Evaluation of effectiveness of complex lymphedema therapy on the consistency of lymphedema in women after single mastectomy

Transkrypt

1 IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, maj 2014 r. Ocena wpływu kompleksowej terapii udrażniającej na konsystencję obrzęku po zabiegu jednostronnej mastektomii Evaluation of effectiveness of complex lymphedema therapy on the consistency of lymphedema in women after single mastectomy Tomasz Ridan 1, Arkadiusz Berwecki 1,2, Anna Spannbauer 2,3, Anna Włoch 4, Anna Opuchlik 4 1 Zakład Kinezyterapii, Katedra Fizjoterapii, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie 2 Wojewódzki Odział Chirurgii Naczyń i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Granego w Krakowie 3 Zakład Chirurgii Doświadczalnej i Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie 4 Zakład Rehabilitacji, Świętokrzyskie Centrum Onkologiczne, Kielce

2 CEL PRACY 2 Częstym powikłaniem usunięcia węzłów chłonnych pachowych podczas zabiegu mastektomii jest obrzęk chłonny kończyny górnej po stronie operowanej, rozwijający się początkowo bez objawów klinicznych i prowadzący do wielu niekorzystnych zmian funkcjonalnych i estetycznych. Leczenie obrzęku chłonnego należy rozpocząć, jak najwcześniej, w oparciu o kompleksową terapię udrażniającą, obejmującą szereg procedur, w tym manualny drenaż limfatyczny (MDL) połączony z kompresjoterapią, Celem badań była ocena wpływu kompleksowej terapii udrażniającej, na konsystencję obrzęku limfatycznego, u kobiet po zabiegu jednostronnej mastektomii.

3 3 MATERIAŁ BADAŃ Badania przeprowadzono na grupie 80-ciu kobiet, w wieku od lat, poddanych zabiegowi jednostronnej mastektomii metodą Patey a, w Świętokrzyskim Centrum Onkologii w Kielcach. Wiek badanych wahał się w przedziale lat, ze średnią wieku wynoszącą 56 lat. W przedziale wiekowym lat odnotowano 29 (36%) kobiet, od lat 24 (30%) kobiet, a od lat 27 (34%). 37% 36% 36% Kończyna górna zajęta 35% Procent badanych 34% 33% 32% 31% 30% 30% 34% Lewa 46% Prawa 54% 29% 28% 27% lat lata lat Wiek

4 MATERIAŁ BADAŃ 4 Spośród pacjentek rozpoczynających rehabilitację: przed upływem 1 roku od zabiegu: 10 pacjentek z przedziału wiekowego I; 4 z II i 2 z III; po roku od zabiegu: 11 pacjentek z I grupy wiekowej, 12 z II i 8 z III; po ponad 2 latach: po 8 pacjentek z grupy I i II oraz 17 z III. W grupie kobiet objętych badaniami, 28 (35%) poddano chemioterapii, 29 (36%) radioterapii, a 23 (29%) chemioterapii skojarzonej z radioterapią.

5 5 METODA BADAŃ Podstawę badań stanowiły karty drenażu limfatycznego pacjentek Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach. Do oceny materiału statystycznego wykorzystano: średnią statystyczną najczęściej stosowana funkcja statystyczna, służącą do obliczania średniej wartości podanych argumentów wartość procentową określającą część całości test chi-kwadrat służący sprawdzaniu hipotez test t student mający na celu weryfikację hipotez dla prób zależnych test Morgana służący weryfikacji hipotez dla prób małych. Dwiema analizowanymi w pracy zmiennymi, będącymi wyznacznikiem postępów terapii były: konsystencja obrzęku limfatycznego oraz wielkość zmian średnich różnic obwodów w punktach pomiarowych.

6 POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE 6 Postępowanie fizjoterapeutyczne obejmowało: serię 10 zabiegów manualnego drenażu limfatycznego według koncepcji E. Voddera (standard Földi). kompresoterapię kinezyterapia w odciążeniu w systemie linowo-bloczkowym w kompresji gimnastyka wspomagająca udrażniająca stosowana od pierwszego dnia leczenia: nauka ćwiczeń indywidualnych w bandażach, następnie w domu w ciągu doby. zabiegi z zakresu hydroterapii (masaż wirowy kończyn górnych) wykonywany przed MDL przerywana kompresja pneumatyczna (boa 5 komorowy) zastosowana w I fazie po drenażu, przed nałożeniem kompresji (bandaży) jeśli obrzęk jest twardy - II/III stopnia. Początkowo bandaże polskie TZMO Toruń o średnim stopniu rozciągliwości. II faza KFTU wyroby uciskowe (rękawy) na płaskodziane w II st. kompresji. Pomiary konsystencji obrzęku: test Stemmera, test dołka (ucisku kciukiem), pomiar obwodów w 7 punktach taśmą gulick'a.

