WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Transkrypt

1 Nazwa i adres podmiotu realizującego świadczenia: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Szreńsku ul. Plac Kanoniczny Szreńsk WNIOSEK O PRZYZNA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSKODAWCA CZĘŚĆ A DANE IDENTYFIKACYJNE rodzic, opiekun prawny pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Seria i nr dowodu osobistego Nr telefonu 3. DANE OSOBOWE UCZNIA (w przypadku rodziny liczącej więcej dzieci niż przewidziana liczba na wniosku, należy powielić i wypełnić stronę 2-gą niniejszego wniosku) 3,1 3,2 1

2 3,3 3,4 3,5 2

3 4. OŚWIADCZE WNIOSKODAWCY WYCHOWUJĄCEGO DZIECKO Oświadczam, że posiadam pełnie praw rodzicielskich / jestem opiekunem 1) prawnym dziecka/dzieci wymienionych we wniosku w części A pkt. 3. Oświadczam, że w roku szkolnym 20 / uczęszczam / moje dzieci uczęszczają 1) do szkół wymienionych we wniosku w części A pkt. 3 i w przypadku rezygnacji z nauki lub zaprzestania realizacji obowiązku szkolnego niezwłocznie powiadomię o tym podmiot realizujący wypłatę świadczenia. (Data i podpis wnioskodawcy) 1) Niepotrzebne skreślić CZĘŚĆ B SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZI UCZNIA W rodzinie występuje (właściwe zaznaczyć): Trudna sytuacja materialna Bezrobocie 3. Niepełnosprawność 4. Ciężka lub długotrwała choroba 5. Wielodzietność 6. Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczej 7. Alkoholizm 8. Narkomania 9. Rodzina jest niepełna 10. Zdarzenie losowe (jakie?) 1 Inne.. 1 Nie występuje żadne z powyższych CZĘŚĆ C WNIOSKOWANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ Należy wybrać preferowaną formę 3. Całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia organizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności przez zakup: podręczników, a także wydawnictw o charakterze encyklopedycznym, słowników, atlasów, przyborów szkolnych, abonamentu internetowego, stroju gimnastycznego, przy czym w skład stroju gimnastycznego zakupionego w ramach stypendium szkolnego wchodzą: spodenki sportowe, koszulka sportowa, bluza sportowa, spodnie sportowe, dres, strój kąpielowy, czepek i okulary pływackie, obuwie typu sportowego i innego wyposażenia uczniów, wymaganego obligatoryjnie przez szkołę. Pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki przez uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów, o których mowa w art. 90 d ust. 3 ustawy poza miejscem zamieszkania, w tym w szczególności: a) pokrycia kosztów zakwaterowania (internat, bursa, kwatera prywatna); b) pokrycia kosztów dojazdu do szkoły środkami komunikacji zbiorowej. 3

4 Uczeń otrzymuje w roku szkolnym /... inne stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (właściwe zaznaczyć) (należy uzupełnić poniższą tabelę) Lp. i nazwisko ucznia Nazwa instytucji, która przyznała stypendium Miesięczna wysokość stypendium Okres, na który przyznano stypendium od do 3. CZĘŚĆ D SYTUACJA RODZINNA I MATERIALNA UCZNIA Rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. i imię Data urodzenia Miejsce pracy lub nauki lub zarejestrowanie w Powiatowym Urzędzie Pracy Stopień pokrewieństwa Członkowie mojej rodziny są zobligowani do płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego. 2) (należy uzupełnić poniższą tabelę) Lp. i nazwisko osoby zobowiązanej do alimentacji Miesięczna kwota zasądzonych alimentów 2) W przypadku płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego do oświadczenia należy dołączyć wyrok zobowiązujący do płacenia alimentów oraz dokumenty potwierdzające dokonywanie wpłat np. przekazy, przelewy. 4

5 Dochody netto rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku wyniosły (wpisywać dochód w przypadku zaznaczenia ): Osiągnięte dochody opodatkowane Ze stosunku pracy: zł Z umowy zlecenia, o dzieło: zł Z tytułu renty, emerytury lub świadczeń przedemerytalnych: zł Zasiłek dla bezrobotnych: zł Osiągnięte dochody z działalności gospodarczej Na zasadach ogólnych (KPiR): zł W formie uproszczonej: zł W formie zryczałtowanego podatku dochodowego: zł W formie karty podatkowej: zł Osiągnięte dochody nieopodatkowane Alimenty: zł Fundusz alimentacyjny: zł Świadczenia wypłacone przez komornika w przypadku nie alimentacji: zł Zasiłek rodzinny wraz z dodatkami: zł Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy, zasiłek dla opiekuna: zł Dodatek mieszkaniowy: zł Stypendium z wyłączeniem stypendium szkolnego: zł Zasiłek okresowy z pomocy społecznej: zł Zasiłek stały z pomocy społecznej: zł Dochód z gospodarstwa rolnego: zł Inne dochody (wymienić jakie: np. praca dorywcza, pomoc rodziny): zł Wymagane dokumenty: - zaświadczenie lub oświadczenie o dochodach - umowa, rachunek lub oświadczenie - odcinek świadczenia, decyzja lub oświadczenie - zaświadczenie z PUP lub oświadczenie Wymagane dokumenty: - oświadczenie o ilości miesięcy, w których była prowadzona działalność w poprzednim roku oraz za rok poprzedzający zaświadczenie z US o dochodach i zaświadczenie z ZUS o wysokości składki zdrowotnej - zaświadczenie z US o dochodach za poprzedni rok - zaświadczenie z US o rozliczaniu działalności w formie ryczałtu oraz oświadczenie o osiągniętym dochodzie - decyzja o ustaleniu wysokości karty podatkowej oraz oświadczenie o osiągniętym dochodzie Wymagane dokumenty: - wyrok w sprawie o alimenty, a w przypadku alimentów dobrowolnych oświadczenie lub dowody wpłaty - zaświadczenie od komornika lub oświadczenie - zaświadczenie lub oświadczenie - zaświadczenie ośrodka pomocy społecznej lub oświadczenie - zaświadczenie ośrodka pomocy społecznej lub oświadczenie - zaświadczenie o powierzchni ha przeliczeniowych - zaświadczenia lub oświadczenia Łączny dochód netto rodziny (suma dochodów wymieniona w poz. 2)... zł 1 Ilość osób tworzących wspólne gospodarstwo (poz. 1)... 2 Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w gospodarstwie domowym... zł 5 (Miejscowość, data i podpis wnioskodawcy)

6 CZĘŚĆ E ZAŁĄCZNIKI 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) CZĘŚĆ F OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a, świadomy/-a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (tekst jednolity: Dz. U poz. 1137) o składaniu fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy, oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Zobowiązuję się, zgodnie z art. 90o ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2015r. poz z późn. zm.), niezwłocznie informować organ przyznający stypendium o zmianie adresu oraz innych zmianach będących podstawą przyznania na mój wniosek stypendium szkolnego. 3. Ja niżej podpisany/-a, na podstawie art. 90b ust. 2 oraz art. 90e ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2015r. poz z późn. zm.), oświadczam, że w przypadku przyznania stypendium szkolnego o charakterze socjalnym w roku szkolnym. /... w formie świadczenia pieniężnego zostanie ono przeznaczone na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym wymienionych we wniosku uczniów. 4. Zobowiązuję się do gromadzenia rachunków imiennych potwierdzających celowość wydatków i przedstawienia ich na każdorazowe żądanie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Szreńsku. 5. Jestem świadomy/-a, że łączna kwota przedstawionych rachunków potwierdzających wydatki na zakup stroju gimnastycznego i galowego nie może przekroczyć 80% łącznej kwoty przyznanego stypendium szkolnego. 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 (tekst jednolity: Dz. U. z 2016r. poz. 922) (Data i podpis wnioskodawcy) 7. Ja niżej podpisany/-a, w przypadku niedostarczenia przeze mnie do Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Szreńsku rachunków imiennych potwierdzających celowość wydatków poniesionych na dzieci w terminie wskazanym w decyzji przyznającej stypendium, zgodnie z art. 155 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 23 z późn. zm.), wyrażam zgodę na zmianę tejże decyzji i pomniejszenie kwoty stypendium w niej wskazanej o wysokość brakujących rachunków. (Data i podpis wnioskodawcy) 6