Wniosek o dofinansowanie projektu Program Współpracy INTERREG Polska Saksonia

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie projektu Program Współpracy INTERREG Polska Saksonia Numer wniosku o dofinansowanie Symbol naboru PLSN IP R08/17 Data złożenia wniosku Tytuł/ Nazwa projektu Wzór wniosku - przykład Wydruk testowy 1 / 14

2 1. Podstawowe informacje o projekcie 1.1 Tytuł/ Nazwa projektu Wzór wniosku - przykład 1.2 Oś priorytetowa programu Wspólne dziedzictwo naturalne i kulturowe 1.3 Partner wiodący Wnioskodawca (PW) P1 Kraj siedziby Partnera Wiodącego Polska 1.4 Pozostali partnerzy projektu Partner Nazwa instytucji Kraj siedziby P 2 P2 Niemcy - Saksonia Liczba pozostałych partnerów (bez PW) Okres realizacji projektu Termin rozpoczęcia projektu Termin zakończenia projektu Czas trwania projektu (w miesiącach) 21 Termin złożenia końcowego wniosku o płatność Miejsce realizacji projektu Partner projektu Miejsce realizacji działań projektowych przez poszczególnych partnerów Po polskiej stronie obszaru wsparcia Po saksońskiej stronie obszaru wsparcia Poza obszarem wsparcia (poziom NUTS 2, NUTS 3) dolnośląskie P 1 jeleniogórski Mysłakowice P 2 Typ obszaru realizacji działań na obszarze wsparcia 1.7 Zadania przewidziane w projekcie Nr zadania znaków Dresden Görlitz Małe obszary miejskie Nazwa zadania 1.8 Ramowy plan finansowania projektu ,00 Suma wydatków kwalifikowalnych ,00 Wnioskowane dofinansowanie z EFRR ,65 Wkład własny ,35 realizowane poza obszarem wsparcia (zasada 20%) 100,00 0,07% 2. Partnerzy projektu Wydruk testowy 2 / 14

3 2.1 Partner Wiodący Podstawowe informacje Nazwa wnioskodawcy Partnera Wiodącego Kraj Forma prawna Forma własności P1 Polska Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer budynku 1 Numer lokalu 1 wspólnoty samorządowe Jednostki samorządu terytorialnego lub samorządowe osoby prawne Złotoryja REGON 1234 NIP 1234 Możliwość odzyskania VAT Chojnowska Nie Telefon kontaktowy 111 Fax 111 Strona WWW wnioskodawcy XXX@xxx.pl Uzasadnienie uczestnictwa partnera w projekcie Proszę wskazać, jakie doświadczenie i kompetencje Partnera Wiodącego uzasadniają jego udział w Projekcie? (należy w szczególności wskazać na kompetencje merytoryczne i właściwość terytorialną partnera w odniesieniu do przedmiotu projektu i zadań tego partnera w projekcie; uzupełniająco należy wskazać najważniejsze z punktu widzenia przedmiotu projektu doświadczenia w realizacji projektów międzynarodowych, w tym współfinansowanych ze środków UE) Wnioskowana stopa dla partnera 85,00% Dane osoby reprezentującej wnioskodawcę Osoba 1 Imię Nazwisko Tytuł Funkcja w instytucji Telefon kontaktowy Fax Ww. osoba reprezentuje wnioskodawcę jako: Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie projektu Osoba upoważniona do podpisania wniosku o dofinansowanie Osoba upoważniona do podpisania umowy o dofinansowanie X X X X X X X Wydruk testowy 3 / 14

4 Osoba 2 Imię Y Nazwisko Y Tytuł Y Funkcja w instytucji Y Telefon kontaktowy Y Fax Y Y Ww. osoba reprezentuje wnioskodawcę jako: Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie projektu Osoba upoważniona do podpisania wniosku o dofinansowanie Osoba upoważniona do podpisania umowy o dofinansowanie 2.2 Pozostali partnerzy projektu P 2 Nazwa partnera Kraj Forma prawna Forma własności Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer budynku 1 Numer lokalu 1 Wydruk testowy 4 / 14 P2 Niemcy - Saksonia spółki z ograniczoną odpowiedzialnością - małe przedsiębiorstwo Jednostki samorządu terytorialnego lub samorządowe osoby prawne Görlitz YYY Numer identyfikacyjny 2222 Możliwość odzyskania VAT Nie Telefon kontaktowy 2222 Fax Strona WWW wnioskodawcy YYY@YYY.de Uzasadnienie uczestnictwa partnera w projekcie Proszę wskazać, jakie doświadczenie i kompetencje Partnera Wiodącego uzasadniają jego udział w Projekcie? (należy w szczególności wskazać na kompetencje merytoryczne i właściwość terytorialną partnera w odniesieniu do przedmiotu projektu i zadań tego partnera w projekcie; uzupełniająco należy wskazać najważniejsze z punktu widzenia przedmiotu projektu doświadczenia w realizacji projektów międzynarodowych, w tym współfinansowanych ze środków UE) Wnioskowana stopa dla partnera 85,00% 2.3 Kryteria współpracy transgranicznej Kryteria współpracy Wspólne przygotowanie Tak 2500 znaków Wspólna realizacja Tak 2500 znaków Wspólny personel Tak 2500 znaków Wspólne finansowanie Tak 2500 znaków Szczegółowy opis sposobu spełniania kryterium 3. Opis projektu 3.1 Logika projektu cele, zadania, działania, produkty, rezultaty i wskaźniki Cel szczegółowy Programu Zwiększenie atrakcyjności obszaru wsparcia poprzez utrzymanie i świadome wykorzystanie potencjału wspólnego

5 dziedzictwa kulturowego i naturalnego Cel ogólny projektu 300 znaków Cele szczegółowe projektu znaków znaków Wskaźnik rezultatu Programu Wzrost atrakcyjności kulturowej i przyrodniczej obszaru wsparcia Rezultaty projektu Zadanie 1 Nazwa 300 znaków Działania projektowe Działanie 1.1 Łącznie 2000 znaków na wszystkie działania w ramach zadania 2 Grupy docelowe 500 znaków Produkty projektu 500 znaków Projektowe wskaźniki produktu Wskaźnik Liczba obiektów zasobów kultury objętych wsparciem Liczba uczestników imprez kulturalnych docelowa Wartości pośrednie na dzień Cele szczegółowe projektu, do których realizacji przyczynia się dane zadanie 300 znaków 300 znaków 3.2 Wkład projektu w realizację celów Programu Opis sytuacji wyjściowej diagnoza problemów i wyzwań 2000 znaków Powiązanie wskaźnika z działaniami/ produktami oraz politykami horyzontalnymi Uzasadnienie realizacji projektu projekt jako odpowiedź na zdiagnozowane potrzeby 2000 znaków Powiązanie ze wskaźnikiem programowym Wskaźnik programowy: docelowa: Wskaźnik programowy: docelowa: Jaki jest stopień nowatorstwa projektu (z punktu widzenia obszaru wsparcia), na czym ono polega? 2000 znaków 3.3 Treść projektu Opis projektu 2000 znaków 3.4 Ryczałty, wkład niepieniężny, informacja o kosztach przygotowawczych Wydruk testowy 5 / 14 Liczba 2 500

6 3.4.1 Czy w projekcie wystąpią rozliczenia ryczałtowe kosztów personelu? Tak Partner P 1 P1 Tak P 2 P2 Nie Czy w projekcie przewiduje się wkład niepieniężny? Tak Partner Zadanie Rodzaj wkładu niepienieżnego Opis wkładu niepienieżnego Metodologia kalkulacji Uzasadnienie (sposób wykorzystania w projekcie wkładu niepieniężnego) P 1 Zadanie 1 wkład rzeczowy 500 znaków 500 znaków znaków Czy w projekcie przewiduje się rozliczenie kosztów przygotowawczych? Nie Czy wszyscy partnerzy projektu zamierzają skorzystać z możliwości uwzględnienia kosztów pośrednich w budżecie projektu (ryczałt stanowiący 15% kosztów personelu projektu)? Tak 3.5. Plan działań zadania Zadanie 1 Nazwa 300 znaków Opis zadania 5000 znaków Dobór i opis grup docelowych 2000 znaków Partnerzy projektu zaangażowani w realizację zadania (P 1) P1 (P 2) P2 Wydruk testowy 6 / 14

7 (P 1) P1 Działania w ramach zadania realizowane przez Partnera P1 Nazwa Data rozpoczęcia działań realizowanych przez partnera w ramach zadania Data zakończenia działań realizowanych przez partnera w ramach zadania Wojewodztwa / NUTS II Miejsce realizacji działań partnera w ramach zadania Powiaty / NUTS III Gminy (po polskiej stronie obszaru wsparcia) Łącznie 2000 znaków na wszystkie działania w ramach zadania dolnośląskie jeleniogórski Mysłakowice Czy dany partner jest zaangazowany finansowo w realizację zadania? Tak 1. w ramach kategorii personel Ryczałtowe rozliczanie kosztów personelu Opis wydatku Ryczałtowe rozliczanie kosztów personelu 2. biurowe i administracyjne Opis wydatku , ,00 85,00% ,00 Nie Procent Dofinansowanie Koszty pośrednie 3 009, ,00 85,00% 2 557,65 3. w ramach kategorii podróże i zakwaterowanie Opis wydatku Jednostka Liczba Poza obszarem wsparcia (poziom NUTS 2, NUTS 3) znaków xxx 1 100,00 100,00 100,00 85,00% 85,00 Tak Razem 100,00 100,00 85,00 100,00 4. w ramach kategorii eksperci zewnętrzni/ usługi zewnętrzne Opis wydatku Jednostka Liczba znaków xxx , , ,00 85,00% ,00 Nie Razem , , ,00 0,00 5. w ramach kategorii wyposażenie Opis wydatku Jednostka Liczba Procent Dofinansowanie Zasada 20% znaków xxx 1 100,00 100,00 100,00 85,00% 85,00 Nie Razem 100,00 100,00 85,00 0,00 6. w ramach kategorii infrastruktura i roboty budowlane Wydruk testowy 7 / 14

8 Opis wydatku Jednostka Liczba znaków xxx 1 100,00 100,00 100,00 85,00% 85,00 Nie Razem 100,00 100,00 85,00 0,00 Dofinansowanie Razem wydatki partnera w ramach zadania , , ,65 Harmonogram wydatków Partnera w ramach zadania Rok Kwartał Wnioskowane dofinansowanie , , , , , , , , ,65 Wskaźnik projektowy, za którego osiągnięcie odpowiedzialny jest Partner P1 Nazwa wskaźnika 1.7 Liczba obiektów zasobów kultury objętych wsparciem 1.18 Liczba uczestników imprez kulturalnych Jednostka miary docelowa wskaźnika w części, za którą odpowiada Partner Uzasadnienie sztuki znaków Osoby znaków Wydruk testowy 8 / 14

9 (P 2) P2 Działania w ramach zadania realizowane przez Partnera P2 Nazwa Data rozpoczęcia działań realizowanych przez partnera w ramach zadania Data zakończenia działań realizowanych przez partnera w ramach zadania Wojewodztwa / NUTS II Łącznie 2000 znaków na wszystkie działania w ramach zadania Dresden Görlitz Czy dany partner jest zaangazowany finansowo w realizację zadania? Tak 1. w ramach kategorii personel Opis wydatku Jednostka Liczba Miejsce realizacji działań partnera w ramach zadania Powiaty / NUTS III Gminy (po polskiej stronie obszaru wsparcia) Poza obszarem wsparcia (poziom NUTS 2, NUTS 3) znaków xxx , , ,00 85,00% ,00 Nie Razem , , ,00 0,00 2. biurowe i administracyjne Opis wydatku Procent Dofinansowanie Koszty pośrednie 1 800, ,00 85,00% 1 530,00 3. w ramach kategorii podróże i zakwaterowanie Opis wydatku Jednostka Liczba znaków xxx 4 20,00 80,00 80,00 85,00% 68,00 Nie Razem 80,00 80,00 68,00 0,00 4. w ramach kategorii eksperci zewnętrzni/ usługi zewnętrzne Opis wydatku Jednostka Liczba znaków xxx 1 200,00 200,00 200,00 85,00% 170,00 Nie Razem 200,00 200,00 170,00 0,00 5. w ramach kategorii wyposażenie Razem Opis wydatku 6. w ramach kategorii infrastruktura i roboty budowlane Jednostka Liczba Procent Dofinansowanie Zasada 20% Wydruk testowy 9 / 14

10 Opis wydatku Jednostka Liczba Razem Dofinansowanie Razem wydatki partnera w ramach zadania , , ,00 Harmonogram wydatków Partnera w ramach zadania Rok Kwartał Wnioskowane dofinansowanie , , , , , , , , ,00 Wskaźnik projektowy, za którego osiągnięcie odpowiedzialny jest Partner P2 Nazwa wskaźnika 1.7 Liczba obiektów zasobów kultury objętych wsparciem 1.18 Liczba uczestników imprez kulturalnych Jednostka miary docelowa wskaźnika w części, za którą odpowiada Partner Uzasadnienie sztuki znaków Osoby znaków Wydruk testowy 10 / 14

11 3.6 Dochody w projekcie Czy partnerzy projektu przewidują, iż projekt będzie generował dochód po jego ukończeniu? Nie 3.7 Harmonogram rzeczowy Numer zadania Zadanie 1 Rok Kwartał Finansowanie projektu Harmonogram finansowy Harmonogram wydatków na realizację zadań Zadanie 1 Rok Kwartał Suma wydatków kwalifikowalnych Suma , , , , , , , , ,65 Razem , , , Harmonogram wydatków partnerów projektu (P 1) P1 Rok Kwartał Suma wydatków kwalifikowalnych Suma , , , , , , , , ,65 Razem , , ,65 (P 2) P2 Rok Kwartał Suma wydatków kwalifikowalnych Suma , , , , , , , , ,00 Razem , , ,00 Wydruk testowy 11 / 14

12 3.8.2 Kategoria kosztów Kategorie kosztów Udział % poszczególnych kategorii kosztów w wydatkach projektu 1 Personel , ,00 23,33% 2 biurowe i administracyjne 4 809, ,00 3,50% 3 Podróże i zakwaterowanie 180,00 180,00 0,13% 4 Eksperci zewnętrzni/usługi zewnętrzne , ,00 72,90% 5 Wyposażenie 100,00 100,00 0,07% 6 Infrastruktura i roboty budowlane 100,00 100,00 0,07% Razem , ,00 100% partnerów projektu Kategorie kosztów P 1 P 2 1 Personel , ,00 2 biurowe i administracyjne 3 009, ,00 3 Podróże i zakwaterowanie 100,00 80,00 4 Eksperci zewnętrzni/usługi zewnętrzne ,00 200,00 5 Wyposażenie 100,00 0,00 6 Infrastruktura i roboty budowlane 100,00 0,00 Razem wydatki Partnera Projektu , ,00 Udział % partnera w wydatkach kwalifikowalnych Razem dofinansowanie EFRR na partnera % przypadający na partnera 89,76% 10,24% , ,00 89,76% 10,24% Wydruk testowy 12 / 14

13 3.8.4 Źródła finansowania (P 1) P1 Źródło finansowania 1. Środki wspólnotowe , ,65 2. Krajowe środki publiczne, w tym , , Budżet państwa, w tym , , Budżet samorządu terytorialnego 0,00 0, Inne krajowe środki publiczne 0,00 0,00 3. Środki prywatne 0,00 0,00 4. Suma , ,00 (P 2) P2 Źródło finansowania 1. Środki wspólnotowe , ,00 2. Krajowe środki publiczne, w tym 2 112, , Budżet państwa, w tym 2 112, , a Budżet federalny (Bundesrepublik Deutschland) 2 112, , b Budżet krajowy (Freistaat Sachsen) 0,00 0, Budżet samorządu terytorialnego 0,00 0, Inne krajowe środki publiczne 0,00 0,00 3. Środki prywatne 0,00 0,00 4. Suma , ,00 4. Oddziaływanie projektu 4.1 Transgraniczny charakter projektu Jakie korzyści/jakie pozytywne zmiany dla polskiej i saksońskiej części obszaru wsparcia przyniosą efekty projektu? Jaki wkład ma projekt we wzmocnienie powiązań społecznych i ekonomicznych polskiej i saksońskiej części obszaru wsparcia? W jakim stopniu transgraniczna realizacja projektu przyczyni się do osiągnięcia założonego celu? Czy partnerski sposób realizacji projektu przynosi wartość dodaną? Jaka jest korzyść z rezultatów osiągniętych dzięki współpracy partnerów z obu stron granicy? 4.1.4: Koncepcja komunikacji Jakie działania komunikacyjne zostały zaplanowane w projekcie? 4.2 Trwałość projektu W jaki sposób zapewniona zostanie trwałość efektów projektu? Trwałość finansowa 4.3 Powiązanie projektu z obowiązującymi strategiami i zrealizowanymi projektami Realizacja strategii i polityk obejmujących obszar wsparcia 3000 znaków Realizacja celów Strategii Unii Europejskiej dla Regionu Morza Bałtyckiego 1000 znaków Realizacja innych strategii, polityk EU o znaczeniu wykraczającym poza obszar kwalifikowalności Programu 2000 znaków Efekt synergii z innymi projektami 4.4 Polityki horyzontalne Wydruk testowy 13 / 14

14 W jakim stopniu realizacja projektu przyczynia się do realizacji polityk horyzontalnych? Zrównoważony rozwój Wpływ projektu Pozytywny Równość szans i niedyskryminacja Wpływ projektu Pozytywny Równouprawnienie płci Wpływ projektu Pozytywny Wydruk testowy 14 / 14