Ostra niewydolność serca. Prof. dr hab. med. Marzenna Zielińska

Transkrypt

1 Ostra niewydolność serca Prof. dr hab. med. Marzenna Zielińska

2

3 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA (ONS) - DEFINICJA zespół objawów!!! (nie jednostka chorobowa) objawy - gwałtownie pojawiające się lub nasilające się stan zagrożenia życia wymagający szybkiej diagnostyki i leczenia, zazwyczaj prowadzący do pilnej hospitalizacji.

4 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA (ONS) Obraz kliniczny konfiguracja objawów zastoju i hypoperfuzji Nagły stan nadciśnieniowy Ostro zdekompensowana przewlekła NS ONS w OZW Obrzęk płuc Wstrząs kardiogenny Ostra niewydolność prawokomorowa

5 Objawy zastoju -lewostronne Orthopnoe Napadowa duszność nocna Trzeszczenia nad płucami

6 Objawy zastoju -prawostronne Poszerzenie żył szyjnych Obrzęki obwodowe Zastoinowe powiększenie wątroby Objaw wątrobowo-szyjny Wodobrzusze Objawy przekrwienia jelit

7 Objawy hypoperfuzji KLINICZNE: Zimne spocone kończyny Skąpomocz Splątanie Zawroty głowy Niskie ciśnienie tętna LABORATORYJNE: Kwasica metaboliczna osoczowe stęż. mleczanów osoczowe stęż. kreatyniny

8 Profil kliniczny pacjentów z ONS (wg Forrestera) ZASTÓJ (-) ZASTÓJ (+) HYPOPERFUZJA (-) CIEPŁY-SUCHY CIEPŁY-MOKRY HYPOPERFUZJA (+) ZIMNY-SUCHY ZIMNY-MOKRY hypoperfuzja hypotonia

9 Anju Nohria, Sui W Tsang, James C Fang, et al. Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure, JACC Volume 41, Issue 10, 2003,

10 Funkcja mięśnia sercowego Naturalny przebieg niewydolności serca Zdrowe serce Niewydolność serca Zgon Czynnik inicjujący uszkodzenie mięśnia sercowego Pierwszy epizod ONS Kolejne epizody ONS Faza początkowa Gheorghiade M. Am J Cardiol. 2005;96 (suppl 6A):1-4G. Okres końcowy

11 Przyczyny ONS nadciśnienie tętnicze choroba niedokrwienna serca OZW, pozawałowe uszkodzenie lewej komory wady nabyte i wrodzone serca kardiomiopatie zatorowość płucna rozwarstwienie aorty zaburzenia rytmu zapalenie osierdzia nowotwory serca tyreotoksykoza, przetoki tętniczo-żylne

12 Przyczyny ONS nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przewodnienie zakażenie (zwłaszcza zapalenie płuc) incydent naczyniowo-mózgowy zabieg operacyjny upośledzenie czynności nerek astma, POChP przyjmowanie leków np. niewybiórczych NSLPZ, inhibitorów cyklooksygenazy 2 (COX-2), pochodnych tiazolidynodion nadużywanie alkoholu

13 Infekcja Skok RR Zaburzenia rytmu Niestosowanie reżimu lekowego i żywieniowego ACS Zapalenie mięśnia sercowego Uszkodzenie toksyczne Przyczyna mechaniczna Zator płucny Chory z: CHD, CMP, wadą serca, HA.. Ostra dekompensacja przewlekłej HF Pierwszy epizod HF (de novo) OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA miesiące, lata godziny, minuty

14 Marco Metra, G. Michael Felker, Valerio Zacà, et al. Acute heart failure: Multiple clinical profiles and mechanisms require tailored therapy International Journal of Cardiology, Volume 144, Issue 2, 2010,

15 Hospitalizacje z powodu ONS Po raz pierwszy - 21% Ponownie - 79% Ponowne przyjęcia: 2% chorych - w ciągu 2 dni 20% chorych - w ciągu 1 m-ca 50% chorych - w ciągu 6 m-cy

