Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata"

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Wypełnia Instytucja Zarządzająca RPOWP na lata : Data wpłynięcia wniosku i pieczęć wpływu Numer wniosku w systemie kancelaryjnym UMWP Numer wniosku w KSI (SIMIK 07-13) E D90D-CA69

2 Projekt realizowany w ramach: Identyfikacja poziomu wdrażania: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Oś priorytetowa Działanie Poddziałanie 5 Rozwój infrastruktury ochrony środowiska 51 Rozwój regionalnej infrastruktury ochrony środowiska Tytuł wniosku Nazwa Beneficjenta Typ Beneficjenta I Identyfikacja Beneficjenta / Lidera Projektu Czy projekt będzie realizowany w partnerstwie? NIE Liczba partnerów projektu: 0 I1 Forma prawna Beneficjenta I2 Dane Beneficjenta Kraj Nazwa Beneficjenta NIP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (PKD, EKD) PL Adres siedziby Beneficjenta: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Numer budynku Numer lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej Adres wnioskodawcy do korespondencji: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Numer budynku Numer lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej inny niż adres siedziby: NIE E D90D-CA69 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 2 z 18

3 I3 Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy Numer rachunku Nazwa Banku Adres Banku I4 Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie Imię i nazwisko Numer dowodu osobistego Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Numer budynku Numer lokalu Kod pocztowy I5 Dane osoby wskazanej przez wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu Imię i nazwisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej I61 Dane Podmiotu reprezentującego wnioskodawcę Nazwa Podmiotu NIP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (PKD, EKD) Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Numer budynku Numer lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej I62 Dane osoby wskazanej przez podmiot reprezentujący wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu Imię i nazwisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej nie dotyczy E D90D-CA69 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 3 z 18

4 I7 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów I71 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów -- dane podmiotu/partnera nr 1 Nazwa podmiotu/partnera Forma prowadzonej działalności NIP Adres: ulica, numer domu i lokalu, kod pocztowy, Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu wkład finansowy: I71 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów -- dane podmiotu/partnera nr 2 Nazwa podmiotu/partnera Forma prowadzonej działalności NIP Adres: ulica, numer domu i lokalu, kod pocztowy, Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu wkład finansowy: I8 Informacje na temat doświadczeń Beneficjenta w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych: Wsparcie z programów krajowych finansowanych z funduszy strukturalnych Opis: dummy Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD, ISPA) Opis: dummy Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp) Opis: dummy II Informacje o projekcie Tytuł wniosku II1 Dane dotyczące klasyfikacji projektu Kategoria/e interwencji / Temat priorytetowy Kod Nazwa E D90D-CA69 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 4 z 18

5 Dział gospodarki Obszar realizacji/ Typ obszaru Forma finansowania 01 Pomoc bezzwrotna II21 Rodzaj projektu Roboty Dostawy Usługi Badania Promocja II31 Typ Projektu Duży Kluczowy Generujący dochód Dochodowy Niedochodowy Wartość (netto) generowanego dochodu - PLN Wartość wskaźnika luki finansowej - Nazwa (rozdział) i numer strony dokumentu źródłowego uzasadniającego powyższy wybór: II4 Pomoc publiczna II41 Informacja dotycząca pomocy publicznej Projekt objęty pomocą publiczną Rodzaj pomocy publicznej w projekcie pomoc publiczna pomoc de minimis Rozporządzenia pomocowe w projekcie: Dotychczas otrzymana pomoc de minimis II42 Informacja o otrzymanej wcześniej pomocy publicznej na przedsięwzięcie, na realizację którego podmiot ubiega się o pomoc Projekt uzyskał już wcześniej pomoc publiczną na realizację projektu Dzień udzielenia pomocy publicznej: Podmiot udzielający pomocy publicznej: Podstawa prawna otrzymanej pomocy publicznej: Numer programu pomocowego, decyzji albo umowy: Forma pomocy publicznej: Wartość otrzymanej pomocy publicznej: Lp EUR Przeznaczenie uzyskanej pomocy publicznej: E D90D-CA69 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 5 z 18

6 II5 Lokalizacja projektu / miejsce realizacji projektu Projekt realizowany na terenie całego kraju Projekt realizowany na terenie całego województwa podlaskiego II51 Szczegółowa lokalizacja projektu / miejsce realizacji projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowość II6 Ocena wpływu na środowisko Projekt zlokalizowany na obszarze sieci NATURA 2000 Wpływ projektu na obszary objęte lub mogące być objęte siecią Natura 2000 (informacje powiązane z załącznikiem I b) Czy projekt należy do I, II lub III grupy przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko? II61 Czy zostały dołączone dokumenty związane z postępowaniem OOŚ? Załącznik Ia formularz wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ Załącznik Ib zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizacje przedsięwzięcia Data uzyskania: dd/mm/rr Projekt wymaga sporządzenia raportu OOŚ Pozwolenie na budowę Data uzyskania: dd/mm/rr II7 Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi: II71 Polityka równości szans Wpływ projektu Uzasadnienie: II72 Polityka ochrony środowiska Wpływ projektu Uzasadnienie: II73 Polityka społeczeństwa informacyjnego Wpływ projektu Uzasadnienie: II74 Polityka konkurencji Wpływ projektu E D90D-CA69 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 6 z 18

7 Uzasadnienie: II75 Polityka efektywności energetycznej Wpływ projektu Uzasadnienie: II8 Zamówienia publiczne Uzasadnienie: Liczba kontraktów w ramach których będzie realizowany projekt: 0 Tryb postępowania: Przedmiot kontraktu: II9 Występowanie cross-financingu w projekcie III Opis projektu III1 Krótki opis projektu: (max 1000 znaków) III2 Identyfikacja problemów i uzasadnienie potrzeby realizacji projektu: III3 Cel/cele projektu; zgodność z celami RPOWP/priorytetu/działania/poddziałania: III4 Zgodność z dokumentami strategicznymi wspólnotowymi, krajowymi, regionalnymi: III5 Opis przedsięwzięcia i uzasadnienie przyjętego rozwiązania technicznego: III6 Powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych (projekty zrealizowane lub będące w trakcie realizacji) TAK E D90D-CA69 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 7 z 18

8 III7 Promocja projektu III8 Trwałość projektu IV Harmonogram realizacji projektu IV Harmonogram realizacji projektu IV1 Termin rozpoczęcia realizacji projektu IV2 Planowany termin wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego IV3 Planowany termin rozpoczęcia rzeczowej realizacji projektu - podpisanie umowy z wykonawcą prac inwestycyjnych, dostawcą towarów i usług IV4 Etapy realizacji projektu: dzień / miesiąc / rok Lp Opis etapu/zadania Opis stopnia zaawansowania prac jeżeli realizacja projektu została rozpoczęta: Data rozpoczęcia Data zakończenia IV5 Planowany termin rzeczowego zakończenia realizacji projektu -podpisanie końcowego protokołu odbioru IV6 Planowany termin finansowego zakończenia realizacji projektu - dokonanie płatności za ostatnią fakturę IV7 Złożenie ostatniego wniosku Beneficjenta o płatność V Wskaźniki osiągnięcia celów projektu V11 Wskaźniki produktu - wskaźniki KSI (SIMIK 07-13) Lp Nazwa wskaźnika Źródło pozyskania informacji Jednostka miary Rok 0: V12 Wskaźniki produktu - wskaźniki RPOWP Lp Nazwa wskaźnika Źródło pozyskania informacji Jednostka miary Rok 0: V13 Wskaźniki produktu - wskaźniki własne Beneficjenta Lp Nazwa wskaźnika Źródło pozyskania informacji Jednostka miary Rok 0: E D90D-CA69 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 8 z 18

9 V21 Wskaźniki rezultatu - wskaźniki KSI (SIMIK 07-13) Lp Źródło pozyskania Jednostka Rok 0: Nazwa wskaźnika informacji miary V22 Wskaźniki rezultatu - wskaźniki RPOWP Lp Źródło pozyskania Jednostka Rok 0: Nazwa wskaźnika informacji miary V23 Wskaźniki rezultatu - wskaźniki własne Beneficjenta Lp Źródło pozyskania Jednostk Rok 0: Nazwa wskaźnika informacji a miary V31 Wpływ projektu na zatrudnienie Źródło pozyskania Jednostka Rok 0: Nazwa wskaźnika informacji miary PRODUKT Liczba bezpośrednio utworzonych nowych etatów (EPC) Liczba utworzonych miejsc pracy (brutto zatrudnienie w pełnym wymiarze godzin) ogółem, w tym: - kobiety - mężczyźni Uzasadnienie: szt szt REZULTAT V4 Sposób monitorowania i pomiaru osiąganych wskaźników: E D90D-CA69 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 9 z 18

10 VI Budżet projektu Czy wydatek VAT jest dla Beneficjenta wydatkiem kwalifikowalnym: TAK VI1 Koszty kwalifikowalne Planowane wydatki w ramach projektu w PLN VI11 Koszty kwalifikowalne - Koszty inwestycyjne Lp Rodzaj kosztu / kategoria kosztu Stawka VAT Wartość brutto Wartość netto Kwota VAT wydatek kwalifikowalny 1 <edytuj rodzaj> Razem Podsumowanie kosztów inwestycyjnych Razem koszty inwestycyjne ( ) I kw II kw III kw IV kw I kw II kw III kw IV kw RAZEM Razem I kw II kw III kw IV kw E D90D-CA69 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 10 z 18

11 VI12 Koszty kwalifikowalne - Koszty nieinwestycyjne Lp Rodzaj kosztu / kategoria kosztu Stawka VAT Wartość brutto Wartość netto Kwota VAT wydatek kwalifikowalny 1 <edytuj rodzaj> Razem Podsumowanie kosztów nieinwestycyjnych Razem koszty nieinwestycyjne ( ) I kw II kw III kw IV kw I kw II kw III kw IV kw RAZEM Razem I kw II kw III kw IV kw VI13 Koszty kwalifikowalne - Koszty cross-financing Lp Rodzaj kosztu / kategoria kosztu Stawka VAT Podsumowanie kosztów cross-financing Razem koszty cross-financing ( ) Wartość brutto Wartość netto Kwota VAT wydatek kwalifikowalny RAZEM Razem I kw II kw III kw IV kw Kwota planowanego cross - financingu w PLN planowanego cross-financingu - do ogólnej wartości środków kwalifikowalnych PLN E D90D-CA69 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 11 z 18

12 VI14 Podsumowanie kosztów kwalifikowalnych Razem koszty kwalifikowalne ( ) RAZEM Razem I kw II kw III kw IV kw VI2 Koszty niekwalifikowalne VI21 Koszty niekwalifikowalne Lp Rodzaj kosztu / kategoria kosztu Stawka VAT Wartość brutto Wartość netto Kwota VAT 1 <edytuj rodzaj> Razem VI22 Podsumowanie kosztów niekwalifikowalnych Razem koszty niekwalifikowalne ( ) I kw II kw III kw IV kw I kw II kw III kw IV kw RAZEM Razem I kw II kw III kw IV kw VI3 Całkowity koszt projektu E D90D-CA69 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 12 z 18

13 VI3 Podsumowanie kosztów całkowitych Razem koszty całkowite Projektu ( ) RAZEM Razem I kw II kw III kw IV kw VI4 Wydatki kwalifikowalne z różnym poziomem dofinansowania VI4 Wydatki kwalifikowalne z różnym poziomem dofinansowania Lp Rodzaj wydatków Wartość wydatku Wartość dofinansowania kwota nie dotyczy Pomoc de minimis SUMA Pomoc inna niż de minimis VI 5 Źródła finansowania kosztów kwalifikowalnych Projektu VI5 Źródła finansowania kosztów kwalifikowalnych Projektu Okres realizacji projektu RAZEM Koszty kwalifikowalne Źródło: Środki publiczne Środki publiczne Wielkość dofinansowania Wartość dofinansowania ogółem*, w tym: EFRR E D90D-CA69 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 13 z 18

14 Budżet państwa (pomoc publiczna) Wkład własny, w tym: Środki publiczne, w tym: Budżet państwa (dysponenci) Budżet województwa Budżet powiatu Budżet gmin Inne krajowe fundusze publiczne (jakie?) Inne (jakie?) Środki prywatne, w tym: Międzynarodowe instytucje finansowe, w tym: SUMA Wkład własny E D90D-CA69 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 14 z 18

15 Lista załączników Poniżej zamieszczona została lista potencjalnych załączników Przez wypełnienie jej (użycie symbolu x w odpowiednim polu) należy upewnić się, iż wszystkie wymagane dokumenty niezbędne przy ubieganiu się o dofinansowanie projektu ze środków finansowych Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego zostały dołączone do wniosku aplikacyjnego Lp Nazwa załącznika 1 Studium wykonalności 2 Biznes plan 3 Informacja o udzielonej pomocy publicznej Tak Nie 4 Dokumenty związane z przeprowadzeniem postępowania oceny oddziaływania na środowisko I a) formularz wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ Tak Nie I b) zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura Ocena/raport oddziaływania na środowisko 6 Oświadczenie, iż projekt leży poza obszarem Sieci Natura Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego a) Kopia decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu b) Potwierdzenie zgodności projektu z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego c) Potwierdzenie lokalizacji inwestycji celu publicznego 8 Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy 9 Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny) 10 Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt 11 Potwierdzenie prawa do dysponowania gruntem lub obiektami oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane, umowa najmu, dzierżawy itp 12 Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania projektu, w przypadku instytucji społecznych statut i odpowiednia uchwała organu stanowiącego 13 Poświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje partycypujące finansowo w kosztach 14 Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role w realizacji projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych 15 Bilans za ostatni rok zgodnie z Ustawą o rachunkowości (jeżeli Beneficjent działa krócej niż rok za okres działalności; dla form niesporządzających bilansu kopia odpowiednio PIT/CIT, w zależności od formy opodatkowania) w przypadku jednostek samorządu terytorialnego zaświadczenie z RIO Tak Tak Nie Nie 16 Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok (potwierdzony jw) 17 Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej lub innego dokumentu tej rangi 18 Oświadczenie Beneficjenta o możliwości odzyskania podatku VAT Tak Nie 19 Oświadczenie Beneficjenta o braku możliwości odzyskania podatku VAT 20 Poświadczona kopia dokumentu rejestrowego, świadcząca, iż Beneficjent nie działa w celu osiągania zysku Tak Nie 21 Metryka klastra /powiązania kooperacyjnego 22 Zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w okresie ostatnich trzech lat kalendarzowych 23 Informacja na temat liczby imprez (misji i targów), w których podmiot brał udział w danym roku kalendarzowym i otrzymał do nich dofinansowanie w ramach RPOWP 24 Regulamin działania funduszu 25 Kopia uchwały odpowiedniego organu wnioskodawcy o wyodrębnieniu księgowym funduszu przeznaczonego wyłącznie na udzielanie pożyczek/poręczeń przedsiębiorcom prowadzącym działalność gospodarczą na terytorium województwa podlaskiego E D90D-CA69 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 15 z 18

16 26 Kopie umów z instytucjami kredytującymi, których kredyty lub pożyczki są przedmiotem poręczeń 27 Inne niezbędne załączone dokumenty wymagane prawem polskim lub kategorią projektu E D90D-CA69 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 16 z 18

17 Oświadczenia Beneficjenta Oświadczam, że zgodnie z linią demarkacyjną pomiędzy Programami Operacyjnymi Polityki Spójności, Wspólnej Polityki Rolnej i Wspólnej Polityki Rybackiej projekt zgłoszony do współfinansowania ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata / wnioskodawca nie otrzymał wsparcia / nie została zawarta z nim umowa w ramach innych programów operacyjnych Jednocześnie oświadczam, że, nie otrzymał wsparcia na takie same wydatki jak zaprezentowane w projekcie w ramach innych programów operacyjnych Oświadczam, że zakres projektu nie został objęty dofinansowaniem z innych Programów Operacyjnych w ramach Narodowych Strategicznych Ram Odniesienia na lata W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania ze środków EFRR w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata na realizację projektu oświadczamm iż, nie jest wykluczony z możliwości ubiegania się o dofinansowanie - zgodnie z art 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r o finansach publicznych (Dz U Nr 157 poz 1240 z 2009 r z późn zm) W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania ze środków EFRR w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata na realizację projektu oświadczam, iż, w przypadku wystąpienia pomocy publicznej w ramach projektu (przy udzielaniu pomocy indywidualnej), to zastosuje się do przepisów ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz U z 2007r nr 59 poz 404) oraz będzie je przestrzegać Oświadczam, że po realizacji inwestycji pod nazwą w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata zostaną zachowane cele projektu, zgodnie zapisami znajdującymi się we wniosku o dofinansowanie realizacji projektu, w ciągu 5 lat od zakończenia jego realizacji (3 lata w przypadku MŚP) Ponadto oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne z prawdą Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuje się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów projektu Oświadczam także, że posiadam środki finansowe niezbędne do realizacji projektu w wysokości zgodnej z tabelą nr VI5 Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych projektu Wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości nazwy Beneficjenta, tytułu operacji i przyznanej kwoty finansowania publicznego zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006 ustanawiającym szczególe przepisy ogólne dotyczące Europejskiego funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, art 6 Wyrażam również zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją projektu zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz U Nr 133 poz 883), w tym do celów związanych z realizacją badań przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą lub na jej zlecenie Oświadczam, że nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami Zobowiązuję się prowadzić wyodrębnioną ewidencję księgową dokumentów dotyczących realizacji Projektu Oświadczam, iż zgadzam się na poddanie kontroli w zakresie realizowanego projektu przeprowadzanej przez Instytucję Zarządzającą oraz udostępnić, na żądanie tej instytucji, wszelką dokumentację związaną z projektem Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy Oświadczenie powyższe składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, E D90D-CA69 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 17 z 18

18 przewidzianej w Kodeksie Karnym (DzU 1997 r, Nr 88, poz 553) Wszystkie informacje zawarte we wniosku są objęte tajemnicą handlową Imię i Nazwisko Stanowisko Podpis i pieczęć Data (dd-mm-rrrr) E D90D-CA69 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 18 z 18

19 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Wypełnia Instytucja Zarządzająca RPOWP na lata : Data wpłynięcia wniosku i pieczęć wpływu Numer wniosku w systemie kancelaryjnym UMWP Numer wniosku w KSI (SIMIK 07-13) 36F AB82-83DC

20 Projekt realizowany w ramach: Identyfikacja poziomu wdrażania: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Oś priorytetowa Działanie Poddziałanie 3 Rozwój turystyki i kultury 31 Rozwój atrakcyjności turystycznej regionu Tytuł wniosku Nazwa Beneficjenta Typ Beneficjenta I Identyfikacja Beneficjenta / Lidera Projektu Czy projekt będzie realizowany w partnerstwie? NIE Liczba partnerów projektu: 0 I1 Forma prawna Beneficjenta I2 Dane Beneficjenta Kraj Nazwa Beneficjenta NIP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (PKD, EKD) PL Adres siedziby Beneficjenta: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Numer budynku Numer lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej Adres wnioskodawcy do korespondencji: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Numer budynku Numer lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej inny niż adres siedziby: NIE 36F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 2 z 20

21 I3 Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy Numer rachunku Nazwa Banku Adres Banku I4 Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie Imię i nazwisko Numer dowodu osobistego Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Numer budynku Numer lokalu Kod pocztowy I5 Dane osoby wskazanej przez wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu Imię i nazwisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej I61 Dane Podmiotu reprezentującego wnioskodawcę Nazwa Podmiotu NIP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (PKD, EKD) Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Numer budynku Numer lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej I62 Dane osoby wskazanej przez podmiot reprezentujący wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu Imię i nazwisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej nie dotyczy 36F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 3 z 20

22 I7 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów I71 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów -- dane podmiotu/partnera nr 1 Nazwa podmiotu/partnera Forma prowadzonej działalności NIP Adres: ulica, numer domu i lokalu, kod pocztowy, Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu wkład finansowy: I71 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów -- dane podmiotu/partnera nr 2 Nazwa podmiotu/partnera Forma prowadzonej działalności NIP Adres: ulica, numer domu i lokalu, kod pocztowy, Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu wkład finansowy: I8 Informacje na temat doświadczeń Beneficjenta w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych: Wsparcie z programów krajowych finansowanych z funduszy strukturalnych Opis: dummy Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD, ISPA) Opis: dummy Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp) Opis: dummy II Informacje o projekcie Tytuł wniosku II1 Dane dotyczące klasyfikacji projektu Kategoria/e interwencji / Kod Nazwa Temat priorytetowy 36F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 4 z 20

23 Dział gospodarki Obszar realizacji/ Typ obszaru Forma finansowania 01 Pomoc bezzwrotna II21 Rodzaj projektu Roboty Dostawy Usługi Badania Promocja II22 Rodzaj projektu z zakresu promocji Targi Misje gospodarcze Kampanie promocyjne Analizy TAK TAK TAK TAK II31 Typ Projektu Duży Kluczowy Generujący dochód Dochodowy Niedochodowy Wartość (netto) generowanego dochodu - PLN Wartość wskaźnika luki finansowej - Nazwa (rozdział) i numer strony dokumentu źródłowego uzasadniającego powyższy wybór: II32 Informacje o przedmiocie projektu Targi Nazwa Termin odbywania się targów / misji Kraj / miasto Misja Nazwa Termin odbywania się misji Kraj / miasto Kampanie promocyjne Forma Zasięg (miasto, region/regiony, kraj/kraje) Analiza atrakcyjności inwestycyjnej/turystycznej województwa Forma 36F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 5 z 20

24 II4 Pomoc publiczna II41 Informacja dotycząca pomocy publicznej Projekt objęty pomocą publiczną Rodzaj pomocy publicznej w projekcie pomoc publiczna pomoc de minimis Rozporządzenia pomocowe w projekcie: Dotychczas otrzymana pomoc de minimis II42 Informacja o otrzymanej wcześniej pomocy publicznej na przedsięwzięcie, na realizację którego podmiot ubiega się o pomoc Projekt uzyskał już wcześniej pomoc publiczną na realizację projektu Dzień udzielenia pomocy publicznej: Podmiot udzielający pomocy publicznej: Podstawa prawna otrzymanej pomocy publicznej: Numer programu pomocowego, decyzji albo umowy: Forma pomocy publicznej: Wartość otrzymanej pomocy publicznej: Lp EUR Przeznaczenie uzyskanej pomocy publicznej: II5 Lokalizacja projektu / miejsce realizacji projektu Projekt realizowany na terenie całego kraju Projekt realizowany na terenie całego województwa podlaskiego II51 Szczegółowa lokalizacja projektu / miejsce realizacji projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowość 36F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 6 z 20

25 II6 Ocena wpływu na środowisko Projekt zlokalizowany na obszarze sieci NATURA 2000 Wpływ projektu na obszary objęte lub mogące być objęte siecią Natura 2000 (informacje powiązane z załącznikiem I b) Czy projekt należy do I, II lub III grupy przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko? II61 Czy zostały dołączone dokumenty związane z postępowaniem OOŚ? Załącznik Ia formularz wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ Załącznik Ib zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizacje przedsięwzięcia Data uzyskania: dd/mm/rr Projekt wymaga sporządzenia raportu OOŚ Pozwolenie na budowę Data uzyskania: dd/mm/rr II7 Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi: II71 Polityka równości szans Wpływ projektu Uzasadnienie: II72 Polityka ochrony środowiska Wpływ projektu Uzasadnienie: II73 Polityka społeczeństwa informacyjnego Wpływ projektu Uzasadnienie: II74 Polityka konkurencji Wpływ projektu Uzasadnienie: II75 Polityka efektywności energetycznej Wpływ projektu Uzasadnienie: II8 Zamówienia publiczne Uzasadnienie: Liczba kontraktów w ramach których będzie realizowany projekt: 0 36F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 7 z 20

26 Tryb postępowania: Przedmiot kontraktu: II9 Występowanie cross-financingu w projekcie III Opis projektu III1 Krótki opis projektu: (max 1000 znaków) III2 Identyfikacja problemów i uzasadnienie potrzeby realizacji projektu: III3 Cel/cele projektu; zgodność z celami RPOWP/priorytetu/działania/poddziałania: III4 Zgodność z dokumentami strategicznymi wspólnotowymi, krajowymi, regionalnymi: III5 Opis przedsięwzięcia i uzasadnienie przyjętego rozwiązania technicznego: III6 Powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych (projekty zrealizowane lub będące w trakcie realizacji) TAK III7 Promocja projektu III8 Trwałość projektu 36F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 8 z 20

27 IV Harmonogram realizacji projektu IV Harmonogram realizacji projektu IV1 Termin rozpoczęcia realizacji projektu IV2 Planowany termin wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego IV3 Planowany termin rozpoczęcia rzeczowej realizacji projektu - podpisanie umowy z wykonawcą prac inwestycyjnych, dostawcą towarów i usług IV4 Etapy realizacji projektu: Lp Opis etapu/zadania Opis stopnia zaawansowania prac jeżeli realizacja projektu została rozpoczęta: Data rozpoczęcia dzień / miesiąc / rok Data zakończenia IV5 Planowany termin rzeczowego zakończenia realizacji projektu -podpisanie końcowego protokołu odbioru IV6 Planowany termin finansowego zakończenia realizacji projektu - dokonanie płatności za ostatnią fakturę IV7 Złożenie ostatniego wniosku Beneficjenta o płatność V Wskaźniki osiągnięcia celów projektu V11 Wskaźniki produktu - wskaźniki KSI (SIMIK 07-13) Lp Nazwa wskaźnika Źródło pozyskania informacji Jednostka miary Rok 0: V12 Wskaźniki produktu - wskaźniki RPOWP Lp Nazwa wskaźnika Źródło pozyskania informacji Jednostka miary Rok 0: V13 Wskaźniki produktu - wskaźniki własne Beneficjenta Lp Nazwa wskaźnika Źródło pozyskania informacji Jednostka miary Rok 0: V21 Wskaźniki rezultatu - wskaźniki KSI (SIMIK 07-13) Lp Źródło pozyskania Jednostka Rok 0: Nazwa wskaźnika informacji miary V22 Wskaźniki rezultatu - wskaźniki RPOWP Lp Źródło pozyskania Jednostka Rok 0: Nazwa wskaźnika informacji miary F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 9 z 20

28 V23 Wskaźniki rezultatu - wskaźniki własne Beneficjenta Lp Źródło pozyskania Jednostk Rok 0: Nazwa wskaźnika informacji a miary V31 Wpływ projektu na zatrudnienie Źródło pozyskania Jednostka Rok 0: Nazwa wskaźnika informacji miary PRODUKT Liczba bezpośrednio utworzonych nowych etatów (EPC) Liczba utworzonych miejsc pracy (brutto zatrudnienie w pełnym wymiarze godzin) ogółem, w tym: - kobiety - mężczyźni Uzasadnienie: szt szt REZULTAT V4 Sposób monitorowania i pomiaru osiąganych wskaźników: 36F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 10 z 20

29 VI Budżet projektu Czy wydatek VAT jest dla Beneficjenta wydatkiem kwalifikowalnym: TAK VI1 Koszty kwalifikowalne Planowane wydatki w ramach projektu w PLN VI11 Koszty kwalifikowalne - Koszty inwestycyjne Lp Rodzaj kosztu / kategoria kosztu Stawka VAT Wartość brutto Wartość netto Kwota VAT wydatek kwalifikowalny 1 <edytuj rodzaj> Razem I kw II kw III kw IV kw I kw II kw III kw IV kw 2 <edytuj rodzaj> Razem I kw II kw III kw IV kw I kw II kw III kw IV kw 36F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 11 z 20

30 Podsumowanie kosztów inwestycyjnych Razem koszty inwestycyjne ( ) RAZEM Razem I kw II kw III kw IV kw VI12 Koszty kwalifikowalne - Koszty nieinwestycyjne Lp Rodzaj kosztu / kategoria kosztu Stawka VAT Wartość brutto Wartość netto Kwota VAT wydatek kwalifikowalny 1 <edytuj rodzaj> Razem I kw II kw III kw IV kw I kw II kw III kw IV kw 2 <edytuj rodzaj> Razem I kw II kw III kw IV kw I kw II kw III kw IV kw 36F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 12 z 20

31 Podsumowanie kosztów nieinwestycyjnych Razem koszty nieinwestycyjne ( ) RAZEM Razem I kw II kw III kw IV kw VI13 Koszty kwalifikowalne - Koszty cross-financing Lp Rodzaj kosztu / kategoria kosztu Stawka VAT Podsumowanie kosztów cross-financing Razem koszty cross-financing ( ) Wartość brutto Wartość netto Kwota VAT wydatek kwalifikowalny RAZEM Razem I kw II kw III kw IV kw Kwota planowanego cross - financingu w PLN planowanego cross-financingu - do ogólnej wartości środków kwalifikowalnych PLN VI14 Podsumowanie kosztów kwalifikowalnych Razem koszty kwalifikowalne ( ) RAZEM Razem I kw II kw III kw IV kw VI2 Koszty niekwalifikowalne 36F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 13 z 20

32 VI21 Koszty niekwalifikowalne Lp Rodzaj kosztu / kategoria kosztu Stawka VAT Wartość brutto Wartość netto Kwota VAT 1 <edytuj rodzaj> Razem I kw II kw III kw IV kw I kw II kw III kw IV kw 2 <edytuj rodzaj> Razem VI22 Podsumowanie kosztów niekwalifikowalnych Razem koszty niekwalifikowalne ( ) I kw II kw III kw IV kw I kw II kw III kw IV kw RAZEM Razem I kw II kw III kw IV kw VI3 Całkowity koszt projektu 36F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 14 z 20

33 VI3 Podsumowanie kosztów całkowitych Razem koszty całkowite Projektu ( ) RAZEM Razem I kw II kw III kw IV kw VI4 Wydatki kwalifikowalne z różnym poziomem dofinansowania VI4 Wydatki kwalifikowalne z różnym poziomem dofinansowania Lp Rodzaj wydatków Wartość wydatku Wartość dofinansowania kwota nie dotyczy Pomoc de minimis SUMA Pomoc inna niż de minimis VI 5 Źródła finansowania kosztów kwalifikowalnych Projektu VI5 Źródła finansowania kosztów kwalifikowalnych Projektu Okres realizacji projektu RAZEM Koszty kwalifikowalne Źródło: Środki publiczne Środki publiczne Wielkość dofinansowania Wartość dofinansowania ogółem*, w tym: EFRR F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 15 z 20

34 Budżet państwa (pomoc publiczna) Wkład własny, w tym: Środki publiczne, w tym: Budżet państwa (dysponenci) Budżet województwa Budżet powiatu Budżet gmin Inne krajowe fundusze publiczne (jakie?) Inne (jakie?) Środki prywatne, w tym: Międzynarodowe instytucje finansowe, w tym: SUMA Wkład własny F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 16 z 20

35 Lista załączników Poniżej zamieszczona została lista potencjalnych załączników Przez wypełnienie jej (użycie symbolu x w odpowiednim polu) należy upewnić się, iż wszystkie wymagane dokumenty niezbędne przy ubieganiu się o dofinansowanie projektu ze środków finansowych Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego zostały dołączone do wniosku aplikacyjnego Lp Nazwa załącznika 1 Studium wykonalności 2 Biznes plan 3 Informacja o udzielonej pomocy publicznej Tak Nie 4 Dokumenty związane z przeprowadzeniem postępowania oceny oddziaływania na środowisko I a) formularz wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ Tak Nie I b) zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura Ocena/raport oddziaływania na środowisko 6 Oświadczenie, iż projekt leży poza obszarem Sieci Natura Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego a) Kopia decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu b) Potwierdzenie zgodności projektu z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego c) Potwierdzenie lokalizacji inwestycji celu publicznego 8 Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy 9 Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny) 10 Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt 11 Potwierdzenie prawa do dysponowania gruntem lub obiektami oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane, umowa najmu, dzierżawy itp 12 Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania projektu, w przypadku instytucji społecznych statut i odpowiednia uchwała organu stanowiącego 13 Poświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje partycypujące finansowo w kosztach 14 Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role w realizacji projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych 15 Bilans za ostatni rok zgodnie z Ustawą o rachunkowości (jeżeli Beneficjent działa krócej niż rok za okres działalności; dla form niesporządzających bilansu kopia odpowiednio PIT/CIT, w zależności od formy opodatkowania) w przypadku jednostek samorządu terytorialnego zaświadczenie z RIO Tak Tak Nie Nie 16 Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok (potwierdzony jw) 17 Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej lub innego dokumentu tej rangi 18 Oświadczenie Beneficjenta o możliwości odzyskania podatku VAT Tak Nie 19 Oświadczenie Beneficjenta o braku możliwości odzyskania podatku VAT 20 Poświadczona kopia dokumentu rejestrowego, świadcząca, iż Beneficjent nie działa w celu osiągania zysku Tak Nie 21 Metryka klastra /powiązania kooperacyjnego 22 Zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w okresie ostatnich trzech lat kalendarzowych 23 Informacja na temat liczby imprez (misji i targów), w których podmiot brał udział w danym roku kalendarzowym i otrzymał do nich dofinansowanie w ramach RPOWP 24 Regulamin działania funduszu 25 Kopia uchwały odpowiedniego organu wnioskodawcy o wyodrębnieniu księgowym funduszu przeznaczonego wyłącznie na udzielanie pożyczek/poręczeń przedsiębiorcom prowadzącym działalność gospodarczą na terytorium województwa podlaskiego 36F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 17 z 20

36 26 Kopie umów z instytucjami kredytującymi, których kredyty lub pożyczki są przedmiotem poręczeń 27 Inne niezbędne załączone dokumenty wymagane prawem polskim lub kategorią projektu 36F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 18 z 20

37 Oświadczenia Beneficjenta Oświadczam, że zgodnie z linią demarkacyjną pomiędzy Programami Operacyjnymi Polityki Spójności, Wspólnej Polityki Rolnej i Wspólnej Polityki Rybackiej projekt zgłoszony do współfinansowania ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata / wnioskodawca nie otrzymał wsparcia / nie została zawarta z nim umowa w ramach innych programów operacyjnych Jednocześnie oświadczam, że, nie otrzymał wsparcia na takie same wydatki jak zaprezentowane w projekcie w ramach innych programów operacyjnych Oświadczam, że zakres projektu nie został objęty dofinansowaniem z innych Programów Operacyjnych w ramach Narodowych Strategicznych Ram Odniesienia na lata W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania ze środków EFRR w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata na realizację projektu oświadczamm iż, nie jest wykluczony z możliwości ubiegania się o dofinansowanie - zgodnie z art 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r o finansach publicznych (Dz U Nr 157 poz 1240 z 2009 r z późn zm) W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania ze środków EFRR w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata na realizację projektu oświadczam, iż, w przypadku wystąpienia pomocy publicznej w ramach projektu (przy udzielaniu pomocy indywidualnej), to zastosuje się do przepisów ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz U z 2007r nr 59 poz 404) oraz będzie je przestrzegać Oświadczam, że po realizacji inwestycji pod nazwą w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata zostaną zachowane cele projektu, zgodnie zapisami znajdującymi się we wniosku o dofinansowanie realizacji projektu, w ciągu 5 lat od zakończenia jego realizacji (3 lata w przypadku MŚP) Ponadto oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne z prawdą Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuje się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów projektu Oświadczam także, że posiadam środki finansowe niezbędne do realizacji projektu w wysokości zgodnej z tabelą nr VI5 Źródła finansowania kosztów kwalifikowanych projektu Wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości nazwy Beneficjenta, tytułu operacji i przyznanej kwoty finansowania publicznego zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006 ustanawiającym szczególe przepisy ogólne dotyczące Europejskiego funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, art 6 Wyrażam również zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją projektu zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz U Nr 133 poz 883), w tym do celów związanych z realizacją badań przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą lub na jej zlecenie Oświadczam, że nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami Zobowiązuję się prowadzić wyodrębnioną ewidencję księgową dokumentów dotyczących realizacji Projektu Oświadczam, iż zgadzam się na poddanie kontroli w zakresie realizowanego projektu przeprowadzanej przez Instytucję Zarządzającą oraz udostępnić, na żądanie tej instytucji, wszelką dokumentację związaną z projektem Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy Oświadczenie powyższe składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, przewidzianej w Kodeksie Karnym (DzU 1997 r, Nr 88, poz 553) 36F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 19 z 20

38 Oświadczenia Beneficjenta Wszystkie informacje zawarte we wniosku są objęte tajemnicą handlową Imię i Nazwisko Stanowisko Podpis i pieczęć Data (dd-mm-rrrr) 36F AB82-83DC Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 20 z 20

39 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Wypełnia Instytucja Zarządzająca RPOWP na lata : Data wpłynięcia wniosku i pieczęć wpływu Numer wniosku w systemie kancelaryjnym UMWP Numer wniosku w KSI (SIMIK 07-13) 24CA-B33A-FD5D-BE50

40 Projekt realizowany w ramach: Identyfikacja poziomu wdrażania: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Oś priorytetowa Działanie Poddziałanie 1 Wzrost innowacyjności i wspieranie przedsiębiorczości w regionie 14 Wsparcie inwestycyjne przedsiębiorstw 141 Mikroprzedsiębiorstwa Tytuł wniosku Nazwa Beneficjenta Typ Beneficjenta Data rozpoczęcia działalności Wnioskodawcy (dzień/miesiąc/rok) Liczba osób zatrudnionych Roczny obrót - PLN Całkowity bilans roczny - PLN Typ prowadzonej rachunkowości Wnioskodawca oświadcza, że jest: mikroprzedsiębiorcą małym przedsiębiorcą średnim przedsiębiorcą duzym przedsiębiorcą według warunków określonych w rozporządzeniu Komisji Nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 w sprawie zastosowania art 87 i 88 Traktatu WE (DzU WE L 10 z ) zmienionego rozporządzeniem Nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 (DzU WE L 63 z ) oraz rozporządzeniem Komisji Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r(DzU L 214/3 z r) Deklaruję, że w wyniku zrealizowania inwestycji, na którą ubiegam się o dofinansowanie zmienię posiadany status mikroprzedsiębiorcy na małego/ przedsiębiorcę i ubiegam się o kwotę dofinansowania wyższą niż TAK nie dotyczy I Identyfikacja Beneficjenta / Lidera Projektu Czy projekt będzie realizowany w partnerstwie? NIE Liczba partnerów projektu: 0 I1 Forma prawna Beneficjenta I2 Dane Beneficjenta Kraj Nazwa Beneficjenta NIP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (PKD, EKD) PL Adres siedziby Beneficjenta: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Numer budynku Numer lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu 24CA-B33A-FD5D-BE50 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 2 z 19

41 Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej Adres wnioskodawcy do korespondencji: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Numer budynku Numer lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej inny niż adres siedziby: NIE I3 Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy Numer rachunku Nazwa Banku Adres Banku I4 Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie Imię i nazwisko Numer dowodu osobistego Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Numer budynku Numer lokalu Kod pocztowy I5 Dane osoby wskazanej przez wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu Imię i nazwisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej I61 Dane Podmiotu reprezentującego wnioskodawcę Nazwa Podmiotu NIP REGON Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (PKD, EKD) Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Numer budynku Numer lokalu Kod pocztowy 24CA-B33A-FD5D-BE50 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 3 z 19

42 Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej I62 Dane osoby wskazanej przez podmiot reprezentujący wnioskodawcę do kontaktów w sprawie projektu Imię i nazwisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej nie dotyczy I7 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów I71 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów -- dane podmiotu/partnera nr 1 Nazwa podmiotu/partnera Forma prowadzonej działalności NIP Adres: ulica, numer domu i lokalu, kod pocztowy, Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu wkład finansowy: I71 Udział w realizacji projektu innych podmiotów/partnerów -- dane podmiotu/partnera nr 2 Nazwa podmiotu/partnera Forma prowadzonej działalności NIP Adres: ulica, numer domu i lokalu, kod pocztowy, Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu wkład finansowy: I8 Informacje na temat doświadczeń Beneficjenta w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych: Wsparcie z programów krajowych finansowanych z funduszy strukturalnych Opis: dummy Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD, ISPA) Opis: dummy Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp) Opis: dummy 24CA-B33A-FD5D-BE50 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 4 z 19

