i pozostałe) Wypełnia Beneficjent: Tytuł wniosku Beneficjent Typ beneficjenta

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "i pozostałe) Wypełnia Beneficjent: Tytuł wniosku Beneficjent Typ beneficjenta"

Transkrypt

1 Załącznik.6.1a Wzór wniosku o dofinansowanie projektu i pozostałe) (projekty infrastrukturalne UNA EUROPEJSKA EUROPEJSK FUNDUSZ ROZWOJU REGONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu infrastrukturalnego* w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Wypełnia Beneficjent: Tytuł wniosku Beneficjent Typ beneficjenta Wypełnia nstytucja Zarządzająca RPOWP na lata : Data wpływu wniosku o dofinansowanie Numer wniosku (sygnatura) o dofinansowanie * Projekt infrastrukturalny realizowany w ramach: Osi Priorytetowej Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie: Działania Tereny inwestycyjne, Działania Promocja gospodarcza regionu dot. projektów polegających na budowie, rozbudowie, modernizacji terenów wystawienniczych Osi Priorytetowej Rozwój infrastruktury transportowej, Osi Priorytetowej Rozwój turystyki: Działania 3.1 Rozwój atrakcyjności turystycznej regionu, Osi Priorytetowej V Społeczeństwo informacyjne, Osi Priorytetowej V - Rozwój infrastruktury ochrony środowiska, Osi Priorytetowej V Rozwój infrastruktury społecznej 1

2 . nformacje ogólne o projekcie.1. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Oś priorytetowa Działanie Poddziałanie Kategoria/e interwencji.2 Rodzaj projektu Roboty Dostawy Usługi TAK / NE TAK / NE TAK / NE.3 Typ projektu Dochodowy Niedochodowy TAK / NE TAK / NE Nazwa (rozdział) i numer strony dokumentu źródłowego uzasadniającego powyŝszy wybór Kluczowy TAK / NE.4 Lokalizacja projektu / miejsce realizacji projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowość Projekt zlokalizowany na obszarze sieci NATURA 2000 Typ obszaru: Miejski 01 Wiejski 05 TAK / NE TAK / NE TAK / NE. dentyfikacja Wnioskodawcy.1 Forma prawna.2 Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NP

3 REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Numer lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.3 nformacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy Numer rachunku Nazwa Banku Adres Banku.4 Dane osoby/osób upowaŝnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie mię i nazwisko Numer dowodu osobistego Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy.5. Dane osoby wskazanej przez wnioskodawcę do kontaktów sprawie projektu mię i nazwisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 3

4 . Podmiot reprezentujący Wnioskodawcę.1. Dane Podmiotu reprezentującego wnioskodawcę Nazwa Podmiotu NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Numer lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.2. Dane osoby wskazanej przez podmiot reprezentujący wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu mię i nazwisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej.3 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów (jeśli dotyczy) Nie dotyczy Nazwa podmiotu Forma prowadzonej działalności NP Adres: ulica, nr domu i lokalu, kod pocztowy, miejscowość Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej mię i nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu wkład finansowy:

5 V. Opis projektu dentyfikacja problemów i potrzeb: Cel/cele projektu; zgodność z celami RPOWP, dokumentami strategicznymi regionalnymi, krajowymi, wspólnotowymi: Opis przedsięwzięcia i uzasadnienie: V. Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi: V.1. Polityka równości szans Uzasadnienie: Wpływ projektu negatywny / neutralny / pozytywny V.2. Polityka ochrony środowiska Uzasadnienie: Wpływ projektu negatywny / neutralny / pozytywny V.3. Polityka społeczeństwa informacyjnego Uzasadnienie: Wpływ projektu negatywny / neutralny / pozytywny V.4. Polityka konkurencji i zamówień publicznych Uzasadnienie: Wpływ projektu negatywny / neutralny / pozytywny W ramach ilu kontraktów będzie realizowany projekt Liczba kontraktów: Tryb postępowania: V.5. Powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych (jeśli dotyczy) Nie dotyczy 5

6 V.6. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu - harmonogram Wskaźnik produktu Wskaźnik rezultatu Źródło pozyskania informacji Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Jedn. miary Rok 0 r. r..r.. r..r..r. Rok 0.r. r..r... r...r..r. V.7. Sposób monitorowania i pomiaru osiąganych wskaźników: V.8. Harmonogram realizacji projektu Dzień /miesiąc / rok Termin rozpoczęcia realizacji projektu Planowany termin przetargu - ogłoszenie przetargu Planowany termin rozpoczęcia rzeczowej realizacji projektu - podpisanie umowy z wykonawcą Etapy realizacji projektu: Planowany termin rzeczowego zakończenia realizacji projektu - podpisanie protokołu odbioru Planowany termin finansowego zakończenia realizacji projektu dokonanie płatności za ostatnią fakturę ZłoŜenie ostatniego wniosku o płatność V. BudŜet projektu V.1. Planowane wydatki w ramach Projektu w PLN w kwotach netto Koszty kwalifikowalne 1 : Koszty inwestycyjne 1 W przypadku moŝliwości zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku 6

7 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V Kw Kw Kw V V Razem Koszty nieinwestycyjne 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V Kw Kw Kw V V Razem Koszty w ramach cross-financing 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V Kw Kw Kw V V Razem Suma kosztów kwalifikowalnych Koszty niekwalifikowane r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V V V 2 W przypadku zaliczenia podatku VAT do kosztów niekwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku 7

8 Razem Suma kosztów niekwalifikowalnych Całkowity koszt projektu 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu Koszty kwalifikowane - suma V V V V Koszty niekwalifikowane - suma Razem V.2. Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych Projektu Źródło: 2007 r r r r. 2011r. 2012r. 2013r. RAZEM środki publiczne, w tym: EFRR BudŜet państwa (dysponenci) budŝet województwa, budŝet powiatu budŝet gmin nne krajowe fundusze publiczne (jakie?) nne (jakie?) Środki prywatne, w tym: Międzynarodowe instytucje finansowe (jakie?) SUMA V.3. Wydatki z róŝnym poziomem dofinansowania: Rodzaj wydatków Wartość wydatku Wartość dofinansowania kwota. SUMA V.4.. Planowany cross-financing (jeśli dotyczy) Nie dotyczy 8

9 Kwota planowanego cross-financingu w PLN planowanego cross-financingu - do ogólnej wartości środków kwalifikowalnych V.5. nformacje o uzyskanej pomocy publicznej Nie dotyczy Kwota uzyskanej pomocy publicznej w PLN V. Pozostałe informacje o projekcie V.1. Trwałość projektu V.2. nformacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych (jeśli dotyczy): Wsparcie z programów krajowych Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank nwestycyjny itp.) Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych Nie dotyczy TAK / NE TAK / NE TAK / NE TAK / NE Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę w ramach programów pomocowych: V.3. Promocja projektu Lista załączników PoniŜej zamieszczona została lista potencjalnych załączników. Przez wypełnienie jej (uŝycie symbolu x w odpowiednim polu) naleŝy upewnić się, iŝ wszystkie wymagane dokumenty niezbędne przy ubieganiu się o dofinansowanie projektu ze środków finansowych Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego zostały dołączone do wniosku aplikacyjnego. Lp. Nazwa załącznika 1 Studium wykonalności Tak Nie 2 Oświadczenie o generowaniu dochodu netto Tak Nie N/D 3 nformacja o udzielonej pomocy publicznej Tak Nie 4 Oświadczenie o stosowaniu przepisów w sprawie dot. pomocy publicznej Tak Nie 5 Dokumenty związane z przeprowadzeniem postępowania oceny oddziaływania na środowisko a) formularz wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ Tak Nie N/D b) zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 Tak Nie N/D 9

10 6 Ocena/raport oddziaływania na środowisko Tak Nie N/D 7 Oświadczenie, iŝ projekt leŝy poza obszarem Sieci Natura Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego a) Kopia decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu Tak Nie N/D b) Potwierdzenie zgodności projektu z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego Tak Nie N/D c) Potwierdzenie lokalizacji inwestycji celu publicznego Tak Nie N/D 9 Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy Tak Nie N/D 10 Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny) Tak Nie N/D 11 Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt Tak Nie N/D 12 Potwierdzenie prawa do dysponowania gruntem lub obiektami oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane, Tak Nie N/D umowa najmu, dzierŝawy itp. 13 Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania projektu, w przypadku instytucji społecznych statut i Tak Nie odpowiednia uchwała organu stanowiącego 14 Oświadczenie Beneficjenta, Ŝe nie jest wykluczony z moŝliwości ubiegania się o dofinansowanie zgodnie z ustawą o finansach publicznych Tak Nie (art. 211) 15 Poświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje partycypujące finansowo w kosztach Tak Nie 16 Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role w realizacji projektu, wzajemne zobowiązania stron, Tak Nie N/D odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych 3 17 Bilans za ostatni rok zgodnie z Ustawą o rachunkowości, w przypadku jednostek samorządu terytorialnego zaświadczenie z RO 4 Tak Nie 18 Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok (potwierdzony jw.) Tak Nie N/D 19 Oświadczenie o zachowaniu celów projektu zgodnych z wnioskiem aplikacyjnych w ciągu 5 lat Tak Nie 20 Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej lub innego dokumentu tej rangi Tak Nie N/D 21 Oświadczenie Beneficjenta o moŝliwości odzyskania podatku VAT Tak Nie 22 Oświadczenie Beneficjenta o braku moŝliwości odzyskania podatku VAT Tak Nie N/D 23 Poświadczona kopia dokumentu rejestrowego, świadcząca, iŝ Beneficjent nie działa w celu osiągania zysku Tak Nie N/D 24 Oświadczenie wyraŝenie zgody na podanie do publicznej wiadomości informacji dot. projektu Tak Nie 25 nne niezbędne załączone dokumenty wymagane prawem polskim lub kategorią projektu. W dodatkowej, osobnej tabeli naleŝy wyszczególnić dołączone dokumenty Tak Nie N/D 3 4 strat. Dokumenty te powinny być załączone w przypadku realizacji projektu przez więcej niŝ jeden podmiot. JeŜeli projekt będzie realizowany przez kilka podmiotów, kaŝdy z nich zobowiązany jest załączyć bilans oraz rachunek zysków i 10

11 Oświadczenie Beneficjenta Oświadczam, Ŝe zakres projektu... nie został objęty dofinansowaniem z innych Programów Operacyjnych w ramach Narodowych Strategicznych Ram Odniesienia na lata Ponadto oświadczam, iŝ informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iŝ jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuje się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów projektu. Oświadczam takŝe, Ŝe posiadam środki finansowe niezbędne do realizacji projektu... w wysokości zgodnej z tabelą nr V.2. Źródła finansowania w poszczególnych latach realizacji projektu. WyraŜam równieŝ zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją projektu... zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 133 poz. 883). Wszystkie informacje zawarte we wniosku są objęte tajemnicą handlową. mię i Nazwisko (proszę wpisać drukowanymi literami) Zajmowane stanowisko Podpis i pieczęć.. Data (dd-mm-rrrr) 11

12 Załącznik.6.1 a (Dz.1.1) Wzór wniosku o dofinansowanie projektu UNA EUROPEJSKA EUROPEJSK FUNDUSZ ROZWOJU REGONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Priorytet Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.1 Tworzenie warunków dla rozwoju innowacyjności Rubryka wypełniana przez Beneficjenta Tytuł projektu Beneficjent Typ Beneficjenta Rubryka wypełniana przez nstytucję Zarządzającą RPOWP na lata Data wpływu wniosku o dofinansowanie Numer wniosku o dofinansowanie (sygnatura) 12

13 . nformacje ogólne o projekcie.1 dentyfikacja rodzaju interwencji Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Priorytet 1 Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.1 Tworzenie warunków dla rozwoju innowacyjności i inwestycji Kategoria/e interwencji.2 Rodzaj projektu Roboty Dostawy Usługi Badania TAK / NE TAK / NE TAK / NE TAK / NE.3 Typ projektu Dochodowy Niedochodowy TAK / NE TAK / NE Nazwa (rozdział) i numer strony dokumentu źródłowego uzasadniającego powyŝszy wybór Kluczowy TAK / NE.4 Lokalizacja projektu / miejsce realizacji projektu Lp. Województwo Powiat Gmina Miejscowość Projekt zlokalizowany na obszarze sieci NATURA 2000 TAK / NE Typ obszaru: Miejski 01 TAK / NE Wiejski 05 TAK / NE 13

14 . dentyfikacja Wnioskodawcy.1 Forma prawna prowadzonej działalności Osoba prawna [] Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej [] Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej.2 Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.3 nformacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy Nazwa rachunku (właściciela) Numer rachunku Nazwa Banku Adres Banku Osoba/osoby upowaŝniona/e do korzystania z rachunku 14

15 .4 Dane osoby/osób upowaŝnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie mię i nazwisko Numer dowodu osobistego Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy.5 Dane osoby upowaŝnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu mię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej.6 Dane teleadresowe Wnioskodawcy do korespondencji ( jeśli są inne niŝ w pkt.2) Nazwa Wnioskodawcy Adres korespondencyjny: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy 15

16 Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej. Podmiot reprezentujący Wnioskodawcę.1 Dane Podmiotu reprezentującego wnioskodawcę Nie dotyczy [] Nazwa Podmiotu NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.2 Dane osoby wskazanej przez podmiot reprezentujący wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu Nie dotyczy [] mię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 16

17 .3 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów Nie dotyczy [] Nazwa Podmiotu NP REGON Forma prowadzonej działalności gospodarczej Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej mię i nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu Wkład finansowy w realizację projektu 17

18 V. Opis projektu V.1 Cele projektu Zgodność projektu z celami RPOWP, dokumentami strategicznymi szczebla lokalnego, regionalnego, krajowego, wspólnotowego V.2 Uzasadnienie projektu V.3 Realizacja projektu Opis realizacji projektu, nowy wyrób lub usługa lub badanie wdroŝone w wyniku realizacji projektu, elementy innowacyjności V.4 Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt negatywny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Uzasadnienie V.5 Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska Projekt o negatywnym wpływie na środowisko [] Projekt o pozytywnym wpływie na środowisko [] Projekt o neutralnym wpływie na środowisko [] Uzasadnienie V.6 Zgodność projektu z polityką społeczeństwa informacyjnego Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Uzasadnienie V.7 Zgodność projektu z polityką konkurencji i zamówień publicznych Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych []

19 Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych [] Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych [] Uzasadnienie Liczba kontraktów w jakiej będzie realizowany projekt Tryb postępowania V.8 Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych Nie dotyczy [] V.9 Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu - harmonogram Wskaźnik produktu Wskaźnik produktu Źródło pozyskania informacji Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Jedn. miary Rok Rok V.10 Sposób monitorowania i pomiaru osiąganych wskaźników V.11 Harmonogram realizacji projektu Planowany termin przetargu - ogłoszenie (publikacja) przetargu miesiąc / rok Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu - podpisanie umowy z wykonawcą Etapy realizacji projektu: Planowany termin zakończenia realizacji projektu (rzeczowy) - podpisanie protokołu odbioru Planowany termin zakończenia realizacji projektu (finansowy) dokonanie płatności za ostatnią fakturę ZłoŜenie ostatniego wniosku o płatność V.12 Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy Nie dotyczy [] Wnioskodawca posiada pozwolenie na budowę lub zgłosił budowę TAK/NE Data

20 V. BudŜet projektu V.1. Planowane wydatki w ramach Projektu w PLN w kwotach netto Koszty kwalifikowalne 5 : 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V Kw Kw Kw V V Razem Koszty w ramach cross-financing 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V Kw Kw Kw V V Razem 5 W przypadku moŝliwości zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku

21 SUMA kosztów kwalifikowanych (w kwartałach i latach) Koszty niekwalifikowane r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu V V V V Razem SUMA kosztów niekwalifikowanych (w kwartałach i latach) Całkowity koszt projektu 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu Kw V V V V Koszty kwalifikowalne - suma Koszty niekwalifikowalne - suma Razem 6 W przypadku zaliczenia podatku VAT do kosztów niekwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku

22 V.2. Wnioskowana kwota dofinansowania Wnioskowana kwota dofinansowania w dofinansowania w kosztach kwalifikowanych projektu dofinansowania w kosztach całkowitych projektu V.3 Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych Projektu Źródło 2007 r r r r. 2011r. 2012r. 2013r.. r. RAZEM Środki publiczne Dotacja w tym EFRR BudŜet państwa BudŜet jednostki samorządu terytorialnego w tym budŝet województwa budŝet powiatu budŝet gminy nne krajowe fundusze publiczne (jakie?) Środki prywatne Środki prywatne (ogółem) w tym Własne

23 Kredyt/poŜyczka nne (jakie?) Międzynarodowe instytucje finansowe (jakie?) SUMA V.4 Wydatki kwalifikowane o róŝnym poziomie dofinansowania: Nie dotyczy [] Rodzaj wydatków 1. Wartość wydatków kwalifikowanych projektu w Wartość dofinansowania projektu w kosztach kwota w kwalifikowanych SUMA V.5 Planowany cross-financing Nie dotyczy [] Kwota planowanego cross-financingu w PLN planowanego cross-financingu - do ogólnej wartości środków kwalifikowanych V.6 nformacje o uzyskanej pomocy publicznej Nie dotyczy []

24 V. Pozostałe informacje o projekcie V.1 Trwałość projektu / horyzont czasowy V.2 nformacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych Nie dotyczy [] Wsparcie z programów krajowych [] Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) [] Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank nwestycyjny itp.) [] Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych [] Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę w ramach programów pomocowych V.3 Promocja projektu

25 Lista załączników PoniŜej zamieszczona została lista potencjalnych załączników. Przez wypełnienie jej (uŝycie symbolu x w odpowiednim polu) naleŝy upewnić się, iŝ wszystkie wymagane dokumenty niezbędne przy ubieganiu się o dofinansowanie projektu ze środków finansowych Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego zostały dołączone do wniosku aplikacyjnego. ZAŁĄCZNK WYMAGANE NA ETAPE SKŁADANA WNOSKU Numer załącznika Nazwa załącznika 1. Studium wykonalności / Biznes plan Tak Nie 2. Oświadczenie o generowaniu dochodu netto Tak Nie N/D 3. nformacja o udzielonej pomocy publicznej Tak Nie N/D 4. Oświadczenie o stosowaniu przepisów w sprawie dot. pomocy publicznej Tak Nie N/D 5. Dokumenty związane z przeprowadzeniem postępowania oceny oddziaływania na środowisko Tak Nie N/D a) formularz wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ Tak Nie N/D b) zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 Tak Nie N/D 6. Ocena /raport oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko Tak Nie N/D 7. Oświadczenie, iŝ projekt leŝy poza obszarem Sieci Natura 2000 Tak Nie N/D 8. Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego d) Kopia decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu Tak Nie N/D e) Potwierdzenie zgodności projektu z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego Tak Nie N/D f) Potwierdzenie lokalizacji inwestycji celu publicznego Tak Nie N/D 9. Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy Tak Nie N/D 10. Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny) Tak Nie N/D 11. Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt Tak Nie N/D 12. Potwierdzenie prawa do dysponowania gruntem lub obiektami oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele Tak Nie N/D budowlane, umowa najmu, dzierŝawy itp. 13. Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania projektu, w przypadku instytucji Tak Nie społecznych statut i odpowiednia uchwała organu stanowiącego 14. Oświadczenie beneficjenta, Ŝe nie jest wykluczony z moŝliwości ubiegania się o dofinansowanie zgodnie z ustawą o Tak Nie finansach publicznych (art. 211). 15. Poświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje Tak Nie N/D partycypujące finansowo w kosztach 16. Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role w realizacji projektu, wzajemne zobowiązania Tak Nie N/D stron, odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych Bilans (potwierdzony przez głównego księgowego lub biegłego rewidenta) zgodnie z Ustawą o rachunkowości; (jeŝeli beneficjent działa krócej - to za okres działalności; dla firm niesporządzających bilansu - kopia odpowiednio PT/CT, w zaleŝności od rodzaju opodatkowania;) w przypadku jednostek samorządu terytorialnego zaświadczenie z RO 8 za dwa ostatnie lata poprzedzające rok składania wniosku 18. Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok (potwierdzony jw.) 19. Oświadczenie Beneficjenta lub instytucji odpowiedzialnej za funkcjonowanie projektu dofinansowanego ze środków EFRR o zachowaniu celów projektu zgodnych z wnioskiem aplikacyjnych w ciągu 5 lat od daty zakończenia projektu 20. Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub Tak Nie Tak Nie N/D Tak Nie Tak Nie N/D 7 Dokumenty te powinny być załączone w przypadku realizacji projektu przez więcej niŝ jeden podmiot. 8 JeŜeli projekt będzie realizowany przez kilka podmiotów, kaŝdy z nich zobowiązany jest załączyć bilans oraz rachunek zysków i strat

26 inny dokument określający status prawny przedsiębiorcy w przypadku podmiotów nieujętych w Krajowym Rejestrze Sądowym. 21. Oświadczenie Beneficjenta o moŝliwości odzyskania podatku Tak VAT Nie N/D 22. Oświadczenie Beneficjenta o braku moŝliwości odzyskania Tak podatku VAT Nie N/D 23. Poświadczona kopia dokumentu rejestrowego świadcząca, ze Beneficjent nie działa w celu osiągania zysku Tak Nie N/D 24. Metryka inicjatywy klastrowej /powiązania kooperacyjnego Tak Nie N/D 25. Oświadczenie weryfikujące Tak Nie 26. Oświadczenie - wyraŝenie zgody na podanie do publicznej wiadomości informacji dot. projektu Tak Nie 27. Oświadczenie o oŝeniu załączników na etapie podpisywania umowy o dofinansowanie projektu Tak Nie N/D 28. nne dokumenty związane projektem W dodatkowej, osobnej tabeli naleŝy wyszczególnić dołączone dokumenty Tak Nie ZAŁĄCZNK WYMAGANE NA ETAPE PRZYGOTOWANA UMOWY DO PODPSANA Numer załącznika Nazwa załącznika 29. Aktualne zaświadczenie z właściwego organu podatkowego o Tak niezaleganiu z naleŝnościami wobec Skarbu Państwa. Nie N/D 30. Aktualne zaświadczenie z właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu z naleŝnościami Tak Nie N/D wobec Skarbu Państwa. 31. Zaświadczenie o nadaniu Numeru dentyfikacji Podatkowej Tak (NP). Nie N/D 32. Zaświadczenie o numerze identyfikacji REGON. Tak Nie N/D 33. W przypadku udzielenia pełnomocnictwa - kopia Tak pełnomocnictwa potwierdzona notarialnie. Nie N/D 34. nne niezbędne załączone dokumenty wymagane prawem polskim lub kategorią projektu. Tak W dodatkowej, osobnej tabeli naleŝy wyszczególnić dołączone Nie dokumenty

27 OŚWADCZENE WNOSKODAWCY 1. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte w niniejszym wniosku i jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 2. Oświadczam, iŝ jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuję się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów projektu opisanych za pomocą wskaźników. 3. Oświadczam, Ŝe zakres projektu nie został objęty dofinansowaniem z innych Programów Operacyjnych w ramach Narodowych Strategicznych Ram Odniesienia na lata Oświadczam, Ŝe zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków. 5. Zobowiązuję się prowadzić wyodrębnioną ewidencję księgową dokumentów dotyczących realizacji Projektu. 6. Oświadczam, iŝ zgadzam się na poddanie kontroli w zakresie realizowanego projektu przeprowadzanej przez nstytucję Zarządzającą oraz udostępnić, na Ŝądanie tej instytucji, wszelką dokumentację związaną z projektem 7. Oświadczam, Ŝe posiadam środki finansowe niezbędne do realizacji projektu... w wysokości zgodnej z tabelą nr V.3 Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych projektu. 8. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami. 9. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją projektu... zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 133 poz. 883). 10. Wszystkie informacje zawarte we wniosku są objęte tajemnicą handlową. 11. Oświadczam, Ŝe wersja papierowa wniosku jest identyczna z wersją elektroniczną. Oświadczenie powyŝsze składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, przewidzianej w Kodeksie Karnym (Dz.U r., Nr 88, poz 553). mię i nazwisko Zajmowane stanowisko Data (w formacie dd-mm-rrrr) Podpis i pieczęć Kontrasygnata osoby odpowiedzialnej za finanse w nstytucji Beneficjenta 27

28 Załącznik.6.1 a (Dz.1.2.2) Wzór wniosku o dofinansowanie projektu UNA EUROPEJSKA EUROPEJSK FUNDUSZ ROZWOJU REGONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Priorytet 1 Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.2 Region atrakcyjny inwestycjom Poddziałanie Promocja gospodarcza regionu (oprócz projektów dotyczących terenów targowo wystawienniczych) Rubryka wypełniana przez Beneficjenta Tytuł projektu Beneficjent Typ Beneficjenta Rubryka wypełniana przez nstytucję Zarządzającą RPOWP na lata Data wpływu wniosku o dofinansowanie Numer wniosku o dofinansowanie (Sygnatura) 28

29 . nformacje ogólne o projekcie.1 dentyfikacja rodzaju interwencji Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Priorytet 1 Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.2 Region atrakcyjny inwestycjom Poddziałanie Promocja gospodarcza regionu Kategoria/e interwencji.2 Typ projektu.2.1 Targi Nie dotyczy [] Nazwa Termin odbywania się targów / misji Kraj / miasto.2.2 Misja Nie dotyczy [] Nazwa Termin odbywania się misji Kraj / miasto.2.3 Promocja gospodarcza Nie dotyczy [] Forma Kraj / miasto.2.4 Analiza atrakcyjności inwestycyjnej województwa Forma Nie dotyczy [] 29

30 . dentyfikacja Wnioskodawcy.1 Forma prawna prowadzonej działalności Osoba prawna [] Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej [] Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą [] Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej.2 Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.3 nformacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy Nazwa rachunku (właściciela) Numer rachunku Nazwa Banku 30

31 Adres Banku Osoba/osoby upowaŝniona/e do korzystania z rachunku.4 Dane osoby/osób upowaŝnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie mię i nazwisko Numer dowodu osobistego Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy.5 Dane osoby upowaŝnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu mię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej.6 Dane teleadresowe Wnioskodawcy do korespondencji ( jeśli są inne niŝ w pkt.2) Nazwa Wnioskodawcy Adres korespondencyjny: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu 31

32 Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 32

33 . Podmiot reprezentujący Wnioskodawcę Nie dotyczy [].1 Dane Podmiotu reprezentującego wnioskodawcę Nazwa Podmiotu NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.2 Dane osoby wskazanej przez podmiot reprezentujący wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu mię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej.3 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów (jeśli dotyczy ) Nie dotyczy [] Nazwa Podmiotu NP REGON Forma prowadzonej działalności gospodarczej 33

34 Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej mię i nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu Wkład finansowy w realizację projektu 34

35 V. Opis projektu V.1 Cele projektu Zgodność projektu z celami RPOWP, dokumentami strategicznymi szczebla lokalnego, regionalnego, krajowego, wspólnotowego V.2 Uzasadnienie projektu V.3 Opis realizacji projektu V.4 Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi - równych szans, ochrony środowiska, społeczeństwa informacyjnego i polityką konkurencji Opis, uzasadnienie V.5 Procedura zamówień publicznych Nie dotyczy [] Opis V.6 Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi przez wnioskodawcę w ramach programów operacyjnych Nie dotyczy [] V.7 Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu - harmonogram Wskaźnik produktu Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Rok Wskaźnik rezultatu Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Rok

36 V.8 Sposób monitorowania i pomiaru osiąganych wskaźników V.9 Harmonogram realizacji projektu Etapy realizacji projektu: Termin rzeczowego zakończenia projektu miesiąc / rok Termin rozliczenia projektu

37 V. BudŜet projektu V.1 Planowane wydatki w ramach Projektu w PLN w kwotach netto Koszty kwalifikowane r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) V V Kw Kw Kw V V SUMA kosztów kwalifikowanych (w kwartałach i latach) Koszty niekwalifikowane 10 Nie dotyczy [] Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V 9 W przypadku moŝliwości zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku 10 W przypadku zaliczenia podatku VAT do kosztów niekwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku

38 SUMA kosztów niekwalifikowanych (w kwartałach i latach) Całkowity koszt Projektu 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM Koszty kwalifikowane - suma Koszty niekwalifikowane - suma SUMA V V Kw Kw Kw V V V.2. Wnioskowana kwota dofinansowania Wnioskowana kwota dofinansowania w dofinansowania w kosztach kwalifikowanych projektu dofinansowania w kosztach całkowitych projektu V.3 Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych Projektu Źródło 2007 r r r r. 2011r. 2012r. 2013r.. r. RAZEM Środki publiczne Dotacja w tym EFRR BudŜet państwa

39 BudŜet jednostki samorządu terytorialnego w tym budŝet województwa budŝet powiatu budŝet gminy nne krajowe fundusze publiczne (jakie?) Środki prywatne Środki prywatne (ogółem) w tym Własne Kredyt/poŜyczka nne (jakie?) Międzynarodowe instytucje finansowe (jakie?) SUMA V.4 Wydatki kwalifikowane o róŝnym poziomie dofinansowania: Nie dotyczy [] Rodzaj wydatków Wartość wydatków kwalifikowanych projektu Wartość dofinansowania projektu kwota w kosztach kwalifikowanych

40 SUMA V.5 nformacje o uzyskanej pomocy publicznej Nie dotyczy []

41 V. Pozostałe informacje o projekcie V.1 Trwałość projektu V.2 nformacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych Nie dotyczy [] Wsparcie z programów krajowych [] Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) [] Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank nwestycyjny itp.) [] Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych [] Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę w ramach programów pomocowych V.3 Promocja projektu

42 Lista załączników PoniŜej zamieszczona została lista potencjalnych załączników. Przez wypełnienie jej (uŝycie symbolu x w odpowiednim polu) naleŝy upewnić się, iŝ wszystkie wymagane dokumenty niezbędne przy ubieganiu się o dofinansowanie projektu ze środków finansowych Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego zostały dołączone do wniosku aplikacyjnego. ZAŁĄCZNK WYMAGANE NA ETAPE SKŁADANA WNOSKU Numer załącznika Nazwa załącznika 35. Studium wykonalności Tak Nie N/D 36. nformacja o udzielonej pomocy publicznej sporządzona zgodnie z przepisami o postępowaniu w sprawach dotyczących Tak Nie N/D pomocy publicznej. 37. Oświadczenie o stosowaniu przepisów w sprawie dot. pomocy publicznej Tak Nie N/D 38. Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków Tak niezbędnych do zrealizowania projektu Nie N/D 39. Oświadczenie beneficjenta, Ŝe nie jest wykluczony z moŝliwości ubiegania się o dofinansowanie zgodnie z ustawą o Tak Nie N/D finansach publicznych (art. 211). 40. Poświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje Tak partycypujące finansowo w kosztach Nie N/D 41. Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub inny dokument określający status prawny przedsiębiorcy w Tak Nie N/D przypadku podmiotów nieujętych w Krajowym Rejestrze Sądowym. 42. Oświadczenie Beneficjenta o moŝliwości odzyskania podatku Tak VAT Nie N/D 43. Oświadczenie Beneficjenta o braku moŝliwości odzyskania Tak podatku VAT Nie N/D 44. Oświadczenie - wyraŝenie zgody na podanie do publicznej wiadomości informacji dot. projektu Tak Nie N/D 45. Metryka klastra /powiązania kooperacyjnego 46. nformacja na temat liczby imprez (misji i targów), w których podmiot brał udział w danym roku kalendarzowym i otrzymał do nich dofinansowanie w ramach RPO WP 47. nne dokumenty związane z projektem. W dodatkowej, osobnej tabeli naleŝy wyszczególnić dołączone dokumenty Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D

43 OŚWADCZENE WNOSKODAWCY 12. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte w niniejszym wniosku i jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 13. Oświadczam, iŝ jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuję się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów projektu opisanych za pomocą wskaźników. 14. Oświadczam, Ŝe zakres projektu nie został objęty dofinansowaniem z innych Programów Operacyjnych w ramach Narodowych Strategicznych Ram Odniesienia na lata Oświadczam, Ŝe zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków. 16. Zobowiązuję się prowadzić wyodrębnioną ewidencję księgową dokumentów dotyczących realizacji Projektu. 17. Oświadczam, iŝ zgadzam się na poddanie kontroli w zakresie realizowanego projektu przeprowadzanej przez nstytucję Zarządzającą oraz udostępnić, na Ŝądanie tej instytucji, wszelką dokumentację związaną z projektem 18. Oświadczam, Ŝe posiadam środki finansowe niezbędne do realizacji projektu... w wysokości zgodnej z tabelą nr V.3 Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych projektu. 19. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami. 20. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją projektu... zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 133 poz. 883). 21. Wszystkie informacje zawarte we wniosku są objęte tajemnicą handlową. 22. Oświadczam, Ŝe wersja papierowa wniosku jest identyczna z wersją elektroniczną. Oświadczenie powyŝsze składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, przewidzianej w Kodeksie Karnym (Dz.U r., Nr 88, poz 553). mię i nazwisko Zajmowane stanowisko Data (w formacie dd-mm-rrrr) Podpis i pieczęć Kontrasygnata osoby odpowiedzialnej za finanse w nstytucji Beneficjenta 43

44 Załącznik.6.1 a (Dz.1.3) Wzór wniosku o dofinansowanie projektu PROJEKT wersja nr 2 UNA EUROPEJSKA EUROPEJSK FUNDUSZ ROZWOJU REGONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Priorytet 1 Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.3 Wsparcie instytucji otoczenia biznesu Rubryka wypełniana przez Beneficjenta Tytuł projektu Beneficjent Typ Beneficjenta Rubryka wypełniana przez nstytucję Zarządzającą RPO WP na lata Data wpływu wniosku o dofinansowanie Numer wniosku (Sygnatura) o dofinansowanie 44

45 . nformacje ogólne o projekcie.1 dentyfikacja rodzaju interwencji Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Priorytet 1 Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie Działanie 1.3 Wsparcie instytucji otoczenia biznesu Kategoria/e interwencji.2 Typ projektu Dochodowy Niedochodowy TAK / NE TAK / NE Nazwa (rozdział) i numer strony dokumentu źródłowego uzasadniającego powyŝszy wybór.3 Lokalizacja projektu / miejsce realizacji projektu Lp. Województwo Powiat Gmina Miejscowość Typ obszaru: Miejski 01 TAK / NE Wiejski 05 TAK / NE 45

46 . dentyfikacja Wnioskodawcy.1 Forma prawna prowadzonej działalności Osoba prawna [] Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej [] Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej.2 Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy NP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (nazwa i kod) Numer w: a) Ewidencji Działalności Gospodarczej / inny rejestr b) Krajowym Rejestrze Sądowym Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej.3 nformacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy Nazwa rachunku (właściciela) Numer rachunku Nazwa Banku Adres Banku Osoba/osoby upowaŝniona/e do korzystania z rachunku 46

47 .4 Dane osoby/osób upowaŝnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie mię i nazwisko Numer dowodu osobistego Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy.5 Dane osoby upowaŝnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów sprawie projektu mię i nazwisko Stanowisko słuŝbowe Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej.6 Dane teleadresowe Wnioskodawcy do korespondencji ( jeśli są inne niŝ w pkt.2) Nazwa Wnioskodawcy Adres korespondencyjny: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy 47

48 Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 48

49 . Charakterystyka prowadzonej działalności.1 Podmiot, którego dotyczy projekt Powstający lokalny fundusz poŝyczkowy [] Lokalny fundusz poŝyczkowy [] Powstający regionalny fundusz poŝyczkowy [] Regionalny fundusz poŝyczkowy [] Powstający lokalny fundusz poręczeń kredytowych [] Lokalny fundusz poręczeń kredytowych [] Powstający regionalny fundusz poręczeń kredytowych [] Regionalny fundusz poręczeń kredytowych [] Opis prowadzonej działalności.2 Data rejestracji funduszu (dzień/miesiąc/rok).3 Liczba Dwa lata temu W roku poprzednim W bieŝącym roku na koniec miesiąca poprzedzającego datę oŝenia wniosku Udzielonych poŝyczek Udzielonych poręczeń.4 Wartość: Dwa lata temu W roku poprzednim W bieŝącym roku na koniec miesiąca poprzedzającego datę oŝenia wniosku Udzielonych poŝyczek Udzielonych poręczeń Razem.5 Liczba zatrudnionych osób Dwa lata temu W roku poprzednim W bieŝącym roku na koniec miesiąca poprzedzającego datę oŝenia wniosku Liczba zatrudnionych osób 49

50 V. Opis projektu V.1 Cele projektu V.2 Uzasadnienie projektu V.3 Opis projektu V.4 Zgodność projektu z celami RPOWP, dokumentami strategicznymi szczebla lokalnego, regionalnego, krajowego, wspólnotowego V.5 Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt negatywny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i męŝczyzn [] Uzasadnienie Maksymalnie znaków V.6 Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska Projekt o negatywnym wpływie na środowisko [] Projekt o pozytywnym wpływie na środowisko [] Projekt o neutralnym wpływie na środowisko [] Uzasadnienie Maksymalnie znaków V.7 Zgodność projektu z polityką społeczeństwa informacyjnego Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego [] Uzasadnienie Maksymalnie znaków

51 V.8 Zgodność projektu z polityką konkurencji i zamówień publicznych Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych [] Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych [] Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki konkurencji i zamówień publicznych [] Uzasadnienie Maksymalnie znaków Liczba kontraktów w jakiej będzie realizowany projekt Tryb postępowania V.9 Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych Nie dotyczy [] V.10 Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu - harmonogram Wskaźnik produktu Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Rok Wskaźnik rezultatu Źródło pozyskania informacji Jedn. miary Rok V.11 Sposób monitorowania i pomiaru osiąganych wskaźników V.12 Harmonogram realizacji projektu Planowany termin przetargu - ogłoszenie przetargu miesiąc / rok Planowany termin rozpoczęcia realizacji Etapy realizacji projektu: Planowany termin zakończenia realizacji projektu Planowany termin zakończenia realizacji projektu (finansowy) ZłoŜenie ostatniego wniosku o płatność

52 V. BudŜet projektu V.1 Planowane wydatki w ramach Projektu w PLN w kwotach netto Koszty kwalifikowane 11 Koszty przygotowawcze Nie dotyczy [] Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V Razem Koszty inwestycyjne Nie dotyczy [] Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V Razem Koszty kwalifikowane w ramach cross - financing Nie dotyczy [] Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V Razem SUMA kosztów kwalifikowanych (w kwartałach i latach) Koszty niekwalifikowane 12 Nie dotyczy [] 11 W przypadku moŝliwości zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku 12 W przypadku zaliczenia podatku VAT do kosztów niekwalifikowanych naleŝy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku

53 Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V Razem SUMA kosztów niekwalifikowanyc h (w kwartałach i latach) Całkowity koszt Projektu Kategoria kosztu (w latach i kwartałach) Koszty kwalifikowane - suma Koszty niekwalifikowane - suma SUMA 2007r. 2008r. 2009r. r. RAZEM V V Kw Kw Kw V V V.2 Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych Projektu Źródło 2007 r r r r. 2011r. 2012r. 2013r.. r. RAZEM Dotacja EFRR BudŜet państwa 13 Dysponenci części budŝetowej BudŜet jednostki samorządu terytorialnego budŝet województwa budŝet powiatu budŝet gminy nne krajowe fundusze publiczne (jakie?) 14 Środki prywatne (ogółem) w tym 13 W przypadku jednostek samorządu terytorialnego i ich jednostek podległych, zgodnie z zapisami rozdziału 11.1 NSRO , środki uzyskane na współfinansowanie projektu ze źródeł budŝetu państwa lub innych krajowych funduszy publicznych pomniejszają współfinansowanie ze środków EFRR. Minimalny wkład własny Beneficjenta został określony w Uszczegółowieniu RPO WP na lata W przypadku jednostek samorządu terytorialnego i ich jednostek podległych, zgodnie z zapisami rozdziału 11.1 NSRO , środki uzyskane na współfinansowanie projektu ze źródeł budŝetu państwa lub innych krajowych funduszy publicznych pomniejszają współfinansowanie ze środków EFRR. Minimalny wkład własny Beneficjenta został określony w Uszczegółowieniu RPO WP na lata

54 Własne Współinwestora Kredyt/poŜyczka nne (jakie?) Międzynarodowe instytucje finansowe (jakie?) SUMA V.3 Źródła finansowania kosztów niekwalifikowanych Projektu Nie dotyczy [] Źródło 2007 r r r r. 2011r. 2012r. 2013r.. RAZEM BudŜet państwa 15 Dysponenci części budŝetowej BudŜet jednostki samorządu terytorialnego budŝet województwa budŝet powiatu budŝet gminy nne krajowe fundusze publiczne (jakie?) 16 Środki prywatne (ogółem) w tym Własne Współinwestora Kredyt/poŜyczka nne (jakie?) Międzynarodowe instytucje finansowe (jakie?) SUMA 15 W przypadku jednostek samorządu terytorialnego i ich jednostek podległych, zgodnie z zapisami rozdziału 11.1 NSRO , środki uzyskane na współfinansowanie projektu ze źródeł budŝetu państwa lub innych krajowych funduszy publicznych pomniejszają współfinansowanie ze środków EFRR. Minimalny wkład własny Beneficjenta został określony w Uszczegółowieniu RPO WP na lata W przypadku jednostek samorządu terytorialnego i ich jednostek podległych, zgodnie z zapisami rozdziału 11.1 NSRO , środki uzyskane na współfinansowanie projektu ze źródeł budŝetu państwa lub innych krajowych funduszy publicznych pomniejszają współfinansowanie ze środków EFRR. Minimalny wkład własny Beneficjenta został określony w Uszczegółowieniu RPO WP na lata

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze WZÓR Załącznik nr 2 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Priorytetu 3 Rozwój lokalny Działania 3.4 Mikroprzedsiębiorstwa Zintegrowanego

Bardziej szczegółowo

Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK ) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK ) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie projektu 7. Oś Priorytetowa: Budowa i rozwój społeczeństwa informacyjnego Działanie 7.1: Budowa elektronicznej

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 6. Oś priorytetowa: Polska gospodarka na rynku międzynarodowym Działanie 6.5: Rozwój

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013 PROJEKT PARP MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013 UWAGA! PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU NALEśY ZAPOZNAĆ

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2007-2013 Wypełnia Instytucja Zarządzająca RPOWP na lata 2007-2013: Data wpłynięcia

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Załącznik Nr 1 do Regulaminu konkursu URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO Wniosek o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Załącznik ZW Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK 07-13) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

Załącznik ZW Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK 07-13) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek Załącznik ZW 6.2.2.- 2 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO

Bardziej szczegółowo

Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA

Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA 2007-2013 UWAGA: WNIOSKODAWCA ZOBOWIĄZANY JEST DO WYPEŁNIENIA WSZYSTKICH

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA Mój region w Europie Załącznik ZW 6.2.2.- 2 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO

Bardziej szczegółowo

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów funduszy poręczeniowych w ramach Działania 2.1 Schemat D MRPO MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Wniosek o dofinansowanie realizacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA

WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA Część B WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA 2007-2013 Data wpływu wniosku: Numer wniosku: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: SEKCJA A.

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r.

Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r. Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie: przyjęcia wzoru wniosku preselekcyjnego dla Działania 6.2. Rozwój kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 5. Oś priorytetowa: Dyfuzja Innowacji Działanie 5.1: Wspieranie powiązań kooperacyjnych

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków dotacji rozwojowej

Bardziej szczegółowo

Wniosek dla Działania 1.1 i 1.2

Wniosek dla Działania 1.1 i 1.2 Unia Europejska Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013 Wniosek dla Działania 1.1 i 1.2 Data wpływu wniosku o dofinansowanie:

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Załącznik nr 1 do Regulaminu URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Lista załączników do wniosku o dofinansowanie (do wyboru w zakresie w jakim dotyczą poszczególnego projektu):

Lista załączników do wniosku o dofinansowanie (do wyboru w zakresie w jakim dotyczą poszczególnego projektu): Załącznik nr 1 do Szczegółowych zasad stanowiących załącznik do Uchwały Nr 74/927/08 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia24 września 2008 roku Lista załączników do wniosku o dofinansowanie (do

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 3. Oś priorytetowa: Kapitał dla innowacji Działanie 3.1: Inicjowanie działalności

Bardziej szczegółowo

REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2007-2013 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA

REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2007-2013 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2007-2013 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA WZÓR WNIOSKU PROJEKTOWEGO DLA PROJEKTU INDYWIDUALNEGO UWAGA: WNIOSKODAWCA ZOBOWIĄZANY

Bardziej szczegółowo

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów w ramach Działania 2.2 Schemat B MRPO MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Małopolskiego

Bardziej szczegółowo

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO UWAGA: W CELU POPRAWNEGO WYPEŁNIENIA WNIOSKU WNIOSKODAWCA POWINIEN ZAPOZNAĆ

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 1. Oś priorytetowa: Badania i rozwój nowoczesnych technologii 4. Oś priorytetowa:

Bardziej szczegółowo

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów mikroprzedsiębiorstw w ramach Schematu 2.1.A. MRPO MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze

Bardziej szczegółowo

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego:

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego: Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta dla Działań 1.1-1.2 Formularz wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Osi Priorytetowej 1 Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na

Bardziej szczegółowo

URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Załącznik Nr 1 Do Regulaminu konkursu URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków dotacji rozwojowej w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu

Bardziej szczegółowo

Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjnoci przedsibiorstw, lata 2004-2006

Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjnoci przedsibiorstw, lata 2004-2006 WZÓR Załcznik nr 6 MINISTERSTWO GOSPODARKI I PRACY Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjnoci przedsibiorstw, lata 2004-2006 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.5:

Bardziej szczegółowo

Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw. Wniosek o pomoc finansową. Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw.

Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw. Wniosek o pomoc finansową. Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw. MINISTERSTWO GOSPODARKI PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw Wniosek o pomoc finansową Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw. 1

Bardziej szczegółowo

Wdrażanie elektronicznych usług dla ludności województwa podlaskiego część II, Administracja Samorządowa w ramach IV osi priorytetowej RPO

Wdrażanie elektronicznych usług dla ludności województwa podlaskiego część II, Administracja Samorządowa w ramach IV osi priorytetowej RPO Wdrażanie elektronicznych usług dla ludności województwa podlaskiego część II, Administracja Samorządowa w ramach IV osi priorytetowej RPO Województwa Podlaskiego na lata 2007 2013: Społeczeństwo SMWI,

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 5. Oś priorytetowa: Dyfuzja innowacji Działanie 5.4: Zarządzanie własnością intelektualną

Bardziej szczegółowo

Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu /WZÓR/ Oś Priorytetowa: 3. Kapitał dla innowacji

Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu /WZÓR/ Oś Priorytetowa: 3. Kapitał dla innowacji MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO (KRAJOWY FUNDUSZ KAPITAŁOWY) Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu /WZÓR/ Oś Priorytetowa: 3. Kapitał dla innowacji Działanie:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA*

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA* WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W-_431 W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA* dotyczący roku.. Znak sprawy I. RODZAJ PŁATNOŚCI. Pieczęć, data złoŝenia

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka PO_IG/8.2/12/01 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 8. Oś Priorytetowa: Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO PO_IG/4.3/09/w02 MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO (BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO) Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka na lata 2007-2013 Wniosek o dofinansowanie 1 4. Oś priorytetowa: Inwestycje w

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Roosevelta 15, 90 056 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu RPLD.03.04.00-1/09 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ Załącznik nr 3 do umowy o dofinansowanie Wzór wniosku o płatność Data wpływu wniosku: Podpis i pieczęć: Nr wniosku: WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ 1_WNIOSEK ZA OKRES: od... do... 2_PROJEKT (1) Program

Bardziej szczegółowo

Etapy i zasady wyboru projektów w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007-2013

Etapy i zasady wyboru projektów w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007-2013 Etapy i zasady wyboru projektów w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007-2013 Pełna dokumentacja Wniosek o dofinansowanie Studium wykonalności / biznesplan Europejskiego Funduszu

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO PO_IG/4.3/09/w02 MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO (BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO) Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka na lata 2007-2013 Wniosek o dofinansowanie 1 4. Oś priorytetowa: Inwestycje w

Bardziej szczegółowo

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Załącznik nr 1 do Uchwały Nr... Zarządu Województwa Lubuskiego z dnia... 2015 r. Suma kontrolna Data wpływu wersji elektronicznej Numer wniosku Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Wniosek o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność

w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność Załącznik D.16 Wzór formularza wniosku o rozliczenie grantu. Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez LGD (pieczęć) WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/ Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

PROJEKT W RAMACH PROGRAMU

PROJEKT W RAMACH PROGRAMU Nr akt... Data wpływu... PROJEKT W RAMACH PROGRAMU WYRÓWNYWANIE RÓśNIC MIĘDZY REGIONAMI OBSZAR B - LIKWIDACJA BARIER W ZAKŁADACH OPIEKI ZDROWOTNEJ I PLACÓWKACH EDUKACYJNYCH W ZAKRESIE UMOśLIWIENIA OSOBOM

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 1. Oś priorytetowa: Badania i rozwój nowoczesnych technologii Działanie 1.3: Wsparcie

Bardziej szczegółowo

OBLIGATORYJNE DLA WSZYSTKICH:

OBLIGATORYJNE DLA WSZYSTKICH: LISTA ZAŁĄCZNIKÓW wymaganych do Formularza Aplikacyjnego dla priorytetu OPIEKA ZDROWOTNA I OPIEKA NAD DZIECKIEM Mechanizmu Finansowego EOG i Norweskiego Mechanizmu Finansowego OBLIGATORYJNE DLA WSZYSTKICH:

Bardziej szczegółowo

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego:

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego: Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań 1.4-1.6 wersja z dnia 18-12-2014 r. Dotyczy tylko konkursu 1.6.1_2 Formularz wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Osi Priorytetowej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA*

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA* WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W-_431 W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA* dotyczący roku.. Znak sprawy I. RODZAJ PŁATNOŚCI. Pieczęć, data złożenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach Programu wyrównywania róŝnic między regionami II Obszar B

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach Programu wyrównywania róŝnic między regionami II Obszar B Załącznik nr 5 do Procedur Wniosek złoŝono w Starostwie Powiatowym w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Starostwo Powiatowe WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach Programu wyrównywania róŝnic

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Roosevelta 15, 90 056 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA

Bardziej szczegółowo

Część A : Informacje o Wnioskodawcy : Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr...

Część A : Informacje o Wnioskodawcy : Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej

Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej Data wpływu / Numer kancelaryjny Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 421 Wdrażanie projektów współpracy

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 421 Wdrażanie projektów współpracy WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania Wdrażanie projektów współpracy W-_ Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/ Znak sprawy (wypełnia UM) I. RODZAJ PŁATNOŚCI a. płatność pośrednia b. płatność ostateczna II.

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI z dnia r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI z dnia r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI z dnia... 2005 r. Projekt zmieniające rozporządzenie w sprawie trybu składania i wzoru wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Gmina

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Gmina Termin składania wniosku do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania. Miejsce składania wniosku Starostwo Powiatowe, właściwe dla siedziby podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie. We

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie Projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013

Wniosek o dofinansowanie Projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013 Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań 1.4-1.6 Wniosek o dofinansowanie Projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 3. Oś priorytetowa: Kapitał dla innowacji Działanie 3.3: Tworzenie systemu ułatwiającego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1 Wypełnia Ministerstwo Kultury Numer rejestru Ministerstwa Kultury:... Program operacyjny: Instytucja zarządzająca:.. Decyzja Ministra Kultury: Kwota:..., data:... (pieczęć wnioskodawcy) miejscowość, dnia...200..

Bardziej szczegółowo

Priorytet Działanie WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA

Priorytet Działanie WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA projekt 1.0 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego Wielkopolska Priorytet Działanie WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA 20072013

Bardziej szczegółowo

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu:

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu: Wypełnia Ministerstwo Kultury Numer rejestru Ministerstwa Kultury:... Program operacyjny:... Decyzja Ministra Kultury: Kwota:..., data:... (pieczęć wnioskodawcy) miejscowość, dnia... 200.. r. Wniosek o

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu Pomocy technicznej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020

Wniosek o dofinansowanie projektu Pomocy technicznej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 - Wzór wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Pomocy technicznej Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 Wniosek o dofinansowanie projektu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ WNIOSKU O POWIERZENIE GRANTU

FORMULARZ WNIOSKU O POWIERZENIE GRANTU FORMULARZ WNIOSKU O POWIERZENIE GRANTU działanie 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność I. DANE LGD (wypełnia LGD) I.1. Nazwa LGD potwierdzenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU W ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii

Bardziej szczegółowo

5.2 Powiat. 5.13. Adres www. 6.2. Imię. 6.5. Powiat. 6.12. Poczta 6.13. Nr telefonu 6.14. Nr faksu

5.2 Powiat. 5.13. Adres www. 6.2. Imię. 6.5. Powiat. 6.12. Poczta 6.13. Nr telefonu 6.14. Nr faksu WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* 4 "Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju" dla operacji, które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania "Odnowa i rozwój wsi" Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/ W-_4_

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS NA UDZIAŁ W MISJI GOSPODARCZEJ 1

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS NA UDZIAŁ W MISJI GOSPODARCZEJ 1 Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS NA UDZIAŁ W MISJI GOSPODARCZEJ 1 w ramach projektu pn.... dofinansowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem Wniosek o dofinansowanie realizacji w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem UWAGA: Ubiegający się o dofinansowanie nie wypełnia pól zaciemnionych Data

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 6 do Projektu Podręcznika wdrażania RPO Województwa Śląskiego na lata 2007 2013 Wniosek o płatność Załącznik nr1:

Załącznik nr 6 do Projektu Podręcznika wdrażania RPO Województwa Śląskiego na lata 2007 2013 Wniosek o płatność Załącznik nr1: Załącznik nr1: WZÓR WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ (1_) Wniosek za okres: od... do... Instytucja przyjmująca wniosek: Nr wniosku: Osoba przyjmująca wniosek: Data wpłynięcia wniosku: Podpis i pieczęć:

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/ Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego:

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego: Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań 1.1-1.2 wersja z 20-10-2009 r. Formularz wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Osi Priorytetowej 1 Regionalnego Programu Operacyjnego

Bardziej szczegółowo

5.2 Powiat. 5.4 Ulica 5.5 Nr domu 5.6 Nr lokalu 5.7 Miejscowość. 5.13. Adres www. 6.2. Imię. 6.5. Powiat

5.2 Powiat. 5.4 Ulica 5.5 Nr domu 5.6 Nr lokalu 5.7 Miejscowość. 5.13. Adres www. 6.2. Imię. 6.5. Powiat WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* 4 "Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju" dla operacji które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania "Odnowa i rozwój wsi" W-_4_ Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III Załącznik nr 6 do procedur Wniosek złożono w... PFRON w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami

Bardziej szczegółowo

Budowa magazynu odpadów dla firmy X w celu poprawy bezpieczeństwa gospodarki odpadami.

Budowa magazynu odpadów dla firmy X w celu poprawy bezpieczeństwa gospodarki odpadami. MINISTERSTWO GOSPODARKI I PRACY Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 2.1 Wzrost konkurencyjności

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Załącznik 2/1 WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY W ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich

Bardziej szczegółowo

PROJEKT W RAMACH PROGRAMU

PROJEKT W RAMACH PROGRAMU Nr akt... Data wpływu... PROJEKT W RAMACH PROGRAMU WYRÓWNYWANIE RÓśNIC MIĘDZY REGIONAMI OBSZAR E - DOFINANSOWANIE WKŁADU WŁASNEGO W PROJEKTACH SAMORZĄDÓW POWIATOWYCH DOTYCZĄCYCH ROZWOJU INFRASTRUKTURY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ PROGRAM ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH NA LATA 2014-2020 DZIAŁANIE: 19. WSPARCIE DLA ROZWOJU LOKALNEGO W RAMACH INICJATYWY LEADER

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ PROGRAM ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH NA LATA 2014-2020 DZIAŁANIE: 19. WSPARCIE DLA ROZWOJU LOKALNEGO W RAMACH INICJATYWY LEADER WNIOSEK O PŁATNOŚĆ PROGRAM ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH NA LATA 2014-2020 W-2_19.1 DZIAŁANIE: 19. WSPARCIE DLA ROZWOJU LOKALNEGO W RAMACH INICJATYWY LEADER Potwierdzenie przyjęcia przez UM /pieczęć/ PODDZIAŁANIE:

Bardziej szczegółowo

PROJEKT. O dofinansowanie ze środków PFRON zadań w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnic między regionami Obszar B

PROJEKT. O dofinansowanie ze środków PFRON zadań w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnic między regionami Obszar B Wniosek złoŝono... PROJEKT O dofinansowanie ze środków PFRON zadań w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnic między regionami Obszar B Część 1 PROJEKTU: Dane i informacje o projektodawcy 1.Nazwa

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Wn-W Podstawa prawna: Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej

Bardziej szczegółowo

1.2 Rodzaj LGD. 1.2.1 Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON

1.2 Rodzaj LGD. 1.2.1 Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON W WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY w ramach działania 4 Wdrażanie projektów współpracy w zakresie operacji polegającej na przygotowaniu projektu współpracy Potwierdzenie przyjęcia (pieczęć) W-_4_P. Znak sprawy

Bardziej szczegółowo

Nr identyfikacyjny NIP

Nr identyfikacyjny NIP WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON) projektów w ramach Programu wyrównywania róŝnic między regionami II Obszar B likwidacja barier w zakładach

Bardziej szczegółowo

2.10.Nr telefonu 2.11.Nr faksu 2.12.Adres poczty elektronicznej Nr telefonu 3.11.Nr faksu 3.12.Adres poczty elektronicznej

2.10.Nr telefonu 2.11.Nr faksu 2.12.Adres poczty elektronicznej Nr telefonu 3.11.Nr faksu 3.12.Adres poczty elektronicznej WoP- 4.1 WNIOSEK O PŁATNOŚĆ w ramach Środka 4.1. Rozwój obszarów zależnych od rybactwa z wyłączeniem realizacji operacji polegających na funkcjonowaniu lokalnej grupy rybackiej (LGR) oraz nabywaniu umiejętności

Bardziej szczegółowo

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ Data wpływu...... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki Załącznik Nr 7 Do zarządzenia Nr 24/2016 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 2 listopada 2016r. MOPR.PFRON.4153 - /.. W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki ...... /pieczęć Wnioskodawcy/ data wpływu...... nr kolejny wniosku /pieczęć PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Obszar D likwidacja barier transportowych organizacje pozarządowe oraz gminy i powiaty ... Gmina Powiat Województwo Nr kierunkowy

WNIOSEK. Obszar D likwidacja barier transportowych organizacje pozarządowe oraz gminy i powiaty ... Gmina Powiat Województwo Nr kierunkowy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach Programu wyrównywania róŝnic między regionami II Obszar D likwidacja barier transportowych organizacje pozarządowe oraz gminy i powiaty Pouczenie:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KUJAWSKO-POMORSKA AGENCJA INNOWACJI SP. Z O.O. FUNDUSZ BADAŃ I WDROŻEŃ VOUCHER BADAWCZY OŚ PRIORYTETOWA 1. WZMOCNIENIE INNOWACYJNOŚCI I KONKURENCYJNOŚCI GOSPODARKI REGIONU DZIAŁANIE 1.2 PROMOWANIE INWESTYCJI

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, TURYSTYKI I REKREACJI Nazwa

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy... Pełna nazwa:...

Nr sprawy... Pełna nazwa:... 1 Nr sprawy... ( wypełnia PCPR ) Pieczątka ( pieczątka wnio Wnioskodawcy ) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr IX/67/07 Rady Miejskiej w Lidzbarku Warmińskim z dnia 30 maja 2007 r.... (pieczęć wnioskodawcy) miejscowość..., dnia... 200... r. Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: PCPR.8213.OS -.../0... /Wypełnia PCPR / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Część A: Informacje

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Pilotażowy Program Leader +

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Pilotażowy Program Leader + Załącznik do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 29 grudnia 2005 r. (poz. 51) Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Pilotażowy Program Leader + Uwaga: Ubiegający

Bardziej szczegółowo

5.2. Powiat Nr domu Adres www Powiat

5.2. Powiat Nr domu Adres www Powiat W-_1 WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 1 "Podstawowe usługi dla gospodarki i ludności wiejskiej" Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/ Znak sprawy (wypełnia UM). Data przyjęcia i podpis (wypełnia UM)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ Załącznik nr 5 Wzór wniosku o płatność Data wpływu wniosku: Podpis i pieczęć: Nr wniosku: WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ 1_WNIOSEK ZA OKRES: od... do... 2_PROJEKT (1) Program Operacyjny Kapitał Ludzki

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Moniuszki 7/9, 90 101 Łódź, tel. (42) 230 15 50, fax. (42) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH

Bardziej szczegółowo

P O D G L Ą D W N I O S K U

P O D G L Ą D W N I O S K U MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 5. Oś priorytetowa: Dyfuzja Innowacji Działanie 5.1: Wspieranie rozwoju powiązań

Bardziej szczegółowo

I. część A: Informacje o Wnioskodawcy

I. część A: Informacje o Wnioskodawcy Nr sprawy - - /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Legnicy w dniu... nr... /pieczątka PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:...

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Data wpływu do PCPR Pieczątka wnioskodawcy Nr sprawy:.. Wypełnia PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

O Ś W I A D C Z E N I E

O Ś W I A D C Z E N I E Załącznik Nr 2 do porozumienia o współpracy z dnia 13.06.2013r. (Nazwa i adres Wnioskodawcy) O Ś W I A D C Z E N I E Niniejszym wyrażam zgodę na wzajemne przekazywanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Wągrowcu

Bardziej szczegółowo

2. Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych

2. Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych Data wpływu (wypełnia PCPR) Nr sprawy (wypełnia PCPR) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach Programu wyrównywania różnic między regionami III Obszar C tworzenie spółdzielni socjalnych

Bardziej szczegółowo

PROJEKT MODELOWY UTWORZENIE LUB MODERNIZACJA OŚRODKA INFORMACJI TURYSTYCZNEJ W... (MIEJSCOWOŚĆ OD 5 DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW) 1

PROJEKT MODELOWY UTWORZENIE LUB MODERNIZACJA OŚRODKA INFORMACJI TURYSTYCZNEJ W... (MIEJSCOWOŚĆ OD 5 DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW) 1 PROJEKT MODELOWY UTWORZENIE LUB MODERNIZACJA OŚRODKA INFORMACJI TURYSTYCZNEJ W... (MIEJSCOWOŚĆ OD 5 DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW) 1 MINISTERSTWO GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Standardowy wniosek o

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, TURYSTYKI I REKREACJI Nazwa

Bardziej szczegółowo

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: ... znak sprawy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Nazwa i adres siedziby

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR..

Data wpływu do PCPR.. . Pieczątka Wnioskodawcy Data wpływu do PCPR.. Numer Sprawy:.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób

Bardziej szczegółowo