16 Przyczyny rehospitalizacji z powodu ONS Nieprzestrzeganie diety 24% Nieprzyjmowanie leków 24% 16% Niewłaściwe leczenie 19% Opóźnienie w poszukiwaniu opieki medycznej 17% Inne HFSA Research 2000

17 Charakterystyka chorych z ONS (Gheorghiade M, et al. Circulation 2005;112: ) ADHERE Euro-HF OPTIMIZE-HF (n= ) (n=11 000) (n=48 612) Cechy demograficzne chorych Średni wiek, lata Kobiety, % Znana wcześniej HF, % Prawidłowa EF, % Wywiad, % CAD Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca Migotanie przedsionków Niewydolność nerek POCHP

18 Charakterystyka chorych z ONS (Gheorghiade M, et al. Circulation 2005;112: ) ADHERE Euro-HF OPTIMIZE-HF Profil kliniczny przy przyjęciu (n= ) (n=11 000) (n=48 612) Średnie RR, mm Hg Skurczowe RR >140 mm Hg, % Duszność spoczynkowa, % Duszność wysiłkowa, % Zastój nad polami płucnymi, % Przepełnienie żył szyjnych, % Obrzęki obwodowe, %

19 89% Objawy zastoju u chorych hospitalizowanych z powodu ONS: (>90% chorych) 74% 67% 65% 34% Jakakolwiek duszność Zastój w RTG Rzężenia Obrzęki obwodowe Duszność spoczynkowa (ADHERE Registry. 3rd Qtr 2003 National Benchmark Report)

20 Zaburzenia funkcji nerek u chorych z ONS < Kobiety Mężczyzni 90 GFR ml/min/1,73m % chorych

21 Typowy chory z ONS Klasa NYHA przy przyjęciu: (N=11,555) I: 2% II: 11% III: 40% IV: 47% Śr. wiek: 75 lat HA: 72% DM: 44% COPD: 31% PNN: 30% SBP przy przyjęciu (N=104,573) <90 mmhg: 2% mmhg: 48% >140 mmhg: 50% ADHERE Registry: 10/01-1/04

22 WIELE MOŻLIWYCH PRZYCZYN ONS wielopostacio wy zespół kliniczny WIELE OBJAWÓW WYSTĘPUJĄCYCH W RÓŻNEJ KONFIGURACJI ZMIENNEJ W CZASIE WIELE CHORÓB WSPÓŁISTNIEJĄCYCH

23 Ryzyko zgonu po pierwszej hospitalizacji z powodu ONS: w szpitalu: 3% w ciągu 30 dni: 7.9% w ciągu 1 roku: 30% w ciągu 5 lat: 60% Baker, DW et al. Am Heart J 2003; 146(2): Ho KK, et al. Circulation 1993; 88(1): Jong P, et al. Arch Int Med 2002; 162(15) Narang R,et al. Eur Heart J 1996; 17(9) Śmiertelność 5-letnia: rak jelita - 36%, POCHP - 53%, PNN (chorzy dializowani) %

24 In-Hospital Mortality Rates by Admission Systolic Blood Pressure Deciles (n = ) RR a rokowanie w ONS Gheorghiade, M. et al. JAMA 2006;296:

25 Przeżywalność Znaczenie prognostyczne filtracji kłębuszkowej u chorych z ONS Ryzyko zgonu Days GFR (ml/min) LVEF (%) > <44 > <20 N=196 Hillage HL et al. Circulation. 2000;102:

26 Strategia leczenia ONS SZPITAL OPIEKA AMBULATORYJNA pielęgniarki fizjoterapeuci lekarze lekarz farmaceuci Pracownicy socjalni dietetycy konsultanci Przeciętny czas spędzony z chorym 96 godzin 15 minut

27 AHF? Faza natychmiastowa po pierwszym kontakcie medycznym Wstrząs kardiogenny? Niewydolność oddechowa? TAK CZAS TO ŻYCIE Wspomaganie krążenia Wspomaganie oddychania Faza pilna min NIE stabilizacja, OIOK, OIOM Rozpoznanie ostrych przyczyn: C - OZW (acute Coronary syndrome) H - RR (Hypertension emergency) A - zaburzenia rytmu/przewodzenia (Arrhythmia) M ostra przyczyna mechaniczna (acute Mechanical cause) P - zatorowość płucna (Pulmonary embolism)

28 TLENOTERAPIA I WSPOMAGANIE ODDYCHANIA Zalecenia Klasa Poziom Zalecane jest przezskórne monitorowanie saturacji krwi tętniczej (SpO2) I C Należy rozważyć pomiar ph krwi żylnej i PaCO2 (najlepiej łącznie z mleczanami) u pacjentów z OeP lub uprzednim wywiadem POCHP; u chorych we wstrząsie kardiogennym preferowana jest gazometria tętnicza Terapia tlenem jest zalecana u pacjentów z AHF oraz SpO2 < 90% lub PaO2 < 60 mm Hg (8,0 kpa) w celu korekcji hipoksemii I C IIa C Należy rozważyć nieinwazyjną wentylację dodatnimi ciśnieniami (CPAP, BiPAP) u pacjentów z nadmiernym wysiłkiem oddechowym (częstość oddechów > 25/min, SpO2 < 90%) oraz wdrożyć ją jak najszybciej w celu zmniejszenia wysiłku oddechowego i uniknięcia intubacji dotchawiczej (CPAP, BiPAP może obniżać RR, konieczne monitorowanie RR) Intubacja jest zalecana u pacjentów z niewydolnością oddechową prowadzącą do hipoksemii (PaO2 < 60 mm Hg [8,0 kpa]), hiperkapnii (PaCO2 > 50 mm Hg [6,65 kpa]) i kwasicy (ph < 7,35), u których terapia nieinwazyjna nie jest możliwa IIa I B C

29 Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J; 3CPO Trialists. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med Jul 10;359(2): chorych z OeP, 26 ośrodków, Wlk. Brytania, obserwacja 7-dniowa Standardowa tlenoterapia vs CPAP (śr. 10 cmh 2 O) vs NIPPV (śr. 14/7 cmh 2 O)

30 Kryteria hospitalizacji pacjenta w oiok/oiom Potrzeba intubacji lub pacjent zaintubowany Objawy hypoperfuzji SpO 2 < 90% (mimo suplementacji tlenu) Użycie dodatkowych mięśni oddechowych, liczba oddechów > 25/min HR < 40/min lub HR >130/min, SBP < 90 mmhg

31 Faza pilna min Rozpoznanie ostrych przyczyn: C - OZW (acute Coronary syndrome) H - RR (Hypertension emergency) A - zaburzenia rytmu (Arrhythmia) M ostra przyczyna mechaniczna (acute Mechanical cause) P -zatorowość płucna (Pulmonary embolism) nie tak Natychmiastowe leczenie przyczynowe Dalsza diagnostyka Postępowanie lecznicze na podstawie oceny klinicznej

32 BADANIA DIAGNOSTYCZNE Zalecenia Klasa Poziom U wszystkich pacjentów z nagłą dusznością i podejrzeniem AHF zalecany jest pomiar osoczowych stężeń peptydów natriuretycznych (BNP, NT-proBNP lub MRproANP) przy przyjęciu w celu różnicowania z innymi pozasercowymi przyczynami ostrej duszności I A Punkty odcięcia: BNP < 100 pg/ml NT-proBNP < 300 pg/ml MR-proANP < 120 pg/ml Pozasercowe przyczyny wzrostu stężeń peptydów natriuretycznych: Zaawansowany wiek Udar niedokrwienny/krwotok podpajęczynówkowy Zaburzenia funkcji nerek lub wątroby Zespół paranowotworowy Przewlekła obturacyjna choroba płuc Ciężkie zakażenia (w tym zapalenia płuc, posocznica) Ciężkie poparzenie Niedokrwistość Ciężkie zaburzenia metaboliczne i hormonalne (np. tyreotoksykoza, kwasica cukrzycowa)