7 METODA BADAŃ WYWIAD I KARTA BADANIA Data... Imię i nazwisko... Wiek... Diagnoza... Skierowanie/ lekarz prowadzący Czy były przeprowadzone operacje?.. rodzaj zabiegu... data zabiegu Radioterapia: tak nie a) która część ciała była napromieniana:... b) czy uszkodzenia ciała są widoczne i wyczuwalne: Chemioterapia: tak nie 4. Przyczyny obrzęku: a) kiedy pojawił się obrzęk po raz pierwszy?... b) w której części ciała?... c) czy istniał czynnik wyzwalający?... d) jaki był dalszy przebieg? narastanie stabilizacja 5. Czy występują bóle? a) jakiego rodzaju:... b) kiedy się pojawiają Choroby współtowarzyszące... Infekcje róży: tak nie Przyjmowanie leków:... Zawód wykonywany:... Hobby:... 7

8 METODA BADAŃ INSPEKCJA I PALPACJA Zaakcentowanie obrzęku: a) proksymalne: + - b) dystalne: + - Dół nadobojczykowy: + - Uszkodzenia po radioterapii: a) zarysowanie naczyń? tak nie b) węzły chłonne wyczuwalne? tak nie c) cysty, przetoki? tak nie d) inne zmiany tkani? tak nie e) zwłóknienia, stwardnienia? tak nie Pomiar objętości kończyny górnej Kolor skory: norma zaczerwieniona zasiniona Przebieg blizny: poprzeczny podłużny ukośny Sposób poruszania się: normalny utrudniony Temperatura: normalna podwyższona Napięcie mięśni: norma osłabione zwiększone Test Stemmera: + - Test dołka + - Test fałd skory na tułowiu: + - Faza KFTU: I II Możliwość ruchowa kończyny staw barkowy: norma: tak nie staw łokciowy: norma: tak nie staw prom.-nadg.: norma: tak nie 8 Data: kg zdrowa kg zajęta przed terapią kg zajęta po terapii 10 cm. poniżej st. barkowego 10 cm. powyżej st. łokciowego Staw łokciowy 10 cm. poniżej st. łokciowego 3 cm. przed nadgarstkiem Nadgarstek Śródręcze Konsystencja

9 WYNIKI Konsystencja obrzęku przed i po serii KTU Uzyskano istotny wynik testu Chi-kwadrat dla porównywanych danych (istotność p<0,05). Chi 2 (1) = 49,17, p < 0,05 oznacza, że nastąpiła istotna zmiana rozkładu mierzonych liczebności. Przed serią KTU większość obrzęków charakteryzowała się konsystencją twardą, a po serii KTU konsystencją miękką. Przed serią KTU Po serii KTU Konsystencja Liczba osób % Liczba osób % Twarda 57 71% 13 16% Miękka 23 29% 67 84% Ogółem % % 9 Przed serią zabiegów, u 57 kobiet (71%) stwierdzono obecność twardej konsystencji obrzęku i miękkiej u 23 (29%), wobec twardej konsystencji obrzęku u 13 badanych (16%) i miękkiej, u 67 (84%), po przeprowadzonej terapii.

10 WYNIKI Konsystencja w przedziałach wiekowych (przed po) 10 Wiek Konsystencja obrzęku przed serią KTU Konsystencja obrzęku po serii KTU Twarda Miękka Twarda Miękka N % N % N % N % Wynik testu Chi lat 19 24% 10 12% 3 4% 26 32% 18, lata 16 20% 8 10% 5 6% 19 24% 10, lat 22 28% 5 6% 5 6% 22 28% 21,41 Istotność p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 Po serii drenażu limfatycznego Przed serią drenażu limfatycznego pie) (Rozkład proporcji w grupie) (Rozkład proporcji w gru Miękka Twarda lat lata lat Wiek W każdym przedziale wiekowym, uzyskany wynik testu Chi-kwadrat był istotny (istotność p<0,05), co oznacza, że po serii kompleksowej terapii udrażniającej znacznie zmniejszyła się liczba pacjentek z konsystencją twardą obrzęku, niezależnie od wieku, jednak największe zmiany zaobserwowano u pacjentek w przedziale wiekowym lat.

11 WYNIKI Konsystencja wg strony (przed po) 11 Kończyna górna zajęta Konsystencja obrzęku przed serią KTU Konsystencja obrzęku po serii KTU Twarda Miękka Twarda Miękka N % N % N % N % Wynik testu Chi2 Prawa 32 40% 11 14% 9 11% 34 43% 24,66 Lewa 25 31% 12 15% 4 5% 33 41% 25,01 Istotność p < 0,05 p < 0,05 serii drenażu fatycznego Po s lim Przed serią drenażu limfatycznego proporcji w grupie) (Rozkład proporcji w grupie) (Rozkład p Miękka Twarda Prawa Kończyna górna zajęta Lewa Dla każdej ze stron wynik testu Chi-kwadrat był istotny (istotność p<0,05), co oznacza, że po serii kompleksowej terapii udrażniającej znacznie zmniejszyła się liczba pacjentek z konsystencją twardą niezależnie od strony zajętej kończyny. U badanych z lewostronną mastektomią, zmiana konsystencji z twardej na miękką była częstsza.

