Imię i nazwisko wnioskodawcy *...

Transkrypt

1 Dyrektor.. Imię i nazwisko wnioskodawcy *... *Wnioskodawcą może być rodzic ucznia (prawny opiekun, rodzic zastępczy), a także nauczyciel, pracownik socjalnego lub inna osoba, za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego. Imię i nazwisko ucznia....., klasa Miejsce zamieszkania ucznia... W N I O S E K o przyznanie uczniom: klas I,II,III oraz V szkół podstawowych, klas II ponadgimnazjalnych oraz uczniom niepełnosprawnym szkół podstawowych, gimnazjów, szkół ponadgimnazjalnych: zasadniczych szkół zawodowych, liceów ogólnokształcących, liceów profilowanych, techników, i techników uzupełniających; pomocy w formie dofinansowania do zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 r. Uczeń: 1. klasy II,III i V szkoły podstawowej lub II klasy szkoły ponadgimnazjalnej: a) pochodzący z rodziny spełniającej kryterium dochodowe o którym mowa w art. 8 ust.1 pkt.2 Ustawy z dnia 12 marca 2004 o pomocy społecznej (Dz. U r., poz. 182 z póź. zm. ) tj. do 456 zł miesięcznie na osobę w rodzinie z wyłączeniem uczniów klasy I szkoły podstawowej b) pochodzący z rodziny niespełniającej kryterium dochodowe o którym mowa w art.7 Ustawy z dnia 12 marca 2004 o pomocy społecznej (Dz. U r., poz. 182 z póź. zm. ) z wyłączeniem uczniów klasy I szkoły podstawowej ( czytaj pkt.3 pouczenia) 2. klasy I szkoły podstawowej pochodzący z rodziny spełniającej kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r, Nr 139, poz. 992 z póź. zm. ) tj. do 539 zł netto m-cznie na osobę w rodzinie 3. niepełnosprawny ( bez względu na szkołę i klasę) uczniowie słabowidzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym oraz uczniowie z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, uczęszczający w roku szkolnym 2013/2014 do szkół dla dzieci i młodzieży - podstawowych, gimnazjów i ponadgimnazjalnych (czytaj pkt.4 pouczenia) - korzysta z podręczników do kształcenia ogólnego - korzysta z podręczników do kształcenia specjalnego - korzysta z podręczników do kształcenia specjalnego i ogólnego (łącznie) 1

2 1. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia Lp. Nazwisko i imię członków rodziny Stopień pokrewieństwa 1. Miejsce pracy lub nauki Członkowie mojej rodziny: Wymagane dokumenty pobierają ** nie pobierają pobierają ** nie pobierają 1) Zasiłek okresowy lub stały z ośrodka pomocy społecznej lub w przypadku ucznia klasy I szkoły podstawowej 2) zasiłek rodzinny lub dodatek do zasiłku rodzinnego a) decyzja lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczenia pieniężnego z pomocy społecznej w formie zasiłku okresowego lub stałego za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku lub za miesiąc w którym wniosek został złożony. b) W przypadku ucznia klasy I szkoły podstawowej decyzja lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczenia pieniężnego z pomocy społecznej w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku lub za miesiąc w którym wniosek został złożony ** w przypadku pobierania ww. zasiłków z pomocy społecznej należy przejść do pkt. 6 formularza 3. Dochody netto wszystkich członków mojej rodziny za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku: 3.1 Osiągnięte dochody opodatkowane ze stosunku pracy Kwota dochodu Wymagane dokumenty a) zaświadczenia o zatrudnieniu i zarobkach netto (brutto pomniejszone o podatek, ubezpieczenie zdrowotne oraz składki ZUS) 2

3 z umowy zlecenia, o dzieło a) zaświadczenia o uzyskanych dochodach netto (brutto pomniejszone o koszty uzyskania przychodów, podatek, ubezpieczenie zdrowotne oraz składki ZUS) z tytułu renty, emerytury lub świadczeń przedemerytalnych zasiłek dla bezrobotnych a) decyzje lub odcinki rent, emerytur a) zaświadczenia z Urzędu Pracy o wysokości pobranych zasiłków lub zaświadczenia o braku prawa do zasiłku dla bezrobotnych 3.2. Osiągnięte dochody z działalności gospodarczej rozliczanej Wymagane dokumenty na zasadach ogólnych podatek liniowy działy specjalne ryczałt ewidencjonowany karta podatkowa a) oświadczenie o ilości miesięcy, w których była prowadzona działalność w poprzednim roku oraz b) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o formie opodatkowania działalności gospodarczej i wysokości dochodu uzyskanego z działalności gospodarczej w poprzednim roku a) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o formie opodatkowania działalności gospodarczej b) oświadczenie o osiągniętym dochodzie netto a) decyzja o ustaleniu wysokości karty podatkowej b) oświadczenie o osiągniętym dochodzie netto 3.3. Osiągnięte dochody nieopodatkowane Wymagane dokumenty alimenty/zaliczka alimentacyjna zasiłek rodzinny + dodatki a) wyrok w sprawie o alimenty lub b) decyzja przyznająca zaliczkę alimentacyjną lub c) zaświadczenie od komornika lub d) oświadczenie w przypadku alimentów dobrowolnych a) zaświadczenie z OPS o wysokości pobranego zasiłku wraz z dodatkami dodatek mieszkaniowy a) zaświadczenie z OPS o wysokości pobranego dodatku mieszkaniowego 3.4. Dochody z gospodarstwa rolnego Wymagane dokumenty Z tytułu prowadzenia a) nakaz płatniczy za br. gospodarstwa rolnego /ha przeliczeniowe x 250 zł/ b) dowód wpłaty składek do KRUS 3.5 Inne dochody Wymagane dokumenty Wymienić jakie: (np. praca dorywcza, a) zaświadczenie z ZUS lub KRUS pomoc finansowa rodziny, zasiłki b) w pozostałych przypadkach oświadczenie chorobowe, wypadkowe, macierzyńskie, wnioskodawcy i inne otrzymane z ZUS, KRUS ).. 3

4 4. Łączny dochód netto rodziny (suma dochodów z poz. 3.1, 3.2,3.3,3.4,3.5) 4.1 Liczba osób tworzących wspólne gospodarstwo domowe...osób 4.2 Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w gospodarstwie domowym 5. Inne ważne informacje mające wpływ na sytuację rodzinną i materialną ucznia (wskazać w szczególności czy w rodzinie występuje: niepełnosprawność, ciężka choroba, rodzina niepełna, problem alkoholowy, narkotykowy)* * Pkt. 5 wniosku (uzasadnienie trudnej sytuacji materialnej rodziny ) wypełniają wyłącznie osoby, u których dochód na osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe tj. 456 zł netto. 6. Potwierdzając prawidłowość powyższych danych pod rygorem odpowiedzialności karnej zgodnie z art Kodeksu Karnego proszę o przyznanie pomocy w formie wyprawki. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1977 r. o ochronie danych osobowych do celów związanych z udzieleniem w/w świadczenia.., dnia.... (podpis rodziców, opiekunów prawnych) Ocena wniosku na podstawie załączonych dokumentów (Wypełnia Dyrektor Szkoły) Przedłożone dokumenty uprawniają /nie uprawniają* do ubiegania się o wyprawkę szkolną. *niewłaściwe skreślić Data Podpis Dyrektora Szkoły 4

5 POUCZENIE: 1) Wniosek o przyznanie wyprawki szkolnej należy złożyć do dyrektora szkoły podstawowej, gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej do której będzie uczęszczał uczeń w roku szkolnym 2013/2014, w terminie do dnia 10 września 2013 r. 2) W przypadku ubiegania się o wyprawkę szkolną dla ucznia, pochodzącego z rodziny spełniającej kryterium dochodowe (tj. 539 zł miesięcznie na osobę w rodzinie dla uczniów klas I szkół podstawowych oraz 456 zł miesięcznie na osobę w rodzinie dla pozostałych uczniów) którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (zasiłki okresowy i stały lub w przypadku ucznia klasy I szkoły podstawowej zasiłek rodzinny lub dodatek do zasiłku rodzinnego), zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się w y ł ą c zn i e zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. W sytuacji gdy rodzina nie korzysta ze świadczeń z pomocy społecznej należy przedłożyć zaświadczenia o wysokości dochodów. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, 3) W przypadku ubiegania się o wyprawkę szkolną dla ucznia, pochodzącego z rodziny niespełniającej kryterium dochodowe ( z wyłączeniem uczniów klas I szkoły podstawowej) należy wyłącznie wskazać w pkt. 5 wniosku ważne informacje (poza dochodowe) mające wpływ na sytuację rodzinną i materialną ucznia (w szczególności podać czy w rodzinie występuje: niepełnosprawność, ciężka choroba, rodzina niepełna, problem alkoholowy, narkotykowy). Brak konieczności dostarczania zaświadczeń o dochodach. 4) W przypadku ubiegania się w roku szkolnym 2013/2014, o wyprawkę szkolną dla ucznia niepełnosprawnego tj. słabo widzącego, niesłyszącego, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wcześniej wymieniona przedkłada się wyłącznie orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (nie przedkłada się informacji o dochodach). 5) Wnioski złożone bez właściwych zaświadczeń lub oświadczeń nie będą rozpatrywane. 5