Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 7 czerwca 2017 roku

Transkrypt

1 Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 7 czerwca 2017 roku w sprawie zasad weryfikacji uprawnień związanych z Programem Radzymińskiej Karty Mieszkańca, wydawania i używania Radzymińskiej Karty Mieszkańca oraz określenia zasad współpracy z Partnerami. Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 446 ze zm.) oraz 10 ust. 2 Uchwały Nr 392/XXXV/2017 Rady Miejskiej w Radzyminie z dnia 27 marca 2017 roku w sprawie przyjęcia Programu Radzymińska Karta Mieszkańca zarządzam, co następuje: 1. Wprowadza się Regulamin zasad weryfikacji uprawnień związanych z Programem Radzymińskiej Karty Mieszkańca, wydawania i używania Radzymińskiej Karty Mieszkańca, stanowiący Załącznik Nr Ustala się wzór Radzymińskiej Karty Mieszkańca w wersji stanowiącej Załącznik Nr 2 do Zarządzenia. 3. Wprowadza się Regulamin współpracy Partnerów z Gminą Radzymin w ramach Programu Radzymińska Karta Mieszkańca stanowiący Załącznik Nr 3 do Zarządzenia. 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Burmistrz Radzymina /-/ Krzysztof Chaciński

2 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr Burmistrza Radzymina z dnia 7 czerwca 2017 r. REGULAMIN WERYFIKACJI UPRAWNIEŃ ZWIĄZANYCH Z PROGRAMEM RADZYMIŃSKIEJ KARTY MIESZKAŃCA ORAZ WYDAWANIA I UŻYWANIA RADZYMIŃSKIEJ KARTY MIESZKAŃCA I. Podstawowe pojęcia Użyte w regulaminie określenia oznaczają: 1) Karta Mieszkańca lub Karta Radzymińska Karta Mieszkańca, stanowiąca nośnik danych w formie plastikowej karty uprawniający do korzystania z ulg, zwolnień i preferencji oferowanych przez Gminę Radzymin i Partnerów Programu Radzymińska Karta Mieszkańca"; 2) Organizator Programu Gmina Radzymin; 3) Program - Program Radzymińska Karta Mieszkańca"; 4) Posiadacz Karty osoba, której przyznano Radzymińską Kartę Mieszkańca potwierdzając uprawnienia wynikające z realizacji Programu; 5) Wnioskodawca osoba składająca wniosek o wydanie Radzymińskiej Karty Mieszkańca; 6) Partner - podmiot biorący udział w Programie, oferujący preferencje dla Posiadaczy Radzymińskiej Karty Mieszkańca. II. Postanowienia ogólne. 1. Regulamin określa warunki wydawania i użytkowania Karty Mieszkańca, o której mowa w Uchwale Nr 392/XXXV/2017 Rady Miejskiej w Radzyminie z dnia 27 marca 2017 roku w sprawie przyjęcia Programu Radzymińska Karta Mieszkańca. 2. W ramach Programu ulgi, zwolnienia i preferencje otrzymują osoby, których miejscem zamieszkania jest gmina Radzymin, spełniające warunki określone w 1 ust. 2 uchwały wymienionej w ust Karta Mieszkańca potwierdza uprawnienia Posiadacza Karty do korzystania z ulg, zwolnień i preferencji aktualnie oferowanych przez podmioty uczestniczące w Programie. 4. Karta Mieszkańca jest własnością Gminy Radzymin. 5. Nośnikiem jest zbliżeniowa karta plastikowa z chipem, posiadająca indywidualny numer programowy nadany przez producenta układu pamięciowego, imię i nazwisko, numer Karty oraz zdjęcie Posiadacza Karty. 6. Karta Mieszkańca nie jest kartą kredytową, płatniczą, bankomatową, ani nie umożliwia żadnej innej formy płatności. 7. Organizator Programu zastrzega sobie prawo do wprowadzania zmian i aktualizacji regulaminu. III. Zasady potwierdzenia uprawnień, wydawania i użytkowania Karty Mieszkańca 1. Uprawnienia do korzystania z systemu ulg w ramach realizacji Programu potwierdza Organizator Programu.

3 2. Wydanie Karty przez Organizatora Programu oznacza potwierdzenie posiadania uprawnień Posiadacza Karty. 3. Karta Mieszkańca wydawana jest osobom fizycznym, których miejscem zamieszkania jest gmina Radzymin, rozliczającym podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Wołominie - bez względu na to czy osiągają dochód oraz dzieciom osób uprawnionych wspólnie z nimi zamieszkujących z tym, że dzieci powyżej 7 roku życia do ukończenia 26 lat muszą pozostawać uczniami szkół lub studentami. 4. Karta Mieszkańca jest dokumentem imiennym (spersonalizowanym). Kartą posługiwać się może wyłącznie osoba, której dane zostały zapisane na karcie. 5. Potwierdzenie uprawnień i wydanie Karty Mieszkańca następuje na podstawie wniosku, podpisanego przez osobę uprawnioną lub rodzica/opiekuna prawnego. 6. Wprowadza się dwa rodzaje wniosków: 1) w przypadku osób pełnoletnich - WNIOSEK O WYDANIE KARTY W RAMACH PROGRAMU "RRADZYMIŃSKA KARTA MIESZKAŃCA", którego wzór stanowi załącznik Nr 1 do niniejszego Regulaminu; 2) w przypadku dziecka/dzieci w wieku do 18 roku życia - WNIOSEK O WYDANIE KARTY W RAMACH PROGRAMU RADZYMIŃSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA WNIOSKODAWCY Z DZIECKIEM/DZIEĆMI DO 18 ROKU ŻYCIA, którego wzór stanowi załącznik Nr 2 do niniejszego Regulaminu. 7. Wniosek o nadanie uprawnień i wydanie Karty Mieszkańca jest dostępny w siedzibie Urzędu Miasta i Gminy Radzymin przy Pl. T. Kościuszki 2 lub przy ul. Konstytucji 3 Maja 19 oraz na stronie internetowej 8. Wnioskodawcy, których fakt zamieszkania na terenie gminy Radzymin jest urzędowo potwierdzony składają we wniosku oświadczenie, że rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Wołominie. 9. Wnioskodawcy, których fakt zamieszkania na terenie gminy Radzymin nie jest urzędowo potwierdzony, ale zamieszkujący na jej terenie, rozliczający podatek dochodowy od osób fizycznych i deklarujący w swoim zeznaniu podatkowym, że miejscem ich zamieszkania jest gmina Radzymin są zobowiązani dołączyć do wniosku jako załącznik jeden z poniższych dokumentów: 1) kserokopię pierwszej strony PIT z prezentatą Urzędu Skarbowego w Wołominie; 2) jeśli podatek za rok poprzedzający złożenie wniosku rozliczono przez Internet, należy załączyć pierwszą stronę wydrukowaną oraz wydrukowane UPO (Urzędowe Poświadczenie Odbioru) PIT wraz z wygenerowanym numerem dokumentu zgodnym z identyfikatorem dokumentu UPO. W przypadku braku numeru niezbędne jest okazanie zaświadczenia z Urzędu Skarbowego lub okazanie pierwszej strony PIT poświadczonej przez Urząd Skarbowy w Wołominie. 10. W imieniu osoby do 18 roku wniosek składa rodzic lub opiekun prawny. 11. Poprawnie wypełniony i podpisany wniosek wraz z wymaganymi załącznikami należy złożyć w siedzibie Urzędzie Miasta i Gminy Radzymin przy Pl. T. Kościuszki 2, ul. Konstytucji 3 Maja 19 lub innych wyznaczonych punktach. 12. Wniosek o wydanie Karty Mieszkańca można również złożyć drogą elektroniczną, wypełniając formularz na stronie internetowej

4 13. Urząd Miasta i Gminy Radzymin dokona formalnej i merytorycznej weryfikacji wniosku. W przypadku nieprawidłowości wnioskodawca zostanie wezwany do uzupełnienia wniosku telefonicznie, e mailowo lub listownie. 14. Karta Mieszkańca, po rozpatrzeniu wniosku, wydawana jest po okazaniu dowodu tożsamości w siedzibie Urzędzie Miasta i Gminy Radzymin przy Pl. T. Kościuszki 2 lub przy ul. Konstytucji 3 Maja 19, lub w innych utworzonych punktach. 15. Informacje zawierające lokalizacje punktów dystrybucji oraz godziny ich otwarcia będą podawane na stronie internetowej gminy i na tablicach ogłoszeń. 16. Kartę Mieszkańca wydaje się na okres dwóch lat licząc od dnia wydania. 17. Karta Mieszkańca wydawana jest bezpłatnie. 18. W przypadku utraty, zniszczenia lub zagubienia Karty Mieszkańca, jej duplikat wydawany jest na wniosek, do którego należy dołączyć uszkodzoną kartę, bądź złożyć pisemne oświadczenie o niemożności jej zwrotu. Wydanie duplikatu nie wpływa na zmianę okresu ważności Karty. Wzór wniosku stanowi załącznik Nr 3 do niniejszego regulaminu. 19. Wydanie duplikatu Karty z powodu utraty, zniszczenia lub jej zagubienia podlega opłacie w wysokości 10,00 zł płatnej na konto Urzędu Miasta i Gminy Radzymin, lub w kasie Urzędu. 20. Zmiana danych osobowych Użytkownika Karty Mieszkańca wymaga wydania duplikatu Karty. Wydanie duplikatu Karty w tym przypadku jest bezpłatne. 21. Urząd Miasta i Gminy Radzymin zastrzega prawo do zeskanowania załączników do złożonego wniosku o wydanie Karty, z wyjątkiem zdjęcia Wnioskodawcy i innych osób uprawnionych, które wykonywane jest w Urzędzie. 22. Użytkownik Karty Mieszkańca zobowiązany jest do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Miasta i Gminy Radzymin o utracie uprawnień do korzystania z Karty i jej zwrotu. IV. Zasady użytkowania Karty Mieszkańca. 1. Karta Mieszkańca stanowi potwierdzenie uprawnień do korzystania z systemu ulg, zwolnień i preferencji objętych Programem. 2. Użytkownik Karty Mieszkańca może korzystać tylko z aktualnie obowiązujących ulg, zwolnień i preferencji wskazanych w wykazie publikowanym na stronie internetowej Urzędu Miasta i Gminy Radzymin 3. Wykaz ulg w komunikacji miejskiej, której organizatorem jest gmina Radzymin, określony został w Uchwale Nr 405/XXXVI/2017 Rady Miejskiej w Radzyminie z dnia 24 kwietnia 2017 r. w sprawie opłat za usługi przewozowe środkami lokalnego transportu zbiorowego oraz uprawnień do ulg i przejazdów bezpłatnych w środkach komunikacji na terenie gminy Radzymin. 4. Karta Mieszkańca zapewnia możliwość wykorzystywania jej, jako karty uprawniającej do korzystania z usług Biblioteki Publicznej Miasta i Gminy Radzymin, Radzymińskiego Ośrodka Kultury i Sportu oraz Centrum Medycznego im. Bitwy Warszawskiej 1920 roku. 5. Karta Mieszkańca stanowi zaakceptowany przez Zarząd Transportu Miejskiego w Warszawie nośnik biletów uprawniających do przejazdów komunikacją miejską m.st. Warszawy. Sposób aktywacji biletów, ich ceny i sposób dystrybucji określony jest odrębnymi przepisami wydawanymi przez organy i jednostki m.st. Warszawy. 6. Zniżki z tytułu posiadania Karty Mieszkańca nie łączą się z innymi zniżkami. 7. Wszystkie zniżki wynikające z Karty Mieszkańca mają charakter czasowy.

5 8. Na żądanie podmiotów oferujących ulgi, zwolnienia i preferencje - Użytkownik Karty Mieszkańca zobowiązany jest do jej okazania. Nieokazanie Karty będzie powodem odmowy uwzględnienia uprawnień wynikających z posiadania Karty. 9. Użytkownik Karty Mieszkańca zobowiązany jest do: 1) Ochrony Karty przed utratą lub zniszczeniem; 2) niezwłocznego powiadomienia Urzędu Miasta i Gminy Radzymin o utracie uprawnień do korzystania z Karty wraz z jednoczesnym zwrotem Karty. 10. Karta ma charakter osobisty i nie może być użyczana, bądź odstępowana przez Posiadacza innym osobom. 11. Urząd Miasta i Gminy Radzymin nie ponosi odpowiedzialności za udostępnianie Karty przez użytkownika innym osobom. 12. W przypadku znalezienia Karty lub jej utraty, zagubienia, uszkodzenia, użytkownik zobowiązany jest do niezwłocznego powiadomienia o tym fakcie Urząd Miasta i Gminy Radzymin.

6 Wzór Radzymińskiej Karty Mieszkańca Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr Burmistrza Radzymina z dnia 7 czerwca 2017 r.

7 Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr Burmistrza Radzymina z dnia 7 czerwca 2017 r. Regulamin współpracy Partnerów z Gminą Radzymin w ramach Programu Radzymińska Karta Mieszkańca 1. Niniejszy Regulamin określa zasady współpracy Partnerów z Gminą Radzymin będącą organizatorem Programu Radzymińska Karta Mieszkańca. 2. Ilekroć w Regulaminie jest mowa o: 1) Programie należy przez to rozumieć Program Radzymińska Karta Mieszkańca przyjęty Uchwałą Nr 392/XXXV/2017 Rady Miejskiej w Radzyminie z dnia 27 marca 2017 r. w sprawie przyjęcia Programu Radzymińska Karta Mieszkańca ; 2) Partnerze należy przez to rozumieć osobę fizyczną, przedsiębiorcę, instytucję kultury oraz organizację pozarządową, podmiot wymieniony w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1817), która podpisała z Gminą porozumienie o współpracy w ramach Programu Radzymińska Karta Mieszkańca ; 3) Radzymińskiej Karcie Mieszkańca należy przez to rozumieć zbliżeniową kartę plastikową z chipem, posiadająca indywidualny numer programowy nadany przez producenta układu pamięciowego, imię i nazwisko, numer Karty oraz zdjęcie Posiadacza Karty Mieszkańca, stanowiącą potwierdzenie uprawnień do korzystania z systemu ulg, zwolnień i preferencji objętych Programem. 3. Warunkiem przystąpienia do Programu jest złożenie wypełnionej deklaracji Partnera Programu, stanowiącej załącznik Nr 1 do niniejszego Regulaminu. Formularz zgłoszeniowy dostępny jest w Urzędzie Miasta i Gminy Radzymin oraz na stronie internetowej w zakładce poświęconej Programowi Radzymińska Karta Mieszkańca. 4. Nie rozpatruje się zgłoszeń złożonych w innej formie niż określona w pkt Przystąpienie do współpracy następuje w wyniku zawarcia pisemnego porozumienia pomiędzy Partnerem a Gminą Radzymin. Porozumienie powinno uwzględniać postanowienia niniejszego Regulaminu. 6. Gmina Radzymin w ramach Programu Radzymińska Karta Mieszkańca zapewnia Partnerom świadczenia promocyjne w postaci ekspozycji logotypu, danych adresowych firmy oraz ofert objętych rabatem na stronie internetowej oraz w innych materiałach informacyjnych Gminy Radzymin, w tym w szczególności zobowiązuje się do: 1) umieszczenia Wykazu Partnerów Programu na stronie internetowej 2) promowania Partnera w biuletynie Urzędu Miasta i Gminy Radzymin Radzyminiak, na plakatach i ulotkach, w lokalnych mediach oraz środkach komunikacji elektronicznej. 7. Partner Programu zobowiązany jest do: 1) preferencyjnego traktowania posiadaczy Karty korzystających ze świadczonych przez niego usług;

8 2) oznaczenia swojego lokalu materiałami informującymi o uczestnictwie Partnera w Programie, wybranymi ze wzorów określonych w załączniku Nr 2; 3) zamieszczenia przez cały okres uczestnictwa w Programie, w publikowanych przez siebie materiałach promocyjnych informacji o honorowaniu Radzymińskiej Karty Mieszkańca; 4) przekazywania aktualnych danych rejestrowych albo adresowych do Wykazu Partnerów Programu, prowadzonego przez Urząd Miasta i Gminy Radzymin oraz informowania o zachodzących zmianach danych bądź wystąpieniu z Programu. 8. Materiały informacyjne przygotowane przez Partnera powinny zawierać następujące dane: nazwę/firmę/nazwisko Partnera, miejsce świadczenia usługi wraz z jej krótkim opisem, wysokość oferowanej zniżki bądź rabatu i/lub logotyp. 9. Partner przygotowuje materiały o swojej firmie zgodnie warunkami ustalonymi z Gminą w Porozumieniu. 10. Partner ma obowiązek uaktualniać swoje dane kontaktowe i przesyłać w formie edytowalnej na adres: rkm@radzymin.pl, w tytule podając nazwę firmy z dopiskiem Radzymińska Karta Mieszkańca. 11. Gmina Radzymin może wykluczyć Partnera z Programu: 1) jeżeli Partner nie przestrzega niniejszego Regulaminu lub 2) jeżeli Partner nie wywiązuje się z zdeklarowanych zobowiązań (udzielania zniżek/rabatów) dla posiadaczy Radzymińskiej Karty Mieszkańca. 12. Partner może zrezygnować z uczestnictwa w Programie w każdym momencie, poprzez złożenie stosownego oświadczenia na piśmie. W terminie do dwóch tygodni od doręczenia oświadczenia, o którym mowa powyżej wszystkie informacje o uczestnictwie Partnera w Programie zostaną usunięte. 13. Partner po rezygnacji z uczestnictwa w Programie lub wykluczeniu go z Programu nie może posługiwać się żadnymi materiałami i wyposażeniem związanymi z Programem i jest zobowiązany do usunięcia wszelkich oznaczeń i informacji o Programie. 14. Gmina Radzymin nie ponosi odpowiedzialności za treść materiałów informacyjnych dostarczanych przez Partnera, jednocześnie zastrzega sobie prawo do niepublikowania materiałów bez podania przyczyny. 15. Gmina Radzymin nie ponosi odpowiedzialności za wady usług i towarów oferowanych przez Partnerów z zastosowaniem zniżki, ulgi i zwolnień w ramach Programu oraz za treść innych ofert proponowanych posiadaczom Karty Mieszkańca przez Partnerów. 16. Wszelkie zmiany i modyfikacje niniejszego Regulaminu podlegają publikacji w wersji elektronicznej na stronie internetowej i są wiążące dla Partnera od dnia ich upublicznienia. Burmistrz Radzymina /-/ Krzysztof Chaciński

9 Załącznik Nr 1 do Regulaminu współpracy Partnerów z Gminą Radzymin będącą organizatorem Programu pn. Radzymińska Karta Mieszkańca Burmistrz Radzymina Pl. T. Kościuszki Radzymin Deklaracja Partnera Programu Radzymińskiej Karty Mieszkańca Nazwa Podmiotu Właściciel Adres siedziby NIP Osoba reprezentująca podmiot (imię i nazwisko) Numer telefonu osoby reprezentującej podmiot Niniejszym deklaruję przystąpienie do Programu Radzymińska Karta Mieszkańca poprzez udzielenie dysponentom Karty poniższych ulg: n Oświadczam, że wszystkie koszty związane z udzielonymi ulgami poniosę w całości we własnym zakresie oraz, że zapoznałem się z Regulaminem współpracy Partnerów z Gminą Radzymin będącą organizatorem Programu pod nazwą Radzymińska Karta Mieszkańca.. (Pieczęć i podpis osoby reprezentującej podmiot

10 Załącznik Nr 2 do Regulaminu współpracy Partnerów z Gminą Radzymin będącą organizatorem Programu pn. Radzymińska Karta Mieszkańca Wzory oznakowania Partnera Programu Wizerunek całej etykiety w skali 2:1 do wizerunku oryginalnej karty Wizerunek karty na etykiecie w skali 1:1 do wizerunku oryginalnej karty

11 Załącznik Nr 1 do Regulaminu weryfikacji uprawnień związanych z Programem Radzymińskiej Karty Mieszkańca oraz wydawania i użytkowania Radzymińskiej Karty Mieszkańca WYPEŁNIA URZĄD (PO ZŁOŻENIU WNIOSKU) Data wpływu wniosku Znak sprawy Decyzja P N z dnia Nr WNIOSEK O WYDANIE KARTY W RAMACH PROGRAMU RADZYMIŃSKA KARTA MIESZKAŃCA składany na podstawie UCHWAŁY NR 392/XXXV/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE Z DNIA 27 MARCA 2017 roku. Wniosek należy wypełniać czytelnie, ręcznie lub komputerowo. Wniosek wypełniony nieczytelnie lub nieprawidłowo nie będzie realizowany. CZEŚĆ I - DANE WNIOSKODAWCY Dane identyfikacyjne wnioskodawcy NAZWISKO IMIĘ PIERWSZE IMIĘ DRUGIE NUMER PESEL DATA URODZENIA (DD/MM/RRRR) Miejsce zamieszkania wnioskodawcy ULICA NUMER MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY GMINA ADRES DO KORESPONDENCJI (Wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż miejsce zamieszkania.) ULICA NUMER MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY GMINA DANE KONTAKTOWE Numer telefonu komórkowego (dotyczy osoby, która posiada telefon kontaktowy) Numer telefonu stacjonarnego (dotyczy osoby, która posiada telefon kontaktowy) Adres (dotyczy osoby, która posiada adres poczty elektronicznej)

12 CZEŚĆ II - WNOSZĘ O WYDANIE KARTY: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat wstawiając znak X ) - PO RAZ PIERWSZY - DUPLIKATU KARTY CZEŚĆ III - OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisana/y świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art Kodeksu Karnego oświadczam, że: 1. Dane zawarte we wniosku oraz złożone oświadczenia są zgodne z prawdą, dane podaję dobrowolnie i jestem świadoma/-y, że bez ich podania nie jest możliwe skorzystanie z Programu Radzymińska Karta Mieszkańca. 2. Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku. 3. Zapoznałam/łem się z Regulaminem Wydawania i Używania Radzymińskiej Karty Mieszkańca. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku o wydanie karty w ramach Programu Radzymińska Karta Mieszkańca wprowadzonego Uchwałą Nr 392/XXXV/2017 Rady Miejskiej w Radzyminie z dnia 27 marca 2017 roku - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) przez Urząd Miasta i Gminy Radzymin z siedzibą w Radzyminie, Pl. T. Kościuszki 2 oraz inne podmioty uprawnione do realizacji zadania. Oświadczam, że poinformowano mnie o tym, że podanie moich danych jest dobrowolne oraz przysługującym mi prawie do kontroli treści danych, ich poprawiania, a także o prawie sprzeciwu wobec przekazywania moich danych osobowych innym podmiotom. 5. Oświadczam, że na dzień składania niniejszego wniosku nie zalegam z opłacaniem należności na rzecz Gminy Radzymin, w tym podatków i opłat wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów oraz przepisów prawa miejscowego. Oświadczam, że:** - Jestem zameldowana/-y na terenie Gminy Radzymin i: - rozliczam podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Wołominie - (dotyczy osób powyżej 18 roku życia, będących uczniami lub studentami, nie osiągającymi dochodu) jestem zameldowana/-y na terenie Gminy Radzymin i mój rodzic rozlicza / moi rodzice rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Wołominie - Nie jestem zameldowana/-y na terenie Gminy Radzymin, ale zamieszkuję na jej terenie, i: - rozliczam podatek dochodowy od osób fizycznych i deklaruję w swoim zeznaniu podatkowym, że miejscem mojego zamieszkania jest Gmina Radzymin w związku z czym przedkładam jako załącznik do wniosku: - (dotyczy osób powyżej 18 roku życia, będących uczniami lub studentami, nie osiągającymi dochodu) mój rodzic rozlicza / moi rodzice rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych i deklaruje/ą w swoim zeznaniu podatkowym, że miejscem jego/ich zamieszkania jest Gmina Radzymin w związku z czym przedkładam jako załącznik do wniosku:: - kserokopie pierwszej strony zeznania PIT za rok z prezentatą Urzędu Skarbowego w Wołominie - pierwszą stronę PIT wydrukowaną oraz wydrukowane UPO (Urzędowe Poświadczenie Odbioru) - PIT wraz z wygenerowanym numerem dokumentu zgodnym z identyfikatorem dokumentu UPO. W przypadku braku numeru niezbędne jest okazanie zaświadczenia z Urzędu Skarbowego lub okazanie pierwszej strony PIT poświadczonej przez Urząd Skarbowy w Wołominie. - kserokopia legitymacji szkolnej lub studenckiej (osoby uczącej się lub studiującej - do ukończenia 26 roku życia) - dowód wniesienia opłaty za wydanie duplikatu Radzymińskiej Karty Mieszkańca ** - właściwe zaznaczyć wstawiając znak X - wyrażam zgodę - nie wyrażam zgody na informowanie mnie o zmianach i aktualizacji Programu Radzymińska Karta Mieszkańca, o dodatkowych możliwościach wynikających z działań realizowanych na rzecz mieszkańców przez Gminę Radzymin oraz na otrzymywanie informacji promocyjnych i reklamowych związanych z Programem Radzymińskiej Karty Mieszkańca na telefon komórkowy i adres .*** *** - właściwe zaznaczyć wstawiając znak X miejscowość/ data czytelny podpis wnioskodawcy

13 WYPEŁNIA URZĄD (PO ZŁOŻENIU WNIOSKU): Dane zawarte we wniosku są / nie są zgodne z danymi Urzędu (wypełnia Urząd): - TAK - NIE Uwagi: podpis pracownika Urzędu Kwituję odbiór wyżej wymienionej karty w ramach Programu Radzymińska Karta Mieszkańca i potwierdzam zgodność danych z danymi zawartymi we wniosku. miejscowość/ data czytelny podpis wnioskodawcy

14 Załącznik Nr 2 do Regulaminu weryfikacji uprawnień związanych z Programem Radzymińskiej Karty Mieszkańca oraz wydawania i użytkowania Radzymińskiej Karty Mieszkańca WYPEŁNIA URZĄD (PO ZŁOŻENIU WNIOSKU) Data wpływu wniosku Znak sprawy Decyzja P N z dnia Nr WNIOSEK O WYDANIE KARTY W RAMACH PROGRAMU RADZYMIŃSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA WNIOSKODAWCY Z DZIECKIEM/DZIEĆMI DO 18 ROKU ŻYCIA składany na podstawie UCHWAŁY NR 392/XXXV/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE Z DNIA 27 MARCA 2017 roku. Wniosek należy wypełniać czytelnie, ręcznie lub komputerowo. Wniosek wypełniony nieczytelnie lub nieprawidłowo nie będzie realizowany. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy CZEŚĆ I - DANE WNIOSKODAWCY NAZWISKO IMIĘ PIERWSZE IMIĘ DRUGIE NUMER PESEL DATA URODZENIA (DD/MM/RRRR) Miejsce zamieszkania wnioskodawcy ULICA NUMER MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY GMINA ADRES DO KORESPONDENCJI (Wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż miejsce zamieszkania.) ULICA NUMER MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY GMINA DANE KONTAKTOWE Numer telefonu komórkowego: (dotyczy osoby, która posiada telefon kontaktowy) Numer telefonu stacjonarnego: (dotyczy osoby, która posiada telefon kontaktowy) Adres (dotyczy osoby, która posiada adres poczty elektronicznej) WYDANIE KARTY DLA WNIOSKODAWCY - WNOSZĘ O WYDANIE KARTY - NIE WNOSZĘ O WYDANIE KARTY

15 CZEŚĆ II - DANE DZIECI 1. Dla DZIECKA wskazanego poniżej: - WNOSZĘ O WYDANIE KARTY - WNOSZĘ O WYDANIE DUPLIKATU NAZWISKO IMIĘ PIERWSZE IMIĘ DRUGIE NUMER PESEL Wnioskodawca dla wyżej wymienionego dziecka jest: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) DATA URODZENIA (DD/MM/RRRR) - rodzicem - opiekunem prawnym Miejsce zamieszkania wyżej wskazanego członka rodziny (wypełnić tylko, gdy miejsce zamieszkania członka rodziny jest inne niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy) ULICA NUMER MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY GMINA 2. Dla DZIECKA wskazanego poniżej: - WNOSZĘ O PRZYZNANIE KARTY - WNOSZĘ O WYDANIE DUPLIKATU NAZWISKO IMIĘ PIERWSZE IMIĘ DRUGIE NUMER PESEL Wnioskodawca dla wyżej wymienionego dziecka jest: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) DATA URODZENIA (DD/MM/RRRR) - rodzicem - opiekunem prawnym Miejsce zamieszkania wyżej wskazanego członka rodziny (wypełnić tylko, gdy miejsce zamieszkania członka rodziny jest inne niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy) ULICA NUMER MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY GMINA

16 3. Dla DZIECKA wskazanego poniżej: - WNOSZĘ O PRZYZNANIE KARTY - WNOSZĘ O WYDANIE DUPLIKATU NAZWISKO IMIĘ PIERWSZE IMIĘ DRUGIE NUMER PESEL Wnioskodawca dla wyżej wymienionego dziecka jest: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) DATA URODZENIA (DD/MM/RRRR) - rodzicem - opiekunem prawnym Miejsce zamieszkania wyżej wskazanego członka rodziny (wypełnić tylko, gdy miejsce zamieszkania członka rodziny jest inne niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy) ULICA NUMER MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY GMINA 4. Dla DZIECKA wskazanego poniżej: - WNOSZĘ O PRZYZNANIE KARTY - WNOSZĘ O WYDANIE DUPLIKATU NAZWISKO IMIĘ PIERWSZE IMIĘ DRUGIE NUMER PESEL Wnioskodawca dla wyżej wymienionego dziecka jest: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) DATA URODZENIA (DD/MM/RRRR) - rodzicem - opiekunem prawnym Miejsce zamieszkania wyżej wskazanego członka rodziny (wypełnić tylko, gdy miejsce zamieszkania członka rodziny jest inne niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy) ULICA NUMER MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY GMINA

17 CZEŚĆ III - OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisana/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art Kodeksu Karnego oświadczam, że: 1. Dane zawarte we wniosku oraz złożone oświadczenia są zgodne z prawdą, dane podaję dobrowolnie i jestem świadoma/-y, że bez ich podania nie jest możliwe skorzystanie z Programu Radzymińska Karta Mieszkańca. 2. Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku. 3. Zapoznałam/łem się z Regulaminem Wydawania i Używania Radzymińskiej Karty Mieszkańca. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku o wydanie karty w ramach Programu Radzymińska Karta Mieszkańca wprowadzonego Uchwałą Nr 392/XXXV/2017 Rady Miejskiej w Radzyminie z dnia 27 marca 2017 roku - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) przez Urząd Miasta i Gminy Radzymin z siedzibą w Radzyminie, Pl. T. Kościuszki 2 oraz inne podmioty uprawnione do realizacji zadania. Oświadczam, że poinformowano mnie o tym, że podanie moich danych jest dobrowolne oraz przysługującym mi prawie do kontroli treści danych, ich poprawiania, a także o prawie sprzeciwu wobec przekazywania moich danych osobowych innym podmiotom. 5. Jestem umocowana/umocowany do złożenia wniosku w imieniu członków rodziny wielodzietnej wskazanych we wniosku. 6. Oświadczam, że na dzień składania niniejszego wniosku ja i członkowie mojej rodziny wskazani we wniosku nie zalegamy z opłacaniem należności na rzecz Gminy Radzymin, w tym podatków i opłat wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów oraz przepisów prawa miejscowego. Oświadczam, że:** - Jestem zameldowana/-y na terenie Gminy Radzymin i rozliczam podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Wołominie - nie jestem zameldowana/-y na terenie Gminy Radzymin, ale zamieszkuję na jej terenie, rozliczam podatek dochodowy od osób fizycznych i deklaruję w swoim zeznaniu podatkowym, że miejscem mojego zamieszkania jest Gmina Radzymin w związku z czym przedkładam jako załącznik do wniosku: - kserokopie pierwszej strony zeznania PIT za rok z prezentatą Urzędu Skarbowego w Wołominie - pierwszą stronę PIT wydrukowaną oraz wydrukowane UPO (Urzędowe Poświadczenie Odbioru) - PIT wraz z wygenerowanym numerem dokumentu zgodnym z identyfikatorem dokumentu UPO. W przypadku braku numeru niezbędne jest okazanie zaświadczenia z Urzędu Skarbowego lub okazanie pierwszej strony PIT poświadczonej przez Urząd Skarbowy w Wołominie. - kserokopia legitymacji szkolnej (szt. ) - dowód wniesienia opłaty za wydanie duplikatu Radzymińskiej Karty Mieszkańca ** - właściwe zaznaczyć wstawiając znak X - wyrażam zgodę - nie wyrażam zgody na informowanie mnie o zmianach i aktualizacji Programu Radzymińska Karta Mieszkańca, o dodatkowych możliwościach wynikających z działań realizowanych na rzecz mieszkańców przez Gminę Radzymin oraz na otrzymywanie informacji promocyjnych i reklamowych związanych z Programem Radzymińskiej Karty Mieszkańca na telefon komórkowy i adres .*** *** - właściwe zaznaczyć wstawiając znak X miejscowość/ data czytelny podpis wnioskodawcy

18 WYPEŁNIA URZĄD (PO ZŁOŻENIU WNIOSKU): Dane zawarte we wniosku są / nie są zgodne z danymi Urzędu (wypełnia Urząd): - TAK - NIE Uwagi: podpis pracownika Urzędu Na podstawie wniosku wydano karty: Lp. Imię i nazwisko Numer Karty Uwagi: Niniejszym kwituję odbiór wyżej wymienionych kart w ramach Programu Radzymińska Karta Mieszkańca i potwierdzam zgodność danych z danymi zawartymi we wniosku. miejscowość/ data czytelny podpis wnioskodawcy/osoby upoważnionej