12 WYNIKI Konsystencja wg czasu od zabiegu (przed po) Konsystencja obrzęku przed serią KTU Konsystencja obrzęku po serii KTU Wynik testu Chi2 Czas od Twarda Miękka Twarda Miękka zabiegu N % N % N % N % Istotność <1 rok 11 14% 5 6% 2 3% 14 17% 10,49 p < 0, lat 20 25% 11 14% 4 5% 27 34% 17,40 p < 0,05.2 lata 26 32% 7 9% 7 9% 26 32% 21,88 p < 0,05 12 Po serii drenażu limfatycznego Przed serią drenażu limfatycznego Rozkład proporcji w grupie) (Rozkład proporcji w grupie) (R Miękka Twarda <1 rok 1-2 lat Czas od zabiegu W każdym z analizowanych okresów czasowych leczenia przeciwobrzękowego, jaki upłynął od zabiegu mastektomii, uzyskano istotny statystycznie wynik testu Chi-kwadrat (istotność p<0,05), co oznacza, że po serii zabiegów znacznie zmniejszyła się liczba pacjentek z konsystencją twardą niezależnie od czasu od operacji, jednak najczęstsze zmiany konsystencji z twardej na miękką wystąpiły u pacjentek, u których upłynęło więcej niż 2 lata od zabiegu do rozpoczęcia rehabilitacji.

13 WYNIKI Konsystencja wg obecności infekcji róży (przed po) Konsystencja obrzęku przed serią KTU Konsystencja obrzęku po serii KTU Wynik testu Chi2 Infekcja Twarda Miękka Twarda Miękka róży N % N % N % N % Istotność Obecna 24 30% 8 10% 9 11% 23 29% 15,47 p < 0,05 Nieobecna 33 41% 15 19% 4 5% 44 55% 36,98 p < 0,05 13 Po serii drenażu limfatycznego Przed serią drenażu limfatycznego ozkład proporcji w grupie) (Rozkład proporcji w grupie) (R Miękka Twarda Obecna Infekcja róży Nieobecna W obu przypadkach (wystąpienia infekcji róży lub nie), uzyskano istotny statystycznie wynik testu Chi-kwadrat (istotność p<0,05), co oznacza, że po serii zabiegów znacznie zmniejszyła się liczba pacjentek z konsystencją twardą niezależnie od tego, czy u pacjentek wystąpiła infekcja róży czy nie wystąpiła. Zmianę konsystencji z twardej na miękka można zaobserwować u znacznie większej ilości pacjentek, u których nie doszło do zakażenia, niż u pacjentek z różą.

14 WYNIKI Konsystencja wg czasu od zabiegu (przed po) Konsystencja obrzęku przed serią KTU Konsystencja obrzęku po serii KTU Wynik testu Chi2 Leczenie Twarda Miękka Twarda Miękka uzupełniające N % N % N % N % Istotność Chemioterapi a 19 24% 9 11% 1 1% 27 34% 25,20 p < 0,05 Chemioterapi a % 7 9% 4 5% 19 24% 12,74 p < 0,05 radioterapia Radioterapia 22 28% 7 9% 8 10% 21 26% 13,53 p < 0,05 14 serii drenażu mfatycznego Po s lim Przed serią drenażu limfatycznego ład proporcji w (Rozkład proporcji w (Rozkł Miękka 27 Twarda Chemioterapia Chemioterapia + radioterapia Radioterapia Leczenie uzupełniające W obu przypadkach (wystąpienia infekcji róży lub nie), uzyskano istotny statystycznie wynik testu Chi-kwadrat (istotność p < 0,05), co oznacza, że po serii zabiegów znacznie zmniejszyła się liczba pacjentek z konsystencją twardą niezależnie od tego, czy u pacjentek wystąpiła infekcja róży czy nie wystąpiła. Zmianę konsystencji z twardej na miękka można zaobserwować u znacznie większej ilości pacjentek, u których nie doszło do zakażenia, niż u pacjentek z różą.

15 15 WNIOSKI KOŃCOWE 1. W wyniku zastosowanego leczenia udrażniającego dochodzi do zmiany konsystencji obrzęku z twardej na miękką 2. Skuteczność postępowania przeciwobrzękowego w zakresie zmiany konsystencji obrzęku, nie zależy od zastosowanego leczenia uzupełniającego. 3. Na zmianę konsystencji obrzęku nie mają wpływu wiek pacjentek oraz strona operowanej piersi. 4. Czas jaki upłynąłł od zabiegu oraz infekcja róży, nie mają wpływu na zmniejszenie skuteczności prowadzonej terapii.

16 16 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