Remiza Ochotniczej Straży Pożarnej w... (nazwa miejscowości) jako centrum nowoczesnych technologii na wsi 1

Transkrypt

1 UWAGA: Niniejszy wniosek ma służyć lepszej przejrzystości. Obowiązującym jest jednak wniosek w formie elektronicznej sporządzony przy użyciu aktualnego programu komputerowego udostępnionego przez Instytucję Płatniczą (wniosek w generatorze wniosków). Wniosek na piśmie sporządza się w formie wydruku z aktualnego programu komputerowego udostępnionego przez Instytucję Płatniczą. (Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 10 listopada 2004r. w sprawie trybu składania i wzorów wniosków o dofinansowanie realizacji projektów w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego ). Ministerstwo Gospodarki i Pracy Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na PROJEKT MODELOWY Remiza Ochotniczej Straży Pożarnej w... (nazwa miejscowości) jako centrum nowoczesnych technologii na wsi 1 w ramach Priorytetu 1 Rozbudowa i modernizacja infrastruktury służącej wzmacnianiu konkurencyjności regionów, Działania 1.5 Infrastruktura społeczeństwa informacyjnego Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego Pierwsze wersje projektu modelowego powstawały przy wsparciu Niemiecko-Francuskiego Projektu Współpracy Bliźniaczej Przygotowanie do Wdrażania ERDF w Polsce ( Wersja końcowa ujrzała światło dzienne dzięki inicjatywie Konsorcjum na rzecz promocji projektów modelowych współfinansowanej ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna i wspieranej przez Ministerstwo Gospodarki i Pracy. Projekt modelowy powstał przy współpracy ze Stowarzyszeniami Ochotniczych Straży Pożarnych z terenu Powiatu Żywieckiego, przy udziale st. kpt. mgr. Roberta Klonowskiego z Komendy Wojewódzkiej Państwowej Straży Pożarnej w Poznaniu oraz innych ekspertów. Wsparcia udzieliła również Poseł do Parlamentu Europejskiego, Pani Grażyna Staniszewska. Gotowe projekty modelowe są promowane przez Konsorcjum na rzecz promocji projektów modelowych pod patronatem MGiP (

2 A. Data wpłynięcia wniosku 2 Numer wniosku B. B 1. Nazwa Programu Operacyjnego Zintegrowany Program operacyjny Rozwoju Regionalnego B 2. Kod regionu i nazwa województwa B 3. Numer i nazwa Priorytetu Programu Operacyjnego 1 Rozbudowa i modernizacja infrastruktury służącej wzmacnianiu konkurencyjności regionów B 4. Numer i nazwa Działania w ramach Priorytetu Programu Operacyjnego 1.5 Infrastruktura społeczeństwa informacyjnego B 5. Numer i nazwa Poddziałania w ramach Priorytetu Programu Operacyjnego NIE DOTYCZY 2 Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z dołączoną do wniosku instrukcją.

3 C. C 1. Beneficjent 1. Nazwa Beneficjanta Końcowego Ochotnicza Straż Pożarna w /Gmina... lub jeśli dotyczy Zarząd Gminny Związku OSP w Forma prawna 3. Adres Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy

4 4. Numer telefonu 5. Numer faksu 6. Adres poczty elektronicznej 7. Nazwa dokumentu rejestrowego i numer 8. NIP 9. REGON C 2. Dane personalne osoby lub osób prawnie upoważnionych do podpisania umowy dofinansowania projektu. 1. Imię i Nazwisko 2. Seria i numer dowodu osobistego 3. Stanowisko w instytucji ubiegającej się o dofinansowanie 4. Numer telefonu 5. Numer faksu 6. Adres poczty elektronicznej 7. Adres Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy C 3. Podmiot reprezentujący Beneficjenta NIE DOTYCZY 1. Nazwa podmiotu reprezentującego Beneficjenta 2. Forma prawna 3. Adres Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy 4. Numer telefonu 5. Numer faksu 6. Adres poczty elektronicznej 7. Nazwa dokumentu rejestrowego i numer 8. NIP

5 9. REGON C 4. Osoba upoważniona do kontaktów w sprawach Projektu 1. Imię i nazwisko 2. Miejsce pracy 3. Stanowisko 4. Adres Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy 5. Numer telefonu 6. Numer faksu 7. Adres poczty elektronicznej

