DOKUMENTACJA PIELĘGNOWANIA PACJENTA nazwisko: imię: wiek:

Transkrypt

1 UKŁAD SERCOWO- NACZYNIOWY UKŁAD NERWOWY SZPITAL ODDZIAŁ DOKUMENTACJA PIELĘGNOWANIA PACJENTA nazwisko: imię: wiek: adres zamieszkania: zawód wyuczony zawód wykonywany data przyjęcia tryb przyjęcia a) nagły b) planowy do szpitala: do szpitala: c) przeniesiony z: pobyt w szpitalu rozpoznanie lekarskie (wstępne) a) pierwszy b)kolejny c) przebyte operacje: choroby współistniejące: alergie: zabieg operacyjny: DATA ZBIERANIA DANYCH: OCENA rozpoczęcie procesu piel. wypis SPRAWNOŚCI PACJENTA S O Z S O Z poruszanie się mycie, czesanie golenie jedzenie, picie wydalanie organizacja czasu wolnego S-samodzielny O-ograniczony Z-zależny UWAGI: ROZPOZNANIE STANU PACJENTA I JEGO ŚRODOWISKA a) stan świadomości: pełna, senność, zamroczenie, stan przedśpiączkowy, śpiączka b) drżenia, drgawki, niedowłady, porażenia (charakter) c) mowa: prawidłowa, nieprawidłowa (charakter zaburzeń) d) rytm czuwania i snu: prawidłowy, nieprawidłowy (charakter zaburzeń) a) tętno: szybkość, napięcie, rytm b) ciśnienie tętnicze krwi c) sinica: stopień, lokalizacja d) obrzęki, przesięki do jam ciała: lokalizacja

2 UKŁAD POKARMOWY UKŁAD ODDECHOWY e) duszność: wysiłkowa, spoczynkowa, napadowa f) ocieplenie kończyn g) dolegliwości bólowe: lokalizacja, charakter, czas trwania, pora występowania h) tolerancja wysiłku fizycznego a) liczba oddechów b) charakter oddechów c) kaszel: charakter, częstotliwość, czas trwania, pora występowania d) zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym: możliwości odkrztuszania e) duszność: wysiłkowa, spoczynkowa, napadowa f) dolegliwości bólowe: lokalizacja, charakter, czas trwania, pora występowania a) waga ciała: wzrost: BMI= BMI (masa ciała rzeczywista(kg)/(wzrost w metrach) 2 norma, nadwaga, niedowaga, otyłość b) stosowana dieta c) przyzwyczajenia dietetyczne, sposób odżywiania d) stan jamy ustnej: obecność zmian i ich charakter e) uzębienie: pełne, częściowe, brak f) rozdrabnianie i żucie pokarmów stałych: prawidłowe, częściowe, brak możliwości g) połykanie: prawidłowe, nieprawidłowe, charakter zmian h) nudności, wymioty, zgaga, odbijanie, czkawka, wzdęcia:charakter, czas trwania, pora występowania

3 S K Ó R A ZMYSŁY UKŁAD KOSTNO-STAWOWY UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY i) apetyt: prawidłowy, wzmożony, zmniejszony, brak j) pragnienie: prawidłowe, wzmożone, zmniejszone, brak k) stolec: prawidłowy, nieprawidłowy, charakter zmian l) dolegliwości bólowe: lokalizacja, charakter, czas trwania, pora występowania a) diureza godzinowa: diureza dobowa: b) ocena makroskopowa moczu: nieprawidłowości c) cewnikowanie pęcherza od dnia: ostatnia zmiana cewnika w dniu: d) obrzęki: lokalizacja e) dolegliwości bólowe: przyczyna, charakter, czas trwania, okoliczności występowania f) wywiad ginekologiczny - miesiączka: pierwsza (w wieku)... ostatnia... przebieg: ciąże: porody: uwagi: a) sposób poruszania się: prawidłowy, nieprawidłowy, charakter ograniczeń b) kończyny: sprawność ruchowa pełna, częściowa, brak c) sprzęt ortopedyczny stosowany przez pacjenta d) dolegliwości bólowe: lokalizacja, charakter, czas trwania, okoliczności występowania a) wzrok: zaburzenia, stosowane mechanizmy kompensacyjne b) słuch: charakter zmian, stosowane mechanizmy kompensacyjne c) węch d) smak e) dotyk a) wilgotność:

4 kolor: napięcie: b) stan higieniczny c) zmiany: lokalizacja, charakter TEMPERATURA CIAŁA: MOŻLIWOŚCI UMYSŁOWE (pełne, częściowe, brak) w zakresie: OCENA STANU PSYCHICZNEGO PACJENTA a) rozumienia b) zapamiętywania c) przypominania sobie d) logicznego myślenia ORIENTACJA zaburzenia w zakresie: STOSUNEK PACJENTA pozytywny, negatywny, obojętny DO: REAKCJA PACJENTA NA CHOROBĘ: a) sytuacji życiowej przed hospitalizacją b) stanu zdrowia/choroby c) hospitalizacji d) pielęgnowania e) leczenia a) akceptacja diagnozy b) zaprzeczenie c) wyolbrzymienie d) pomniejszenie REAKCJA PACJENTA NA HOSPITALIZACJĘ I LECZENIE ZNACZENIE CHOROBY DLA PACJENTA a) przeszkoda b) strata c) ulga d) korzyść e) wartość WIEDZA PACJENTA NA TEMAT CHOROBY, PIELĘGNACJI OCENA STANU SPOŁECZNEGO PACJENTA WARUNKI MIESZKANIOWE ( ocena w przypadku znaczenia dla procesu pielęgnowania) SYTUACJA RODZINNA a) osoby na które pacjent może liczyć

5 SZCZEGÓLNE PRZYZWYCZAJENIA NAŁOGI INNE INFORMACJE ISTOTNE DLA PROCESU PIELĘGNOWANIA OCENA EFEKTÓW PIELĘGNOWANIA OCENA PRZYGOTOWANIA PACJENTA DO SAMOPIELĘGNACJI (w szpitalu, w domu) WYPIS CHOREGO 1. Data wypisu 2. Rodzaj transportu 3. Docelowe miejsce wypisu pacjenta 4. Wskazania do dalszej pielęgnacji

6

7 KARTA EDUKACJI PACJENTA/RODZINY ODDZIAŁ CHIRURGII OGÓLNEJ I URAZOWEJ 1.Uzasadnienie celu nabycia wiadomości/umiejętności:... 2.Określenie co PACJENT/RODZINA wie a czego nie wie na temat będący przedmiotem edukacji: wie:... nie wie:

8 ... Plan edukacji Realizacja planu Ocena efektów edukacji Metody i środki dydaktyczne Terminy edukacji.

9 PAOSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W OŚWIĘCIMIU INSTYTUT PIELĘGNIARSTWA. WARUNKI ZALICZENIA ZAJĘĆ PRAKTYCZNYCH I PRAKTYK ZAWODOWYCH W ODDZIAŁACH CHIRURGII OGÓLNEJ/ URAZOWEJ Imię i nazwisko studenta Oddział.. Czas trwania praktyki. Liczba godzin. 1.Zajęcia praktyczne / praktyki zawodowe Zakres zaliczenia: Data Ocena. Podpis. 2. Przygotowanie teoretyczne i wykorzystanie wiedzy w praktyce - seminaria Organizacja i zadania opieki chirurgicznej w ochronie i ratowaniu zdrowia i życia, praca pielęgniarki w oddziale chirurgicznym. Zapobieganie zakażeniom szpitalnym w oddziale chirurgicznym. Przyczyny, rodzaje i leczenie zaburzeo wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych. Żywienie chorych w chirurgii dojelitowe i pozajelitowe. Przygotowanie pacjenta do badao diagnostycznych w oddziale chirurgii. Przygotowanie pacjentów do operacji w trybie planowym, nagłym, w chirurgii jednego dnia. Planowe zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym. Modele opieki pielęgniarskiej pacjentów po operacjach chirurgicznych w obrębie przewodu pokarmowego, gruczołów wewnętrznego wydzielania, gruczołu piersiowego, naczyo krwionośnych, urazów. Zasady rehabilitacji i przystosowania pacjenta do przewlekle upośledzonej wydolności lub niepełnosprawności. Problemy transplantologii. 3. Prowadzenie dokumentacji pielęgniarskiej: raport pielęgniarski, proces pielęgnowania chorego, prowadzenie karta gorączkowej, karty bilansu płynów, karta oceny ryzyka odleżyn, karta obserwacyjna

