Imiona i nazwiska cz onków rodziny Kwota dochodu ród o dochodu 1. Osoba ubiegaj ca si o stypendium 2. Ma onek

Transkrypt

1 Przyjmowane b d jedynie wnioski z kompletem za czników, z o enie niekompletnego wniosku spowoduje pozostawienie go bez rozpatrzenia do czasu jego uzupe nienia. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM okre lonego w art. 55 ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz.U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415 z pó n. zm.) Cz I Imi i nazwisko osoby bezrobotnej... Data urodzenia...,-stan cywilny... Adres zamieszkania:... Numer FK... O wiadczam, e z dniem... podj em(am) dalsz nauk w szkole (nazwa i adres szko y) W za czeniu przedk adam za wiadczenie z dnia...okre laj ce dat rozpocz cia, system pobierania oraz czas trwania nauki. Cz II WYKAZ DOCHODÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJ CEJ SI O PRZYZNANIE STYPENDIUM 1. Dochód miesi czny za r. jest to suma miesi cznych przychodów z miesi ca poprzedzaj cego podj cie nauki, bez wzgl du na tytu i ród o ich uzyskania (poza dochodami wymienionymi w pkt od 2 do 6 niniejszego wniosku) pomniejszony o: a) miesi czne obci enie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; b) sk adki na ubezpieczenie zdrowotne okre lone w przepisach o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych oraz ubezpieczenia spo eczne okre lone w odr bnych przepisach; c) kwot alimentów wiadczonych na rzecz innych osób, Imiona i nazwiska cz onków rodziny Kwota dochodu ród o dochodu 1. Osoba ubiegaj ca si o stypendium 2. Ma onek 3. Ojciec 4. Matka 5. Rodze stwo a) b) c)... d)... e)... f) Inni cz onkowie rodziny a)... Razem dochód. 1

2 2. Moja rodzina osi gn a dochody z pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej opodatkowanej podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach okre lonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych tak nie*. Dochody te wynios y: (kwota dochodu) 3. Moja rodzina osi gn a dochody z pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej, gdzie podatnik wp aca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej lub podatnik nie z o y deklaracji tak nie* (kwota dochodu za poprzedni rok kalendarzowy) 4. Moja rodzina osi gn a dochody z pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej opodatkowanej na zasadach okre lonych w przepisach o zrycza towanym podatku dochodowym tak nie* (miesi czna zadeklarowana podstawa wymiaru sk adek na ubezpieczenie spo eczne) 5. Moja rodzina posiada nie posiada* lub u ytkuje nie u ytkuje* powierzchni. ha przeliczeniowych. 6. Moja rodzina uzyska a w ci gu 12 miesi cy poprzedzaj cych miesi c z o enia wniosku o stypendium jednorazowy dochód: tak nie* (imi i nazwisko) (kwota dochodu) (data uzyskania dochodu) Za czniki: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... *niepotrzebne skre li 2

3 Osoba sk adaj ca wniosek o stypendium zosta a pouczona o odpowiedzialno ci karnej z art Kodeksu karnego za sk adanie fa szywych zezna, zapozna a si z poni szym pouczeniem i zobowi zuje si niezw ocznie powiadomi Powiatowy Urz d Pracy w D bicy o przerwaniu nauki, o ka dej zmianie dotycz cej róde i wysoko ci dochodów, zmianie powierzchni gospodarstwa rolnego, liczbie cz onków rodziny oraz o innych zmianach maj cych wp yw na prawo do stypendium. Prawdziwo powy szych danych stwierdzam w asnor cznym podpisem (miejscowo i data) Pouczenie (podpis osoby sk adaj cej wniosek) 1. Bezrobotnemu bez kwalifikacji zawodowych, który w okresie 12 miesi cy od dnia zarejestrowania w powiatowym urz dzie pracy podj dalsz nauk w szkole ponadgimnazjalnej dla doros ych, b d cej szko publiczn lub niepubliczn o uprawnieniach szko y publicznej, albo w szkole wy szej, gdzie studiuje w formie studiów niestacjonarnych, starosta, na wniosek bezrobotnego, mo e przyzna stypendium w wysoko ci 100% kwoty zasi ku dla bezrobotnych, wyp acone przez okres 12 miesi cy od dnia rozpocz cia nauki. 2. Starosta mo e podj decyzj o kontynuacji wyp acania stypendium do uko czenia nauki zgodnie z programem nauczania. 3. Stypendium przys uguje pod warunkiem nieprzekroczenia wysoko ci dochodu na osob w rodzinie w rozumieniu przepisów o pomocy spo ecznej uprawniaj cego do wiadcze z pomocy spo ecznej. Do dochodu nie wlicza si kwoty tego stypendium. 4. Podstaw wyp aty stypendium jest za wiadczenie wystawione przez szko, potwierdzaj ce kontynuowanie nauki. 5. Stypendium nie przys uguje w przypadku przerwania nauki. Przepis art. 73 ust 5 w/w ustawy stanowi cy, i bezrobotny, który utraci status bezrobotnego na okres krótszy ni 365 dni z powodu podj cia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, pozarolniczej dzia alno ci lub uzyskiwania przychodu w wysoko ci przekraczaj cej po ow minimalnego wynagrodzenia za prac miesi cznie i zarejestrowa si w powiatowym urz dzie pracy jako bezrobotny w okresie 14 dni od dnia ustania zatrudnienia, zaprzestania wykonywania innej pracy zarobkowej, prowadzenia pozarolniczej dzia alno ci, pobierania zasi ku chorobowego po ustaniu zatrudnienia, zaprzestaniu wykonywania innej pracy zarobkowej, prowadzenia pozarolniczej dzia alno ci lub osi gania przychodu przekraczaj cego po ow minimalnego wynagrodzenia za prac miesi cznie, posiada prawo do zasi ku na czas skrócony o okres pobierania zasi ku przed utrat statusu bezrobotnego stosuje si odpowiednio. 6. Osobie, której starosta przyzna stypendium, o którym mowa w pkt 1, przys uguje stypendium w wysoko ci 20% zasi ku dla bezrobotnych, od ostatniego dnia miesi ca, w którym podj a zatrudnienie w trakcie nauki. 7.Zgodnie z art. 76 ust. 1 cyt. ustawy nienale nie pobrane stypendium b dzie podlega o zwrotowi. 8. Wed ug ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy spo ecznej (tekst jedn. Dz.U. z 2008 r. Nr 115, poz.728 z pó n. zm.): 1) dochód dziecka dochód, do którego zalicza si kwot otrzymywanej renty wraz z dodatkiem dla sierot zupe nych, zasi ek piel gnacyjny, dodatek piel gnacyjny, otrzymywane alimenty oraz kwot odpowiadaj c dochodom uzyskiwanym z maj tku dziecka; 2) dochód na osob w rodzinie dochód rodziny podzielony przez liczb osób w rodzinie; 3) dochód rodziny suma miesi cznych dochodów osób w rodzinie, 4) osoba samotnie gospodaruj ca osob prowadz c jednoosobowe gospodarstwo domowe; 5) rodzina osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostaj ce w faktycznym zwi zku, wspólnie zamieszkuj ce i gospodaruj ce. 9. Prawo do wiadcze z pomocy spo ecznej przys uguje: 1) osobie samotnie gospodaruj cej, której dochód nie przekracza kwoty 477 z, zwanej dalej kryterium dochodowym osoby samotnie gospodaruj cej, 2) osobie w rodzinie, w której dochód na osob nie przekracza kwoty 351 z, zwanej dalej kryterium dochodowym na osob w rodzinie 3

4 10.Za dochód uwa a si sum miesi cznych przychodów z miesi ca poprzedzaj cego z o enie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesi ca, w którym wniosek zosta z o ony, bez wzgl du na tytu i ród o ich uzyskania, je eli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszon o: 1) miesi czne obci enie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) sk adki na ubezpieczenie zdrowotne okre lone w przepisach o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych oraz ubezpieczenia spo eczne okre lone w odr bnych przepisach; 3) kwot alimentów wiadczonych na rzecz innych osób. 11.Do dochodu ustalonego w my l pkt 9 nie wlicza si jednorazowego pieni nego wiadczenia socjalnego, warto ci wiadcze w naturze oraz wiadczenia przys uguj cego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytu u wykonywania prac spo ecznie u ytecznych. 12. W stosunku do osób prowadz cych pozarolnicz dzia alno gospodarcz : 1) opodatkowan podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach okre lonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje si przychód z tej dzia alno ci pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obci enie podatkiem nale nym i sk adkami na ubezpieczenie zdrowotne okre lonymi w przepisach o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych, zwi zane z prowadzeniem tej dzia alno ci oraz odliczonymi od dochodu sk adkami na ubezpieczenia spo eczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, okre lonymi w odr bnych przepisach, z tym e: a) ró nic przychodów i kosztów ich uzyskania ustala si za miesi c poprzedzaj cy miesi c z o enia wniosku w oparciu o wielko ci wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od pocz tku roku do ko ca miesi ca poprzedzaj cego miesi c z o enia wniosku oraz od pocz tku roku do ko ca miesi ca poprzedzaj cego ten miesi c; wysoko miesi cznego obci enia podatkiem, sk adkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz sk adkami na ubezpieczenia spo eczne przyjmuje si z miesi ca poprzedzaj cego miesi c z o enia wniosku, b) je eli podatnik wp aca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a tak e je eli nie z o y deklaracji, jego dochód ustala si, dziel c kwot dochodu z dzia alno ci gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczb miesi cy, w których podatnik prowadzi dzia alno, a je eli nie prowadzi dzia alno ci, dochód ustala si w oparciu o o wiadczenie tej osoby; 2) opodatkowan na zasadach okre lonych w przepisach o zrycza towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osi ganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje si kwot zadeklarowan w o wiadczeniu tej osoby. 13.W sytuacji gdy podatnik czy przychody z dzia alno ci gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza si wspólnie z ma onkiem, przez podatek nale ny, o którym mowa w pkt 11 rozumie si podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej wynikaj cy z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 14.Wysoko dochodu z pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej w przypadku prowadzenia dzia alno ci opodatkowanej na zasadach okre lonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala si na podstawie za wiadczenia wydanego przez naczelnika w a ciwego urz du skarbowego za okresy, o których mowa w pkt 11, zawieraj cego informacj o wysoko ci: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) ró nicy pomi dzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych ni dzia alno gospod, róde - w przypadkach, o których mowa w pkt 12 5) odliczonych od dochodu sk adek na ubezpieczenia spo eczne; 6) nale nych zaliczek na podatek dochodowy lub nale nego podatku; 7) odliczonych od podatku sk adek na ubezpieczenie zdrowotne zwi zanych z prowadzeniem pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej. 15.Wysoko dochodu z pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej w przypadku prowadzenia dzia alno ci na zasadach okre lonych w przepisach o zrycza towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osi ganych przez osoby fizyczne ustala si na podstawie za wiadczenia wydanego przez naczelnika w a ciwego urz du skarbowego zawieraj cego informacj o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu op acenia sk adek w Zak adzie Ubezpiecze Spo ecznych. 16.Przyjmuje si, e z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje si dochód miesi czny w wysoko ci 207 z. 17.Dochody z pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych róde sumuje si. 4

5 18.W przypadku uzyskania w ci gu 12 miesi cy poprzedzaj cych miesi c z o enia wniosku lub w okresie pobierania wiadczenia z pomocy spo ecznej dochodu jednorazowego przekraczaj cego pi ciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodaruj cej, w przypadku osoby samotnie gospodaruj cej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwot tego dochodu rozlicza si w równych cz ciach na 12 kolejnych miesi cy, poczynaj c od miesi ca, w którym dochód zosta wyp acony. 19.W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu nale nego za dany okres, kwot tego dochodu uwzgl dnia si w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 20.W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysoko tego dochodu ustala si wed ug redniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie wiadczenia z pomocy spo ecznej. Cz III (wype nia p atnik stypendium) Ustalenie prawa do stypendium na okres 12 miesi cy od dnia...do dnia... Data rejestracji... Data podj cia nauki... Osoba bez kwalifikacji Miesi czne dochody z tytu u: a) pracy, renty, emerytury itp....z b))prowadzonej dzia alno ci pozarolniczej: - z pkt 2...z - z pkt 4...z c) z ha przeliczeniowych...z 2. Roczny dochód z dzia alno ci gospodarczej (pkt 3)...z a) przeci tny miesi czny dochód...z 3. Dochód z pkt 6...z a) przeci tny miesi czny dochód...z 4. Razem miesi czny dochód (pkt 1 a-c, 2a, 3a)...z 5. Liczba cz onków rodziny pozostaj cych we wspólnym gospodarstwie domowym Przeci tny miesi czny dochód na jedn osob w rodzinie wynosi:... z 7. Przyznano prawo do stypendium*...z 8. Nie przyznano prawa do stypendium.* (miejscowo, data) (podpis) *niepotrzebne skre li 5

6 Przyjmowane b d jedynie wnioski z kompletem za czników, z o enie niekompletnego wniosku spowoduje pozostawienie go bez rozpatrzenia do czasu jego uzupe nienia. WNIOSEK O KONTYNUACJ WYP ACANIA STYPENDIUM na podstawie art. 55 ust. 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst. jedn. Dz.U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 z pó n. zm.) Cz I Imi i nazwisko osoby bezrobotnej... Data urodzenia...,-stan cywilny... Adres zamieszkania:... Numer FK... O wiadczam, e od dnia. kontynuuj nauk w szkole (nazwa i adres szko y) W za czeniu przedk adam za wiadczenie z dnia...potwierdzaj ce kontynuowanie nauki Cz II WYKAZ DOCHODÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJ CEJ SI O PRZYZNANIE STYPENDIUM 1. Dochód miesi czny za r. jest to suma miesi cznych przychodów z miesi ca poprzedzaj cego podj cie nauki, bez wzgl du na tytu i ród o ich uzyskania (poza dochodami wymienionymi w pkt od 2 do 6 niniejszego wniosku) pomniejszony o: a/ miesi czne obci enie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; b/ sk adki na ubezpieczenie zdrowotne okre lone w przepisach o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych oraz ubezpieczenia spo eczne okre lone w odr bnych przepisach; kwot alimentów wiadczonych na rzecz innych osób, Imiona i nazwiska cz onków rodziny Kwota dochodu ród o dochodu 1. Osoba ubiegaj ca si o stypendium 2. Ma onek 3. Ojciec 4. Matka 5. Rodze stwo a/ b/ c/... d/.. e/.. f/ Inni cz onkowie rodziny... Razem dochód. 6

7 2. Moja rodzina osi gn a dochody z pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej opodatkowanej podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach okre lonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych tak nie*. Dochody te wynios y: (kwota dochodu) 3. Moja rodzina osi gn a dochody z pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej, gdzie podatnik wp aca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej lub podatnik nie z o y deklaracji tak nie* (kwota dochodu za poprzedni rok kalendarzowy) 4. Moja rodzina osi gn a dochody z pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej opodatkowanej na zasadach okre lonych w przepisach o zrycza towanym podatku dochodowym tak nie* (miesi czna zadeklarowana podstawa wymiaru sk adek na ubezpieczenie spo eczne) 5. Moja rodzina posiada nie posiada* lub u ytkuje nie u ytkuje* powierzchni. ha przeliczeniowych. 6. Moja rodzina uzyska a w ci gu 12 miesi cy poprzedzaj cych miesi c z o enia wniosku o stypendium jednorazowy dochód: tak nie* (imi i nazwisko) (kwota dochodu) (data uzyskania dochodu) Za czniki: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... *niepotrzebne skre li 7

8 Osoba sk adaj ca wniosek o stypendium zosta a pouczona o odpowiedzialno ci karnej z art Kodeksu karnego za sk adanie fa szywych zezna, zapozna a si z poni szym pouczeniem i zobowi zuje si niezw ocznie powiadomi Powiatowy Urz d Pracy w D bicy o przerwaniu nauki, o ka dej zmianie dotycz cej róde i wysoko ci dochodów, zmianie powierzchni gospodarstwa rolnego, liczbie cz onków rodziny oraz o innych zmianach maj cych wp yw na prawo do stypendium. Prawdziwo powy szych danych stwierdzam w asnor cznym podpisem (miejscowo i data) (podpis osoby sk adaj cej wniosek) Pouczenie 1. Bezrobotnemu bez kwalifikacji zawodowych, który w okresie 12 miesi cy od dnia zarejestrowania w powiatowym urz dzie pracy podj dalsz nauk w szkole ponadgimnazjalnej dla doros ych, b d cej szko publiczn lub niepubliczn o uprawnieniach szko y publicznej, albo w szkole wy szej, gdzie studiuje w formie studiów niestacjonarnych, starosta, na wniosek bezrobotnego, mo e przyzna stypendium w wysoko ci 100% kwoty zasi ku dla bezrobotnych, wyp acone przez okres 12 miesi cy od dnia rozpocz cia nauki. 2. Starosta mo e podj decyzj o kontynuacji wyp acania stypendium do uko czenia nauki zgodnie z programem nauczania. 3. Stypendium przys uguje pod warunkiem nieprzekroczenia wysoko ci dochodu na osob w rodzinie w rozumieniu przepisów o pomocy spo ecznej uprawniaj cego do wiadcze z pomocy spo ecznej. Do dochodu nie wlicza si kwoty tego stypendium. 4.Podstaw wyp aty stypendium jest za wiadczenie wystawione przez szko, potwierdzaj ce kontynuowanie nauki. 5. Stypendium nie przys uguje w przypadku przerwania nauki. Przepis art. 73 ust 5 w/w ustawy stanowi cy, i bezrobotny, który utraci status bezrobotnego na okres krótszy ni 365 dni z powodu podj cia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, pozarolniczej dzia alno ci lub uzyskiwania przychodu w wysoko ci przekraczaj cej po ow minimalnego wynagrodzenia za prac miesi cznie i zarejestrowa si w powiatowym urz dzie pracy jako bezrobotny w okresie 14 dni od dnia ustania zatrudnienia, zaprzestania wykonywania innej pracy zarobkowej, prowadzenia pozarolniczej dzia alno ci, pobierania zasi ku chorobowego po ustaniu zatrudnienia, zaprzestaniu wykonywania innej pracy zarobkowej, prowadzenia pozarolniczej dzia alno ci lub osi gania przychodu przekraczaj cego po ow minimalnego wynagrodzenia za prac miesi cznie, posiada prawo do zasi ku na czas skrócony o okres pobierania zasi ku przed utrat statusu bezrobotnego stosuje si odpowiednio. 6. Osobie, której starosta przyzna stypendium, o którym mowa w pkt 1, przys uguje stypendium w wysoko ci 20% zasi ku dla bezrobotnych, od ostatniego dnia miesi ca, w którym podj a zatrudnienie w trakcie nauki. 7. Zgodnie z art. 76 ust. 1 cyt. ustawy nienale nie pobrane stypendium b dzie podlega o zwrotowi. 8. Wed ug ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy spo ecznej (tekst jedn. Dz.U. z 2008 r. Nr 115, poz.728 z pó n. zm.): 1) dochód dziecka dochód, do którego zalicza si kwot otrzymywanej renty wraz z dodatkiem dla sierot zupe nych, zasi ek piel gnacyjny, dodatek piel gnacyjny, otrzymywane alimenty oraz kwot odpowiadaj c dochodom uzyskiwanym z maj tku dziecka; 2) dochód na osob w rodzinie dochód rodziny podzielony przez liczb osób w rodzinie; 3) dochód rodziny suma miesi cznych dochodów osób w rodzinie, 4) osoba samotnie gospodaruj ca osob prowadz c jednoosobowe gospodarstwo domowe; 5) rodzina osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostaj ce w faktycznym zwi zku, wspólnie zamieszkuj ce i gospodaruj ce. 9. Prawo do wiadcze z pomocy spo ecznej przys uguje: 1)osobie samotnie gospodaruj cej, której dochód nie przekracza kwoty 477 z, zwanej dalej kryterium dochodowym osoby samotnie gospodaruj cej, 8

9 2)osobie w rodzinie, w której dochód na osob nie przekracza kwoty 351 z, zwanej dalej kryterium dochodowym na osob w rodzinie 10. Za dochód uwa a si sum miesi cznych przychodów z miesi ca poprzedzaj cego z o enie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesi ca, w którym wniosek zosta z o ony, bez wzgl du na tytu i ród o ich uzyskania, je eli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszon o: 1) miesi czne obci enie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) sk adki na ubezpieczenie zdrowotne okre lone w przepisach o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych oraz ubezpieczenia spo eczne okre lone w odr bnych przepisach; 3)kwot alimentów wiadczonych na rzecz innych osób. 11.Do dochodu ustalonego w my l pkt 9 nie wlicza si jednorazowego pieni nego wiadczenia socjalnego, warto ci wiadcze w naturze oraz wiadczenia przys uguj cego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytu u wykonywania prac spo ecznie u ytecznych. 12.W stosunku do osób prowadz cych pozarolnicz dzia alno gospodarcz : 1) opodatkowan podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach okre lonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje si przychód z tej dzia alno ci pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obci enie podatkiem nale nym i sk adkami na ubezpieczenie zdrowotne okre lonymi w przepisach o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych, zwi zane z prowadzeniem tej dzia alno ci oraz odliczonymi od dochodu sk adkami na ubezpieczenia spo eczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, okre lonymi w odr bnych przepisach, z tym e: a) ró nic przychodów i kosztów ich uzyskania ustala si za miesi c poprzedzaj cy miesi c z o enia wniosku w oparciu o wielko ci wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od pocz tku roku do ko ca miesi ca poprzedzaj cego miesi c z o enia wniosku oraz od pocz tku roku do ko ca miesi ca poprzedzaj cego ten miesi c; wysoko miesi cznego obci enia podatkiem, sk adkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz sk adkami na ubezpieczenia spo eczne przyjmuje si z miesi ca poprzedzaj cego miesi c z o enia wniosku, b) je eli podatnik wp aca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a tak e je eli nie z o y deklaracji, jego dochód ustala si, dziel c kwot dochodu z dzia alno ci gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczb miesi cy, w których podatnik prowadzi dzia alno, a je eli nie prowadzi dzia alno ci, dochód ustala si w oparciu o o wiadczenie tej osoby; 2) opodatkowan na zasadach okre lonych w przepisach o zrycza towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osi ganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje si kwot zadeklarowan w o wiadczeniu tej osoby. 13.W sytuacji gdy podatnik czy przychody z dzia alno ci gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza si wspólnie z ma onkiem, przez podatek nale ny, o którym mowa w pkt 11 rozumie si podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej wynikaj cy z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 14.Wysoko dochodu z pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej w przypadku prowadzenia dzia alno ci opodatkowanej na zasadach okre lonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala si na podstawie za wiadczenia wydanego przez naczelnika w a ciwego urz du skarbowego za okresy, o których mowa w pkt 11, zawieraj cego informacj o wysoko ci: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) ró nicy pomi dzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych ni dzia alno gospod, róde - w przypadkach, o których mowa w pkt 12 5) odliczonych od dochodu sk adek na ubezpieczenia spo eczne; 6) nale nych zaliczek na podatek dochodowy lub nale nego podatku; 7) odliczonych od podatku sk adek na ubezpieczenie zdrowotne zwi zanych z prowadzeniem pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej. 15.Wysoko dochodu z pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej w przypadku prowadzenia dzia alno ci na zasadach okre lonych w przepisach o zrycza towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osi ganych przez osoby fizyczne ustala si na podstawie za wiadczenia wydanego przez naczelnika w a ciwego urz du skarbowego zawieraj cego informacj o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu op acenia sk adek w Zak adzie Ubezpiecze Spo ecznych. 16.Przyjmuje si, e z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje si dochód miesi czny w wysoko ci 207 z. 17.Dochody z pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych róde sumuje si. 9

10 18. W przypadku uzyskania w ci gu 12 miesi cy poprzedzaj cych miesi c z o enia wniosku lub w okresie pobierania wiadczenia z pomocy spo ecznej dochodu jednorazowego przekraczaj cego pi ciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodaruj cej, w przypadku osoby samotnie gospodaruj cej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwot tego dochodu rozlicza si w równych cz ciach na 12 kolejnych miesi cy, poczynaj c od miesi ca, w którym dochód zosta wyp acony. 19. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu nale nego za dany okres, kwot tego dochodu uwzgl dnia si w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 20. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysoko tego dochodu ustala si wed ug redniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie wiadczenia z pomocy spo ecznej. Cz III (wype nia p atnik stypendium) Ustalenie prawa do stypendium od dnia...do uko czenia nauki. Data zako czenia 12 miesi cznego okresu pobierania stypendium. 1. Miesi czne dochody z tytu u: a) pracy, renty, emerytury itp....z b))prowadzonej dzia alno ci pozarolniczej: - z pkt 2...z - z pkt 4...z c) z ha przeliczeniowych...z 2. Roczny dochód z dzia alno ci gospodarczej (pkt 3)...z a) przeci tny miesi czny dochód...z 3. Dochód z pkt 6...z a) przeci tny miesi czny dochód...z 4. Razem miesi czny dochód (pkt 1 a-c, 2a, 3a)...z 5. Liczba cz onków rodziny pozostaj cych we wspólnym gospodarstwie domowym Przeci tny miesi czny dochód na jedn osob w rodzinie wynosi:... z 7. Przyznano prawo do stypendium*...z 8. Nie przyznano prawa do stypendium.* (miejscowo, data) (podpis) *niepotrzebne skre li 10