6 D. D 1. Tytuł Projektu Remiza Ochotniczej Straży Pożarnej w... (nazwa miejscowości) jako centrum nowoczesnych technologii na wsi. D 2. Rodzaj Projektu UWAGA: Poniższe rubryki należy zaznaczyć w zależności od sposobu wypełnienia punktu F4. Zgodność projektu z prawem zamówień publicznych. Jeśli wpisana zostanie informacja o obowiązku realizacji kontraktu na roboty budowlane, to należy zaznaczyć pole z napisem Roboty budowlane. Podobnie w przypadku pola Dostawy i Usługi. Dostawy Roboty budowlane Usługi D 3. Numer i nazwa kategorii interwencji Lp. Nazwa kategorii inwestycji Numer 1. Infrastruktura podstawowa Technologie komunikacyjne i informacyjne (w tym 322 bezpieczeństwo przesyłania wiadomości) 3. Usługi i projekty wdrożeniowe dla obywateli (zdrowie, administracja, edukacja) 323 D 4. Identyfikacja obszaru realizacji Projektu Odpowiednie pole zaznacza Projektodawca: Obszar miejski Obszar wiejski Obszar miejsko-wiejski D 5. Miejsce realizacji Projektu 3 Województwo Powiat Gmina Miejscowość D 6. Uzasadnienie, opis i cel Projektu 6.1. Tło i uzasadnienie opis stanu istniejącego, nawiązanie do strategii rozwoju gminy (jeżeli istnieje), planów rewitalizacji obszarów miejskich, obszarów poprzemysłowych itp. (jeżeli istnieją), uzasadnienie propozycji Projektu. Jednostka Ochotniczej Straży Pożarnej ma siedzibę w miejscowości (podać nazwę), która liczy... (podać liczbę) mieszkańców i położona jest w Gminie... (nazwa gminy).... (nazwa miejscowości) odległa jest o... km od..., najbliżej położonego miasta pełniącego ważne funkcje ośrodka życia kulturalnego i gospodarczego na danym obszarze. W... (nazwa miejscowości) panuje trudna sytuacja ekonomiczna jej mieszkańców: według danych statystycznych z... r. jest... bezrobotnych, w tym... osób poniżej 30 roku życia. Inne problemy, z jakimi borykają się mieszkańcy to:... (należy wymienić). Ponadto brak szerokiego dostępu młodzieży wiejskiej do internetu, instytucji kultury i sportu (kino, teatr, opera, galeria, kawiarnia, muzeum, kluby) ma niekorzystny wpływ na pełne wykorzystanie swojego potencjału intelektualnego, co dyskryminuje ją w stosunku do młodzieży miejskiej i szereguje w niższej kategorii 3 Numer kolejny miejsca realizacji projektu.