43 II Informacje o projekcie Tytuł wniosku II1 Dane dotyczące klasyfikacji projektu Kod Kategoria/e interwencji / Temat priorytetowy Nazwa Dział gospodarki Obszar realizacji/ Typ obszaru Forma finansowania 01 Pomoc bezzwrotna II21 Rodzaj projektu Roboty Dostawy Usługi Badania Promocja II31 Typ Projektu Duży Kluczowy Generujący dochód Dochodowy Niedochodowy Wartość (netto) generowanego dochodu - PLN Wartość wskaźnika luki finansowej - Nazwa (rozdział) i numer strony dokumentu źródłowego uzasadniającego powyższy wybór: II4 Pomoc publiczna II41 Informacja dotycząca pomocy publicznej Projekt objęty pomocą publiczną Rodzaj pomocy publicznej w projekcie Rozporządzenia pomocowe w projekcie: pomoc publiczna pomoc de minimis Dotychczas otrzymana pomoc de minimis 24CA-B33A-FD5D-BE50 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 5 z 19

44 II42 Informacja o otrzymanej wcześniej pomocy publicznej na przedsięwzięcie, na realizację którego podmiot ubiega się o pomoc Projekt uzyskał już wcześniej pomoc publiczną na realizację projektu Dzień udzielenia pomocy publicznej: Podmiot udzielający pomocy publicznej: Podstawa prawna otrzymanej pomocy publicznej: Numer programu pomocowego, decyzji albo umowy: Forma pomocy publicznej: Wartość otrzymanej pomocy publicznej: Lp EUR Przeznaczenie uzyskanej pomocy publicznej: II5 Lokalizacja projektu / miejsce realizacji projektu Projekt realizowany na terenie całego kraju Projekt realizowany na terenie całego województwa podlaskiego II51 Szczegółowa lokalizacja projektu / miejsce realizacji projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowość II6 Ocena wpływu na środowisko Projekt zlokalizowany na obszarze sieci NATURA 2000 Wpływ projektu na obszary objęte lub mogące być objęte siecią Natura 2000 (informacje powiązane z załącznikiem I b) Czy projekt należy do I, II lub III grupy przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko? II61 Czy zostały dołączone dokumenty związane z postępowaniem OOŚ? Załącznik Ia formularz wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ Załącznik Ib zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizacje przedsięwzięcia Data uzyskania: dd/mm/rr Projekt wymaga sporządzenia raportu OOŚ Pozwolenie na budowę Data uzyskania: dd/mm/rr II7 Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi: II71 Polityka równości szans Wpływ projektu 24CA-B33A-FD5D-BE50 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 6 z 19

45 Uzasadnienie: II72 Polityka ochrony środowiska Wpływ projektu Uzasadnienie: II73 Polityka społeczeństwa informacyjnego Wpływ projektu Uzasadnienie: II74 Polityka konkurencji Wpływ projektu Uzasadnienie: II75 Polityka efektywności energetycznej Wpływ projektu Uzasadnienie: II8 Zamówienia publiczne Uzasadnienie: Liczba kontraktów w ramach których będzie realizowany projekt: 0 Tryb postępowania: Przedmiot kontraktu: II9 Występowanie cross-financingu w projekcie III Opis projektu III1 Krótki opis projektu: (max 1000 znaków) III2 Identyfikacja problemów i uzasadnienie potrzeby realizacji projektu: 24CA-B33A-FD5D-BE50 Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Strona 7 z 19

Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK ) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK ) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze WZÓR Załącznik nr 2 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Priorytetu 3 Rozwój lokalny Działania 3.4 Mikroprzedsiębiorstwa Zintegrowanego

Bardziej szczegółowo

Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA

Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA 2007-2013 UWAGA: WNIOSKODAWCA ZOBOWIĄZANY JEST DO WYPEŁNIENIA WSZYSTKICH

Bardziej szczegółowo

Załącznik ZW Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK 07-13) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

Załącznik ZW Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK 07-13) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek Załącznik ZW 6.2.2.- 2 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO

Bardziej szczegółowo

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO UWAGA: W CELU POPRAWNEGO WYPEŁNIENIA WNIOSKU WNIOSKODAWCA POWINIEN ZAPOZNAĆ

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013 PROJEKT PARP MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013 UWAGA! PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU NALEśY ZAPOZNAĆ

Bardziej szczegółowo

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów w ramach Działania 2.2 Schemat B MRPO MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Małopolskiego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA Mój region w Europie Załącznik ZW 6.2.2.- 2 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO

Bardziej szczegółowo

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów funduszy poręczeniowych w ramach Działania 2.1 Schemat D MRPO MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Wniosek o dofinansowanie realizacji

Bardziej szczegółowo

i pozostałe) Wypełnia Beneficjent: Tytuł wniosku Beneficjent Typ beneficjenta

i pozostałe) Wypełnia Beneficjent: Tytuł wniosku Beneficjent Typ beneficjenta Załącznik.6.1a Wzór wniosku o dofinansowanie projektu i pozostałe) (projekty infrastrukturalne UNA EUROPEJSKA EUROPEJSK FUNDUSZ ROZWOJU REGONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu infrastrukturalnego*

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 6. Oś priorytetowa: Polska gospodarka na rynku międzynarodowym Działanie 6.5: Rozwój

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Załącznik Nr 1 do Regulaminu konkursu URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO Wniosek o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Wdrażanie elektronicznych usług dla ludności województwa podlaskiego część II, Administracja Samorządowa w ramach IV osi priorytetowej RPO

Wdrażanie elektronicznych usług dla ludności województwa podlaskiego część II, Administracja Samorządowa w ramach IV osi priorytetowej RPO Wdrażanie elektronicznych usług dla ludności województwa podlaskiego część II, Administracja Samorządowa w ramach IV osi priorytetowej RPO Województwa Podlaskiego na lata 2007 2013: Społeczeństwo SMWI,

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r.

Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r. Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie: przyjęcia wzoru wniosku preselekcyjnego dla Działania 6.2. Rozwój kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego

Bardziej szczegółowo

Lista załączników do wniosku o dofinansowanie (do wyboru w zakresie w jakim dotyczą poszczególnego projektu):

Lista załączników do wniosku o dofinansowanie (do wyboru w zakresie w jakim dotyczą poszczególnego projektu): Załącznik nr 1 do Szczegółowych zasad stanowiących załącznik do Uchwały Nr 74/927/08 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia24 września 2008 roku Lista załączników do wniosku o dofinansowanie (do

Bardziej szczegółowo

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego 1 Suma kontrolna Data wpływu wersji elektronicznej: Numer wniosku: Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Roosevelta 15, 90 056 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu RPLD.03.04.00-1/09 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Priorytet Działanie WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA

Priorytet Działanie WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA projekt 1.0 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego Wielkopolska Priorytet Działanie WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA 20072013

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie projektu 7. Oś Priorytetowa: Budowa i rozwój społeczeństwa informacyjnego Działanie 7.1: Budowa elektronicznej

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków dotacji rozwojowej

Bardziej szczegółowo

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów mikroprzedsiębiorstw w ramach Schematu 2.1.A. MRPO MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA

WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA Część B WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA 2007-2013 Data wpływu wniosku: Numer wniosku: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: SEKCJA A.

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 3. Oś priorytetowa: Kapitał dla innowacji Działanie 3.1: Inicjowanie działalności

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Roosevelta 15, 90 056 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA

Bardziej szczegółowo

Wersja robocza. A. Dane projektu 0,00 0,00 0,00. Konkursowy. Pomoc de minimis, Pomoc Publiczna, Bez Pomocy Publicznej. Nie

Wersja robocza. A. Dane projektu 0,00 0,00 0,00. Konkursowy. Pomoc de minimis, Pomoc Publiczna, Bez Pomocy Publicznej. Nie Numer naboru: Numer wniosku: Data złożenia:. WNIOSEK o dofinansowanie projektu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 (RPO WM 2014-2020) A.

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Załącznik nr 1 do Regulaminu URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Roosevelta 15, 90 056 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu RPLD.03.05.00-1/09

Bardziej szczegółowo

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego:

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego: Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań 1.4-1.6 wersja z dnia 18-12-2014 r. Dotyczy tylko konkursu 1.6.1_2 Formularz wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Osi Priorytetowej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 421 Wdrażanie projektów współpracy

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 421 Wdrażanie projektów współpracy WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania Wdrażanie projektów współpracy W-_ Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/ Znak sprawy (wypełnia UM) I. RODZAJ PŁATNOŚCI a. płatność pośrednia b. płatność ostateczna II.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Moniuszki 7/9, 90 101 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu RPLD.03.01.00-1/12 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu /WZÓR/ Oś Priorytetowa: 3. Kapitał dla innowacji

Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu /WZÓR/ Oś Priorytetowa: 3. Kapitał dla innowacji MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO (KRAJOWY FUNDUSZ KAPITAŁOWY) Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu /WZÓR/ Oś Priorytetowa: 3. Kapitał dla innowacji Działanie:

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej

Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej Data wpływu / Numer kancelaryjny Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski

Bardziej szczegółowo

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego:

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego: Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta dla Działań 1.1-1.2 Formularz wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Osi Priorytetowej 1 Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu Pomocy technicznej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020

Wniosek o dofinansowanie projektu Pomocy technicznej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 - Wzór wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Pomocy technicznej Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 Wniosek o dofinansowanie projektu

Bardziej szczegółowo

Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw. Wniosek o pomoc finansową. Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw.

Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw. Wniosek o pomoc finansową. Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw. MINISTERSTWO GOSPODARKI PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw Wniosek o pomoc finansową Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw. 1

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA*

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA* WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W-_431 W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA* dotyczący roku.. Znak sprawy I. RODZAJ PŁATNOŚCI. Pieczęć, data złożenia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie Projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013

Wniosek o dofinansowanie Projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013 Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań 1.4-1.6 Wniosek o dofinansowanie Projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013

Bardziej szczegółowo

Wniosek dla Działania 1.1 i 1.2

Wniosek dla Działania 1.1 i 1.2 Unia Europejska Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013 Wniosek dla Działania 1.1 i 1.2 Data wpływu wniosku o dofinansowanie:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Moniuszki 7/9, 90 101 Łódź, tel. (42) 230 15 50, fax. (42) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka PO_IG/8.2/12/01 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 8. Oś Priorytetowa: Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności

Bardziej szczegółowo

REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2007-2013 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA

REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2007-2013 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2007-2013 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA WZÓR WNIOSKU PROJEKTOWEGO DLA PROJEKTU INDYWIDUALNEGO UWAGA: WNIOSKODAWCA ZOBOWIĄZANY

Bardziej szczegółowo

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Załącznik nr 1 do Uchwały Nr... Zarządu Województwa Lubuskiego z dnia... 2015 r. Suma kontrolna Data wpływu Numer wniosku Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Wniosek o dofinansowanie projektu z

Bardziej szczegółowo

URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Załącznik Nr 1 Do Regulaminu konkursu URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków dotacji rozwojowej w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KUJAWSKO-POMORSKA AGENCJA INNOWACJI SP. Z O.O. FUNDUSZ BADAŃ I WDROŻEŃ VOUCHER BADAWCZY OŚ PRIORYTETOWA 1. WZMOCNIENIE INNOWACYJNOŚCI I KONKURENCYJNOŚCI GOSPODARKI REGIONU DZIAŁANIE 1.2 PROMOWANIE INWESTYCJI

Bardziej szczegółowo

w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność

w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność Załącznik D.16 Wzór formularza wniosku o rozliczenie grantu. Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez LGD (pieczęć) WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 6 do Projektu Podręcznika wdrażania RPO Województwa Śląskiego na lata 2007 2013 Wniosek o płatność Załącznik nr1:

Załącznik nr 6 do Projektu Podręcznika wdrażania RPO Województwa Śląskiego na lata 2007 2013 Wniosek o płatność Załącznik nr1: Załącznik nr1: WZÓR WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ (1_) Wniosek za okres: od... do... Instytucja przyjmująca wniosek: Nr wniosku: Osoba przyjmująca wniosek: Data wpłynięcia wniosku: Podpis i pieczęć:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego) (przykładowo) dla osi priorytetowej:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU W ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii

Bardziej szczegółowo

Wyjaśnienia do formularza wniosku

Wyjaśnienia do formularza wniosku Wyjaśnienia do formularza wniosku Kolorem czerwonym zostały naniesione wyjaśnienia do niektórych punktów formularza wniosku Prosimy nie wypełniać, nie kopiować tekstu wyjaśnień do właściwego formularza

Bardziej szczegółowo

Sekcja A. Informacje ogólne o Projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego:

Sekcja A. Informacje ogólne o Projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego: Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań 1.1-1.2 wersja z dnia 29-12-2015 r. Formularz wniosku o dofinansowanie Projektu w ramach Osi Priorytetowej 1 Regionalnego Programu

Bardziej szczegółowo

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO UWAGA: W CELU POPRAWNEGO WYPEŁNIENIA WNIOSKU WNIOSKODAWCA POWINIEN

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA*

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA* WNIOSEK O PŁATNOŚĆ W-_431 W RAMACH DZIAŁANIA 431 FUNKCJONOWANIE LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA, NABYWANIE UMIEJĘTNOŚCI I AKTYWIZACJA* dotyczący roku.. Znak sprawy I. RODZAJ PŁATNOŚCI. Pieczęć, data złoŝenia

Bardziej szczegółowo

P O D G L Ą D W N I O S K U

P O D G L Ą D W N I O S K U MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 5. Oś priorytetowa: Dyfuzja Innowacji Działanie 5.1: Wspieranie rozwoju powiązań

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ PRESELEKCYJNY MODUŁ 1.

FORMULARZ PRESELEKCYJNY MODUŁ 1. KUJAWSKO-POMORSKA AGENCJA INNOWACJI SP. Z O.O. FUNDUSZ BADAŃ I WDROŻEŃ OŚ PRIORYTETOWA 1. WZMOCNIENIE INNOWACYJNOŚCI I KONKURENCYJNOŚCI GOSPODARKI REGIONU DZIAŁANIE 1.2 PROMOWANIE INWESTYCJI PRZEDSIĘBIORSTW

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Olkuszu w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1 Wypełnia Ministerstwo Kultury Numer rejestru Ministerstwa Kultury:... Program operacyjny: Instytucja zarządzająca:.. Decyzja Ministra Kultury: Kwota:..., data:... (pieczęć wnioskodawcy) miejscowość, dnia...200..

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku Załącznik nr 1 do uchwały Nr XLVII/ 816 /09 Sejmiku Województwa Dolnośląskiego z dnia 17 grudnia 2009 Nr wniosku: / Poświadczenie złożenia wniosku...... (pieczęć podmiotu) (data i miejsce złożenia wniosku)

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ WNIOSKU O POWIERZENIE GRANTU

FORMULARZ WNIOSKU O POWIERZENIE GRANTU FORMULARZ WNIOSKU O POWIERZENIE GRANTU działanie 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność I. DANE LGD (wypełnia LGD) I.1. Nazwa LGD potwierdzenie

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, TURYSTYKI I REKREACJI Nazwa

Bardziej szczegółowo

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy:

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie we Wrześni ul. Wojska Polskiego 1 62-300 Września tel. 061/640 45 52 Numer wniosku Wniosek przyjęto w PCPR we Wrześni dnia: Pieczęć wnioskodawcy W N I O S E K o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu:

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu: Wypełnia Ministerstwo Kultury Numer rejestru Ministerstwa Kultury:... Program operacyjny:... Decyzja Ministra Kultury: Kwota:..., data:... (pieczęć wnioskodawcy) miejscowość, dnia... 200.. r. Wniosek o

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: PCPR.8213.OS -.../0... /Wypełnia PCPR / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Część A: Informacje

Bardziej szczegółowo

5.2. Powiat. 6.5. Powiat. 6.9. Nr lokalu. 6.8. Nr domu

5.2. Powiat. 6.5. Powiat. 6.9. Nr lokalu. 6.8. Nr domu WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 1 "Podstawowe usługi dla gospodarki i ludności wiejskiej" Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/ W-_1 Znak sprawy (wypełnia UM). Data i godzina przyjęcia oraz podpis (wypełnia

Bardziej szczegółowo

5.2 Powiat. 5.13. Adres www. 6.2. Imię. 6.5. Powiat. 6.12. Poczta 6.13. Nr telefonu 6.14. Nr faksu

5.2 Powiat. 5.13. Adres www. 6.2. Imię. 6.5. Powiat. 6.12. Poczta 6.13. Nr telefonu 6.14. Nr faksu WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* 4 "Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju" dla operacji, które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania "Odnowa i rozwój wsi" Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/ W-_4_

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/ Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Wniosek złożono w PCPR w Hrubieszowie Nr sprawy: Załącznik Nr 1 pieczątka PCPR, data przyjęcia/wpływu wniosku, podpis osoby przyjmującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K 2015 rok

W N I O S E K 2015 rok Wypełnia WFOŚiGW w Kielcach WNIOSEK Dziedzina... Nr ewidencyjny... W N I O S E K 2015 rok DO WOJEWÓDZKIEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA i GOSPODARKI WODNEJ w KIELCACH o dofinansowanie zadania pn:......

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI z dnia r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI z dnia r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI z dnia... 2005 r. Projekt zmieniające rozporządzenie w sprawie trybu składania i wzoru wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 5. Oś priorytetowa: Dyfuzja Innowacji Działanie 5.1: Wspieranie powiązań kooperacyjnych

Bardziej szczegółowo

CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI

CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI ul. Moniuszki 7/9, 90 101 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu RPLD.03.04.00-10/13

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:...

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Data wpływu do PCPR Pieczątka wnioskodawcy Nr sprawy:.. Wypełnia PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

1.2 Rodzaj LGD. 1.2.1 Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON

1.2 Rodzaj LGD. 1.2.1 Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON W WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY w ramach działania 4 Wdrażanie projektów współpracy w zakresie operacji polegającej na przygotowaniu projektu współpracy Potwierdzenie przyjęcia (pieczęć) W-_4_P. Znak sprawy

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO (BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO) PO_IG/4.3/12/w06 Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka na lata 2007-2013 Wniosek o dofinansowanie 1 4. Oś priorytetowa: Inwestycje w

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/ Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki Załącznik Nr 7 Do zarządzenia Nr 24/2016 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 2 listopada 2016r. MOPR.PFRON.4153 - /.. W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 431 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 431 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 431 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja W-_431 Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/ I. RODZAJ PŁATNOŚCI Znak sprawy (wypełnia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu numer RPLD.02.02.02-IP.02-10-002/15 Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 Numer naboru

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Adnotacja o wpłynięciu wniosku Znak sprawy /Wypełnia MOPR/ W N I O S E K osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą/ osoby prawnej/ jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej

Bardziej szczegółowo

Budowa magazynu odpadów dla firmy X w celu poprawy bezpieczeństwa gospodarki odpadami.

Budowa magazynu odpadów dla firmy X w celu poprawy bezpieczeństwa gospodarki odpadami. MINISTERSTWO GOSPODARKI I PRACY Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 2.1 Wzrost konkurencyjności

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS NA UDZIAŁ W MISJI GOSPODARCZEJ 1

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS NA UDZIAŁ W MISJI GOSPODARCZEJ 1 Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS NA UDZIAŁ W MISJI GOSPODARCZEJ 1 w ramach projektu pn.... dofinansowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego

Bardziej szczegółowo

5.2 Powiat. 5.4 Ulica 5.5 Nr domu 5.6 Nr lokalu 5.7 Miejscowość. 5.13. Adres www. 6.2. Imię. 6.5. Powiat

5.2 Powiat. 5.4 Ulica 5.5 Nr domu 5.6 Nr lokalu 5.7 Miejscowość. 5.13. Adres www. 6.2. Imię. 6.5. Powiat WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* 4 "Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju" dla operacji które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania "Odnowa i rozwój wsi" W-_4_ Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA Nr przedsiębiorstwa (wypełnia Organizator Szkoleń) Tytuł projektu Nr projektu Priorytet, w ramach którego jest Działanie, w ramach którego jest Poddziałanie, w ramach którego jest Data wpływu, godzina

Bardziej szczegółowo

... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok )

... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok ) .................................................... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok ) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ Data wpływu...... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych

Bardziej szczegółowo

Wyjaśnienia do formularza wniosku

Wyjaśnienia do formularza wniosku Wyjaśnienia do formularza wniosku Kolorem czerwonym zostały naniesione wyjaśnienia do niektórych punktów formularza wniosku Prosimy nie wypełniać, nie kopiować tekstu wyjaśnień do właściwego formularza

Bardziej szczegółowo

Uproszczony wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014 2020

Uproszczony wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014 2020 Załącznik nr 3 Wzór formularza uproszczonego wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach RPO 2014 2020 (etap preselekcji) Uproszczony wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego

Bardziej szczegółowo

PREZYDENT MIASTA WAŁBRZYCHA

PREZYDENT MIASTA WAŁBRZYCHA PREZYDENT MIASTA WAŁBRZYCHA Załącznik nr 1 Do Uchwały z dnia 27 września 2007 r.... (imię i nazwisko) Wałbrzych, dnia (adres zamieszkania) (PESEL (NIP) (telefon kontaktowy) (adres e-mail) W N I O S E K

Bardziej szczegółowo

2.10.Nr telefonu 2.11.Nr faksu 2.12.Adres poczty elektronicznej Nr telefonu 3.11.Nr faksu 3.12.Adres poczty elektronicznej

2.10.Nr telefonu 2.11.Nr faksu 2.12.Adres poczty elektronicznej Nr telefonu 3.11.Nr faksu 3.12.Adres poczty elektronicznej WoP- 4.1 WNIOSEK O PŁATNOŚĆ w ramach Środka 4.1. Rozwój obszarów zależnych od rybactwa z wyłączeniem realizacji operacji polegających na funkcjonowaniu lokalnej grupy rybackiej (LGR) oraz nabywaniu umiejętności

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 1. Oś priorytetowa: Badania i rozwój nowoczesnych technologii 4. Oś priorytetowa:

Bardziej szczegółowo

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Data wpływu do PCPR.. Nr sprawy: Wypełnia PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

suma kontrolna RPMA.11.01.00-14-.../15

suma kontrolna RPMA.11.01.00-14-.../15 suma kontrolna RPMA.11.01.00-14-.../15 WNIOSEK o dofinansowanie projektu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 OŚ PRIORYTETOWA XI - POMOC

Bardziej szczegółowo

Etapy i zasady wyboru projektów w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007-2013

Etapy i zasady wyboru projektów w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007-2013 Etapy i zasady wyboru projektów w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007-2013 Pełna dokumentacja Wniosek o dofinansowanie Studium wykonalności / biznesplan Europejskiego Funduszu

Bardziej szczegółowo

5.2. Powiat Nr domu Adres www Powiat

5.2. Powiat Nr domu Adres www Powiat W-_1 WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 1 "Podstawowe usługi dla gospodarki i ludności wiejskiej" Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/ Znak sprawy (wypełnia UM). Data przyjęcia i podpis (wypełnia UM)

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r.

UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r. UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji w związku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ PROGRAM ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH NA LATA 2014-2020 DZIAŁANIE: 19. WSPARCIE DLA ROZWOJU LOKALNEGO W RAMACH INICJATYWY LEADER

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ PROGRAM ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH NA LATA 2014-2020 DZIAŁANIE: 19. WSPARCIE DLA ROZWOJU LOKALNEGO W RAMACH INICJATYWY LEADER WNIOSEK O PŁATNOŚĆ PROGRAM ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH NA LATA 2014-2020 W-2_19.1 DZIAŁANIE: 19. WSPARCIE DLA ROZWOJU LOKALNEGO W RAMACH INICJATYWY LEADER Potwierdzenie przyjęcia przez UM /pieczęć/ PODDZIAŁANIE:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ WYDRUK PRÓBNY

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ WYDRUK PRÓBNY CZĘŚĆ OGÓLNA 1. Okres: od 2009-08-01 do 2009-12-31 2. Wniosek dotyczy wyłącznie przebiegu realizacji projektu: NIE Data wpływu wniosku: Załącznik nr 9 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Wn-W Podstawa prawna: Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku Załącznik do uchwały Nr XXVIII/788/12 Sejmiku Województwa Dolnośląskiego z dnia 8 listopada 2012 r. Nr wniosku: / Poświadczenie złożenia wniosku /Datownik sekretariatu departamentu właściwego ds. kultury

Bardziej szczegółowo

SEKCJA A INFORMACJE OGÓLNE

SEKCJA A INFORMACJE OGÓLNE Załącznik nr Suma kontrolna Data wpływu wersji elektronicznej Numer wniosku Wniosek o dofinansowanie projektu z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Osi Priorytetowej 2 5 i 9 Regionalnego

Bardziej szczegółowo