KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA. Placówka: Żłobek w Gaci Gać 116B DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Imiona i nazwisko... Data i miejsce urodzenia

Transkrypt

1 GMINA GAĆ pow. przeworski woj. podkarpackie KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA Placówka: Żłobek w Gaci Gać 116B DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Imiona i nazwisko..... Data i miejsce urodzenia. Adres zamieszkania Adres zameldowania dziecka (jeśli jest inny od zamieszkania)... Nr PESEL DANE KONTAKTOWE RODZICÓW Imię i Nazwisko Matki/Opiekuna... Telefon kontaktowy: Miejsce pracy lub pobierania nauki Matki/Opiekuna:.. Imię i Nazwisko Ojca/Opiekuna... Telefon kontaktowy Miejsce pracy lub pobierania nauki Ojca/Opiekuna..

2 KONTAKT W NAGŁYCH WYPADKACH (inny niż w/w): Imię i nazwisko Telefon kontaktowy..... PRZEWIDYWANE GODZINY POBYTU DZIECKA: przewidywana godz. przyprowadzania i odbierania:... DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Przebyte choroby, choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie pokarmowe, przyjmowane lekarstwa, skłonności do infekcji itp.) Ulubiony sposób zabawy, zasypiania, samodzielność w korzystaniu z toalety, i posługiwania się łyżką i widelcem... Osobowość dziecka: nawyki, zachowania, na które należy zwrócić uwagę, cechy charakteru, Państwa sugestie Lp Kryterium pierwszeństwa stale zamieszkujące na terenie Gminy Gać matek lub ojców/opiekunów prawnych samotnie je wychowujących (oznacza to wychowanie dziecka przez pannę, kawalera, Dokument potwierdzający spełnienie kryterium Oświadczenie nr 1 o zamieszkaniu Prawomocny wyrok sądu rodzinnego, kopia - orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie nr 2 o samotnym wychowywaniu dziecka, oraz Dokument załączony wpisać Tak jeśli dokument jest załączony

3 wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem) matek lub ojców/opiekunów prawnych, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji umieszczone w rodzinach zastępczych z rodzin wielodzietnych (oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci) Dzieci rodziców/ opiekunów prawnych pracujących, uczących się i studiujących. niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Oryginał do wglądu Orzeczenie -kopia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 12,poz. 721, z póź. zm). Oryginał do wglądu Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą kopia zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Oświadczenie nr 3 o wielodzietności rodziny dziecka Zaświadczenie z pracy / szkoły / uczelni Oświadczam, że uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe. Załączniki: 1. Oświadczenie o miejscu zamieszkania, 2. Oświadczenie o o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, 3. Oświadczenie nr 3 o wielodzietności rodziny kandydata do Żłobka w Gaci..... Miejscowość, data czytelny podpis

4 Oświadczenie nr 1 o miejscu zamieszkania Ja, niżej podpisana(y)..., PESEL.. oświadczam, że mieszkam na terenie Gminy Gać pod adresem: *Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Oświadczam, że uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe Miejscowość, data czytelny podpis

5 ... miejscowość, data Oświadczenie nr 2 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem* Ja, niżej podpisany/a. imię i nazwisko zamieszkały/a. adres zamieszkania legitymujący/a się dowodem osobistym seria i numer wydanym przez.. jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko imię i nazwisko dziecka oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.. Podpis * - zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j.: Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem

6 .... (imię i nazwisko rodzica).... (adres) OŚWIADCZENIE nr 3 O WIELODZIETNOŚCI RODZINY KANDYDATA DO ŻŁOBKA W GACI Ja niżej podpisana/y. oświadczam, że jestem rodzicem (opiekunem prawnym) dziecka...., (imię i nazwisko dziecka) wychowującego się w rodzinie wielodzietnej. Dzieci pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym (włącznie z kandydatem do żłobka): Lp. Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia PESEL Miejsce nauki Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 1 (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) Gać, dnia.. Wyjaśnienie: Zgodnie z art. 20b ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późniejszymi zmianami) wielodzietność oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 1 Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.