10 4. Edukacja pacjenta i/lub rodziny w zakresie: promocji zdrowia, profilaktyki pierwotnej i wtórnej, samopielęgnacji i pielęgnacji. 5. Zaliczenie zabiegów pielęgnacyjno-leczniczych. zgodnych z procedurami i standardami w opiece nad chorymi leczonymi chirurgicznie, ocena stanu i przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego, wykonanie zabiegów pielęgnacyjno leczniczych po zabiegu operacyjnym 6. Postawa zawodowa i współpraca w zespole interdyscyplinarnym. 7. Wykaz umiejętności : Ocena stanu zdrowia bio-psycho-społecznego chorego. Sformułowanie diagnozy pielęgniarskiej, ustalenie celów długo i krótkoterminowych. Zaplanowanie oraz zrealizowanie opieki z uwzględnieniem stanu pacjenta i zasobów oddziału. Ewaluacja efektów opieki nad pacjentem. Postępowanie zgodnie z zasadami pracy pielęgniarskiej. Dobór metod w zakresie organizacji pracy w zależności od stanu zdrowia i potrzeb pacjenta. Wykonywanie zaplanowanych działao zgodnie z rytmem pracy oddziału Założenie i prowadzenie dokumentacji pielęgnacyjno-leczniczej. Współpraca z pacjentem / rodziną Współpraca z członkami zespołu, grupą studentów, prowadzącym zajęcia1.nawiązanie i utrzymanie kontaktu z pacjentem i jego rodziną. Wykazanie troski o pacjenta i przejawianie empatii. Wykonanie zabiegów instrumentalnych zgodnie z obwiązującymi procedurami/standardami/algorytmami w określonym czasie. Wykonanie zaplanowanych działao w oparciu o wybraną teorię pielęgnowania wraz z oceną efektów. Określenie celów szkolenia zgodnie z programem nauczania. Wykorzystanie dostępnych źródeł wiedzy dla celów samokształcenia. Refleksyjna ocena stopnia zrealizowania założonego planu, ocena mocnych i słabych stron pracy własnej Określenie celów szkolenia zgodnie z programem nauczania. Wykorzystanie dostępnych źródeł wiedzy dla celów samokształcenia. Refleksyjna ocena stopnia zrealizowania założonego planu, ocena mocnych i słabych stron pracy własnej. Ocena koocowa... Podpis studenta.. Podpis osoby prowadzącego zajęcia..

11 PAOSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W OŚWIĘCIMIU INSTYTUT PIELĘGNIARSTWA EWALUACJA CHIRURGIA I PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE ZAJĘCIA PRAKTYCZNE/ PRAKTYKI ZAWODOWE Proszę zaznaczyd ocenę, według podanej skali przy poszczególnych pytaniach. 1.Zakres wiedzy, jaki zdobył/a Pan/i podczas zajęd: Zakres umiejętności, jaki zdobył/a Pan/i podczas zajęd: Czy sposób przekazywania wiedzy i objaśniania zadao był zrozumiały? Czy było coś, co sprawiało Pani/u trudnośd?. 5.Czy zwracał/a się Pan/i do prowadzącego o pomoc? tak nie 6.Jeżeli tak, to czy ją Pan/i otrzymał/a? tak nie. 7.Wzajemną komunikację i pomoc na jaką mogłam liczyd ze strony prowadzącego oceniam na: Organizację i sposób prowadzonych zajęd oceniam na: Czy było coś, co według Pani/a należy zmienid?

12 KRYTERIA DO OCENY I SAMOOCENY STUDENTA NA ZAJĘCIACH PRAKTYCZNYCH I PRAKTYKACH ZAWODOWYCH W ODDDZIALE CHORURGII OGÓLNEJ I URAZOWEJ Kryterium ogólne Kryterium szczegółowe 2pkt 1pkt 0pkt 1. Organizacja pracy w oddziale chirurgii 2.Umiejętnośd współdziałania w samodzielnie planuje i przygotowuje sprzęt zgodnie ze standardami, dokonuje modyfikacji w pracy w zależności od potrzeb pacjenta, wyposażenia oddziału, potrafi wypełniad, uzupełniad, dokonywad zapisów w dokumentacji chorego. umiejętnie współdziała z zespołem terapeutycznym, chorymi, rodziną pacjenta i koleżanek potrafi ocenid prawidłowy i nieprawidłowy system organizacji pracy w zespole i oddziale oraz zaproponuje zmiany. zespole oddziału chirurgii 3. Umiejętnośd komunikowania się w oddziale chirurgii 4.Umiejętności instrumentalne (psychomotoryczne) poprawnie komunikuje się z zespołem terapeutycznym, pacjentami, rodziną chorego, opiekunem praktyki ( nie stwarza sytuacji konfliktowych), aktywnie słucha, stwarza atmosferę życzliwości, zaufania otwartości, wynikające trudności w czasie komunikowania się sam rozwiąże lub zaproponuje sposoby ich rozwiązania. samodzielnie lub przy współudziale zespołu terapeutycznego oceni stan chorego, zaplanuje swoje działania zgodnie ze standardami i zrealizuje zaplanowane działania, dokona uzasadnienia i oceny swoich działao, zaproponuje modyfikację swoich działao, a także zespołu, jeśli stwierdzi nieprawidłowości w ich wykonaniu. w oddziale chirurgii 5.Umiejętnośd informowania i edukowania chorego w oddziale chirurgii 6.Umiejętnośd planowania własnego zainteresuje chorego i jego rodzinę postępowaniem związanym z umiejętnościami samoopieki w domu. określi cele szczegółowe i kolejnośd ich realizacji w trakcie praktyki korzystając z propozycji celów zawartych w programie praktyki oraz konsultując własne propozycje z nauczycielem, wykorzysta dostępne źródła wiedzy (biblioteka szpitalna, opracowane standardy i procedury, dokumentacje chorego, rozwoju

13 Legenda: 3 pkt - działania wykonywane samodzielnie zgodnie z procedurą /standardem gwarantujące możliwie jak najwyższą jakośd opieki pielęgniarskiej.\ 2 pkt - działania wykonywane samodzielnie po ukierunkowaniu przez opiekuna (nauczyciel, pielęgniarka) zgodnie z procedurą /standardem gwarantujące możliwie jak najwyższą jakośd opieki pielęgniarskiej. 1 pkt - działania wykonywane z pomocą opiekuna, nie w pełni zgodnie z procedurą/ standardem, nie zagrażające zdrowiu i życiu pacjenta. 0 pkt - działania wykonane niezgodnie z procedurą/ standardem mimo ukierunkowania i pomocy opiekuna, zagrażające zdrowiu i życiu pacjenta, uniemożliwiające pozytywne zaliczenie. OCENA KOOCOWA Liczba punktów Ocena 12 pkt bardzo dobry 11 pkt +dobry 10 ptk dobry 9 pkt +dostateczny 8 pkt dostateczny 7 pkt niedostateczny Skala punktów i stopni: 60% (3,0) dst 70% (3,5) +dst 80% (4,0) db 85% (4,5) +db 90% (5,0) bdb