UMOWA nr 40PL na świadczenie usługi zdalnej opieki kardiotokograficznej

Transkrypt

1 UMOWA nr 40PL na świadczenie usługi zdalnej opieki kardiotokograficznej zawarta w dniu... w.. zwana dalej Umową pomiędzy: Nazwisko Imię adres do korespondencji: PESEL Data urodzenia (rrrr/mm/dd) seria i numer dowodu osobistego Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Numer telefonu adres zwaną dalej Klientem, Dane medyczne oraz dane uzupełniające Przewidywana data porodu (rrrr/mm/dd) Data ostatniej miesiączki (rrrr/mm/dd) Nr seryjny aparatu KTG 1. Która to Pani ciąża?.. 2. Który to Pani poród?.. 3. Czy aktualnie przyjmuje Pani jakiekolwiek leki w sposób przewlekły? TAK NIE Jeżeli tak, to jakie?.. 4. Komentarz medyczny (prosimy wypełnić w przypadku, jeśli Pani choruje przewlekle lub ma Pani dolegliwości w trakcie ciąży): Adres lekarza prowadzącego ciążę (opcjonalnie) a Polskim Bankiem Komórek Macierzystych S.A. z siedzibą przy, Warszawie, wpisanym do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy, pod numerem KRS , Regon: , NIP: ; Kapitał Zakładowy PLN, reprezentowanym przez Panią/Pana działającą/działającym jako pełnomocnik PBKM, na podstawie Pełnomocnictwa Szczególnego, którego oryginał okazuje na prośbę klienta przy podpisywaniu niniejszej umowy, udzielonego jej/ jemu przez Zarząd PBKM S.A., co do którego oświadcza, że do dnia podpisania niniejszej umowy nie uległo zmianie, ani nie wygasło, zwaną/zwanym dalej PBKM, łącznie zwanych Stronami, a każda z osobna Stroną.

2 1. Wprowadza się następujące definicje i terminologie: 1 Usługa Zdalnej Opieki Kardiotokograficznej (Usługa) usługa zdalnej opieki kardiotokograficznej realizowana za pomocą Aparatu KTG świadczona na terenie Rzeczpospolitej Polskiej dla pełnoletnich kobiet w ciąży włączonych do realizacji Usługi według kryteriów i warunków określonych w niniejszej Umowie; Klient - Strona umowy, która spełniła warunki i kryteria włączenia do Usługi określone w załączniku nr 1 Umowy; Centrum Medyczne- Centrum Medycznym imed24 prowadzonym przez Comarch Healthcare S.A. z siedzibą w Krakowie przy al. Jana Pawła II 39A zarejestrowaną w Krajowym Rejestrze Sądowym prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla Krakowa - Śródmieścia w Krakowie XI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS , z kapitałem zakładowym w wysokości ,00 zł, wpłaconym w całości, NIP: Godziny Pracy Centrum Zdalnej Opieki Medycznej - 24 h na dobę, 7 dni w tygodniu, w tym niedzielę i święta; Centrum Zdalnej Opieki Medycznej jednostka w Centrum Medycznym imed24, realizująca usługę zapisu i interpretacji wyniku badania KTG; Profesjonalny Członek Personelu członek personelu Centrum Medycznego posiadający wykształcenie zawodowe lekarz lub położna, dokonujący analizy i interpretacji zapisu badania KTG; przeszkolony przez Centrum Medyczne z użytkowania Systemu Centrum Medycznego oraz aparatu KTG; Aparat KTG certyfikowany wyrób medyczny przeznaczony do rejestrowania czynności serca płodu i czynności skurczowej macicy. Urządzenie jest również wyposażone w funkcję automatycznego przesyłania zapisu badania KTG do Centrum Medycznego; Badanie KTG- jest to ciągły, jednoczasowy zapis czynności serca płodu i czynności skurczowej macicy; Infolinia kontaktowe centrum telefoniczne Centrum Medycznego działające pod numerem +48 (0) ; Umowa- umowa na świadczenie usługi zdalnej opieki kardiotokograficznej podpisana pomiędzy Klientem, a PBKM; Operator Telekomunikacyjny działający na rynku podmiot posiadający własną sieć telekomunikacyjną lub bazujący na infrastrukturze telekomunikacyjnej innego operatora, na bazie której świadczy usługi komunikacji głosowej i transmisji danych. Usługa transmisji danych jest wykorzystywana do transmisji pomiędzy Aparatem KTG i Centrum Medycznym zapisu badania KTG; 2 1. Przedmiotem umowy jest świadczenie przez PBKM na rzecz klienta Usługi Zdalnej Opieki Kardiotokograficznej (Usługa). Szczegółowy zakres i sposób świadczenia Usługi w ramach wybranego pakietu zawiera niniejsza Umowa. 2. PBKM informuje i zastrzega, że korzystanie z Usługi nie zastępuje jakichkolwiek badań zalecanych Klientce przez lekarza prowadzącego ciążę lub innych lekarzy. Aparat KTG używany na podstawie

3 niniejszej Umowy może wyłącznie spełnić funkcję pomocniczą w diagnostyce nieprawidłowości występujących w trakcie ciąży w zakresie czynności serca płodu. PBKM wyłącza swoją odpowiedzialność za brak wykazania przez Aparat KTG nieprawidłowości w zakresie czynności serca płodu PBKM oświadcza, że posiada odpowiednia aparaturę i urządzenia, umożliwiające prawidłowe, zgodne z obowiązującymi przepisami prawa oraz wiedzą i sztuką medyczną, wykonywanie Usługi. Usługa objęta Umową wykonywana będzie w określonym zakresie przez personel Centrum Medycznego posiadający uprawnienia i kwalifikacje zawodowe oraz wymagania medyczne określone w odrębnych przepisach. 2. PBKM i Centrum Medyczne zobowiązują się wykonywać Usługę zgodnie z opisem sposobu i zakresu świadczenia Usługi zawartym w umowie oraz Ogólnych Warunkach Świadczenia Usługi, a ponadto zgodnie z zasadami współczesnej wiedzy medycznej, obowiązującymi przepisami prawa, przy zachowaniu należytej staranności. 3. W zakres Usługi wchodzą: udostępnienie Aparatu KTG Klientowi na czas świadczenia Usługi; krótkie szkolenie Klienta w zakresie obsługi Aparatu KTG; samodzielne prowadzenie przez Klienta badań kardiotokograficzne wykonywane aparatem KTG w ilości odpowiadającej wybranemu pakietowi realizacji Usługi; analiza i interpretacja zarejestrowanego podczas świadczenia Usługi zapisu badania KTG przez Profesjonalnego Członka Personelu oraz informacja zwrotna do Klienta- telefoniczna, bądź w formie wysłania wiadomości na Aparat KTG o wyniku zapisu badania KTG; reagowanie w trakcie trwania świadczenia Usługi na przesłane do Centrum Medycznego przez Aparat KTG zapisy badania KTG zgodnie ze zdefiniowanymi schematami postępowania realizowanymi przez profesjonalny personel Centrum Medycznego. 4. Podczas świadczenia Usługi realizowana jest zdalna opieka nad Klientem. Aparat KTG wysyła zapis badania KTG do Centrum Medycznego za pośrednictwem sieci operatora telekomunikacyjnego w celu analizy i interpretacji zapisu badania KTG Na czas świadczenia Usługi, w celu jej realizacji, PBKM udostępnienia klientowi Aparat KTG. 2. Przekazanie Aparatu KTG oraz przeprowadzenie szkolenia z jego prawidłowego użytkowania zostaje potwierdzone podpisem przedstawiciela PBKM i Klienta pod niniejszą Umową. Klient zobowiązuje się do korzystania z aparatu KTG zgodnie z jego przeznaczeniem i w sposób przedstawiony podczas szkolenia przeprowadzonego przez przedstawiciela PBKM w trakcie wydawania Aparatu KTG. 3. Kompletny zestaw niezbędny do wykonania Usługi zawiera Aparat KTG, 2 peloty (kardiograficzna oraz tokometryczna), 2 pasy, ładowarkę do zasilania, etui, skróconą wersję użytkowania. 4. Klient zobowiązuje się do użytkowania Aparatu KTG tylko i wyłącznie na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, gdzie świadczona jest Usługa. Poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej nie ma możliwości przesłania zapisu badania KTG do interpretacji medycznej.

4 5. W przypadku zagubienia Aparatu KTG przez Klienta, całkowitego zniszczenia spowodowanego użytkowaniem niezgodnym z przeznaczeniem lub braku zwrotu we wskazanym przez PBKM terminie Klient zobowiązany się do zapłaty na rzecz PBKM kwoty 5000 zł (na indywidualnie nadany numer rachunku bankowego do Umowy) jako zwrotu kosztu Aparatu KTG. 6. Po zakończeniu okresu trwania Usługi Klient zobowiązany jest do kontaktu w ciągu 2 dni z PBKM w sprawie zwrotu Aparatu KTG. Aparat KTG musi być zwrócony w stanie nieuszkodzonym, w pełni funkcjonalnym, w jakim został przekazany. 7. Aparat KTG rejestruje zaburzenia czynności serca płodu Medyczna interpretacja zapisu KTG oparta jest na następujących wytycznych: Stanowisko Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie zastosowania kardiotokografii w położnictwie. Ginekol Pol. 2014, 85, Sikora J. Kardiotokografia. wbręborowicz GH. Ciąża wysokiego ryzyka. Ośrodek wydawnictw Naukowych Poznań. Medyczna interpretacja zapisu KTG wg powyższych wytycznych jest pomocniczym narzędziem dla klasyfikowania zapisów. Ostateczna decyzja zawsze należy do Profesjonalnego Członka Personelu. Każdy zapis przed ostateczną klasyfikacją jest poddany wzrokowej ocenie oraz weryfikacji osoby do tego upoważnionej. Linia prosta w zapisie KTG oznacza brak sygnału. W przypadku zakłóceń jakości sygnału spowodowanych ruchem, nieprawidłowym ułożeniem pelot i/lub umiejscowieniem Aparatu KTG przy źródle silnych zakłóceń elektromagnetycznych, mogą zostać wykryte przez algorytmy KTG fałszywe incydenty KTG lub nie zostać wykryte incydenty faktyczne, za co PBKM ani Centrum Medyczne nie ponosi odpowiedzialności. 8. W czasie trwania świadczenia Usługi, po otrzymaniu zapisu badania KTG Profesjonalny Członek Personelu dokonuje jego analizy i interpretacji zapisu badania KTG i postępuje zgodnie ze stosownym schematem postępowania adekwatnym do wyniku zapisu badania KTG: Zapis prawidłowy - informacja zwrotna dla Klienta na wskazany numer telefonu lub Aparat KTG o treści: Wynik badania prawidłowy. Dziękujemy za wykonanie badania. Zapis nietypowy- telefon do Klienta z prośbą o powtórzenie wykonania badania KTG. Trzy badania uznane za nietypowe w ciągu 24 godzin, prośba do Klienta o kontakt z lekarzem prowadzącym/ ambulatorium szpitalnym. Zapis nieprawidłowy- telefon do Klienta z prośbą o kontakt z lekarzem prowadzącym/ ambulatorium szpitalnym. 9. W przypadku wystąpienia sytuacji wymagającej kontaktu z Klientem, jeżeli nie powiodą się trzy próby nawiązania połączenia z numerem Klienta, personel medyczny kontaktuje się z numerem rezerwowym. W przypadku trzech nieudanych prób nawiązania połączenia z numerem rezerwowym personel medyczny nie ponosi odpowiedzialności za brak kontaktu uznając, że nie doszło do niego z winy Klienta. 10. PBKM nie ponosi odpowiedzialności za wyniki Aparatu KTG ani za zastosowanie się lub brak zastosowania się Klienta do zaleceń Profesjonalnego Członka Personelu.

5 11. PBKM informuje, że przy przesyłaniu danych z aparatu KTG do Centrum Medycznego korzysta z usług publicznego operatora telekomunikacyjnego. Brak skuteczności przesłania danych może wynikać z braku zasięgu sieci GSM (na przykład w budynkach z grubymi murami, w obszarach niezamieszkałych), przeciążenia lub awarii sieci i/lub chwilowego braku dostępności usługi GPRS ze strony operatora telekomunikacyjnego. Brak możliwości przesłania danych może wystąpić również po przekroczeniu progu minimalnej wymaganej wydajności prądowej baterii w Aparacie KTG. 12. Wszelkie naprawy Aparatu KTG mogą być wykonywane tylko przez autoryzowany serwis. W razie podejrzenia uszkodzenia któregokolwiek elementu składowego urządzenia należy zaprzestać jego użytkowania i skontaktować się z PBKM. Wszelkie modyfikacje i naprawy dokonywane samodzielnie przez Klienta inną osobę trzecią lub nieautoryzowany serwis mogą prowadzić do uszkodzenia urządzenia i stanowić zagrożenie w jego eksploatacji i spowodować odpowiedzialność finansową po stronie Klienta. 13. Klient zobowiązuje się do: nie używania Aparatu KTG tam, gdzie działanie nadajnika GSM może spowodować interferencje elektromagnetyczne stanowiące zagrożenie dla innych urządzeń elektronicznych i medycznych (np. na oddziałach intensywnej terapii, w samolotach, w pobliżu pomp infuzyjnych czy czułych urządzeń diagnostycznych); nie stosowania innych pelot (kardiograficznej, tokometrycznej) aniżeli dołączone do Aparatu KTG; do ładowania Aparatu KTG używać tylko i wyłącznie ładowarki stanowiącej wyposażenie Aparatu KTG oraz używać ładowarki w pomieszczeniach zamkniętych; przechowywania Aparatu KTG przez cały czas trwania Usługi w dostarczonym pokrowcu.

6 5 1. Z tytułu świadczenia Usługi Klient zobowiązuje się do zapłaty na rzecz PBKM wynagrodzenia zgodnie z wybranym przez niego wariantem realizacji usługi: Wariant realizacji usługi* Całodobowa zdalna opieka położnej FLEX BASIC ELITE *- Czas trwania usługi 1 tydzień 4 tygodnie 6 tygodni Liczba badań 1 dziennie 1 dziennie bez ograniczeń Powiadomienie lekarza prowadzącego ciążę Dostarczenie i odbiór aparatu dedykowanym kurierem automatycznie po każdym wykonanym badaniu ** Cena 300 zł 690 zł 1290 zł Dodatkowy tydzień 200 zł 120 zł 120 zł Każde badanie powyżej limitu 60 zł 60 zł nie dotyczy zaznacz właściwy wybór znakiem X **- jeżeli lekarz wyrazi zgodę na otrzymywanie powiadomień 2. Klient dokonuje opłaty za realizację Usługi z góry za cały okres trwania, zgodnie z wybranym wariantem realizacji Usługi. Usługa zostaje włączona dla Klienta po uregulowaniu opłaty na rachunek bankowy PBKM w kwocie wskazanej w wybranym wariancie realizacji Usługi. W przypadku braku wpłaty w ciągu 2 dni Usługa nie zostanie zrealizowana, a Klient zobowiązany jest do zwrotu Aparatu KTG zgodnie z 4 ust. 6. Zaksięgowana wpłata Klienta zostanie potwierdzona wystawieniem faktur VAT. 3. Za każde wykonane badanie powyżej limitu wskazanego w wybranym pakiecie realizacji Usługi klient ponosi koszt 60 zł za każde dodatkowo wykonane badanie. Klient nie ponosi kosztów wykonania dodatkowego badania zaleconego przez profesjonalny personel Centrum Medycznego. 4. Wszystkie opłaty wynikające z umowy będą dokonywane na rachunek bankowy, nadany indywidualnie dla każdej z umów. Informację o indywidualnym numerze rachunku przypisanym do umowy Klient otrzyma poprzez wiadomość tekstową (SMS) lub , na podany numer telefonu lub adres . Numer konta zostanie pisemnie potwierdzony w korespondencji do Klienta wraz z pierwszą wystawioną fakturą. Za dzień zapłaty przyjmuje się obciążenia konta Klienta lub innego płatnika. 5. Klient ma możliwość zmiany wariantu realizacji usługi w trakcie jej trwania wyłącznie z wariantu Flex na wariant Elite, pod warunkiem powiadomienia PBKM o tym fakcie w czasie nie dłuższym, niż trzy dni od daty podpisania umowy na wariant Flex. Zmiana wariantu realizacji usługi na Elite nastąpi po

7 upływie siedmiu dni od daty podpisania umowy, pod warunkiem wpłaty na indywidualny numer rachunku bankowego nadany do Umowy różnicy w cenie pomiędzy wariantem Flex, a wariantem Elite. W przypadku braku wpłaty w ciągu 2 dni od daty powiadomienia PBKM o chęci zmiany wariantu Usługa nie zostanie zrealizowana, a Klient zobowiązany jest do zwrotu Aparatu KTG zgodnie z 4 ust. 6. Zaksięgowana wpłata Klienta zostanie potwierdzona wystawieniem faktur VAT. 6. W przypadku niezrealizowania Usługi z winy Centrum Medycznego, Usługa zostanie wykonana w innym terminie, w liczbie dni adekwatnej do liczby dni, w których Usługa nie była realizowana, bez ponoszenia przez Klienta dodatkowych kosztów Wszelkie reklamacje dotyczące świadczenia usługi Klient może zgłosić za pomocą poczty elektronicznej na adres: biuro@pbkm.pl lub pisemnie na adres PBKM. PBKM rozpatrzy reklamację w terminie 14 dni od daty wpłynięcia zgłoszenia. 2. W przypadku wystąpienia awarii Aparatu KTG, Klient zobowiązany jest bezzwłocznie zgłosić ten fakt do PBKM. PBKM ma obowiązek zweryfikować, naprawić i odesłać Aparat KTG umożliwiający realizację Usługi do 5 dni roboczych. W przypadku niemożności naprawy, PBKM zobowiązany jest wysłać do Klienta aparat zastępczy do 5 dni roboczych. 3. Żadne reklamacje nie będą uwzględniane w przypadku : a) gdy Klient korzysta z Aparatu KTG niezgodnie z przeszkoleniem lub w sposób niezgodny z przeznaczeniem, b) braku rejestracji czynności serca płodu oraz czynności skurczowej macicy przez Aparat KTG w przypadku odłączenia pelot z winy klienta i/lub samodzielnego wyłączenia przez Klienta aparatu KTG i/lub rozładowania Aparatu KTG w czasie wykonywania badania, c) korzystania z aparatu KTG przez osobę inną niż Klient zawierający umowę, d) podania nieprawdziwych informacji dotyczących danych osobowych i/lub stanu zdrowia Klienta, e) braku możliwości kontaktu z Klientem za pośrednictwem numeru telefonu Klienta lub numeru rezerwowego, f) nie przestrzegania przez Klienta zapisów umowy Umowa zostaje zawarta na czas trwania Usługi określony w wybranym przez Klienta pakiecie realizacji Usługi wskazanym w 5 ust. 1 Umowy, licząc od dnia zawarcia Umowy, z możliwością przedłużenia za porozumieniem stron na kolejny okres. 2. Klient ma prawo do odstąpienia od Umowy w terminie 14 dni od dnia jej zawarcia w formie pisemnej. W przypadku, gdy między datą zawarcia Umowy, a czternastodniowym terminem na odstąpienie doszło do realizacji usługi, PBKM nie dokona zwrotu uregulowanej opłaty lub będzie wymagał jej zapłaty przez klienta. Klient zobowiązuje się do zwrotu aparatu KTG do PBKM w terminie 2 dni roboczych od dnia zakończenia obowiązywania Umowy. Za każdy dzień zwłoki po w/w terminie naliczana jest na Klienta opłata w wysokości 50 zł. 3. Klient ma prawo rozwiązać Umowę składając pisemne oświadczenie z zachowaniem jednotygodniowego okresu wypowiedzenia. W razie rozwiązania umowy wcześniej, niż po upłynięciu z góry opłaconego okresu trwania Usługi, uiszczona opłata nie będzie podlegała zwrotowi. Klient zobowiązuje się do zwrotu aparatu KTG do PBKM w terminie 2 dni roboczych od dnia rozwiązania Umowy. Za każdy dzień zwłoki po w/w terminie naliczana jest na Klienta opłata w wysokości 50 zł.

8 4. Wszelkie pisemne oświadczenia Klienta, o których mowa w Umowie będą uważane za skutecznie złożone wyłącznie poprzez wysłanie ich listem poleconym na adres siedziby PBKM w odpowiednim terminie wskazanym w umowie, opatrzone podpisem Klienta. 5. Klient dobrowolnie przystępuję do Umowy na świadczenie Usługi i akceptuje tym samym warunki świadczenia usługi określone w umowie. 6. Klient oświadcza, że nie zataił żadnych istotnych informacji o stanie swojego zdrowia, przebiegu ciąży, dotychczasowego leczenia czy przyjmowanych lekach podczas podpisywania Umowy. 7. Na podstawie art. 14 ust. 2 pkt 3 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.) Klient oświadcza, że do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz wynikach badań dotyczących stanu zdrowia w ramach usługi upoważnia, również w formie telefonicznej lub owej, następujące osoby: Lp. Imię Nazwisko Stopień 1 pokrewieństwa PESEL Numer Rezerwowy 8. Wszelkie zmiany Umowy wymagają dla swej ważności formy pisemnej pod rygorem nieważności. 9. W sprawach nieuregulowanych Umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy prawa polskiego. 10. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. wyrażam zgodę na przetwarzanie przez PBKM i Centrum Medyczne moich danych osobowych w tym danych wrażliwych pozyskiwanych w związku z przeprowadzaną Usługą zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.) w zakresie i w celu niezbędnym do prawidłowego świadczenia Usługi. Oświadczam, że zostałam przeszkolona z zakresu obsługi Aparatu KTG za PBKM, data i podpis data i podpis Klienta

9 Załącznik nr 1 KRYTERIA WŁĄCZENIA I WYŁĄCZENIA UCZESTNICTWA W USŁUDZE 1. Kryteria włączenia kobieta ciężarna od 36 do 42 tygodnia trwania ciąży, ciąża pojedyncza, pozytywna weryfikacja zgodności danych medycznych zadeklarowanych przez Pacjentkę w umowie PBKM-Pacjentka z okazaną dokumentacją medyczną Pacjentki (karta przebiegu ciąży) przeprowadzona przez Członka Personelu PBKM 2. Kryteria wyłączenia kobieta ciężarna przed 36 oraz po 42 tygodniu trwania ciąży, ciąża mnoga, brak akceptacji dopuszczenia do Usługi Członka Personelu PBKM, brak dokumentacji medycznej ciężarnej (karta przebiegu ciąży).