33 BADANIA DIAGNOSTYCZNE Zalecenia Klasa Poziom U wszystkich pacjentów z podejrzeniem AHF należy wykonać poniższe badania przy przyjęciu: a. 12-odprowadzeniowe EKG I C b. RTG kl. piersiowej w celu oceny zastoju w krążeniu płucnym oraz wykrycia innych sercowych i pozasercowych przyczyn stwierdzanych objawów c. badania laboratoryjne: troponiny sercowe, BUN (lub mocznik), kreatynina, elektrolity (sód,potas), glukoza, morfologia krwi, testy wątrobowe i TSH ECHO jest zalecane bezzwłocznie u hemodynamicznie niestabilnych pacjentów z AHF oraz w ciągu 48 h wtedy, kiedy nie są znane budowa i funkcja serca lub mogły się one zmienić od czasu poprzednich badań I I I C C C

34

35 Przyłóżkowa ocena profilu hemodynamicznego Cechy zastoju? TAK NIE Mokry pacjent 95% pts Suchy pacjent 5% pts Prawidłowa perfuzja obwodowa? TAK NIE TAK NIE MOKRY- CIEPŁY MOKRY- ZIMNY SUCHY- CIEPŁY SUCHY- ZIMNY

37 SUCHY- CIEPŁY skompensowany SUCHY- ZIMNY hypowolemiczny ZMODYFIKUJ LECZENIE DOUSTNE ROZWAŻ PODANIE PŁYNÓW ROZWAŻ LEKI INOTROPOWE, JEŻELI UTRZYMUJE SIĘ HYPOPERFUZJA

39 MOKRY-CIEPŁY Zwykle normo- lub hypertensyjnyy MOKRY-ZIMNY Zwykle hypotensyjny Typ naczyniowy Dominuje wysokie RR Redystrybucja płynów Typ sercowy Dominuje zastój Akumulacja płynów tak RRs < 90 mmhg nie Lek naczyniorozszerzający Lek moczopędny Lek moczopędny Lek naczyniorozszerzający Ultrafiltracja Lek inotropowy Rozważ lek naczynioskurczowy Lek moczopędny Rozważ mechaniczne wspomaganie krążenia Lek naczyniorozszerzający Lek moczopędny Rozważ lek inotropowy

40 Leki moczopędne w ONS SUBSTANCJA CZYNNA NAZWA HANDLOWA/POSTAĆ LEKU DAWKOWANIE FUROSEMID FUROSEMIDUM tabl. a. 40 mg, amp. a 20 mg zwykle bolus i.v mg, max. do 100 mg wlew i.v.: 40 mg/godz BUMETANID BUMEX* tabl. 0,5 mg, 1 mg, 2 mg p.o.: 1 mg TORASEMID DIUVER tabl. a. 5 mg, 10 mg TRIFAS 10 tabl. a. 10 mg Trifas 20, amp. p.o.: zwykle mg, max. 40 mg HYDROCHLOROTIAZYD METOLAZON HYDROCHLOROTHIAZIDUM tabl. a. 12,5 mg, 25 mg także w preparacie złożonym TIALORID ZAROXOLYN* tabl. 2,5 mg, 5 mg, 10 mg MYKROX* tabl. 0,5 mg, 1 mg p.o.: mg p.o.: 2,5-10 mg SPIRONOLAKTON SPIRONOL tabl. a. 25 mg, 100 mg VEROSPIRON tabl. a. 25 mg, kaps. a 50 mg, 100 mg p.o.: mg

41 Leki moczopędne w ONS Zalecenia Klasa Poziom Dożylnie podawane pętlowe leki moczopędne są zalecane u wszystkich pacjentów z AHF przyjętych z objawami przewodnienia w celu zmniejszenia objawów; zalecana jest regularna ocena objawów, diurezy, funkcji nerek i stężeń elektrolitów w trakcie stosowania dożylnych leków moczopędnych U pacjentów z AHF de novo lub u osób ze zdekompensowaną HF nieprzyjmujących dotychczas leków moczopędnych doustnie dawka początkowa powinna wynosić mg i.v. furosemidu (lub równoważna). Dla pacjentów przyjmujących doustnie leki moczopędne dawka początkowa podawana i.v. powinna być przynajmniej równa dotychczas przyjmowanej dawce doustnej Zaleca się podawanie leków moczopędnych w dawkach frakcjonowanych lub w ciągłym wlewie, a dawka i czas trwania terapii powinny być dostosowane do występujących objawów i stanu klinicznego pacjenta Można rozważyć połączenie pętlowych leków moczopędnych albo z lekami tiazydowymi, albo ze spironolaktonem u pacjentów z opornymi obrzękami lub z brakiem odpowiedniego zmniejszenia objawów I I I IIb C B B C

42 LECZENIE NERKOZASTĘPCZE Zalecenia Klasa Poziom Można rozważyć ultrafiltrację u pacjentów z opornym na terapię zastojem, którzy nie odpowiedzieli na terapię lekami moczopędnymi Należy rozważyć leczenie nerkozastępcze u pacjentów z opornym na terapię przewodnieniem i ostrym uszkodzeniem nerek IIb IIa B C

43 Wskazania do ultrafiltracji Skąpomocz niereagujący na uzupełnianie płynów Ciężka hiperkaliemia (>6,5 mmol/l) Ciężka kwasica (ph<7,2) Osoczowe stężenie mocznika > 25 mmol/l (>150 mg/dl) Osoczowe stężenie kreatyniny > 300 µmol/l (>3,4 mg/dl)

44 Leki rozszerzające naczynia wskazania i dawkowanie

45 Leki rozszerzające naczynia rekomendacje ESC Zalecenia Klasa Poziom Należy rozważyć dożylnie podawane leki rozszerzające naczynia w celu zmniejszenia objawów u pacjentów z AHF i SBP > 90 mm Hg (bez objawowej hipotonii) W trakcie podawania dożylnych leków rozszerzających naczynia należy często oceniać objawy i ciśnienie tętnicze Należy rozważyć dożylnie podawane leki rozszerzające naczynia jako terapię pierwszego rzutu u pacjentów z AHF i towarzyszącym wysokim ciśnieniem tętniczym w celu poprawy w zakresie objawów i zmniejszenia zastoju IIa IIa B B

46 Leki inotropowo dodatnie i /lub obkurczające naczynia Milrinon, eniksymon selektywny inhibitor fosfodiesterazy Lewosimendan badania : RUSSLAN, LIDO, CASINO, REVIVE

47 Leki inotropowe dobutamina, dopamina, lewosimendan, inhibitory fosfodiesterazy III (PDE III) Zalecenia Klasa Poziom Można rozważyć krótkotrwałe dożylne podawanie leków inotropowych u pacjentów z hipotonią (SBP < 90 mm Hg) i/lub objawami hipoperfuzji mimo odpowiedniego wypełnienia w celu zwiększenia rzutu serca, zwiększenia ciśnienia tętniczego, poprawy perfuzji obwodowej oraz zachowania funkcji poszczególnych narządów Można rozważyć dożylny wlew z lewosimendanu lub inhibitora PDE III w celu odwrócenia efektu LBA, jeśli LBA są uznane za jedną z przyczyn hipotonii i następczej hipoperfuzji Nie zaleca się podawania leków inotropowych, o ile nie występuje objawowa hipotonia lub hipoperfuzja ze względu na obawy dotyczące bezpieczeństwa IIb IIb III C C A

48 Leki obkurczające naczynia Zalecenia Klasa Poziom Można rozważyć leki obkurczające naczynia (preferowana noradrenalina) u pacjentów we wstrząsie kardiogennym mimo terapii lekiem inotropowym w celu zwiększenia ciśnienia tętniczego i perfuzji życiowo ważnych narządów Zalecane jest monitorowanie EKG i RR w trakcie stosowania leków inotropowych i obkurczających naczynia, ponieważ mogą one wywoływać zaburzenia rytmu serca, niedokrwienie mięśnia sercowego, a w przypadku lewosimendanu i inhibitorów PDE III również hipotonię W takich przypadkach można rozważyć bezpośredni ciągły pomiar ciśnienia tętniczego IIb I IIb B C C

49 INNE LEKI w ONS Zalecenia Klasa Poziom W celu pilnej kontroli częstości rytmu komór u pacjentów z migotaniem przedsionków: a. należy rozważyć digoksynę i/lub LBA jako leczenie pierwszego rzutu b. można rozważyć amiodaron Można rozważyć ostrożne zastosowanie leków opioidowych w celu zmniejszenia duszności i lęku u pacjentów z ciężką dusznością; mogą jednak wystąpić nudności i zmniejszenie czynności oddechowej Profilaktyka przeciwzakrzepowa!!!!!!! IIa IIb IIb C B B

50 Digoksyna stężenie leku w osoczu a śmiertelność JAMA 2003; 289:871

51 POSTĘPOWANIE WE WSTRZĄSIE KARDIOGENNYM Zalecenia Klasa Poziom U wszystkich pacjentów z podejrzeniem wstrząsu kardiogennego należy bezzwłocznie wykonać EKG i badanie echokardiograficzne Wszyscy pacjenci we wstrząsie kardiogennym powinny być pilnie przeniesieni do ośrodka najwyższej referencji z całodobowym dostępem do pracowni hemodynamicznej oraz dedykowanym oddziałem ICU/CCU, z możliwością krótkoterminowego mechanicznego wspomagania krążenia U pacjentów we wstrząsie kardiogennym wikłającym ostry zespół wieńcowy zalecane jest wykonanie pilnej (w ciągu 2 h od przyjęcia do szpitala) koronarografii z intencją rewaskularyzacji wieńcowej Zalecane jest ciągłe monitorowanie EKG i ciśnienia tętniczego I C I I I C C C Zalecany jest bezpośredni inwazyjny ciągły pomiar ciśnienia tętniczego I C

52 POSTĘPOWANIE WE WSTRZĄSIE KARDIOGENNYM Zalecenia Klasa Poziom Pilne podanie płynów i.v. (sól fizjologiczna lub płyn Ringera, > 200 ml/15 30 min) jest zalecane w ramach leczenia pierwszego rzutu przy braku objawów ostrego przewodnienia Można rozważyć dożylnie podawany lek inotropowy (dobutamina) w celu zwiększenia rzutu serca Można rozważyć lek obkurczający naczynia (noradrenalina preferowana w stosunku do dopaminy) w celu utrzymania skurczowego ciśnienia tętniczego w sytuacji przetrwałej hipoperfuzji Kontrapulsacja wewnątrzaortalna nie jest zalecana do rutynowego stosowania we wstrząsie kardiogennym Można rozważyć krótkoterminowe mechaniczne wspomaganie krążenia we wstrząsie kardiogennym opornym na terapię w zależności od wieku pacjenta, chorób współistniejących i stanu neurologicznego I IIb IIb III IIb C C B B C

53 600 chorych we wstrząsie, leczonych ppci Randomizowani do IABP+leki lub leki inotropowe+, Obserwacja 30-dniowa

54 MECHANICZNE WSPOMAGANIE KRĄŻENIA (MCS) 1. PRZEZSKÓRNE WSPOMAGANIE POZAUSTROJOWE (ECLS) Pompy sercowe osiowe np. Impella (bardzo prosta w obsłudze, zwiększa rzut serca, odciąża LV LP 2.5 (wprowadzana przezskórnie - 12 F max. przepływ 2.5 L) LP 5.0 (z dostępu chirurgicznego - 21 F max. przepływ 5L) TandemHeart pomost LA- FA, pompa centryfugalna 2. POZAUSTROJOWE UTLENOWANIE KRWI (ECMO)

55 Strategia leczenia ONS

56 Pacjenci (%) Wypełnianie zaleceń przez chorych z ONS 6 zaleceń - 21% Dieta Monitorowanie wagi Aktywność fiz Wiedza o chorobie Przestrzeganie wizyt 10 0 Branie leków Wypełnianie zaleceń Rzucenie palenia 11,288 chorych z NS hospitalizowanych w 180 szpitalach USA ADHERE TM Registry [database]. Second Quarter 2002 Benchmark Report. Sunnyvale, CA: Scios Inc; June 2002.

57 Dziękuję za uwagę!

58 Materiały dostępne na stronie: