Obrzęki kończyny górnej

Transkrypt

1 Mechanizm powstawania obrzęku chłonnego Obrzęki kończyny górnej Zaburzenia w przepływie chłonki prowadzą do podwyższenia ciśnienia w naczyniach limfatycznych, czego następstwem jest ich rozszerzenie i niedomykalność zastawek. Niewydolność aparatu zastawkowego pogłębia trudności w odpływie chłonki i stopniowo prowadzi do jego zastoju. W konsekwencji wzmożone ciśnienie i zastój chłonki doprowadzają do ustania przechodzenia płynu tkankowego do włośniczek limfatycznych. Płyn tkankowy, zawierający m.in. produkty przemiany materii, komórki śródbłonkowe, komórki odpornościowe, gromadzi się w przestrzeni tkankowej i naczyniach chłonnych, co w następstwie doprowadza do powstania obrzęku. Podział obrzęków limfatycznych Obrzęk chłonny to nadmierne nagromadzenie się wysokobiałkowego płynu w następstwie utrudnionego odpływu przez naczynia chłonne. Przyczyną utrudnionego odpływu może być niedorozwój, niedrożność lub wycięcie naczyń chłonnych. Obrzęk limfatyczny powstaje również w wyniku nieprawidłowej czynności układu chłonnego. Obrzęki limfatyczne ze względu na etiologię dzieli się na: wrodzone, pozapalne, pasożytnicze, po operacjach naczyniowych, w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej, lipidowe, po operacyjnym leczeniu nowotworów (np. po usunięciu piersi), idiomatyczne, pourazowe. Obrzęki kończyny górnej są typowym powikłaniem po zabiegach operacyjnych usunięcia gruczołu piersiowego u kobiet. Cechy obrzęku Charakterystyczne cechy obrzęku to: pogłębienie fałdów skóry, asymetria, niebolesność, niepodwyższona temperatura skóry, blade zabarwienie. 47

2 Tabela I. Rodzaje obrzęków limfatycznych Pierwotny wrodzony zaburzenia rozwojowe naczyń chłonnych lub węzłów chłonnych Rodzaje obrzęków limfatycznych Wtórny przedwczesny pojawia się w okresie dojrzewania, najczęściej wywołany jest infekcją, urazem lub szybkim wzrostem ciała późny ujawnia się po 30. r.ż., przyczyny jw. Tabela II. Przebieg choroby Przebieg kliniczny Po zabiegu operacyjnym obrzęk limfatyczny powstaje po kilku miesiącach. Tabela III. Przebieg kliniczny Okres I Okres II Okres III Okres IV spowodowany zamknięciem naczyń limfatycznych przez czynniki: zewnętrzne (np. ucisk spowodowany guzem) wewnętrzne (np. infekcje bakteryjne) pasożytnicze spowodowane uszkodzeniem dróg i węzłów chłonnych w następstwie: urazu (złamanie, zwichnięcie, skręcenie) chirurgicznego usunięcie naczyń i węzłów chłonnych w leczeniu nowotworowym naświetlań promieniami rentgenowskimi stanu zapalnego naczyń chłonnych Obrzęk limfatyczny w przebiegu pozapalnym może rozwijać się po wieloletnim okresie utajenia. Przebieg kliniczny Utajenia; nie stwierdza się obrzęków tkanek miękkich, podejrzewane ograniczenia w układzie chłonnym. Obrzęk o miękkiej konsystencji, ciastowaty, pozostawiający zagłębienia po ucisku; samoistnie ustępuje po odpoczynku. Obwód kończyny zwiększony o 1 2 cm. Obrzęk o twardej konsystencji z widocznymi zmianami w obrębie tkanki, zwłóknienia; nie ustępuje samoistnie. Obwód kończyny zwiększa się o 3 5 cm. Obrzęk pod postacią słoniowatą tkanka o twardej konsystencji, ze zwłóknieniem i walcowatą kończyną. W tym okresie zwiększa się ryzyko powikłań: grzybica, róża, przetoki limfatyczne itd. Tabela IV. Charakterystyka manualnego drenażu limfatycznego Charakterystyka manualnego drenażu limfatycznego Pod wpływem wykonanego drenażu limfatycznego rośnie objętość czasowa limfy. Zwiększa się napływ płynów w kanałach przedlimfatycznych. Zmiana ucisku (przesuwania i odprężenia) przyspiesza opróżnianie i wypełnianie włosowatych naczyń limfatycznych. Drenaż limfatyczny sprzyja limfangiomotoryce. Kompleksowa terapia przeciwobrzękowa Manualny drenaż limfatyczny Charakterystykę manualnego drenażu limfatycznego przedstawiono w tabeli IV. Chwyty podczas wykonywania masażu przebiegają według wspólnego schematu, w którym rozróżnia się: Fazę przesuwania oddziałując na skórę delikatnymi, okrężnymi, lekko rozciągającymi ruchami, przemieszczamy płyn w kierunku odpływu limfy. Faza odprężenia to tylko utrzymanie kontaktu z powierzchnią skóry, co pozwala na bierne podnoszenie się tkanki; dzięki temu naczynia z obszarów obwodowych mogą się ponownie wypełnić (efekt zassania). Obie fazy przebiegają bardzo spójnie i naprzemiennie, przechodząc płynnie i harmonijnie jedna w drugą. Należy pracować w wolnym tempie: rytm jednosekundowy, 5 7 powtórzeń. Następnie trzeba przenieść się w kierunku dystalnym, lecz później powrócić do wcześniejszego opracowywanego obszaru, gdzie liczba powtórzeń wynosi 3 4 razy. Siła bodźca, z jaką wykonuje się drenaż, nie może być zbyt duża, ponieważ może dojść do skurczu mięśniówki ściany naczynia limfatycznego. Zbyt słaby bodziec nie przyniesie oczekiwanego efektu. Tak więc należy zastosować taką siłę, aby powstał bodziec rozciągający, a ręce terapeuty nie ślizgały się po powierzchni skóry. Wskazania do manualnego drenażu limfatycznego w obrębie kończyny górnej to: choroba Sudecka, miejscowe obrzęki pourazowe, po zabiegach operacyjnych, leczenie wspomagające przy chorobach reumatycznych. Pozycja wyjściowa: pacjent leży tyłem, terapeuta stoi z boku do pacjenta. Obszar przygotowania: Szyja. Postępowanie w okolicach obręczy barkowej i szyi: Kolejność chwytów: 1. Głaskanie, ruchy od mostka w kierunku wyrostka barkowego łopatki. 2. Opracowanie obręczy barkowej. 3. Opracowanie węzłów chłonnych szyi. ruchy okrężne w dole nadobojczykowym z lekkim uciskiem w głąb tkanek, ruchy okrężne po bocznej stronie szyi (powierzchowne węzły chłonne szyi) Ruchy okrężne po stronie karku; wzdłuż kresy karkowej oraz od wyrostków kolczystych całego odcinka szyjnego kręgosłupa szyjnego. Kierunek brzuszny do bocznego łańcucha węzłów chłonnych szyjnych. Następnie płyn należy zdrenować w kierunku dołu nadobojczykowego. 48

3 5. Ruchy okrężne za i przed małżowiną uszną (węzły chłonne przyusznicze) chwyt pomiędzy palec wskazujący a środkowy. Potem za pośrednictwem węzłów chłonnych szyi zdrenować płyn do dołu nadobojczykowego. 6. Ruchy okrężne na części zstępującej mięśnia czworobocznego. Bezpośrednio po opracowaniu tego obszaru należy odprowadzić chłonkę w kierunku brzusznym do dołu nadobojczykowego. 7. Ruchy okrężne na wyrostku barkowym łopatki; powolne przesuwanie się w stronę przyśrodkową do dołu nadobojczykowego. 8. Głaskanie końcowe. Postępowanie w okolicach kończyny górnej: Kolejność chwytów: 1. Głaskanie w kierunku odpływu limfy. 2. Opracowanie węzłów chłonnych pachowych. Ruchy okrężne. Jedna ręka terapeuty spoczywa na odwiedzionym i uniesionym lekko w górę ramieniu, a druga w okolicy pachy wykonuje ruchy okrężne. 3. Ruchy okrężne po wewnętrznej stronie ramienia. Obie ręce pracują w środkowej części ramienia między mięśniem trójgłowym a dwugłowym ramienia. 4. Ruchy okrężne na mięśniu naramiennym w kierunku dołu pachowego. 5. Opracowanie przedniej i zewnętrznej strony ramienia. Naprzemienna praca na pęczku tylnoprzyśrodkowym i tylnobocznym ramienia, równoczesne wykonywanie ruch przepychania w kierunku węzłów chłonnych pachowych. Jedna ręka wykonuje chwyt pompujący, a druga stałe ruchy okrężne. 6. Opracowanie okolicy stawy łokciowego. Stały ruch okrężny w okolicy nadkłykcia przyśrodkowego i bocznego kości ramiennej; ruch w kierunku bliższym. 7. Opracowanie przedramienia. Praca po stronie mięśni prostowników i zginaczy ruchem okrężnym. Rys. 1. Rys. 2. Rys. 3. Rys. 4. Rys. 5. Rys. 6.

4 8. Opracowanie ręki po stronie grzbietowej. Ruchy okrężne nad stawem promieniowo-nadgarstkowym; następnie ruchy okrężne na powierzchni grzbietowej ręki. Ruchy okrężne również podczas opracowywania palcy i kciuka. Terapeuta drenuje te obszary kciukami. 9. Opracowanie ręki po stronie dłoniowej. Na początku prace należy skupić na wewnętrznej stronie ręki (z wyjątkiem przyśrodkowej części przedramienia) w kierunku grzbietowej części dłoni. Później wykonywać prace w kierunku bliższym, aby przesunąć płyn. 10. Głaskanie w kierunku odpływu limfy. Szczególną uwagę należy zwrócić na kobiety, u których w ramach leczenia z powodu nowotworu gruczołu piersiowego przeprowadzono limfadenektomię pachową. Podczas opracowywania kończyny górnej należy pominąć opracowanie dołu pachowego po stronie operowanej. Kompresja, bandażowanie kończyny Podczas bandażowania należy pamiętać o równomiernym rozłożeniu podkładu na całej powierzchni kończyny. Bandażowanie rozpoczyna się od części dystalnych, na których kompresja jest większa w stosunku do obszarów proksymalnych. Przerywaną kompresję można przeprowadzić z wykorzystaniem specjalnego urządzenia komory BOA (masaż zmiennociśnieniowy). Czas trwania zabiegu, wysokość ciśnienia, czas trwania kompresji oraz czas przerwy dostosowuje się indywidualnie do pacjenta. Należy pamiętać, że naczynia układu chłonnego są bardzo delikatne i wielkość oddziaływania nie powinna przekraczać 70 mm Hg. Terapią wspomagającą zniwelowanie obrzęku jest także farmakoterapia. Terapia ruchowa W 1. okresie (0 3 doba) po zabiegu operacyjnym wykonuje się: ruch zginania i prostowania palców, zaciskanie i rozluźnianie dłoni, ruchy w okolicy nadgarstka, zginanie i prostowanie w stawie łokciowym, ruchy nawracania i odwracania ramienia, ćwiczenia oddechowe ruchy zgięcia podeszwowego i grzbietowego stopy, ruchy krążenia w stawie skokowym, zgięcie i prostowanie stawu kolanowego. Ćwiczenia wykonuje się na zmianę prawą i lewą kończyną, po ok. 15 powtórzeń. Drugi okres (4 10 doba) rozpoczyna się od powtórzenia powyższych ćwiczeń, dołączając ruchy w stawach barkowych. Celem terapii ruchowej jest zwiększenie siły mięśniowej i zakresów ruchów w stawie barkowym oraz zapobieganie powstawaniu obrzękom kończyny. Przykładowe ćwiczenia: 1. Pozycja wyjściowa: siad na krześle, tułów wyprostowany, w dłoniach laska. unoszenie i obniżanie rąk z laską, unoszenie bokiem laski w kierunku odwiedzenia kończyn górnych, naprzemiennie jedna i druga strona, unoszenie ramion przodem w górę, następnie zgięcie rąk w stawach łokciowych i umieszczenie laski za głową na barkach, umieszczenie laski pionowo między udami, przemieszczanie dłoni na lasce od dołu do wierzchołka (raz jedna, raz druga). 2. Pozycja wyjściowa: stanie przodem do ściany, kończyny górne oparte o ścianę. przesuwanie palców po ścianie, zatrzymanie ich w najwyższym punkcie (ok. 5 sekund), następnie oderwanie dłoni od powierzchni ściany i wykonanie ruchów otwierania i zamykania dłoni, powrót do pozycji wyjściowej: dłonie wędrują po ścianie w dół. 3. Pozycja wyjściowa: stanie bokiem do ściany na odległość wyciągnięcia kończyny górnej. przesuwanie dłoni po ścianie w górę z jednoczesnym zbliżaniem się całym ciałem w kierunku ściany, zatrzymanie się w najwyższym punkcie na ok. 5 sekund i powrót do pozycji wyjściowej. 4. Pozycja wyjściowa: stanie tyłem do ściany. przesuwanie dłoni bokiem w górę po ścianie do momentu połączenia się ich, zatrzymanie na kilka sekund (ok. 5 sekund), następnie powrót do pozycji wyjściowej. Pacjent może powyższe ćwiczenia wykonywać pod nadzorem terapeuty albo samodzielnie; oko. 4 5 razy w ciągu dnia. Rys. 7. Rys. 8. Rys

5 Trzeci okres (od 10. doby) rekonwalescencja. Wyżej opisane ćwiczenia uzupełnia się nowymi, które mają na celu uzyskanie pełnego zakresu ruchu w stawie barkowym. Przykładowe ćwiczenia: 1. Pozycja wyjściowa; w siadzie na krześle albo w staniu. obejmowania tułowia: dłonie dotykają barków/łopatek strony przeciwnej, następnie powrót do pozycji wyjściowej, kończyna górna bokiem w górę za głową dotyka przeciwnej strony karku ze zgięciem w stawie łokciowym; naprzemienne ruchy jedną i drugą kończyną, kończyny górne unosi się bokiem w górę nad głową ze zgięciem w stawach łokciowych; chwytanie za stawy łokciowe kończyn przeciwnych. 2. Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, kończyny górne wzdłuż tułowia. unoszenie wyprostowanych rąk przodem w górę, za głowę; powrót do pozycji wyjściowej. 3. Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, kończyny górne skrzyżowane na brzuchu. kończyny wyprostowane po skosie w górę, dłonie dotykają podłoża; powrót do pozycji wyjściowej. Odpowiednia pielęgnacja skóry W ramach pielęgnacji skóry należy: chronić skórę przed skaleczeniami, urazami, zakażeniami, oparzeniami, do manicure u używać odkażonych narzędzi przed pielęgnacją paznokci, często stosować rękawiczki, np. przy pracach w ogrodzie. Przeciwwskazania do terapii Przeciwwskazaniami do terapii są: zakrzepowe zapalenie żył i tętnic, nadciśnienie tętnicze, choroby niedokrwienne serca i inne choroby serca, niewyrównana cukrzyca, ogólne infekcje wirusowe i bakteryjne, stany gorączkowe, Rys. 10. Rys. 12. ostry stan zapalny w przebiegu chorób układowych, choroby skóry, zaburzenia krzepnięcia krwi, gruźlica, złośliwe obrzęki limfatyczne spowodowane przez czynny proces nowotworowy, niewyjaśnione przyczyny obrzęku. Wskaźnik ABI Wskaźnik kostka ramię (ankle-brachial index ABI) to iloraz ciśnienia skurczowego mierzonego na tętnicy kostki przyśrodkowej i ciśnienia skurczowego mierzonego na tętnicy ramiennej wyznaczony u pacjenta leżącego. Za wartość prawidłową przyjmuje się zakres 0,9 < ABI < 1,15. ABI < 0,9 niedokrwienie kończyn ABI < 0,5 krytycznie niedokrwienie kończyn Gdy ABI jest mniejsze od 0,6: przeciwwskazanie do kompresji. Gdy ABI jest mniejsze 0,9, ale większe od 0,6: ostrożne bandażowanie. Gdy ABI jest mniejsze lub równe 1: można bandażować. Rys. 11. Rys. 13. Profilaktyka obrzęku Właściwa profilaktyka obejmuje następujące działania: 1. Odpowiednie ułożenie kończyny objętej obrzękiem podczas snu i wypoczynku; obciążanie całej kończyny równomiernie. Nie musi być ona cały czas ułożona w jednej pozycji; pacjent może wybrać pozycję najbardziej komfortową. Należy pamiętać, aby kończyna była ułożona w lekkim odwiedzeniu i lekko uniesiona w stawie barkowym (ok. 30º). 2. Unikanie czynności/ćwiczeń/wysiłku o dużej intensywności. 3. Unikanie długotrwałego opuszczania kończyny. 4. Noszenie odpowiedniej, nieuciskowej bielizny i odzieży oraz zwracanie uwagi na biżuterię przyczyniającą się do uciskania niepożądanych struktur. 5. Uprawianie specjalnej gimnastyki i noszenie zalecanej odzieży wspomagającej kompresję. 6. Unikanie skaleczeń, zadrapań skóry, ran. 7. Kontrolowanie masy ciała. 8. Nienarażanie kończyny na wysokie i niskie temperatury. 51

6 Obrzęki kończyny górnej powstałe na skutek urazu Obrzęki kończyny górnej to również powikłanie po urazach np. sportowych lub urazach podczas wykonywania podstawowych czynności dnia codziennego (stłuczenie, skręcenie, uszkodzenie mięśni, zwichnięcie, złamanie). Uraz to zadziałanie czynnika zewnętrznego przyczyniającego się do pojawienia się zmian o charakterze anatomicznym i czynnościowym. Czynniki zewnętrzne mogą być pochodzenia: fizycznego, chemicznego, mieszanego. Przykładowe urazy w obrębie kończyny górnej: 1. Uszkodzenia nadgarstka złamanie dystalnego odcinka kości promieniowej. Na szczególną uwagę zasługuje przeciwdziałanie obrzękowi ręki. Powstały obrzęk może przyczynić się do zesztywnienia, a nawet przykurczów wewnętrznych mięśni ręki. Obrzęk i sztywność można zmniejszyć przez nakłanianie pacjenta do układania ręki powyżej serca, zachęcenie go do częstych ruchów palcami oraz owijanie palców i ręki elastyczna taśmą przylepną lub nakładanie pończoch na rękę bądź nadgarstek. Ćwiczenia: uruchamianie stawów śródręczno-paliczkowych, zginanie i prostowanie palców do kąta 90º, ruchy w stawach międzypaliczkowych, zginanie i prostowanie palców, część dystalna palców dotyka głów kości śródręcza, ćwiczenia przeciwstawiania w stosunku do kciuka; palce od II do V dotykają końca dalszego kciuka, zaciskanie dłoni w pięść i jej otwieranie, odwodzenie i przywodzenie palców, rozstawianie i zestawianie palców. Używanie rąk w czynnościach dnia codziennego (np. ubieranie się, zabiegi toaletowe) poprawią mobilność ręki, zmniejszą zagrożenie dystrofii oraz zmniejszą tendencję do obrzęków. Ważnym elementem postępowania jest rezygnacja z tych metod leczenia, które przyczyniają się do nasilenia obrzęków, ograniczenia ruchomości palców czy utrudniania ślizgania się ścięgien (np. ciasno domodelowany opatrunek gipsowy, który zwiększa obrzęk). Skuteczne leczenie i efektywny program rehabilitacyjny sprawią, że powrót do sprawności kończyny będzie sprawą prostą. 2. Uszkodzenia łokcia (np. uszkodzenie dystalnego ścięgna mięśnia dwugłowego). W pierwszej fazie procesu rehabilitacyjnego należy zwalczyć ból, obrzęk, tkliwość, stan zapalny i zaniki mięśniowe. Program usprawniania obejmuje krioterapię, elektrostymulację, ultradźwięki, kąpiele wirowe, ćwiczenia barku, wzmacnianie mięśni łopatki, ćwiczenia izometryczne zginaczy i prostowników stawu łokciowego oraz pronatorów i supinatorów przedramienia, ćwiczenia zginania i prostowania nadgarstka, ćwiczenia chwytu. 3. Uszkodzenia barku jego objawy to ból, osłabienie siły mięśniowej, obniżenie zakresu ruchów. Jedną z jednostek chorobowych w obrębie stawu barkowego, w której może wystąpić obrzęk, jest m.in. zespół ciasnoty podbarkowej. Dochodzi w nim do uciśnięcia stożka rotatorów przez przednie struktury łuku kruczo-barkowego przez jedną trzecią wyrostka barkowego, więzadła kruczobarkowego i stawu AC (aromioclavicular). Objawami towarzyszącymi są też krwawienia, włóknienie i zwapnienie ścięgna oraz ostrogi kostne. Początkowym celem procesu usprawniania jest uśmierzenie bólu, likwidacja obrzęku i odzyskanie zakresu ruchów. Oprócz wstrzyknięć kortykosterioidów do przestrzeni podbarkowej z równoczesnym podawaniem leków doustnych stosuje się również inne metody terapii skutecznie uśmierzające ból i zmniejszające obrzęk kończyny. Należą do nich krioterapia, ultradźwięki, elektrostymulacja przezskórna (TENS) oraz ćwiczenia ruchowe i wzmacniające oraz stabilizujące łopatkę. Początkowo ćwiczenia wykonuje się w odwiedzeniu ramienia 90º, by uniknąć ciasnoty dla stożka rotatorów. Później, gdy objawy ustępują, zwiększa się zakres ROM (zakres ruchomości) w stawie. Ćwiczenia wzmacniające rozpoczyna się od ćwiczeń w zamkniętym łańcuchu kinematycznym, a do ćwiczeń w łańcuchu otwartym przechodzi się, gdy te pierwsze są zaawansowane i nie nasilają dyskomfortu w obrębie barku. Podsumowanie Niewątpliwie pojęcie obrzęku kończyny górnej to nie tylko zagadnienie obejmujące obrzęki limfatyczne, ale również urazy i uszkodzenia. Podstawą postępowania leczniczego jest odpowiednia i trafnie postawiona diagnoza, efektywna i kompleksowa rehabilitacja oraz zaangażowanie samego pacjenta w proces usprawniania. Dzięki połączeniu tych elementów osoba poszkodowana może powrócić do normalnej aktywności w życiu codziennym i zawodowym. Anna Matyla Gabinet Lekarski i Zakład Fizjoterapii dr W. Kasprzak, Poznań. bibliografia: 1. Brent B.S., Wilk E. Rehabilitacja medyczna. Dziak A. (red. wyd. pol.). Wrocław Chęciński P. Choroby naczyń. Wybrane problemy. Wydawnictwo Medyczne Termedia, Poznań 2006; 3. Dziura I., Grądalski T. Wiedza o czynnikach wyzwalających powstanie obrzęku chłonnego. Zastosowanie się do zaleceń profilaktycznych chorych po mastektomii. Rehabilitacja Medyczna 2008; 4, Földi M., Strößenreuther R. Podstawy manualnego drenażu limfatycznego. Wyd Mikołajewska E. Fizjoterapia po mastektomii. Leczenie, ćwiczenia, zaopatrzenie protetyczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Woźniewski M. Rehabilitacja w onkologii. W: Kwolek A. (red.). Rehabilitacja medyczna. Wrocław Woźniewski M., Kołodziej J. (red.). Rehabilitacja w chirurgii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa