3. REGON. 5. Numer NIP. 6.3 Powiat 6.4 Gmina Telefon stacjonarny / komórkowy 6.12 Faks Telefon stacjonarny / komórkowy

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE na realizację operacji w ramach działań prowadzonych w ramach współpracy, objętych Priorytetem 4 "Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej", zawartym w Programie Operacyjnym "Rybactwo i Morze" symbol formularza Liczba załączników dołączonych przez Wnioskodawcę W-1_4.3 Potwierdzenie przyjęcia przez UM /pieczęć/. znak sprawy (wypełnia Urząd Marszałkowski albo wojewódzka samorządowa jednostka organizacyjna - dalej UM) W celu poprawnego wypełnienia wniosku należy zapoznać się z Instrukcją jego wypełniania I. CZĘŚĆ OGÓLNA Cel złożenia wniosku o dofinansowanie: `- `- 2 0 data przyjęcia i podpis (wypełnia UM) II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY Nazwa Numer identyfikacyjny 1 3. REGON 4. Numer w KRS `- 5. Numer NIP 6. Adres Wnioskodawcy (adres siedziby) 6.1 Kraj 6.2 Województwo Polska 6.5 Kod pocztowy 6.6 Poczta 6.3 Powiat 6.4 Gmina 6.7 Miejscowość 6.8 Ulica 6.9 Nr domu 6.10 Nr lokalu 6.11 Telefon stacjonarny / komórkowy 6.12 Faks Adres www 7. Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny niż w punkcie 6 lub wskazano pełnomocnika) 7.1 Kraj 7.2 Województwo 7.3 Powiat 7.4 Gmina Polska 7.5 Kod pocztowy 7.6 Poczta 7.7 Miejscowość 7.8 Ulica 7.9 Nr domu 7.10 Nr lokalu 7.11 Telefon stacjonarny / komórkowy 7.12 Faks 8. Dane osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy Lp Nazwisko Imię Stanowisko/Funkcja 9. Dane pełnomocnika Wnioskodawcy 9.1 Nazwisko 9.2 Imię 9.3 Stanowisko/Funkcja 9.4 Kraj 9.5 Województwo Polska 9.8 Kod pocztowy 9.9 Poczta 9.6 Powiat 9.10 Miejscowość 9.7 Gmina 9.11 Ulica 9.12 Nr domu 9.13 Nr lokalu 9.14 Telefon stacjonarny / komórkowy 9.15 Faks Adres www 10. Dane osoby uprawnionej do kontaktu 10.1 Nazwisko 10.2 Imię 10.3 Nr telefonu 10.4 Faks PO RYBY _4.3/2z Strona 1 z 14

2 PO RYBY _4.3/2z Strona 2 z 14

3 III IDENTYFIKACJA LGD UCZESTNICZĄCYCH W REALIZACJI OPERACJI (sekcja powielana dla wszystkich LGD uczestniczacych w realizacji operacji) Dane identyfikacyjne LGD nr 1 Nazwa LGD 2 Numer NIP 3 REGON `- 4 Numer w KRS Adres siedziby LGD 1 Kraj 2 Województwo Polska 3 Powiat 4 Gmina 5 Kod pocztowy 6 Poczta 7 Miejscowość 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Telefon stacjonarny / komórkowy 12 Faks Adres www IV. OPIS PLANOWANEJ OPERACJI Operacja wpisuje się w cele LSR: 1 Cel ogólny LSR 2 Cel(e) szczegółowe LSR 3 Przedsięwzięcia LSR 4. Uzasadnienie zgodności operacji z celami LSR PO RYBY _4.3/2z Strona 3 z 14

4 Tytuł operacji 3. Szczegółowy opis planowanej operacji wraz z określeniem miejsca jej realizacji, celu(ów), zakresu i kosztów 4. Zakres operacji Podnoszenie wartości produktów, tworzenie miejsc pracy, zachęcanie młodych ludzi i propagowanie innowacji na wszystkich etapach łańcucha dostaw produktów w sektorze rybołówstwa i akwakultury Wspieranie różnicowania działalności w ramach rybołówstwa przemysłowego i poza nim, wspieranie uczenia się przez całe życie i tworzenie miejsc pracy na obszarach rybackich i obszarach akwakultury Wspieranie i wykorzystywania atutów środowiska na obszarach rybackich i obszarach akwakultury, w tym operacje na rzecz łagodzenia zmian klimatu Propagowanie dobrostanu społecznego i dziedzictwa kulturowego na obszarach rybackich i obszarach akwakultury, w tym dziedzictwa kulturowego, rybołówstwa i akwakultury oraz morskiego dziedzictwa kulturowego Powierzenie społecznościom rybackim ważniejszej roli w rozwoju lokalnym oraz zarządzaniu lokalnymi zasobami rybołówstwa i działalnością morską 5. Cel(-e) operacji (projektu współpracy) 6. Operacja zakłada utworzenie / utrzymanie miejsc(a) pracy 7. Planowane wskaźniki osiągnięcia celu(ów) operacji NIE L.p Zakres operacji Wskaźnik Jednostka miary wskaźnika Wartość wskaźnika przed realizacją operacji Planowana docelowa wartość wskaźnika PO RYBY _4.3/2z Strona 4 z 14

5 8. Rodzaj projektu współpracy Międzyterytorialny Międzynarodowy 9. Miejsce realizacji operacji 9.1 Kraj 9.5 Kod pocztowy 9.2 Województwo 9.3 Powiat 9.4 Gmina 9.6 Poczta 9.7 Miejscowość 9.8 Ulica / nr działki 9.9 Nr domu 9.10 Nr lokalu 9.11 Telefon stacjonarny / komórkowy 9.12 Faks 9.13 Inne miejsce przechowywania / garażowania 9. Lokalizacja operacji - miejsce garażowania (wypełnić, jeżeli realizacja projektu obejmuje inne miejce(a) niż wskazane w pkt 9 tj. został zaznaczony pkt 9.13) 9.1 Kraj 9.2 Województwo 9.3 Powiat 9.4 Gmina 9.5 Kod pocztowy 9.6 Poczta 9.7 Miejscowość 9.8 Ulica / nr działki 9.9 Nr domu 9.10 Nr lokalu 10. Informacja o działkach ewidencyjnych wchodzących w skład nieruchomości, na których realizowana będzie operacja (pola wypełniane w przypadku, gdy operacja będzie trwale związana z nieruchomością) Położenie działki ewidencyjnej Dane według ewidencji gruntów i budynków Lp. Województwo Powiat Gmina Nazwa obrębu ewidencyjnego Nr obrębu ewidencyjnego Nr działki ewidencyjnej Informacje szczegółowe (m.in. nr elektronicznej księgi wieczystej) Planowany termin zakończenia operacji/etapu operacji ( miesiąc/rok) Etap I Etap II Etap III Etap IV V. PLAN FINANSOWY OPERACJI Limit środków finansowych przewidzianych w umowie o warunkach i sposobie realizacji strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność Planowane koszty realizacji operacji Rodzaje kosztów 1 Koszty wynikające z 12 rozporządzenia 6 2 Koszty ogólne do 10% wartości netto operacji 3 Inne koszty (niekwalifikowalne) Koszty kwalifikowalne operacji (w zł) Koszty niekwalifikowalne operacji (w zł) 4 Całkowity koszt realizacji operacji (suma wierszy 1-3) 3. Dotychczas przyznana/wypłacona kwota pomocy Lp. Nr umowy o dofinansowanie Przyznana/wypłacona kwota pomocy (w zł) Łączna kwota przyznanej/wypłaconej kwoty pomocy PO RYBY _4.3/2z Strona 5 z 14

6 4. Koszty kwalifikowalne planowane do poniesienia w ramach operacji 4.1 Koszty kwalifikowalne operacji (suma pól 1 i 2), w tym: 4.2 Koszty kwalifikowalne I etapu operacji 4.3 Koszty kwalifikowalne II etapu operacji 4.4 Koszty kwalifikowalne III etapu operacji 4.5 Koszty kwalifikowalne IV etapu operacji 5. Poziom dofinansowania operacji (%) % 6. Wnioskowana kwota pomocy, w tym: 6.1 Wnioskowana kwota pomocy dla operacji/i etapu operacji, w tym: 6.1 Publiczne środki współnotowe (wkład EFMR) 6.2 Publiczne środki krajowe (wkład krajowy) 6.2 Wnioskowana kwota pomocy dla II etapu operacji, w tym: 6.1 Publiczne środki współnotowe (wkład EFMR) 6.2 Publiczne środki krajowe (wkład krajowy) 6.3 Wnioskowana kwota pomocy dla III etapu operacji, w tym: Publiczne środki współnotowe (wkład EFMR) Publiczne środki krajowe (wkład krajowy) 6.4 Wnioskowana kwota pomocy dla IV etapu operacji, w tym: Publiczne środki współnotowe (wkład EFMR) Publiczne środki krajowe (wkład krajowy) 7. Zaliczka 7.1 W związku z realizacją operacji wnioskuję o wypłatę zaliczki 7.2 Wysokość zaliczki NIE Lp. Wnioskowana kwota zaliczki, dla: (w zł) Planowany termin wypłaty zaliczki w ramach transzy (miesiąc-rok) I transzy II transzy III transzy IV transzy Razem 7.3 Rozliczenie zaliczki (zł) Rozliczenie zaliczki w przypadku operacji realizowanych w etapach nastąpi: w ramach pierwszego wniosku o płatność (pośrednią) proporcjonalnie w ramach każdego wniosku o płatność w ramach każdego wniosku o płatność, w wysokości: Etap I Etap II Etap III Etap IV PO RYBY _4.3/2z Strona 6 z 14

7 VI. ZESTAWIENIE RZECZOWO FINANSOWE OPERACJI Lp. Wyszczególnienie zakresu rzeczowego (zadania) Jedn. Miary Ilość (liczba) Całkowity koszt operacji w zł (z VAT) Ogółem Koszty kwalifikowalne operacji (w zł) w tym VAT 2 Koszty ogólne do 10% wartości netto operacji Koszty niekwalifikowalne operacji 3 (w zł) ETAP I RAZEM ETAP I ETAP II RAZEM ETAP II ETAP RAZEM ETAP. RAZEM ETAP I, ETAP. PO RYBY _4.3/2z Strona 7 z 14

8 VII. OPIS ZADAŃ WYMIENIONYCH W ZESTAWIENIU RZECZOWO-FINANSOWYM OPERACJI Oznaczenie zadania 4 Nazwa zadania (dostawy / usługi / roboty budowlane) Jedn. miary Ilość / liczba Cena jednostkowa (w zł) Kwota ogółem (w zł) Uzasadnienie/Uwagi Źródło ceny i marka, typ lub rodzaj Parametr(y) charakteryzujące(y) przedmiot Razem: PO RYBY _4.3/2z Strona 8 z 14

9 PO RYBY _4.3/2z Strona 9 z 14

10 VIII. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Lp. Nazwa załącznika A. Załączniki dotyczące Wnioskodawcy Umowa partnerska kopia 5 / ND Liczba załączników Pełnomocnictwo, jeśli zostało udzielone oryginał lub kopia Statut LGD (załącznik obowiązkowy, jeżeli uległ zmianie) kopia 5 B. Załączniki dotyczące operacji Dokumenty potwierdzajace planowane koszty operacji oryginał lub kopia Uproszczony plan biznesowy operacji (w przypadku, gdy operacja realizowana jest w ramach celów, o których mowa w 4 lit. a-d rozporządzenia) 6 - jeżeli dotyczy - oryginał sporzadzony na formularzu udostępnionym przez IZ Dokumenty identyfikujące miejsce pracy wraz z uzasadnieniem jego utrzymania (w przypadku gdy wnioskodawca w związku z realizacją operacji planuje utrzymanie miejsc(a) pracy) - oryginał lub kopia 5 7. Formularze rozliczeniowe Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z ostatnich 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku o dofinansowanie (w przypadku, gdy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą i w związku z realizacją operacji planuje utrzymanie miejsc pracy) kopia 5 albo Oświadczenie wnioskodawcy o niezatrudnianiu pracowników (oryginał) wraz z formularzem ZUS ZUA (w przypadku, gdy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą i w związku z realizacją operacji planuje utworzenie miejsc pracy) oryginał lub kopia a 14b Informacja o numerze wyodrębnionego rachunku bankowego Wnioskodawcy, prowadzonego przez bank lub spółdzielczą kasę oszczędnościowo-kredytową, w przypadku, gdy Wnioskodawca ubiega się o zaliczkę oryginał lub kopia 5 Oświadczenie Wnioskodawcy o kwalifikowalności VAT, jeżeli będzie się ubiegać o włączenie VAT do kosztów kwalifikowalnych oryginał sporządzony na formularzu udostępnionym przez IZ Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cel związany z realizacją operacji - w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji - kopia 5 Oświadczenie właściciela(i) lub współwłaściciela(i) nieruchomości, że wyraża(ją) on(i) zgodę na realizację operacji, jeżeli operacja jest realizowana na terenie nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym lub będącej przedmiotem współwłasności - załącznik obowiązkowy w przypadku gdy realizacja operacji obejmuje zadania trwale związane z gruntem lub wyposażenie - oryginał sporządzony na formularzu udostępnionym przez IZ Opis projektu kampanii promocyjnej, targów, wystaw, badania obszaru LSR lub szkoleń, z podaniem specyfikacji kosztów oraz wskazaniem źródeł finansowania - w przypadku gdy wymaga tego specyfika operacji - oryginał Oferty związane z realizacją operacji, w przypadku, gdy wymaga tego specyfika operacji oryginał lub kopia 5 Inne pozwolenia, zezwolenia, decyzje i inne dokumenty potwierdzające spełnianie warunków przyznania pomocy, w przypadku, gdy ich uzyskanie jest wymagane przez odrębne przepisy oryginał lub kopia 5 Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, jeżeli jej wydanie jest wymagane odrębnymi przepisami oryginał lub kopia 6 Pozwolenie wodnoprawne na szczególne korzystanie z wód - w przypadk gdy wymaga tego specyfika operacji - oryginał lub kopia 5 PO RYBY _4.3/2z Strona 10 z 14

11 C Załączniki dotyczące robót budowlanych Kosztorys inwestorski oryginał lub kopia 5 Decyzja o pozwoleniu na budowę oryginał lub kopia 5 Zgłoszenie zamiaru wykonania robót budowlanych własciwemu organowi kopia 5, wraz z: - oświadczeniem, że w terminie 21 dni od dnia zgłoszenia zamiaru wykonania robót budowlanych, właściwy organ nie wniósł sprzeciwu oryginał albo - potwierdzeniem właściwego organu, że nie wnosi sprzeciwu wobec zgłoszonego zamiaru wykonania robót budowlanych kopia D. 19. Mapy lub szkice sytuacyjne oraz rysunki charakterystyczne dotyczące umiejscowienia operacji (w przypadku, gdy projekt budowlany nie jest przedkładany) oryginał lub kopia 5 Inne załączniki 20. (...) 1 Numer identyfikacyjny nadawany jest zgodnie z ustawą z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz. U. z 2015 r. poz. 807, 1419, 1605 oraz z 2017 r. poz. 5) 2 W przypadku, gdy VAT nie będzie kosztem kwalifikowalnym należy wpisać 0,00 3 Suma kosztów niekwalifikowalnych, w tym podatku VAT, gdy nie jest on kosztem kwalifikowalnym 4 Należy wpisać oznaczenie zadania zgodnie z Zestawieniem rzeczowo-finansowym operacji, podając symbol zadania z kolumny nr 1 Zestawienia rzeczowo - finansowego operacji 5 Kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika LGD lub pracownika urzędu marszałkowskiego albo jednostki samorządowej, lub podmiot, który wydał dokument, lub w formie kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez notariusza lub przez występującego w sprawie pełnomocnika będącego radcą prawnym lub adwokatem 6 Rozporządzenie Ministra Gospodarki Morskiej iżeglugiśródlądowej z dnia 7 marca 2017 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwrotu pomocy finansowej na realizację operacji w ramach działań prowadzonych w ramach współpracy, objętych Priorytetem 4 "Zwiekszenie zatrudnienia i spójności terytorialnej", zawartym w Programie Operacyjnym "Rybactwo i Morze" (Dz. U. poz. 611) PO RYBY _4.3/2z Strona 11 z 14

12 IX. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Oświadczam, że: 1) znane mi są zasady przyznawania pomocy określone w przepisach: - ustawy z dnia 10 lipca 2015r. o wspieraniu zrównoważonego rozwoju sektora rybackiego z udziałem Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego (Dz. 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) a) b) U. poz oraz z 2016 r. poz i 1948), rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 7 marca 2017 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwrotu pomocy finansowej na realizację operacji w ramach działań prowadzonych w ramach współpracy, objętych Priorytetem 4 "Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej", zawartym w Programie Operacyjnym "Rybactwo i Morze" (Dz. U. poz. 611), rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z str. 320, z późn. zm.), rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 508/2014 z dnia 15 maja 2014 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenia Rady (WE) nr 2328/2003, (WE) nr 861/2006, (WE) nr 1198/2006 i (WE) nr 791/2007 oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1255/2011 (Dz. Urz. UE L 149 z , str. 1, z późn. zm.), oraz zapoznałem się z informacjami zawartymi w Instrukcji wypełnienia wniosku o dofinansowanie na realizację operacji w ramach działań prowadzonych w ramach współpracy, objętych Priorytetem 4 "Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej" zawartym w Programie Operacyjnym Rybactwo i Morze ; na operację określoną w niniejszym wniosku nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z udziałem innych środków publicznych; informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 2016 r. poz i 2138 oraz z 2017 r. poz. 244); nie podlegam zakazowi dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1870,1948,1984 i 2260 oraz z 2017 r. poz. 191) na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, zakazowi korzystania z dotacji, subwencji lub innych form wsparcia finansowego środkami publicznymi lub zakazowi ubiegania się o zamówienia publiczne. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania UM o zakazie dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, orzeczonym w stosunku do mnie, zakazie korzystania z dotacji, subwencji lub innych form wsparcia finansowego środkami publicznymi lub zakazie ubiegania się o zamówienia publiczne, po złożeniu wniosku o dofinansowanie; wobec mnie sąd nie ogłosił upadłości; nie jestem wpisany do: rejestru podmiotów wykluczonych, o którym mowa w art. 210 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1870, 1948, 1984 i 2260 oraz z 2017 r. poz. 191), lub rejestru naruszeń, o którym mowa w art. 80 ustawy z dnia 19 grudnia 2014 r. o rybołówstwie morskim (Dz. U. z 2015 r. poz. 222 oraz z 2016 r. poz. 1948), w związku z dopuszczeniem się poważnego naruszenia; zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji operacji, zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 508/2014 z dnia 15 maja 2014 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenia Rady (WE) nr 2328/2003, (WE) nr 861/2006, (WE) nr 1198/2006 i (WE) nr 791/2007 oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1255/2011 (Dz. Urz. UE L 149 z , str. 1, z późn. zm.) oraz rozporządzeniem wykonawczym Komisji (UE) ne 763/2014 z dnia 11 lipca 2014 r. ustanawiającym zasady stosowania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 508/2014 w sprawie Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego w odniesieniu do charakterystyki technicznej działań informacyjnych i promocyjnych oraz wytycznych dotyczących reprodukcji symbolu Unii (Dz. Urz. UE L 209 z , str. 1), oraz jeżeli dotyczy - Księgą wizualizacji znaku PO RYBY; znane mi są regulacje dotyczące prowadzenia oddzielnego systemu rachunkowości albo korzystania z odpowiedniego kodu rachunkowego, o którym mowa w art. 125 ust. 4 lit. b rozporzadzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.) dla wszystkich transakcji związanych z realizacją operacji; 9) zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Samorządu Województwa o wszystkich faktach mających wpływ na zmianę powyższych oświadczeń. 1) 2) 3) Przyjmuję do wiadomości, że: zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez Samorzad Województwa, właściwy ze względu na siedzibę Wnioskodawcy oraz Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą: Warszawa, Al. Jana Pawła II 70, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922) w celu przyznania dofinansowania w ramach priorytetu 4 Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej objętego Programem Operacyjnym Rybactwo i Morze ; dane Wnioskodawcy mogą być przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Unii Europejskiej i państw członkowskich dla zabezpieczania interesów finansowych Unii; dane Wnioskodawcy oraz kwota wypłaty pomocy z publicznych środków finansowych, w tym wypłacona kwota z tytułu udzielonej pomocy w ramach priorytetu 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej objętego Programem Operacyjnym Rybactwo i Morze, będzie publikowana na stronie internetowej ministra właściwego ds. rybołówstwa. - - miejscowość i data (dzień-miesiąc-rok) podpis osoby / osób reprezentujących wnioskodawcę / pełnomocnika PO RYBY _4.3/2z Strona 12 z 14

13 W-1/4.3 Załącznik VIII.B.9 Oświadczenie Wnioskodawcy o kwalifikowalności VAT OŚWIADCZENIE imię i nazwisko osoby reprezentującej Wnioskodawcę /pełnomocnika seria i numer dokumentu tożsamości osoby reprezentującej Wnioskodawcę / pełnomocnika reprezentujący Nazwa Wnioskodawcy ubiegającego się o dofinansowanie z krajowych środków publicznych i środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego w ramach Programu Operacyjnego "Rybactwo i Morze", na realizację operacji w ramach działań prowadzonych w ramach współpracy, objętego Priorytetem 4 "Zwiekszenie zatrudnienia i spójności terytorialnej", zawartym w Programie Operacyjnym "Rybactwo i Morze" tytuł projektu oświadczam /-my, że podmiot, który reprezentuję jest podatnikiem podatku VAT / nie jest podatnikiem podatku VAT* oraz figuruje w ewidencji podatników podatku VAT / nie figuruje w ewidencji podatników podatku VAT* i realizując powyższą operację może odzyskać uiszczony podatek VAT / nie może odzyskać uiszczonego podatku VAT z powodu** miejscowość i data podpis osoby reprezentującej Wnioskodawcę / pełnomocnika Jednocześnie oświadczam, że nazwa i adres siedziby wnioskodawcy zobowiązuję/-my się do zwrotu zrefundowanego w ramach ww. operacji podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie przezwnioskodawcę tego podatku. miejscowość i data podpisy osoby reprezentującej Wnioskodawcę / pełnomocnika * Niepotrzebne skreślić. ** Niepotrzebne skreślić, a w przypadku skreślenia może odzyskać uiszczony podatek VAT - w oknie poniżej podać podstawę prawną zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2016 r. poz. 710, z późn. zm.). PO RYBY _4.3/2z Strona 13 z 14

14 W-1_4.3 Załącznik nr VIII.B.11: Oświadczenie właściciela(i) lub współwłaściciela(i) nieruchomości, że wyraża(ją) on(i) zgodę na realizację operacji jeżeli operacja jest realizowana na terenie nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym lub będącej przedmiotem współwłasności - załącznik obowiązkowy w przypadku gdy realizacja operacji obejmuje zadania trwale związane z nieruchomością lub wyposażeniem OŚWIADCZENIE Imię i nazwisko, adres, numer NIP 1, seria i nr dokumentu tożsamości / właściciela / współwłaściciela nieruchomości, że wyraża on zgodę na realizację operacji bezpośrednio związanej z nieruchomością, jeżeli operacja realizowana jest na nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym, lub będącej przedmiotem współwłasności Będąc właścicielem / współwłaścicielem * nieruchomości zlokalizowanej oświadczam, iż wyrażam zgodę na realizację przez: adres nieruchomości, nr działek Nazwa podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie operacji bezpośrednio związanej z ww. nieruchomością polegającej na: zakres operacji Jednocześnie wyrażam zgodę na utrzymanie celu określonego dla części inwestycyjnej przedmiotowego projektu do dnia, w którym upłynie 5 lat od dnia wypłaty płatności końcowej. Przyjmuję do wiadomości, iż zebrane dane osobowe będą przechowywane i przetwarzane przez LGD, Samorząd Województwa właściwy ze względu na siedzibę ww. LGD oraz Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą: Warszawa Al. Jana Pawła II 70, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) w celu przyznania pomocy finansowej i płatności w ramach działań prowadzonych w ramach współpracy, objętych Priorytetem 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójnosci terytorialnej, zawartym w Programie Operacyjnym Rybactwo i Morze oraz przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych jak również prawo do ich poprawiania. Przyjmuję również do wiadomości, że moje dane osobowe mogą być przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Unii Europejskie i państw członkowskich dla zabezpieczenia interesów finansowych Unii. miejscowość i data podpis właściciela / współwłaściciela * nieruchomości albo osoby/osób reprezentujących właściciela / współwłaściciela* nieruchomości 1 Osoby fizyczne nie prowadzące działalności gospodarczej lub niebędące zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług wpisują numer PESEL *Niepotrzebne skreślić. PO RYBY _4.3/2z Strona 14 z 14