enia ró yczkà, a u noworodka ró yczki wrodzonej, jest nieodzowne dla podj cia w aêciwego leczenia. W zwiàzku z tym w dalszej diagnostyce podstawowe znaczenie majà badania serologiczne. Wa nà cz Êcià dzia aƒ profilaktycznych i diagnostycznych sà laboratoryjne badania serologiczne obecnoêci wirusa ró yczki z zastosowaniem odpowiednich testów i w pierwszym etapie rozpoznanie infekcji wirusem ró yczki mo e zostaç potwierdzone przy pomocy badaƒ serologicznych. ObecnoÊç w surowicy krwi pobranej z p powiny specyficznych przeciwcia klasy IgM Êwiadczy o zaka eniu wewnàtrzmacicznym, gdy IgM jest wy àcznie pochodzenia p odowego. Mo na tak e monitorowaç poziom przeciwcia IgG. Matczyne przeciwcia a tej klasy majà okres po owiczego rozk adu wynoszàcy oko o 30 dni. W teêcie hamowania hemaglutynacji ich miano zmniejsza si systematycznie tak, a stajà si one niewykrywalne po 6-12 miesiàcach. Wyst powanie przeciwcia IgG w tym okresie, zw aszcza w wysokich mianach, Êwiadczy o zaka eniu wewnàtrzmacicznym. Surowice do badaƒ nale y pobieraç w 3., 6. i jeêli konieczne w 12. miesiàcu ycia. Gdy prawdopodobieƒstwo ró yczki wrodzonej jest du e, a nie znajduje to potwierdzenia w rutynowo przeprowadzanych badaniach serologicznych, mo na pos ugiwaç si tak e innymi, bardziej czu ymi testami serologicznymi (2). Przy podejrzeniu ostrego zaka enia ró yczkà g ównà rol odgrywa wykazanie przeciwcia IgM w pierwszych 4-6 tygodniach od rozpocz cia choroby (wysokie miano swoistych przeciwcia w klasie IgM w jednorazowym badaniu surowicy). Przeciwcia a te pojawiajà si prawie równoczeênie z wystàpieniem objawów klinicznych, jednak przy braku przeciwcia IgM nie mo na z ca à pewnoêcià wykluczyç Êwie ego lub krótko trwajàcego zaka enia. Dowodem zaka enia wewnàtrzmacicznego jest stwierdzenie IgM we krwi p powinowej lub IgG w surowicy krwi niemowlàt w ciàgu pierwszych szeêciu miesi cy ycia (1, 4, 27, 35). Obarczone ryzykiem zaka enia ró yczkà w cià y, a wi c porodu p odu z wadami, sà seronegatywne ci arne (36, 37). Najcz Êciej stosowane testy serologiczne to odczyn hamowania hemaglutynacji, odczyn wiàzania dope niacza oraz testy immunochemiczne (2). Wa ne jest, aby powtarzajàc badania w razie wàtpliwoêci, wszystkie rodzaje testów wykonywane by y w tym samym laboratorium, a oznaczenia przeprowadzone by y na podstawie oznaczeƒ dwóch próbek surowicy równoczeênie. Poniewa nie zawsze wykrycie obecnoêci przeciwcia w klasie IgG oraz IgM pozwala na okreêlenie czasu trwania infekcji, podkreêla si, e obecnie najbardziej wiarygodnà metodà w takim przypadku jest badanie awidnoêci swoistych przeciwcia IgG. AwidnoÊç, czyli si a wiàzania antygenu z przeciwcia em pozwala na okreêlenie czasu, jaki up ynà od momentu zaka enia i/lub wystàpienia pierwszych objawów klinicznych. To badanie czynnoêciowego powinowactwa przeciwcia IgG w przypadku rozwoju zaka enia wirusem ró yczki znajduje zastosowanie w ró nicowaniu zaka eƒ pierwotnych od niepierwotnych. Wysoki wskaênik awidnoêci Êwiadczy o przebytym zaka eniu, do dalszej diagnostyki prenatalnej natomiast kwalifikuje si pacjentki ci arne z niskim wskaênikiem awidnoêci, u których prawdopodobnie dosz o do rozwoju infekcji w pierwszej po owie cià y (Ryc. 1). Testy serologiczne majà du e zastosowanie dzi ki znajomoêci kolejnych etapów odpowiedzi immunologicznej w przebiegu ró yczki (38): 5 10 dzieƒ po wystàpieniu wysypki pojawiajà si przeciwcia a w klasie IgM (szczyt oko o 20 dnia po wystàpieniu wysypki). Poziom ich obni a si stosunkowo szybko, ale sà jeszcze wykrywalne do dnia. W tym okresie znajdujà zastosowanie testy hamowania hemaglutynacji oraz testy immunochemiczne. W przypadku reinfekcji miano ich nie zwi ksza si (bardzo czu e testy mogà wykrywaç bardzo niewielkie iloêci IgM u niektórych pacjentów z subklinicznie przebiegajàcà reinfekcjà) (13, 27) dzieƒ po wystàpieniu wysypki wykrywane sà przeciwcia a w klasie IgG (test hamowania hemaglutynacji, testy immunochemiczne), które osiàgajà wysokie miano mi dzy 15 a 30 dniem. Stopniowo w ciàgu nast pnych lat miano ich zmniejsza si do pewnego poziomu specyficznego dla ka dej osoby. W przypadku reinfekcji poziom IgG wzrasta dzieƒ po wystàpieniu wysypki pojawiajà si przeciwcia a w klasie IgG okreêlane w teêcie biernej hemaglutynacji. Przeciwcia a te pojawiajà si najpóêniej, a swój szczyt osiàgajà zwykle po oko o 200 dniach. Pewien ich poziom utrzymuje si prawdopodobnie przez ca e ycie, wzrastajàc gwa townie przy reinfekcji. ObecnoÊç pierwotnej infekcji u matki potwierdza obecnoêç przeciwcia w klasie IgM w pojedynczej próbie oraz 4-krotny wzrost miana przeciwcia IgG (test hamowania hemaglutynacji, test wiàzania dope niacza). Pierwszà prób nale y pobraç zaraz po pojawieniu si wysypki, najlepiej w ciàgu 7 dni, a kontrolnà po dniach. Kinetyka odpowiedzi immunologicznej okreêlana w innych testach immunologicznych nie jest ju tak wyraêna i wyst pujà znaczàce ró nice mi dzy poszczególnymi osobami. Przeciwcia a hamujàce hemaglutynacj oraz IgG pozostajà, po pewnym spadku miana w pierwszych 4 tygodniach po Êwie ym zaka eniu, w Êrednich, a u ok. 8% kobiet w niskich mianach przez ca e ycie, co oznacza nabycie odpornoêci (38). Rozpoznanie infekcji wirusem ró yczki jest stosunkowo proste u kobiet seronegatywnych, od których krew do badaƒ zostanie pobrana w czasie oko o 28 dni od ekspozycji. TrudnoÊci pojawiajà si u kobiet z nieokreêlonà podatnoêcià na infekcj lub, jeêli ekspozycja mia a miejsce przed ponad 5. tygodniami (36). Przy braku obecnoêci przeciwcia w pierwszym pobraniu nale y wykonaç nast pne badanie, najlepiej po oko o 3 tygodniach. 19

20 Ci arna pozostajàca w rutynowej opiece lub podejrzenie zaka enia ró yczkà u ci arnej Diagnostyka serologiczna oznaczenie p/cia IgM (-) IgM (+) IgM (-) IgM (+) IgG (-) IgG (+) IgG (-) IgG (+) Kontrola p/cia Ponowne badanie Dalsza rutynowa opieka Przeprowadzenie 2-3 razy w czasie po 3-4 tygodniach po o nicza jak w przebiegu testu trwania cià y prawid owej cià y awidnoêci IgM (+) Wysoka awidnoêç Niska awidnoêç IgG (-) w klasie p/cia IgG w klasie p/cia IgG zaka enie pierwotne przebyte zaka enie zaka enie pierwotne Dalsza diagnostyka ró yczki wrodzonej badania inwazyjne (amniopunkcja, kardocenteza) diagnostyka serologiczna diagnostyka molekularna (Rt-PCR) Dalsze monitorowanie rozwoju p odu diagnostyka poporodowa noworodka izolacja wirusa diagnostyka serologiczna Rycina 1. Schemat post powania diagnostycznego w wykrywaniu ró yczki wrodzonej. W yciu p odowym odpowiedê immunologiczna na zaka enie wewnàtrzmaciczne zale na jest od zdolnoêci o yska do transportowania przeciwcia pochodzenia matczynego oraz zdolnoêci p odu do samodzielnego wytwarzania przeciwcia. Chocia wykazano o yskowy transfer przeciwcia klasy IgG od matki do p odu, poziomy przeciwcia we krwi p odowej w pierwszej po owie cià y si gajà tylko 5-10% wartoêci obserwowanych we krwi matki (1, 2). Miano p odowych przeciwcia pozostaje niskie, a do po owy cià y. Wzrost dojrza oêci o yskowych mechanizmów transportu, który ma miejsce 20