FUNKCJONOWANIE NARZ DU RÓWNOWAGI

Transkrypt

1 Zawroty g³owy i zaburzenia równowagi s¹ równie czêstym powodem zg³aszania siê pacjentów do lekarza jak bóle g³owy i podobnie jak bóle g³owy s¹ objawem wieloznacznym, tak co do rodzaju choroby, która je powoduje, jak i ich ciê koœci od lekkich do zagra aj¹cych yciu. Szacuje siê, e problem ten dotyczy oko³o 25% populacji naszego kraju. Zawroty g³owy i zaburzenia równowagi czêsto s¹ tak dotkliwe, e wp³ywaj¹ niekorzystnie na ycie osobiste i zawodowe osoby na nie cierpi¹cej. FUNKCJONOWANIE NARZ DU RÓWNOWAGI Rys 1. Schemat trzech g³ównych narz¹dów uk³adu równowagi W odró nieniu od innych zmys³ów, np. wzroku, s³uchu, wêchu, które maj¹ jeden wyspecjalizowany narz¹d, na uk³ad równowagi sk³ada siê wspó³dzia³anie kilku narz¹dów zmys³u: 1. narz¹du przedsionkowego, inaczej b³êdnikowego, zlokalizowanego w uchu wewnêtrznym, 2. narz¹du wzroku, 3. zmys³u czucia g³êbokiego, którego receptory wra liwe na ucisk, rozci¹ganie, napiêcie znajduj¹ siê w miêœniach, œciêgnach, torebkach stawowych, naczyniach i narz¹dach wewnêtrznych. Informacje z tych ró nych receptorów przekazywane s¹ do oœrodków w centralnym uk³adzie nerwowym, w których po ich analizie i integracji generowane s¹ bodÿce dla efektorów g³ównie miêœni okoruchowych i miêœni szkieletowych, wp³ywaj¹c na ich czynnoœæ tak, aby umo liwiæ stabilizacjê spojrzenia i zachowanie równowagi w ró nych po³o eniach g³owy i/lub cia³a

2 PRZYCZYNY ZABURZEÑ RÓWNOWAGI I ICH OBJAWY Rys 2. Schemat po³¹czeñ narz¹du przedsionkowego Kliniczne objawy sygnalizuj¹ce zaburzenia w uk³adzie równowagi to zawroty g³owy (objaw subiektywny) oraz objawy obiektywne wynikaj¹ce ze zmian w poszczególnych grupach miêœni tj. oczopl¹s (mimowolny ruch ga³ek ocznych) i zaburzenia równowagi. W zale noœci od lokalizacji uszkodzenia w obrazie klinicznym mog¹ dominowaæ ró ne objawy, o ró nym nasileniu. O k r e œ l e n i e c e c h w y s t ê p u j ¹ c y c h o b j a w ó w charakterystycznych dla uszkodzenia czêœci obwodowej (otologicznej) czy oœrodkowej (neurologicznej) uk³adu równowagi pozwala ukierunkowaæ dalsz¹ diagnostykê w celu ustalenia, czy zawroty g³owy s¹ wynikiem choroby organicznej czy zaburzeñ czynnoœciowych, czy uszkodzenie wyst¹pi³o w czêœci obwodowej czy oœrodkowej, czy jest wynikiem uszkodzenia innych narz¹dów wspó³dzia³aj¹cych w zachowaniu równowagi narz¹du wzroku, uk³adu nerwowomiêœniowego, uk³adu kostno-stawowego. Zawrót g³owy jest to iluzja ruchu, najczêœciej wirowego (otoczenia lub osoby, która go doœwiadcza) czyli rzeczywiste vertigo, b¹dÿ falowanie, ko³ysanie, œci¹ganie w bok, zapadanie siê, okreœlane jako dizziness. Mog¹ towarzyszyæ temu inne nieprzyjemne i niepokoj¹ce dolegliwoœci np.: nudnoœci, wymioty, zaburzenia s³uchu, bóle g³owy i zaburzenia równowagi

3 Zawroty g³owy mog¹ byæ objawem schorzeñ i zjawisk patologicznych o bardzo zró nicowanej etiologii i o rozmaitym umiejscowieniu. Przyczyny zawrotów g³owy, ze wzglêdu na lokalizacjê uszkodzenia, ogólnie dzielimy na: 1. przyczyny obwodowe, zwi¹zane z uszkodzeniem przedsionka i/lub czêœci nerwu VIII przedsionkowoœlimakowego, np. choroba Meniere'a, zapalenie neuronu przedsionkowego, nag³e wypadniêcie funkcji ucha wewnêtrznego, 2. przyczyny pozaobwodowe, inaczej oœrodkowe, zwi¹zane z uszkodzeniem struktur w obrêbie OUN (mózgu, mó d ku, rdzenia krêgowego, pnia mózgu i licznych po³¹czeñ nerwowych miêdzy tymi oœrodkami). Uszkodzenie takie mo e byæ skutkiem zaburzeñ kr¹ enia podstawno-krêgowego, zmian naczyniowych, rozrostowych, pourazowych i polekowych. Nale y tak e wspomnieæ o chorobach ogólnoustrojowych, które mog¹ mieæ negatywny wp³yw na funkcjê uk³adu równowagi i powodowaæ zawroty g³owy. Nale ¹ do nich m.in. nadciœnienie têtnicze, cukrzyca, zaburzenia hormonalne, zaburzenia gospodarki jonowej lub t³uszczowej. Coraz wiêkszym problemem staj¹ siê zawroty g³owy i zaburzenia równowagi u osób w wieku podesz³ym, gdy s¹ one wynikiem z³o onego procesu zwyrodnieniowego dotycz¹cego niemal wszystkich elementów zmys³u równowagi. DIAGNOSTYKA ZABURZEÑ RÓWNOWAGI Rozpoznanie przyczyn zaburzeñ zmys³u równowagi z powodu ich ró norodnoœci, tak co do natury, jak i lokalizacji, jest trudne, a niekiedy niemo liwe z dostateczn¹ pewnoœci¹, pomimo zastosowania specjalistycznych badañ diagnostycznych. Wstêpn¹ i bardzo wa n¹ czêœci¹ ustalania rozpoznania jest wywiad. Rozmowa z pacjentem pozwala niekiedy stwierdziæ konkretn¹ przyczynê zawrotów g³owy lub przynajmniej odpowiedzieæ na pytanie: czy s¹ to zawroty pochodzenia obwodowego czy pozaobwodowego. W wywiadzie pacjent pytany jest o charakterystykê zawrotów (vertigo czy dizziness), ich intensywnoœæ, czas ich trwania, objawy towarzysz¹ce zawrotom, dotychczas przebyte choroby, urazy, warunki pracy, stosowane leki, ew. u ywki. Im wiêcej - 3 -

4 konkretnych informacji, tym szybsze ukierunkowanie diagnostyki, szybsze rozpoznanie i skuteczniejsze leczenie. Podstaw¹ rozpoznania jest równie badanie fizykalne, na które sk³ada siê badanie otoskopowe, orientacyjne badanie s³uchu za pomoc¹ stroików, badanie oczopl¹su samoistnego w okularach Frenzla, orientacyjne badania zaburzeñ równowagi w testach statycznych i dynamicznych. Rys 3. Badanie oczopl¹su w okularach Frenzla. Ewentualne nieprawid³owoœci u³atwiaj¹ ostateczne rozpoznanie, jednak brak odchyleñ od normy w trakcie badania nie oznacza nieistnienia patologii i nie zwalnia lekarza od dalszej diagnostyki. Do badañ dodatkowych nale ¹: elektro- i wideonystagmografia (ENG i VNG badanie oczopl¹su samoistnego, indukowanego), audiometria tonalna, impedacyjna, badanie potencja³ów s³uchowych z pnia mózgu (ABR), posturografia statyczna i dynamiczna (obiektywne badanie zaburzeñ równowagi), badanie radiologiczne krêgos³upa szyjnego i koœci skroniowych, tomografia komputerowa g³owy, badanie metod¹ rezonansu magnetycznego g³owy i/lub krêgos³upa szyjnego, badania ultrasonograficzne têtnic szyjnych i krêgowych, ew. badanie przep³ywów w têtnicach mózgowych tzw. Doppler przezczaszkowy. Ryc 4. Dynamiczna Posturografia Komputerowa EQUITEST - 4 -

5 Ryc 5. Dyskopatia szyjna Dysk szyjny C5/C6 Ryc 6. Stan po stabilizacji krêgos³upa szyjnego Pacjent z zawrotami g³owy wymaga interdyscyplinarnej diagnostyki, wielospecjalistycznych konsultacji i czêsto interdyscyplinarnego leczenia. LECZENIE ZAWROTÓW G OWY Leczenie zawrotów g³owy zale y przede wszystkim od ich przyczyny. W fazie ostrej zawrotów g³owy stosuje siê g³ównie farmakoterapiê, wykorzystuj¹c przede wszystkim dzia³anie przeciwzawrotowe, przeciwwymiotne i uspokajaj¹ce leków (leczenie objawowe). W niektórych przypadkach w³¹cza siê leki przyczynowe (naczyniowe, przeciwzapalne, poprawiaj¹ce metabolizm komórek nerwowych). Wiêkszoœæ leków o dzia³aniu przeciwzawrotowym i przeciwwymiotnym ma jednoczeœnie dzia³anie hamuj¹ce pracê oœrodkowego uk³adu nerwowego, co niekorzystnie wp³ywa na proces kompensacji oœrodkowej. Kompensacja jest zjawiskiem samoistnego zdrowienia w przypadkach uszkodzenia b³êdnika i polega na wyrównaniu deficytów w pracy b³êdników dziêki elastycznoœci funkcji mózgu. Niektóre leki mog¹ zaburzaæ proces kompensacji oraz wp³ywaæ niekorzystnie na wyniki badañ laboratoryjnych stosowanych w skomplikowanej diagnostyce zawrotów g³owy

6 W uzasadnionych przypadkach kwalifikuje siê chorych do leczenia operacyjnego, m.in. otochirurgicznego gdy przyczyna tkwi w obrêbie ucha wewnêtrznego i/lub œrodkowego, neurochirurgicznego, ortopedycznego, czy te chirurgii naczyniowej. W³aœciwie w ka dym przypadku istnieje potrzeba odpowiedniej rehabilitacji ruchowej. W³aœciwie ukierunkowana rehabilitacja, zarówno w patologii obwodowej, jak i oœrodkowej wzmacnia pozosta³e elementy zmys³u równowagi i poprzez odpowiedni trening przyœpiesza proces kompensacji oœrodkowej oraz adaptacji w zaburzeniach równowagi i zawrotach g³owy. Lekarzem zajmuj¹cym siê tymi problemami i maj¹cym n a j w i ê k s z e d o œ w i a d c z e n i e w t y m z a k r e s i e w Krajmedzie jest dr n. med. Marzena Kubiczek-Jagielska, specjalista otolaryngolog. REHABILITACJA ZAWROTÓW G OWY I ZABURZEÑ RÓWNOWAGI Zarówno farmakoterapia jak i leczenie operacyjne nie rozwi¹za³y w pe³ni problemów leczenia zawrotów g³owy. Do tej pory niewyjaœnione pozostaj¹ równie niektóre przyczyny wystêpowania zawrotów. Niepowodzenia te decyduj¹ o znacz¹cej roli rehabilitacji ruchowej chorych, która przyspiesza proces oœrodkowej kompensacji oraz polepsza mechanizmy koordynacji pomiêdzy narz¹dem wzroku i czuciem g³êbokim. Rehabilitacja przedsionkowa Rehabilitacja ruchowa zasadniczo prowadzona jest w dwóch kierunkach: 1. Wykorzystania fizjologicznych mechanizmów przystosowawczych i wyrównawczych zachodz¹cych na poziomie oœrodkowego uk³adu nerwowego w narz¹dzie przedsionkowym w przebiegu procesu kompensacji wyrównuj¹cej powsta³e zaburzenia. Aktualnie uwa a siê, e unikanie ruchów i pozycji cia³a, które wywo³uj¹ zawroty g³owy, oraz podawanie leków hamuj¹cych aktywnoœæ narz¹du przedsionkowego opóÿniaj¹ kompensacjê. BodŸcem lecz¹cym jest systematyczna ekspozycja na konflikty sensoryczne wywo³ane przez ruchy. Podstawowym mechanizmem w kompensacji jest wygaszanie reakcji na powtarzany bodziec (proces habituacji). 2. Wykorzystanie koncepcji mechanicznych zaburzeñ w kompleksie kana³owo-osklepkowym ucha - 6 -

7 wewnêtrznego w napadowym po³o eniowym zawrocie g³owy. Wykonanie odpowiedniego manewru mo e spowodowaæ zlikwidowanie objawów dziêki mechanicznemu przemieszczeniu i rozproszeniu w œródch³once uszkodzonych cz¹steczek narz¹du otolitowego. Wskazania do rehabilitacji obejmuj¹: 1. Jednostronne ca³kowite lub czêœciowe uszkodzenie przedsionka, w ka dej fazie choroby. 2. Napadowy po³o eniowy zawrót g³owy wynikaj¹cy z uszkodzenia narz¹du otolitowego. 3. Zawroty g³owy prowokowane ruchem, zmian¹ po³o enia bez cech uszkodzenia obwodowej czêœci narz¹du przedsionkowego. 4. Obustronne uszkodzenie przedsionków. 5. Zawroty g³owy i zaburzenia równowagi w wieku podesz³ym. Fizjoterapia uk³adu przedsionkowego Fizjoterapia uk³adu przedsionkowego to dzia³ rehabilitacji ukierunkowany na stosowanie bodÿców fizykalnych w celu odzyskania sprawnoœci przy uszkodzeniu obwodowej b¹dÿ oœrodkowej czêœci narz¹du przedsionkowego. W obwodowych uszkodzeniach bazuje siê na æwiczeniach usprawniaj¹cych kompensacjê. W oœrodkowych zaburzeniach terapia ma na celu zastêpowanie wy³¹czonej automatycznej kontroli ruchu postawy kontrol¹ œwiadom¹, wywieran¹ g³ównie przez wzrok i propriocepcjê. Fizjoterapia uk³adu przedsionkowego wykorzystuje wiele technik kinezyterapeutycznych: 1. Kinezyterapia przedsionkowa oparta na mechanizmach nauczania (habituacji) i przyzwyczajania (adaptacji) realizowana jest poprzez æwiczenia równowa ne, koordynacyjne, rehabilitacjê czynnoœciow¹, zasady autokorekcji i æwiczenia w odci¹ eniu. 2. Æwiczenia koordynacji wzrokowo-ruchowej na platformie posturograficznej polegaj¹ na stymulacji uk³adu równowagi w pêtli sprzê enia zwrotnego. Nabywana w procesach interakcji informacja o stopniu zak³óceñ równowagi jest podstaw¹ mechanizmów kompensacyjnych. Zastosowanie testów posturograficznych i mo liwoœæ indywidualizacji w programowaniu æwiczeñ pozwala obiektywnie okreœliæ wielkoœæ zaburzeñ, zaplanowaæ i kontrolowaæ leczenie oraz oceniaæ efekty terapii

8 3. Metoda PNF polegaj¹ca na wzmacnianiu nerwowo-miêœniowym przez stosowanie bodÿców ekstero- i proprioceptywne. Koncepcja PNF zaleca postrzeganie organizmu w sposób ca³oœciowy, anga uj¹c do terapii nieuszkodzone struktury cia³a. Umo liwia to wykorzystanie rezerw i motywuje do pracy, a techniki stabilizuj¹ce s¹ szczególnie przydatne do terapii zaburzeñ równowagi. Metody wspomagaj¹ce leczenie zawrotów to m.in. terapia czaszkowo-krzy owa delikatna technika manualna wyrównuj¹ca napiêcia wewn¹trz ca³ej tkanki ³¹cznej oraz opon mózgowo-rdzeniowych, daj¹ca w efekcie optymalizacjê funkcji systemu nerwowego. Rys 7. Terapia czaszkowo-krzy owa 4. Napadowy po³o eniowy zawrót g³owy metoda oparta jest na teorii canalolithiasis, która zak³ada, e fragmenty uszkodzonych otolitów unosz¹ siê w p³ynie ucha wewnêtrznego. W krytycznym po³o eniu g³owy cz¹stki te jako ciê sze ulegaj¹ przemieszczeniu, a w efekcie powoduj¹ napad zawrotów. Stosowane wówczas æwiczenia maj¹ na celu wywo³anie przes¹czenia siê cz¹stek w odpowiednie miejsce b³êdnika, w którym nie wywo³uj¹ objawów choroby. 5. Æwiczenia pozycyjne Brandta i Daroffa Wykonywane w pozycji siedz¹cej, polegaj¹ na wielokrotnym powtarzaniu szybkiego ruchu g³owy i tu³owia z pozycji siedz¹cej do pozycji krytycznej, w której wystêpuj¹ zawroty, aby wywo³aæ stymulacjê kana³u pó³kolistego poziomego. W pozycji tej pacjent pozostaje a do wygaœniêcia objawów, minimum 30 sekund. Nastêpnie powrót do pozycji siedz¹cej przez tak e 30 sek. Ponowny ruch g³owy i tu³owia w kierunku przeciwnym do poprzedniego. 6. Manewr uwalniaj¹cy Semonta Przeprowadzany tak e w pozycji siedz¹cej, z g³ow¹ odchylon¹ o 45 stopni w kierunku ucha zdrowego, powolne przenoszenie g³owy i tu³owia do pozycji le ¹cej w stronê ucha - 8 -

9 chorego. Pacjent pozostaje w tej pozycji ok. 2 min. W ten sposób wolne fragmenty otolitów przesuwaj¹ siê do najni szej czêœci kana³u, powoduje to odchylenie siê osklepka i napad zawrotów. Po czym szybko przemieszcza siê g³owê i tu³ów na drug¹ stronê i pozostaje siê w tej pozycji ok. 2 min. Powoduje to przejœcie wolnych cz¹steczek do ujœcia kana³u. Nastêpnie wykonuje siê powolny powrót do pozycji siedz¹cej. W ten sposób cz¹steczki przechodz¹ do przedsionka. 7. Manewr repozycyjny Epley'a Pacjent w pozycji le ¹cej, z g³ow¹ odchylon¹ poza le ank¹, skrêcon¹ o 45 stopni w stronê ucha chorego (jak w pozycji Hallpike'a) pozostaje w tej pozycji ok. 2 minuty. Dalsza rotacja g³owy pacjenta o 90 stopni w kierunku ucha zdrowego powoduje przemieszczenie siê cz¹steczek do ujœcia kana³u. G³owê rotujemy nastêpnie w kierunku ucha zdrowego o ok. 90 stopni w dó³ i pozostawiamy w tej pozycji ponownie ok. 2 min. Powrót pacjenta do pozycji siedz¹cej powoduje przemieszczenie siê cz¹steczek do przedsionka. Zazwyczaj ok. 50% pacjentów zg³asza ust¹pienie zawrotów, u czêœci pacjentów poprawa nastêpuje po ok. 2 tygodniach. Po przeprowadzonych manewrach, jeœli nie ma poprawy (stosuje siê jeden z nich, a nastêpnie inny np. Semonta, a potem Epley'a i odwrotnie), mo na wykonywaæ æwiczenia Brandta-Daroffa. 8. Trening posturograficzny w zaburzeniach równowagi Wprowadzenie testów posturograficznych w ocenie funkcji uk³adu równowagi oraz w obiektywnej diagnostyce otoneurologicznej znane jest od lat. Nowoœci¹ jest zastosowanie posturografii w rehabilitacji zawrotów g³owy i zaburzeñ równowagi. Zaburzenia uk³adu równowagi ocenia siê w testach posturograficznych, bêd¹cych obiektywn¹ ocen¹ wychyleñ œrodka ciê koœci cia³a w pozycji stoj¹cej. Zapis przemieszczeñ œrodka ciê koœci obrazuj¹cy wychylenia na osi pionowej Y i na osi poziomej X przedstawiaj¹ krzywe zwane statokinezjogramami. Test wykonuje siê z zastosowaniem platformy posturograficznej ze wspomaganiem komputerowym z wykorzystaniem dwóch monitorów dla lekarza i dla pacjenta, przy oczach otwartych i zamkniêtych oraz w teœcie koordynacji wzrokowo-ruchowej. W wynikach ocenia siê wartoœci otrzymanych parametrów: promieñ wychyleñ, drogê, pole powierzchni, prêdkoœæ i wspó³czynnik koordynacji (wyniki iloœciowe i graficzne). W treningowych testach posturograficznych wykorzystano stymulacjê uk³adu nerwowego w pêtli sprzê enia zwrotnego. Nabywana w procesach interakcji, dziêki autokorekcie - 9 -

10 postawy, informacja o stopniu zak³óceñ równowagi staje siê podstaw¹ mechanizmów kompensacyjnych, czyli wyrównawczych. W zale noœci od rodzaju systemu posturograficznego mo liwe s¹ testy statyczne i dynamiczne. Te ostatnie stwarzaj¹ mo liwoœæ badania w warunkach tzw. konfliktu sensorycznego np. przy ruszaj¹cej siê platformie lub ruszaj¹cym siê otoczeniu, co mo e ujawniaæ wszelkie dysfunkcje uk³adu równowagi. System Komputerowej Posturografii Dynamicznej (CDP) EQUITEST pozwala na uzupe³nienie diagnostyki otoneurologicznej o szereg testów rehabilitacyjnych. Podstawowym testem jest SOT test oceny organizacji nerwowej uk³adu równowagi w warunkach tzw. konfliktu sensorycznego, sk³adaj¹cy siê z 6 czêœci: 1. badanie na platformie nieruchomej przy oczach otwartych, 2. badanie na platformie nieruchomej przy oczach zamkniêtych, 3. badanie na platformie nieruchomej przy oczach otwartych, ale poruszaj¹cym siê otoczeniu, 4. badanie na platformie ruchomej, a nieruchomym otoczeniu, przy oczach otwartych, 5. badanie na platformie ruchomej z oczami zamkniêtymi, 6. badanie przy oczach otwartych, ale przy ruszaj¹cej siê platformie i ruszaj¹cym siê otoczeniu. Rys 8. Badanie posturograficzne z zastosowaniem konfliktów sensorycznych

11 Zaburzenia ujawniane w wy ej wymienionych próbach mog¹ wskazywaæ na poszczególne czynniki odpowiedzialne za wyst¹pienie zaburzeñ, tj. czynnik narz¹du wzroku, uk³adu ruchu lub narz¹du przedsionkowego, czyli b³êdników. Wyposa enie naszego systemu w dodatkow¹ platformê tzw. bie niê umo liwia wykorzystanie innych testów posturograficznych do rehabilitacji otoneurologicznej m. in. test adaptacji, testy kontroli uk³adu ruchu, test ograniczeñ stabilnoœci uk³adu równowagi, testy æwiczeñ siadu do wstawania, czy chodu po przek¹tnej. S³u ¹ one do podnoszenia sprawnoœci uk³adu równowagi, dziêki wykorzystaniu jego elastycznoœci oraz stanowi¹ nowoczesne, obiektywne narzêdzie diagnostyczno-rehabilitacyjne. Rehabilitacja obejmuje pacjentów z ró norodnymi rozpoznaniami, w ró nych stadiach choroby. W zale noœci od rodzaju schorzenia mo e byæ stosowana w powi¹zaniu z innymi metodami terapeutycznymi lub jako jedyna metoda lecznicza z wyboru. Rehabilitacja wymaga wspó³pracy ca³ego zespo³u, ³¹czy siê tak e z aspektem psychoterapii, gdy zawroty czêsto wywo³uj¹ lêk i niepokój. Wymagaj¹ one szczegó³owego wyjaœnienia pacjentowi istoty schorzenia, czuwania nad procesem leczniczym i prowadzenia odpowiedniej kontroli. Listopad