Zrehabilitacji domowej wynikają

Transkrypt

1 SPEC. FIZJOTERAPII MICHAŁ RAU 1, PROF. DR HAB. JÓZEF OPARA 1, MGR JOANNA RAU 2 1 SP ZOZ Repty Górnośląskie Centrum Rehabilitacji w Tarnowskich Górach 2 FizjoFun, Tarnowskie Góry Rehabilitacja domowa jako alternatywa wobec rehabilitacji stacjonarnej Praca recenzowana Jednym ze sposobów zapewnienia ciągłości leczenia oraz stałej kontroli nad stanem zdrowia pacjenta stała się rehabilitacja domowa. Zrehabilitacji domowej wynikają przede wszystkim korzyści natury ekonomicznej oraz epidemiologicznej. Z medycznego punktu widzenia dużą rolę odgrywają tu indywidualizacja podejścia fizjoterapeutycznego oraz większa niż w przypadku rehabilitacji stacjonarnej mobilizacja pacjenta do ćwiczeń. Te właśnie aspekty stanowić będą część główną opracowania. Regulacje NFZ Zasady funkcjonowania rehabilitacji domowej finansowanej przez NFZ określa Zarządzenie nr 06/2007/DSOZ Prezesa NFZ z dnia Świadczenia z zakresu fizjoterapii domowej udzielane są pacjentom, którzy ze względu na brak możliwości samodzielnego przemieszczania się nie mogą dotrzeć do świadczeniodawców udzielających świadczeń w warunkach ambulatoryjnych, a wymagają rehabilitacji/fizjoterapii (informacje zawarte w tym artykule zasięgnięte są z ww. zarządzenia). Tryb kierowania pacjentów i zasady udzielania świadczeń w warunkach domowych zostały dokładnie opisane w dalszej części tegoż opracowania. Świadczenia realizuje się poprzez: poradę lekarską rehabilitacyjną; poradę fizjoterapeutyczną; zabiegi fizjoterapeutyczne. Porada lekarska rehabilitacyjna dla dorosłych i dzieci obejmuje: ogólną ocenę stanu zdrowia pacjenta badanie lekarskie; skierowania na konsultację i badania dodatkowe; określenie zakresu ruchu w stawach; test czynnościowy; ocenę aktywności ruchowej pacjenta; ocenę czucia powierzchownego i głębokiego; ocenę odruchów ścięgnisto-okostnowych; pomiar długości kończyn i obwodów; ocenę chodu i lokomocji; ocenę samoobsługi i samodzielności; ocenę deformacji i zniekształceń; punkcje lecznicze i iniekcje dostawowe; wypisanie zlecenia na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz innych zleceń i wniosków; zaplanowanie postępowania rehabilitacyjnego (ustalenie programu usprawnienia leczniczego); wystawienie skierowania na fizjoterapię; końcową ocenę procesu usprawniania. Porada fizjoterapeutyczna obejmuje: planowanie postępowania fizjoterapeutycznego stanowi integralną część fizjoterapii; powinno realizować cel skierowania do rehabilitacji i być zgodne z tym skierowaniem; ocenę i opis stanu pacjenta przed rozpoczęciem rehabilitacji/fizjoterapii; badanie czynnościowe narządu ruchu lub inne badanie konieczne do ustalenia planu rehabilitacji; końcową ocenę i opis stanu pacjenta po zakończeniu rehabilitacji/fizjoterapii; udzielenie pacjentowi wskazówek co do dalszego postępowania rehabilitacyjnego. Porada fizjoterapeutyczna może być rozliczona tylko przez specjalistę w dziedzinie fizjoterapii i tylko wtedy, gdy skierowanie do fizjoterapii wystawił lekarz ubezpieczenia zdrowotnego inny niż lekarz poradni rehabilitacyjnej, a jednocześnie skierowanie nie spełnia wymagań określonych w 10 ust. 2 ww. rozporządzenia lub nie zapewnia pożądanego celu rehabilitacji (konieczne uzasadnienie i podpis osoby dokonującej zmian w skierowaniu). Zabieg fizjoterapeutyczny to świadczenie wymienione w katalogu zabiegów fizjoterapeutycznych stanowiącym załącznik nr 6 do zarządzenia, udzielane przez osobę uprawnioną pacjentom wszystkich grup wiekowych, u których wystąpiły dysfunkcje w przebiegu różnych chorób, urazów i uszkodzeń organizmu. Zabiegi fizjoterapeutyczne w warunkach domowych przysługują pacjentom 67

2 rehabilitacja // z zaburzeniami funkcji narządu ruchu spowodowanymi: ogniskowymi uszkodzeniami mózgu (stany po zatorach mózgowych, udarach krwotocznych mózgu, urazach) do 12 miesięcy od ostrego incydentu mózgowego; ciężkimi uszkodzeniami centralnego i obwodowego układu nerwowego (5. stopień w skali Rankina); uszkodzeniem rdzenia kręgowego do 12 miesięcy od powstania uszkodzenia; chorobami przewlekle postępującymi (miopatie, choroba Parkinsona, zapalenia wielomięśniowe, rdzeniowy zanik mięśni, guzy mózgu, procesy demielinizacyjne, kolagenozy, przewlekłe zespoły pozapiramidowe, reumatoidalne zapalenie stawów); chorobami zwyrodnieniowymi stawów biodrowych lub kolanowych po zabiegach endoprotezoplastyki stawu (do 6 miesięcy po operacji); urazami kończyn dolnych (do 6 miesięcy po urazie). Zabiegi fizjoterapeutyczne w warunkach domowych przysługują także osobom w stanie wegetatywnym/ apalicznym (z wyjątkiem osób objętych świadczeniami w rodzaju opieka długoterminowa oraz objętych opieką przez pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej w ramach pielęgniarskiej opieki środowiskowej). Podstawą do realizacji świadczeń jest skierowanie ważne przez 30 dni od daty wystawienia. Skierowanie mogą wystawiać lekarze specjaliści w dziedzinach: rehabilitacji medycznej, reumatologii, neurologii, ortopedii, balneologii i medycyny fizykalnej. Zasady prowadzenia rehabilitacji domowej: czas rehabilitacji wynosi do 4 tygodni leczenia z możliwością powtarzania cyklu co 12 tygodni w zależności od stanu pacjenta (ze względu na stan zdrowia dopuszcza się udzielanie świadczeń w innym cyklu, co musi znaleźć szczegółowe uzasadnienie w dokumentacji medycznej pacjenta); rehabilitacja powinna być wykonywana 3 razy w tygodniu lub częściej, w zależności od potrzeb zdrowotnych pacjenta, nie krócej niż jedną godzinę dziennie; przedłużenie rehabilitacji w warunkach domowych powyżej 16 tygodni w roku kalendarzowym możliwe jest po wcześniejszym uzyskaniu pisemnej zgody dyrektora oddziału Funduszu, po przedstawieniu uzasadnienia takiej konieczności; w ramach rehabilitacji w warunkach domowych prowadzona jest również edukacja zdrowotna pacjenta i jego opiekunów obejmująca naukę wykonywania ćwiczeń; w trakcie prowadzonej rehabilitacji w warunkach domowych fizjoterapeuta współpracuje z pielęgniarką z pielęgniarką opieki długoterminowej, która po zakończeniu procesu usprawniania kontynuuje opiekę nad pacjentem; po zakończeniu procesu usprawniania lekarz kierujący informuje o wynikach leczenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, na którego liście aktywnej znajduje się pacjent. Kopia informacji zostaje umieszczona w dokumentacji pacjenta. Korzyści ekonomiczne rehabilitacji wyjazdowej Hospitalizacja pacjenta jest droga. Oprócz kosztów związanych z samymi procedurami leczniczymi, rehabilitacyjnymi oraz pielęgnacyjnymi do zakontraktowanego osobodnia trzeba również doliczyć tzw. koszty hotelowe, czyli wszystkie opłaty związane z przebywaniem pacjenta w warunkach oddziału. Są to koszty równorzędne z przebywaniem osoby w hotelu. Rehabilitacja jest procesem długotrwałym. Aby pacjent mógł powrócić do jak najlepszej formy sprawności przejawiającej się podejmowaniem ról społecznych oraz wykonywaniem czynności dnia codziennego potrzebne są często miesiące rehabilitacji. Popularną opinią wśród osób zajmujących się usprawnianiem jest przekonanie, że największy postęp (zwłaszcza w dysfunkcjach neurologicznych) pacjent robi w ciągu pierwszych 24 miesięcy od incydentu. Naturalną konsekwencją jest więc fakt, iż rehabilitacja (o ile pacjent nie uzyska wcześniej pełnej sprawności) powinna tyle trwać. Są też pacjenci cierpiący na choroby postępujące. Celem głównym jest wtedy takie prowadzenie terapii, żeby jakość życia pacjenta była każdego dnia na najwyższym możliwym do osiągnięcia poziomie. Wyznacznikiem tego są umiejętności ADL, które dają pacjentowi radość i poczucie godności, a rodzinie chorego ułatwiają funkcjonowanie. Po drugiej stronie tego założenia stoją uwarunkowania ekonomiczne. Nie ma obecnie kraju, który mógłby udźwignąć ciężar finansowy usprawniania pacjentów przez tak długi okres. Poza tym po ok. pół roku intensywnej pracy cele rehabilitacji zmieniają się. Pacjent szlifuje nabyte umiejętności. Wiele ćwiczeń jest w stanie wykonywać samodzielnie. Nie potrzebuje ćwiczyć z fizjoterapeutą każdego dnia. Optymalne warunki (rozpatrując terapię pod kątem fizjologii wysiłku) to ćwiczenia 3 razy w tygodniu tak, aby pacjent miał czas na zregenerowanie sił. Co za tym idzie, zgrupowanie w ośrodku stacjonarnym jest niepotrzebnym wydawaniem 50% środków finansowych. W miarę upływu czasu zmniejsza się potrzeba całodobowej opieki lekarskiej. Stan pacjenta zaczyna być stabilny, a osoby opiekujące się nim stopniowo adaptują się do wykonywania czynności związanych z codziennymi obowiązkami. Nie zachodzi potrzeba kontroli stanu klinicznego każdego dnia. W warunkach rehabilitacji domowej wizyty lekarskie można ograniczyć minimalnie do jednej na 20 terapii fizjoterapeutycznych. Rozliczając to w skali długoterminowej, optymalnie wypada raz na 40 dni. W trakcie trwania procesu rehabilitacji może zajść potrzeba konsultacji lekarza specjalisty. Jeżeli pacjent robi postępy, zachodzi potrzeba doboru bardziej adekwatnego zaopatrzenia ortopedycznego. Pozwala ono pacjentowi zdobywać umiejętności, których na nowo się uczy. Podczas hospitalizacji to szpital ponosi koszty związane z leczeniem, takie jak koszty leków, cewników, worków, 68

3 1 2 fot. archiwum autorów Fot. 1. Ćwiczenia centralnej stabilizacji tułowia Fot. 2. Praca na macie w pozycji klęku jednonóż opatrunków itp. Na oddziałach rehabilitacyjnych o profilu neurologicznym stanowią one dużą część budżetu oddziału. W rehabilitacji domowej te koszty pokrywa prawny opiekun osoby niepełnosprawnej. W warunkach naszego kraju najczęściej jest to rodzina. Koszty rehabilitacji domowej można łatwo policzyć. Na 40 dni ciągłości rehabilitacyjnej dla jednego pacjenta są one następujące: amortyzacja samochodu oraz sprzętu rehabilitacyjnego (przenośne stoły, maty oraz aparaty do fizykoterapii); koszt wizyty lekarskiej (w określonych przypadkach może to być wizyta fizjoterapeuty specjalisty); koszt wynagrodzenia fizjoterapeuty; koszty odzieży ochronnej oraz środków ochrony osobistej (dezynfekcja, rękawiczki itp.). Ostatnie dwie pozycje są podobne dla fizjoterapii stacjonarnej i domowej. Podsumowując, z powyższego zestawienia wynika, że w ogólnym rozrachunku, biorąc pod uwagę rehabilitację domową pacjentów w skali kraju, wydamy co najmniej dwukrotnie mniej pieniędzy społeczeństwa niż w przypadku rehabilitacji stacjonarnej. Osiągniemy przy tym porównywalne efekty. Korzyści sanitarno-epidemiologiczne Możemy przyjąć założenie, że wizyta lekarza lub fizjoterapeuty w warunkach domowych trwa ok. godziny. Pacjent znajduje się w środowisku swojej flory bakteryjnej. Jest do niej przyzwyczajony. Jedyne zagrożenie, patrząc z punktu widzenia sanitarno-epidemiologicznego, płynące z fizjoterapii stanowi lekarz lub fizjoterapeuta. Jeżeli podczas wizyty są oni zdrowi, to pacjentowi nic nie zagraża. Inaczej ma się sytuacja w trakcie hospitalizacji. Nawet najbardziej septyczny szpital jest miejscem, w którym styka się ogromna grupa ludzi. Są pacjenci, pracownicy służby zdrowia, personel pomocniczy i techniczny oraz rodziny odwiedzające chorych. Powoduje to (wg stacji sanitarno-epidemiologicznej) zakażenia wewnątrzszpitalne średnio 20% pacjentów zostaje zakażonych podczas hospitalizacji. I nawet jeżeli myślimy tu o pozornie błahej infekcji, to w przypadku pacjentów osłabionych, starszych, z chorobami współistniejącymi może to stanowić poważne zagrożenie życia. W tym temacie należy również zdać sobie sprawę, że rehabilitacja domowa trwa najczęściej ok. godziny. Gdyby odbywający wizytę domową fizjoterapeuta lub lekarz był źródłem zakażenia, to ekspozycja na czynnik biologiczny trwa 24 razy krócej niż w szpitalu (w przeliczeniu na jeden dzień). Reasumując, podczas rehabilitacji domowej ryzyko zarażenia się jest wielokrotnie mniejsze niż w przypadku zgrupowania na oddziale rehabilitacyjnym. Ma to kluczowe znaczenie w przypadku chorych starszych, rzadko wychodzących z domu, jak również wyniszczonych przez chorobę postępującą. Motywacja do lepszej pracy Wielu lekarzy i fizjoterapeutów pracujących w okresie wczesnym rehabilitacji zauważa problem niskiej motywacji do ćwiczeń u swoich pacjentów. Spoglądając holistycznie, to psychika pacjenta musi najpierw wiedzieć, dlaczego warto czynić postępy w swoich umiejętnościach. Często właśnie fizjoterapia i czynione przez pacjenta postępy przywracają wiarę we własne możliwości i dają siłę do pracy nad sobą. Na etapie rehabilitacji wczesnej pacjent nie zdaje sobie tak naprawdę sprawy, że umiejętności uzyskane podczas ćwiczeń mają bezpośrednie przełożenie na czynności, które dają radość i chęć życia każdego następnego dnia. Umiejętność samodzielnego przesiadania się procentuje przecież mobilnością w obszarze własnego domu. Funkcja lokomocji powoduje, że role społeczne stają się osiągalne, a precyzyjne umiejętności, takie jak np. czynność chwytna ręki, przekładają się na możliwość pracy zarobkowej. Pacjent podczas rehabilitacji wczesnej jeszcze tego nie wie. Zrozumie to, kiedy pierwszego dnia obudzi się we własnym domu. Wtedy jego potrzeby skrystalizują się i będą jasno nazwane. W trakcie wizyty lekarza w domu, podczas rozmowy na temat celów fizjoterapii, pacjent sam artykułuje swoje potrzeby. Najczęściej są one 69

4 rehabilitacja // bardzo konkretne, np.: Chciałbym nauczyć się przesiadać, Chciałabym się sama ubrać, wejść pod prysznic, dojść do kuchni, obrać ziemniaki itp. Ważne jest, żeby to pacjent sam nazwał swoje potrzeby. Wtedy jego motywacja do ćwiczeń sięgnie 100%! Takie zdefiniowanie potrzeb powoduje zdecydowanie większe zaangażowanie w pracę nad swoimi umiejętnościami. Dochodząc stopniowo do nowych sprawności, pacjent rozumie, że rehabilitacja to długotrwały proces i systematyczna praca. Fizjoterapeuta pełni funkcję trenera. Cieszy się z postępów pacjenta. Swoją wiedzą i umiejętnościami stwarza warunki do prawidłowego wykonania zaplanowanych ćwiczeń. Należy jednak podkreślić, że to pacjent ćwiczy, aby osiągnąć cel. W postępowaniu w myśl zasady positive approach depresja pourazowa ustępuje miejsca wierze we własne możliwości. Pacjent, osiągając jasno wyznaczone cele etapowe, z każdym dniem zbliża się do celu głównego, odnosząc przy tym codzienne małe sukcesy. W takiej atmosferze fizjoterapia daje wiele satysfakcji zarówno pacjentowi, jak i jego fizjoterapeucie. Są jednak czasami takie sytuacje, że pacjent jest w ciężkim stanie, a kontakt werbalny jest mocno ograniczony. Rehabilitacja ma wtedy inne cele. Kiedy chory nie jest w stanie samodzielnie zdefiniować swoich potrzeb, omawiamy je z jego rodziną. Często celem jest wtedy praca nad obniżeniem napięcia mięśniowego i utrzymaniem lub w określonych przypadkach nad zwiększeniem zakresów ruchomości w stawach. Pozwala to rodzinie na prawidłową pielęgnację. Ćwiczenia ukierunkowane są też na poprawę funkcji narządów wewnętrznych oraz utrzymanie gęstości kości poprzez ćwiczenia oddechowe i pionizację chorego. Pacjent adaptuje się do wydłużonego przebywania na wózku, co ma znaczenie dla lepszego funkcjonowania układów: moczowego, oddechowego i krążenia. Zadaniem lekarza jest dobranie takiego zaopatrzenia ortopedycznego, które możliwie jak najdłużej będzie w stanie utrzymać efekty ćwiczeń z fizjoterapeutą. W takich sytuacjach mają również zastosowanie podpunkty 3 i 4 zarządzenia omawianego na początku tegoż opracowania: w ramach rehabilitacji w warunkach domowych prowadzona jest edukacja zdrowotna pacjenta i jego opiekunów obejmująca naukę wykonywania ćwiczeń; w trakcie prowadzonej rehabilitacji w warunkach domowych fizjoterapeuta współpracuje z pielęgniarką z pielęgniarką opieki długoterminowej, która po zakończeniu procesu usprawniania kontynuuje opiekę nad pacjentem. Ustawa o zawodzie pielęgniarki uprawnia w takich sytuacjach do prowadzenia ćwiczeń przyłóżkowych. Jeżeli mówimy o pracy nad zwiększeniem ruchomości poszczególnych stawów, to mamy na myśli rehabilitację (poprawia się funkcja). Natomiast takie czynności jak: utrzymanie zakresów ruchomości w stawach, stała praca nad utrzymaniem masy kostnej poprzez pionizację, codzienne ćwiczenia oddechowe, transfer oraz inne tego typu działania (praca nad utrzymaniem rezerwuaru funkcji i umiejętności) wchodzą w zakres codziennej pielęgnacji pacjenta i powinny być również wykonywane przez przeszkolony w tym kierunku personel pielęgniarski. Możliwości i ograniczenia Praca poza specjalistycznym ośrodkiem zajmującym się rehabilitacją niesie za sobą pewne ograniczenia. Wynikają one z braku dostępu do pełnej diagnostyki (w przypadku lekarza i fizjoterapeuty chcących wykonać badanie dodatkowe potrzebne w celu doprecyzowania informacji na temat stanu zdrowia pacjenta). Trudniejsza jest też współpraca w zakresie konsultacji specjalistycznych z lekarzem, np. kardiologiem, ortopedą czy urologiem, w celu skonsultowania możliwości i ocenienia ryzyka podczas planowania procesu rehabilitacji. Tak więc proces planowania fizjoterapii, oprócz dokładnego badania funkcjonalnego, w dużym stopniu opiera się na wyczuciu i doświadczeniu lekarza i fizjoterapeuty współpracujących ze sobą. Jeżeli chodzi o terapię, dodatkowym problemem jest brak dużych przyrządów do ćwiczeń, takich jak siłownia, cykloergometry czy bieżnie ruchome. Te deficyty terapeuta wypełnia najczęściej prawidłowo dawkowanym oporem podczas ćwiczeń indywidualnych wybraną przez badającego pacjenta i planującego rehabilitację lekarza lub specjalistę fizjoterapii metodą. Jeżeli chodzi o fizykoterapię, którą możemy stosować wspomagająco, to urządzenia (przenośne) są dziś tak skonstruowane, że nadają się do wykorzystania w domowym procesie usprawniania leczniczego. Najczęściej podczas wizyt wykonywane są zabiegi przeciwbólowe takie jak: laser biostymulacyjny, przenośne pole magnetyczne, ultradźwięki czy pileroterapia. Podsumowanie Rehabilitacja domowa ma głębokie uzasadnienie, ponieważ daje możliwość pracy z pacjentem bez konieczności stosowania stacjonarnych form lecznictwa. Ma to znaczenie dla zdrowia fizycznego oraz samopoczucia pacjentów, ponieważ każdy człowiek lepiej czuje się w zaciszu własnego domu niż w ośrodku leczniczym. Rehabilitacja domowa ukierunkowuje też pacjenta na aktywny sposób dalszego funkcjonowania. Fizjoterapeuta poprzez współpracę z rodziną pacjenta oraz pielęgniarką pielęgniarką opieki długoterminowej przygotowuje zasady funkcjonowania pacjenta po zakończeniu procesu rehabilitacji. Z ekonomicznego punktu widzenia w skali kraju fizjoterapia w domu u pacjenta jest opłacalna. Ćwiczymy z pacjentem w domu, żeby jakość życia każdego dnia była na najwyższym możliwym poziomie. Ma to bezpośrednie przełożenie na samoobsługę oraz pełnienie przez pacjenta w dalszym ciągu ról społecznych. Ruch wpływa też pozytywnie na samopoczucie usprawnianych osób. q 70

5 Piśmiennictwo 1. Czajka D., Czekała B.: Przewlekle chory w domu. Gdzie szukać pomocy? PZWL, Warszawa 2012, wyd Lennon S., Stokesred M., red. wyd. pol. Kwolek A.: Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009, wyd Mikołajewska E., red. Krajewska-Kułak E.: Osoba ciężko chora lub niepełnosprawna w domu. PZWL, Warszawa Uchmanowicz I., Rosińczuk-Tonderys J.(red.): Problemy opieki nad chorym przewlekle. MedPharm, Wrocław Rosławski A.: Wytyczne fizjoterapii kardiologicznej. Pytania i odpowiedzi. AWF Wrocław 2001, wyd Wieczorowska-Tobis K., Kostka T.: Fizjoterapia w geriatrii. PZWL, Warszawa