7 społecznej. Czynniki te w połączeniu z ograniczonymi możliwościami finansowymi samorządów lokalnych tworzą barierę dla rozwoju inwestycji przeznaczonych na działalność kulturalną i informacyjną w danej gminie. Niekorzystne warunki życia na wsi sprawiają, że wielu młodych ludzi wyraża gotowość migracji do miasta, co w przyszłości może przyczynić się do degradacji demograficznej... (nazwa miejscowości). Jedną z możliwości poprawy istniejącej sytuacji mieszkańców... (nazwa miejscowości) jest inicjatywa Ochotniczej Straży Pożarnej, której to działalność daleko wykracza poza ramy niesienia bezinteresownej pomocy w sytuacji niebezpieczeństwa. W dobie XXI wieku i postępującego rozwoju OSP może stać się nośnikiem przemian na wsi poprzez udostępnienie swojej bazy lokalowej społeczności lokalnej zainteresowanej korzystaniem z zasobów nowoczesnych technik informacyjnych i komunikacyjnych. Remiza OSP w... jest jedynym budynkiem użyteczności publicznej w... (nazwa wsi), w którym skupia się życie kulturalne społeczności. Tradycyjnie jest to miejsce, w którym organizuje się różnego rodzaju spotkania (np. koło gospodyń wiejskich, narady), gdzie odbywają się próby lokalnych zespołów artystycznych (np. orkiestra dęta), a także gdzie organizowane są wesela, zabawy, itp. Obecna sytuacja stwarza wielką możliwość poszerzenia funkcji społeczno-kulturalnej oraz rozwoju funkcji edukacyjnej remizy OSP i uczynienia z niej, dzięki wykorzystaniu nowoczesnych technologii, instytucji stymulującej wszechstronny i dynamiczny rozwój danej społeczności lokalnej oraz zapobiegającej marginalizacji społecznej i gospodarczej obszarów wiejskich. Z remizy OSP w głównej mierze korzystają strażacy ochotnicy do realizacji celów statutowych (działalność operacyjno-techniczna i szkoleniowa), stąd też pozostaje wiele niewykorzystanych pomieszczeń, które mogłyby być zaadoptowane na cele pożytku społecznego. Projekt dotyczy stworzenia w istniejącej (bądź powstającej - jeśli dotyczy) remizie strażackiej w... (nazwa miejscowości) telecentrum, czyli nowoczesnej wielofunkcyjnej pracowni multimedialnej wyposażonej w sprzęt komputerowy z oprogramowaniem, stałym łączem internetowym, w sprzęt biurowy i... (jeśli dotyczy, to podać inny zgodnie z potrzebami społeczności lokalnych, możliwości OSP, np. w sprzęt telekardiologiczny). Nowoczesne telecentrum będzie spełniać funkcje (do wyboru, jeśli nie dotyczy wszystkich łącznie): usługową (świadczenie i realizacja usług w zakresie społeczeństwa informacyjnego), informacyjną (udostępnianie bieżących informacji społeczno-gospodarczych niezbędnych w celu zakładania, prowadzenia działalności gospodarczej, dokształcenia, itp.), edukacyjną (szkolenia np. w zakresie środków teleinformatycznych, korzystania z internetu,) i kulturową (rozpowszechnianie wiedzy o regionie z wykorzystaniem nowoczesnych technologii). Obiekt skupi w swojej siedzibie następujące organizacje i stowarzyszenia:... (należy podać jakie), które będę rozwijały swoją działalność wykorzystując technologie informacyjno-komunikacyjne. Utworzenie telecentrum w remizie OSP będzie wiązało się z modernizacją jej bazy lokalowej. Obecnie obiekt remizy liczy sobie po... (kilkanaście/kilkadziesiąt) lat i ze względu na brak środków finansowych na jego remont ulegał i ulega nadal stopniowej degradacji. Obiekt ten (jeśli dotyczy) budowany był przy zastosowaniu przestarzałych, nieefektywnych i nieekologicznych technologii. Nieszczelna stolarka okienna, niedocieplone ściany i stropy, często przeciekający dach jak również niewystarczające środki na ogrzewanie tegoż obiektu powoduje jego zawilgocenie, a w wielu przypadkach także zagrzybienie. Stąd też nieodzowne jest przeprowadzenie modernizacji obiektu remizy celem przystosowania go pod działalność telecentrum. Przedsięwzięcia objęte niniejszym projektem umożliwią zagospodarowanie remizy OSP w sposób najbardziej efektywny dla społeczności lokalnej i pobudzą jej aktywność organizacyjną oraz mobilność zawodową poprzez rozwój internetu. Możliwe będzie promowanie regionu, w internecie pojawią się np. informacje o sprzedaży produktów regionalnych (jak np. hafty, koronki, rzeźby). Szacuje się, że dzięki wykorzystaniu nowoczesnych rozwiązań technologicznych nastąpi szybszy rozwój cywilizacyjny... (nazwa miejscowości) i poprawa warunków życia mieszkańców na terenach wiejskich. Założenia projektu są zgodne z następującymi dokumentami programowymi na poziomie krajowym, wojewódzkim, powiatowym, gminnym (wybrać właściwe):... (należy podać jakie, np. strategia rozwoju województwa, rozwoju obszarów rolnych, itp.) Opis Projektu - przedmiot Projektu, uzasadnienie wyboru rozwiązania technicznego. Przedmiotem projektu jest zaadoptowanie budynku remizy OSP w... (nazwa miejscowości) na telecentrum dla rozwoju informatyzacji na wsi oraz działań w zakresie m.in. kultury, edukacji, medycyny (jeśli dotyczy) z wykorzystaniem technik informacyjno-komunikacyjnych. Nastąpi to poprzez realizację następujących działań (do wyboru): 1) Założenie łącza internetowego:

8 - wyposażenie pomieszczeń remizy w... (podać ilość) nowoczesnych komputerów z oprogramowaniem,... (podać ilość) drukarek i stały dostęp do internetu, który umożliwi zainteresowanym wykonywanie np. telepracy, organizowanie telekonferencji (szybki kontakt i wymiana informacji z aglomeracjami położonymi w znacznej odległości od wsi... (nazwa wsi) - wyposażenie pomieszczeń remizy w... (podać ilość) telefony, 1 fax, by pomóc mieszkańcom w znalezieniu pracy (powszechny dostęp do usług teleinformatycznych) - utworzenie punktu usług telekardiologicznych wyposażonego w specjalny telefon z urządzeniem telekardiologicznym lub innym podobnym urządzeniem (więcej w Opisie Merytorycznym) Aby możliwe było stworzenie telecentrum w remizie OSP należy przeprowadzić w niej prace remontowe. 2) Przebudowa i remont pomieszczeń remizy celem przystosowania ich do pełnienia kompleksowych funkcji telecentrum (należy wybrać odpowiednie pozycje z poniższej listy) takich jak: - utworzenie uniwersalnej multimedialnej sali szkoleń, narad, spotkań, itp. z wyposażeniem konferencyjnym, sprzętem nagłaśniającym (podać jakim) i dostępem do szerokopasmowego internetu - utworzenie świetlicy wiejskiej bądź środowiskowej z dostępem do szerokopasmowego internetu, z... (podać ilość) stanowiskami komputerowymi (komputery wraz z oprogramowaniem) Stworzenie w tym obiekcie świetlicy środowiskowej pozwoli na zatrudnienie terapeutów prowadzących zajęcia z młodzieżą, a których praca finansowana będzie przez gminę. - pomieszczenie przeznaczone na kącik historii i promocji wsi (regionalna izba pamięci) z dostępem do szerokopasmowego internetu i... (podać ilość) stanowiskami komputerowymi (komputery wraz z oprogramowaniem) - pomieszczenie przeznaczone na biblioteczkę z dostępem do szerokopasmowego internetu. 3) Stworzenie infrastruktury pod internet bezprzewodowy: - budowa masztu (na budynku remizy), co pozwoli uzyskać tanie, bezprzewodowe połączenia telefoniczne i internetowe (telefon IP) potanieją koszty rozmów telefonicznych i dostępu do internetu. (Więcej realizowanych działań w ramach projektu znajduje się w Rozszerzonym Opisie Merytorycznym). Ponadto planuje się również (wybrać, jeśli dotyczy) budowę bezprzewodowej mini sieci internetowej hot spot umożliwiającej podłączenie się i korzystanie z internetu przez mieszkańców... (nazwa miejscowości) bez konieczności ponoszenia wysokich kosztów inwestycyjnych. Projekt zakłada zakup... (podać liczbę) komputerów w ramach ZPORR posiadających dostęp do Internetu oraz zainstalowanie... (podać liczbę) serwerów baz danych/aplikacji/plików. Projekt jest neutralny technologicznie, tzn. nie faworyzuje żadnej konkretnej technologii, nie ogranicza możliwości technologicznego wyboru. Nie spowoduje też zmian statutowych obiektu, pozwoli natomiast w pełni wykorzystać jego pustostany na działalność informacyjną oraz kulturalno-społeczną. Wybór technologii nastąpi zgodnie z obowiązującą procedurą zamówień publicznych przy zachowaniu otwartego dostępu dla wszystkich użytkowników sieci, w tym w szczególności operatorów Cel - wykazanie zgodności z Celami działania i Celami cząstkowymi opisanymi dla konkretnego Działania (i Poddziałania) w Uzupełnieniu Programu. Rezultaty projektu: (do wyboru)... ogólnodostępnych komputerów /hostów/ z dostępem do Internetu... nowych miejsc pracy Spodziewanym oddziaływaniem projektu będzie wzrost konkurencyjności regionu i rozwój społeczeństwa informacyjnego uzyskany poprzez wzrost liczby użytkowników korzystających z Internetu i wzrost liczby spraw załatwianych on-line. Podstawowym celem projektu jest wspieranie rozwoju obszarów wiejskich poprzez rozbudowę lokalnej infrastruktury społeczeństwa informacyjnego, a także wyrównanie dysproporcji w zakresie dostępu i wykorzystania internetu oraz innych technologii informacyjnych i komunikacyjnych między dużymi ośrodkami w Polsce, a obszarami wiejskimi. Natomiast cele szczegółowe opierają się na: zapewnieniu powszechnego,

9 szybszego i bezpieczniejszego dostępu do Internetu dla przeciwdziałania marginalizacji terenów zdefaworyzowanych, tj. obszarów wiejskich i na rozwoju dostępu do infrastruktury komunikacji elektronicznej na wsi. Zagospodarowanie budynku remizy na potrzeby rozwoju społeczeństwa informacyjnego, a następnie również działalności kulturalnej i edukacyjnej w pełni zaktywizuje społeczność lokalną oraz wykorzysta potencjał intelektualny młodzieży wiejskiej jak również zniweluje różnice w dostępie do szeroko pojmowanej kultury i źródeł informacji poprzez internet między miastem a wsią. Ponadto przyczyni się do rozwoju e-medycyny (jeśli dotyczy). Cele projektu są zgodne z Celami Działania 1.5 Infrastruktura społeczeństwa informacyjnego Uzupełnienia ZPORR. Dzięki realizacji projektu będzie miał miejsce rozwój obszarów wiejskich, poprawią się warunki życia mieszkańców... (nazwa miejscowości), nastąpi wzrost zatrudnienia (prowadzenie telecentrum, świetlicy środowiskowej) oraz zmniejszą się dysproporcje w zakresie dostępu do internetu między obszarami wiejskimi a miastami. Nowe miejsca pracy finansowane będą przez samorządy (na prowadzenie telecentrum środki Gminy; na prowadzenie świetlicy środowiskowej - środki z funduszu alkoholowego), ze środków z Europejskiego Funduszu Społecznego (realizacja projektów przez poszczególne organizacje), czy też ze sprzedaży produktów regionalnych (np. koronki, rzeźby). D 7. Powiązanie realizowanego Projektu z projektami realizowanymi z innych środków, w szczególności Unii Europejskiej oraz własnych Więcej do punktu D7. w Instrukcji wypełniania wniosku i w Opisie merytorycznym projektu modelowego. NIE DOTYCZY D 8. Doświadczenie Beneficjanta w realizacji projektów finansowanych ze środków przedakcesyjnych Unii Europejskiej, środków międzynarodowych instytucji finansowych lub ze środków funduszy strukturalnych - informacje na temat projektów zrealizowanych w ostatnich pięciu latach i finansowanych z tych środków 1. Czy Beneficjent korzystał ze wsparcia w ramach kontraktów wojewódzkich? TAK NIE 2. Czy Beneficjent korzystał ze środków przedakcesyjnych UE (Phare/ ISPA/ SAPARD)? 3. Czy Beneficjent korzystał ze środków międzynarodowych instytucji finansowych, np. Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny? 4. Czy Beneficjent korzystał ze środków Funduszy Strukturalnych (np. Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego) lub Funduszu Spójności? TAK NIE TAK NIE TAK NIE 5. Czy Beneficjent korzystał ze środków z innych źródeł zewnętrznych? TAK NIE W przypadku udzielenia na zadane pytania przynajmniej jednej odpowiedzi pozytywnej, należy dodatkowo w polu poniżej wymienić źródło finansowania, numer(y), tytuł(y) oraz kwotę(y) projektu(ów) realizowanego(ych) bądź zrealizowanego(ych), a także zamieścić krótki opis projetku(ów). *«-

10 D 9. Inne podmioty zaangażowane w realizację Projektu Lp. 1 NIE DOTYCZY 1. Nazwa podmiotu 2 Forma prawna 3. Adres Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy 4. Numer telefonu 5. Adres poczty elektronicznej 6. Numer faksu 7. Rola w projekcie 8. Nazwa i numer dokumentu 9. NIP 10. REGON 11. Imię i nazwisko osoby do kontaktów Jeżeli ma miejsce, w polu poniżej należy przedstawić sposób współpracy z innymi podmiotami zaangażowanymi w realizację Projektu, w szczególności w montaż finansowy. D 10. Trwałość Projektu Kto i w jaki sposób będzie zarządzał i finansował Projekt po zakończeniu jego realizacji? Wyposażenie zakupione w ramach projektu stanowić będzie własność przez minimum 5 lat Beneficjenta Końcowego Jednostki Ochotniczej Straży Pożarnej (lub jeśli dotyczy Gminy lub Zarządu Gminnego Związku OSP) w, w której to siedzibie będzie się mieścić telecentrum. Telecentrum zarządzać będzie jednostka OSP (lub odpowiednio Gmina/ Zarząd Gminny Związku OSP). Finansowanie działalności telecentrum odbywać się będzie ze środków własnych i z funduszy Gminy. Operatorem internetu będzie jednostka OSP (lub odpowiednio Gmina/ Zarząd Gminny Związku OSP) lub operator zostanie wyłoniony zgodnie z obowiązującą procedurą zamówień publicznych (należy wybrać). E. E 1. Harmonogram realizacji Projektu Najważniejsze fazy realizacji Projektu Planowany termin przetargu Planowany termin rozpoczęcia realizacji Projektu. Termin zawarcia umowy z wykonawcą. Przybliżona Data

11 Etapy realizacji Projektu: Opracowanie szczegółowej dokumentacji budowlanotechnicznej Prace budowlane i adaptacyjno modernizacyjne (jeśli dotyczy) Zakup sprzętu, urządzeń i wyposażenia (podać bardziej szczegółowo jakiego) Prace instalacyjne (jeśli dotyczy) Rozpoczęcie realizacji Zakończenie realizacji Planowany termin zakończenia realizacji Inwestycji. Przedstawienie protokołu ostatecznego odbioru. Planowane rozliczenie projektu. Przedstawienie ostatniego wniosku o płatność. E 2. Wskaźniki osiągnięcia celów Projektu 1. Wskaźniki planowanych produktów Liczba komputerów posiadających dostęp do Internetu zakupionych w ramach ZPORR Liczba zainstalowanych serwerów baz danych/aplikacji/plików 2. Wskaźniki planowanych rezultatów Liczba ogólnodostępnych komputerów /hostów/ z dostępem do Internetu Liczba nowych miejsc pracy Źródło pozyskania informacji Roczne Sprawozdanie z działalności Jednostki OSP w..., dokumentacja projektowa, protokoły odbioru Roczne Sprawozdanie z działalności Jednostki OSP w..., dokumentacja projektowa, protokoły odbioru Źródło pozyskania informacji Roczne Sprawozdanie z działalności Jednostki OSP w..., Dane Gminy Jedn. miary Szt. Szt. Jedn. miary Szt. Szt. rok 0 r. r. r. r. rok 0 r. r. r. r. 3. Wskaźniki planowanych oddziaływań Zgodnie z wytyczną IZ ZPORR z dnia 23 grudnia 2004r., znak: DRR-II MAJ/04, l.dz. 8283w/2004, z dniem 15 grudnia 2004r. z systemu monitorowania ZPORR usunięte zostały wskaźniki oddziaływania na poziomie projektu. W Źródło pozyskania informacji Jedn. miary rok 0 r. r. r. r.

12 konsekwencji beneficjent nie ma obowiązku uwzględniania ww. wskaźników we wniosku aplikacyjnym ani w sprawozdaniach. Sposoby monitorowania i pomiar wskaźników osiągnięć Monitorowanie i pomiar wskaźników odbywać się będzie na podstawie analizy przedstawionych powyżej dokumentów źródłowych (źródeł pozyskania informacji). W zależności od rodzaju będą to: dla wskaźników produktów: Roczne Sprawozdanie z działalności Jednostki OSP w..., dokumentacja projektowa, protokoły odbioru dostaw, które będą w dyspozycji beneficjenta końcowego; dla wskaźników rezultatów: Roczne Sprawozdanie z działalności Jednostki OSP w... oraz dane Gminy. Ponadto wszystkie wskaźniki produktu dotyczące liczby zakupionych i zainstalowanych komputerów oraz liczby dodatkowego sprzętu komputerowego będą pochodziły z dowodów zakupu pozostających w Jednostce Ochotniczej Straży Pożarnej w... (lub jeśli dotyczy: w Gminie lub w Zarządzie Gminnym Związku OSP w...). Monitorowanie i pomiar wskaźników osiągnięć będzie realizowany na bieżąco, na podstawie sprawozdań z działalności jednostki OSP dostępnych w Zarządzie Powiatowym Związku OSP RP w... lub na podstawie danych pochodzących z Gminy. E 3. Typ Projektu Generujący znaczący dochód netto Niegenerujący znaczącego dochodu netto Nazwa oraz rozdział i numer strony dokumentu źródłowego, uzasadniającego powyższy wybór: Projekt będzie/nie będzie (wybrać w zależności od rzeczywistości) generował znaczącego zysku netto. Szczegóły zawarte są w Studium Wykonalności (podać rozdział, numer strony). (Można je pokrótce przedstawić). E4. Planowane wydatki w ramach Projektu w (PLN) w kwotach netto Uwaga: Bardziej szczegółowe wydatki przedstawione zostały w Instrukcji i w Rozszerzonym Opisie Merytorycznym Projektu Modelowego Remiza OSP centrum rozwoju kultury, edukacji i informatyzacji na wsi. Kategoria kosztu Koszty kwalifikowalne Przygotowanie projektu (przygotowanie prac studialnych, ekspertyz należy uszczegółowić)

13 Przygotowanie dokumentacji technicznej Przygotowanie studium wykonalności

14 Przygotowanie raportu z oceny oddziaływania na środowisko (jeśli wymagane) Prace projektantów, architektów Zakup... (podać ilość) komputerów

15 Zakup... (podać ilość) drukarek Zakup... (podać ilość) serwerów Przygotowanie dokumentacji przetargowej

16 przygotowanie przetargu, w tym publikacji ogłoszeń przetargowych Prace budowlano-montażowe

17 Zakup skanera Zakup mebli (biurek, krzeseł, itd.) Koszty audytu

18 Prace instalacyjne (podać szczegółowo, jakie jeśli dotyczy) Koszt budowy kanalizacji teletechnicznej (jeśli dotyczy) zakup sprzętu multimedialnego (rzutnik multimedialny, przesuwny ekran, sprzęt audio video podać szczegół)

19 Koszty działań promocyjnych i informacyjnych integralnie związanych z realizacją projektu RAZEM: Koszty niekwalifikowalne np. zakup strojów ludowych np. zakup wyposażenia kuchennego (garnki, talerze, itp.) RAZEM: RAZEM:

20 Całkowity koszt Projektu: Bardziej rozbudowana lista wydatków kwalifikowanych przedstawiona jest w Instrukcji wypełniania wniosku Projektu Modelowego Remiza OSP jako centrum nowoczesnych technologii na wsi. E 5. Źródła finansowania Projektu (PLN) Źródło r. r. r. r. Suma Dotacja zł Funduszu % Europejski zł Fundusz Rozwoju Regionalnego % Krajowe środki publiczne (ogółem) zł % Budżet państwa (ogółem) zł % Dysponenci zł % JST ogółem zł % Budżet województwa zł

21 % Budżet powiatu zł % Budżet gminy zł % Inne krajowe zł fundusze publiczne (jakie?) % Środki prywatne zł % Międzynarodowe instytucje finansowe (jakie?) zł % E6. Pomoc publiczna uzyskana przez wnioskodawcę w Rzeczypospolitej Polsce Pomoc publiczna uzyskana przez wnioskodawcę w Rzeczypospolitej Polskiej na dane przedsięwzięcie Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez wnioskodawcę na dane przedsięwzięcie TAK NIE zł F. F1. Zgodność Projektu z polityką ochrony środowiska Projekt o pozytywnym wpływie na środowisko Projekt neutralny względem środowiska Projekt o negatywnym wpływie na środowisko Uzasadnienie wyboru Projekt jest neutralny względem środowiska, nie posiada komponentu związanego ze środowiskiem naturalnym. Jego realizacja nie wpływa na środowisko.

22 F 2. Zgodność Projektu z polityką równych szans Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki równości szans Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki równości szans Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki równości szans Uzasadnienie wyboru Projekt ma pozytywny wpływ na politykę równości szans, ponieważ przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu na obszarach miejsko-wiejskich lub wiejskich (odpowiednio wybrać). Przyczynia się również do wyrównania różnic w zakresie dostępu do informacji, a także kultury i edukacji na terenach mniej uprzywilejowanych. Stwarza nowe możliwości rozwoju środowiskom wiejskim geograficznie oddalonym od ośrodków kultury. Poprzez łącza internetowe umożliwia dostęp do zasobów edukacyjnych, gospodarki i kultury osobom niepełnosprawnym, bezrobotnym, mniej zamożnym oraz ułatwia komunikację na odległość. F 3. Zgodność Projektu z polityką społeczeństwa informacyjnego Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego Uzasadnienie wyboru Projekt bardzo dobrze wpisuje się w założenia strategii "e-government" zarówno na poziomie europejskim ("Plan działań e-europa 2005: Społeczeństwo informacyjne dla wszystkich" - "e-europe 2005 Action Plan: An information society for all") jak i krajowym ( Strategia informatyzacji Rzeczpospolitej Polskiej e-polska na lata "). Projekt, dzięki utworzeniu nowoczesnej wielofunkcyjnej pracowni multimedialnej wyposażonej w komputery podłączone do internetu, w urządzenia biurowe (faks, telefon, kserokopiarka), umożliwia mieszkańcom obszarów wiejskich (lub miejsko-wiejskich) łatwe korzystanie z nowoczesnych usług telekomunikacyjnych. Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu oraz ułatwia dostęp do informacji gospodarczych, politycznych, kulturalnych zarówno o zasięgu lokalnym jak i krajowym czy zagranicznym. Przyczynia się do upowszechniania używania internetu jak również stwarza możliwości rozwojowe dla wielu lokalnych inicjatyw z zastosowaniem nowoczesnych technologii.

23 F4. Zgodność Projektu z prawem zamówień publicznych Informacje tu podane muszą być zgodne z Ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. a. W ramach ilu kontraktów Projekt będzie realizowany? Liczba kontraktów b. Tryb postępowania Lp. Przedmiot kontraktu Tryb postępowania c. Jeżeli występują różne tryby postępowania dla poszczególnych części Projektu, np. oddzielny przetarg i kontrakt dotyczący robót budowlanych, oddzielny dotyczący usług, dostaw itp., należy je opisać poniżej. d. Jeśli procedura (lub procedury) została już rozpoczęta, należy podać numer i datę ogłoszenia o rozpoczęciu postępowania. Numer: Data: F 5. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy dla przygotowywanego Projektu Beneficjent uzyskał pozwolenia na budowę lub nastąpiło zgłoszenie budowy Beneficjent nie uzyskał pozwolenia na budowę lub nie nastąpiło zgłoszenie budowy Termin uzyskania jednego z wyżej wymienionych dokumentów

24 G. G 1. Promocja Projektu Projekt będzie promowany zgodnie z rozporządzeniem Komisji Europejskiej 1159/2000/WE. Wszystkie materiały informacyjne i promocyjne, a także dokumenty stosowane podczas realizacji projektu będą zawierać logo Unii Europejskiej i logo Zintegrowanego Programu Rozwoju Regionalnego (ZPORR) oraz nazwę funduszu zaangażowanego w projekt. Logo Unii Europejskiej będzie umieszczane wraz z tekstem: Projekt współfinansowany przez Unię Europejską. Promocja projektu będzie realizowana w następujący sposób: - na każdej sztuce zakupionego sprzętu (komputery, serwery, itp.) zostanie umieszczona nalepka z logo Unii Europejskiej i logo ZPORR wraz z napisem: "Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ; - na stronach internetowych jednostki OSP (napisać, jeśli jednostka OSP posiada stronę www) (lub /Zarządu Powiatowego OSP lub Gminy) zostanie umieszczona informacja o realizacji projektu z udziałem środków UE i ZPORR ; - przed rozpoczęciem realizacji projektu zostanie postawiona tablica informacyjna zawierająca logo Unii Europejskiej i logo ZPORR. Obok logo UE zostanie umieszczony tekst Inwestycja współfinansowana przez Unię Europejską. Na tablicy będzie widniała informacja o zaangażowaniu środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w realizację projektu. Po zakończeniu projektu (ale nie później niż w terminie 6 miesięcy od zakończenia prac inwestycyjnych) tablica informacyjna będzie zastąpiona stałą tablicą pamiątkową zawierającą logo Unii Europejskiej i logo ZPORR, nazwę Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego jako funduszu zaangażowanego w realizację projektu oraz wysokość wkładu finansowego UE; - w czasie realizacji projektu zostaną zorganizowane 2 konferencje prasowe dotyczące projektu oraz umieszczone zostaną w dodatkach regionalnych krajowych dzienników 3 ogłoszenia dotyczące projektu. W celu odpowiedniego nagłośnienia projektu wydrukowane zostaną również plakaty informujące, że w remizie OSP w... (nazwa miejscowości) w najbliższym czasie rozpocznie działalność telecentrum. - ponadto projekt będzie na bieżąco promowany w mediach lokalnych w trakcie jego wdrażania. Podstawowym kanałem promocyjnym projektu będzie prasa lokalna i prasa powiatowa.

25 Lp. Nazwa załącznika Lista załączników 1. Studium wykonalności Tak Nie 2. Ocena oddziaływania na środowisko - raport oddziaływania na środowisko Tak Nie N/D 3; Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego (zaznacz właściwy podpunkt: a, b, c) więcej w Instrukcji wypełniania wniosku a) kopia decyzji o warunkach zabudowy Tak Nie N/D b) kopia decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego Tak Nie N/D c) wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego Tak Nie N/D 4. Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy (TAK lub NIE) Tak Nie N/D 5. Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny) Tak Nie N/D 6. Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące Projekt Tak Nie N/D 7. Oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane Tak Nie N/D 8. Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do Tak Nie zrealizowania Projektu, w przypadku instytucji społecznych statut i odpowiednia uchwała organu stanowiącego 9. Poświadczenia o współfinansowaniu Projektu przez instytucje Tak Nie partycypujące finansowo w kosztach 10. Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca Tak Nie N/D role w realizacji Projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych * 4 TAK w przypadku, gdy uczestniczy JST: NIE gdy sama jednostka OSP realizuje projekt 11. Bilans za ostatni rok (potwierdzony przez głównego księgowego lub Tak Nie biegłego rewidenta) zgodnie z Ustawą o rachunkowości, w przypadku jednostek samorządu terytorialnego opinia składu orzekającego RIO o sprawozdaniu z wykonania budżetu za rok poprzedni Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok (potwierdzony jw.) Tak Nie N/D 13. Oświadczenie Beneficjenta lub instytucji odpowiedzialnej za Tak Nie funkcjonowanie Projektu po jego zakończeniu o zachowaniu celów Projektu zgodnych z wnioskiem aplikacyjnych w ciągu 5 lat od daty decyzji w sprawie dofinansowania ze środków EFRR 14. Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Tak Nie N/D Gospodarczej. 15. Oświadczenie Beneficjenta o możliwości odzyskania podatku VAT Tak Nie 16. Poświadczona kopia dokumentu rejestrowego, świadcząca, iż Beneficjent Tak Nie N/D nie działa w celu osiągania zysku 17. Inne niezbędne załączone dokumenty wymagane prawem polskim lub Tak Nie N/D kategorię projektu. W dodatkowej, osobnej tabeli należy wyszczególnić Dołączone dokumenty. 1. Regulamin funkcjonowania telecentrum 4 Dokumenty te powinny być załączone w przypadku realizacji Projektu przez więcej niż jeden podmiot. 5 Jeżeli Projekt będzie realizowany przez więcej niż jeden podmiot, każdy z nich obowiązany jest załączyć bilans oraz rachunek zysków i strat.

26 2. Oświadczenie o dostarczeniu końcowej wersji wniosku w przypadku ostatecznego uruchomienia generatora.

27 Oświadczenie Beneficjanta Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją Projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego, a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuje się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów Projektu. Wszystkie informacje zawarte we wniosku są objęte tajemnicą handlową. Imię i Nazwisko (proszę wpisać drukowanymi literami) Zajmowane stanowisko Podpis i pieczęć Data: