V Pomorska Konferencja Uroonkologiczna

Transkrypt

1 NEFREKTOMIA U CHORYCH NA ROZSIANEGO RAKA NERKI Kiedy, jak u których chorych? V Pomorska Konferencja Uroonkologiczna Jastrzębia Góra maj 2012 Andrzej W. Stelmach INSTYTUT ONKOLOGII KRAKÓW

2 LECZENIE ROZSIANEGO RAKA NERKI (mrcc) Agenda Epidemiologia i klasyfikacja TNM 2010 Czynniki prognostyczne i wyniki leczenia mrcc Chirurgia ogniska pierwotnego Chirurgia przerzutów Problemy nefrektomii cytoredukcyjnej Wytyczne w leczeniu przerzutowego raka nerki Odpowiedzi na pytania Pani Dr Elżbiety Senkus

3 Rak nerki -epidemiologia u 70% choroba zlokalizowana blisko 1/3 w chwili rozpoznania z M1 u 50% wystąpią M1 1/2 chorych zostanie wyleczona wyłącznie chirurgią Rosette J.,Sternberg C., Van Poppel H. Renal Cell Cancer, 2009,Springer

4

5 Rak nerki KLASYFIKACJA TNM 2010 STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO III - T1 T2 N0 N0 M0 M0 zaawansowany III - każdy T3 IV - każdy T4 każde N1 M0 M1

6 Rak nerki WYNIKI LECZENIA 5yDFS historycznie TNM I 61-95% II % III 15-45% IV 0-10% NCDB ( pts) 80,9% 73,7% 53,3% 8,2% >80% chorych z M1 umiera do 12mies.

7 Rak nerki RCC przeżycia 5-letnie

8 Rak nerki DROGI SZERZENIA ZAJĘCIE OTOCZENIA -nadnercze, wątroba, jelito 5% -żyła nerkowa i główna dolna 5% DROGA LIMFATYCZNA 10-20% PRZERZUTY KRWIOPOCHODNE 30% -płuca 56-75% nadnercza -19% -wątroba 8-35% druga nerka -7% -kości 20-33% tk. miękkie -8-36%

9 RAK NERKI Z PRZERZUTAMI (mrcc) 30-50% CHORYCH MRCC W MOMENCIE ROZPOZNANIA u 30% CHORYCH Z RAKIEM OGRANICZONYM DO NERKI W MOMENCIE ROZPOZNANIA WYSTĄPIĄ PRZERZUTY W OKRESIE OBSERWACJI MIESIĘCY PRZEŻYCIE w mrcc CANCER TREAT REV 2007, BUKOWSKI 1997, SEER 2003

10 przerzutowy rak nerki - mrcc PRZEŻYCIA RAK NERKI BEZ PRZERZUTÓW NoMo - 10 lat przeżywa 50% chorych RAK NERKI Z PRZERZUTAMI - M1 -metachroniczne (>2 lat) -5 lat przeżywa 20% -synchroniczne - nie ma przeżyć > 2 lat

11 CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE w PRZERZUTOWYM RAKU NERKI (mrcc) ECOG PS (1, 2, 3 i odp. jako 1-3 czynniki ryzyka) Rozpoznanie (do 1 roku) Miejsce przerzutu >1 Spadek wagi w ostatnim czasie Uprzednia chemioterapia

12 CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE w (mrcc) wpływ na przeżycie ECOG Grupa ryzyka Liczba RF Pacjenci (liczba) Średnie przeżycie (miesiące) 12,8 7,7 5,3 3,4 2,1 Elson, Cancer Res, 1998

13 CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE w PRZERZUTOWYM RAKU NERKI (mrcc) mrcc - SKALA MOTZERA , 670 CHORYCH MOTZER STAN OGÓLNY WG KARNOFSKIEGO <80% PS>2 2.BRAK NEFREKTOMII 3.SKORYGOWANE STĘŻENIA WAPNIA >10MG/DL 4.STĘŻENIE HEMOGLOBINY PONIŻEJ DOLNEJ WARTOŚCI 5.LDH >1,5 GÓRNEJ GRANICY NORMY

14 CZYNNIKI RYZYKA MRCC463 CHORYCH RYZYKO PO LECZENIU IFN ALFA MOTZER 2002 PUNKTACJA ODSETEK CHORYCH Z 5 LETNIM PRZEŻYCIEM 0 69 (52-86) POŚREDNIE (1-27) DUŻE MAŁE

15 SKALA MOTZERA UJEMNE STRONY BRAK pt G TYP HIST-PAT

16 SKALA MSKCC 2005 CZAS POMIĘDZY DIAGNOZĄ A LECZENIEM POZIOM LDH SKORYGOWANY POZIOM CA POZIOM HB RADIOTERAPIA UMIEJSCOWIENIE PRZERZUTÓW

17 CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE W MRCC ROKOWANIE DOBRE ROKOWANIE POŚREDNIE ROKOWANIE ZŁE AUTOR LICZBA CHORYCH ŚREDNIE PRZEŻYCIE (MIEŚ) LICZBA CHORYCH ŚREDNIE PRZEŻYCIE (MIEŚ) LICZBA CHORYCH ŚREDNIE PRZEŻYCIE (MIEŚ) LICZBA CHORYCH ŚREDNIE PRZEŻYCIE (MIEŚ) MOTZER , , ,0 88 5,0 MEKHAIL , , ,0 86 7,3

18 CZYNNIKI RYZYKA W ERZE TKI CZAS POMIĘDZY DIAGNOZĄ A LECZENIEM < 2 LAT SKORYGOWANY POZIOM CA > 10mg/dl POZIOM PŁYTEK KRWI < 300 K/ul) LICZBA NEUTROFILI< 4,5 K/ul RYZYKO SUMA ŚREDNIE ROKOWA PUNKTÓW PFS (MIESIĄCE) NIE DOBRE POŚREDNIE ZŁE , >2 3.9

19 przerzutowy rak nerki - mrcc CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE PS<1, N+, Mbone, palacz, L<N LDH> N, Ca>10mmol/l, płytki>n PrF >3 30,3m 10,4 5,5 mediana OS Bex A Eur J Cancer 2011

20

21 Rak nerki ROLA CHIRURGII RAK NERKI BEZ PRZERZUTÓW Lecznicza - chirurgia najbardziej skuteczna metoda leczenia - postęp w technikach chirurgicznych mniej powikłań, poprawa QL - NSS- oszczędzanie każdego nefronu - radykalna chirurgia nie chroni przed M1 - dgn M1 przed leczeniem

22 Rak nerki ROLA CHIRURGII RAK NERKI Z PRZERZUTAMI Element leczenia skojarzonego - terapie systemowe nie prowadzą do wyleczenia Leczenie skojarzone - wydłużenie OS - uwolnienie od objawów - poprawa QL, ale czy leczy? - Chirurgia przerzutów - możliwe wyleczenie

23 NEFREKTOMIA CYTOREDUKCYJNA (NC) GDY NASTĘPOWO SYSTEMOWE, IMMUNOTERAPIA Z WYJĄTKIEM - PRZERZUTY DO OUN, KOMPRESJA KRĘGU, ZŁY STAN OGÓLNY 2 BRAK WYNIKÓW BADAŃ NC + INHIBITORY RAF KINAZ

24 NEFREKTOMIA CYTOREDUKCYJNA (NC) SPONTANICZNA REGRESJA PRZERZUTÓW REGRESJA ZMIAN W PŁUCACH <1% 4% (MARCUS 1993 J UROL)

25 przerzutowy rak nerki - mrcc MIEJSCE NEFREKTOMII(pN) 328 chorych z mrcc pnx pnx + - 1y 3y 5y OS % % Bex A Eur J Cancer 2011

26 przerzutowy rak nerki - mrcc MIEJSCE CHIRURGII wielośrodkowe retrospektywne badanie 141 z mrcc po nefrektomii (pnx) Leczenie systemowe Bez leczenia 30% - u 70% -szybka PD -30% -odmowa pacjenta -23% -decyzja o obserwacji 21% -zgon okołoperacyjny 19% -inne -7% Bex A ESOU 2012

27 NEFREKTOMIA CYTOREDUKCYJNA (NC) % CHORYCH PODDANYCH NC NIE JEST W STANIE ODBYĆ DALSZEGO LECZENIA Z POWODU POWIKŁAŃ PO ZABIEGU I/LUB PROGRESJI CHOROBY, POGORSZENIA STANU OGÓLNEGO (CAMPBELL WALSH 2007) 40 % PO NC NIE MOGŁO ODBYĆ DALSZEGO LECZENIA SYSTEMOWEGO (WALTHER 1993) 22% w CLEVLAND CLINIC NIE MOGŁO ODBYĆ DALSZEGO LECZENIA SYSTEMOWEGO (RACKLEY 1994) 10-40% nieleczonych

28 Immunoterapia w zaawansowanym raku nerki Metaanaliza Coppin C et al. Cochrane Database 2005 Immunotherapy for advanced RCC N= 4216 pacjentów, 25 RCT: zysk w przeżyciu: 3,8 miesiąca (p=0,0005)

29 przerzutowy rak nerki - mrcc MIEJSCE CHIRURGII EBM Flanigan lepsze przeżycia po nefrektomii (Nx) + ITH NEJM 2001 mediana OS pnx+ith 11,1mies. ITH - 8,1mies. Mickisch Lancet 2001 mediana OS pnx+ith 17,0mies. ITH - 7,0mies.

30 przerzutowy rak nerki - mrcc nefrektomia cytoredukcyjna (cnx) wielośrodkowe (7) retrospektywne badanie 314 z mrcc po leczeniu inh.vegf + cnx cnx 19,8m ~OS 9,4m ChoueriJK J Urol 2011

31 Rak nerki NEFREKTOMIA PALIATYWNA Hain van Poppel 1996, Piltz Duży objawowy (krwawienie, ból) guz, +M1 2.Duży bezobjawowy guz, +M1 -wyprzedza objawy profilaktyczna paliacja 3. Pacjenci z pojedynczymi M1 - nefrektomia + metastazektomia może wydłużyć przeżycie Zabieg dostarcza materiału ( guz, limfocyty) do terapii eksperymentalnych

32 przerzutowy rak nerki - mrcc NEFREKTOMIA I METASTAZEKTOMIA Postępowanie w mrcc -nefrektomia + metastazektomia Ms -metastazektomia Mm po leczeniu systemowym -w nieresekcyjnym M1 nefrektomia przed leczeniem systemowym Ljunberg ESOU 2012

33 przerzutowy rak nerki - mrcc METASTAZEKTOMIA Retrospektywne wieloośrodkowe badanie mediana przeżycia 28mies. 101 pacjentów, 152 resekcje Znacznie dłuższe przeżycia gdy: -płuco niż inne lokalizacje -czas do wystąpienia M >2 lat -liczne kolejne resekcje Van der Poel Eur.Uro. 1999

34 przerzutowy rak nerki - mrcc METASTAZEKTOMIA Retrospektywne wieloośrodkowe badanie 278 pacjentów Niezależne czynniki prognostyczne -pno -przerzut metachroniczny >1 roku -kompletna resekcja R0 -pojedyncze ognisko M, lub 1 narząd Kavalius J.Cl.Oncol. 1998

35 przerzutowy rak nerki - mrcc METASTAZEKTOMIA Retrospektywne badanie pacjentów M1 tylko płuco -resekcja R0 -resekcja R1 M1 pozapłucne -resekcja R0 -resekcja R1 74% 5y OS 19% 5y OS 33% 5y OS 10% 5y OS Alt et all Cancer 2011

36 przerzutowy rak nerki - mrcc METASTAZEKTOMIA Retrospektywne badanie pacjentów MD Anderson Cancer Center M1 pojedyncze u 9% (179) -52% 5yOS w R0 M1 mnogie -29% w R1 M1 metachroniczne -39% M1 synchroniczne -22% Reresekcja możliwa -płuco u 60% -kość - u 25% Svanson Scand J Surg 2004

37 przerzutowy rak nerki - mrcc LOKALIZACJA Płuco N+ Kości Wątroba Mózg 60-75% 50-65% 30-40% 20-40% 5 7% Ljunberg ESOU 2012

38 przerzutowy rak nerki - mrcc METASTAZEKTOMIA -PŁUCO Czynniki prognostyczne po resekcji M1 pulm Retrospektywne badanie pacjentów 149 resekcji R0 -resekcja R0 -resekcja R1 2009R 42% 5y OS 22% 5y OS Pfannschmidt Ann Thor Surg Rejestr medyczny 5206 chorych Mpulm -R0 (4572) 36% 5y i 26% 10y OS -R1 (634) 13% 7% Pastorino U Am Thor Card Surg 2002

39 przerzutowy rak nerki - mrcc METASTAZEKTOMIA -KOŚĆ 5y OS 20% Gdy pojedyncze M1 bone - 35% 5yOS Główny efekt zniesienie bólu Lin PP J Bone Joint Surg Am 2007

40 Przerzut do VI żebra w raku nerki M 63l. 4 lata po nefrektomii w KT przerzut do żebra w scyntygrafii i PET jedyne ognisko Resekcja ściany klatki piersiowej materiał A.Stelmach Instytut Onkologii Kraków

41

42

43

44

45

46

47

48

49 przerzutowy rak nerki - mrcc METASTAZEKTOMIA -WĄTROBA mało publikacji M częściej w innych lokalizacjach Resekcje b.rzadko - 0,5% chorych z M1 po resekcji 43% 5y OS Czynniki prognostyczne -przerzuty metachroniczne -resekcja R0 Ruys Am Surg Oncol 2011

50 CHIRURGIA W RAKU NERKI O ZAAWANSOWANIU T4 naciek nowotworowy obejmujący wątrobę (prawy płat) i okrężnicę (zagięcie wątrobowe) M lat 62, PS=1 rak nerki prawej T4N1M0 TNM= IV + czop w ujściu ż. nerkowej do VCI KT kl piersiowej (-) scyntygrafia kośćca (-) materiał A.Stelmach Instytut Onkologii Kraków

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60 przerzutowy rak nerki - mrcc METASTAZEKTOMIA -WĄTROBA Resekcje -R0 -R1-50% 3y OS 100% umiera do 2 lat ½ umiera do 10 m. Staehler World J Urol 2010

61 przerzutowy rak nerki - mrcc METASTAZEKTOMIA -TRZUSTKA Rzadko - metanaliza 15 badań, 150 pacjentów Mediana przeżycia 8,8 lat - 66% 5y OS Świetne rokowanie przy resekcji RO Ljunberg ESOU 2012

62

63 przerzutowy rak nerki - mrcc METASTAZEKTOMIA -MÓZG Rzadko, częściej inne lokalizacje Późne rozpoznanie 53% 1y OS po metastazektomii Muacevic J Neurosurg 1998 Najnowsze dane o leczeniu systemowym - skuteczne u wybranych chorych Cochran J Neurosurg 2012

64 przerzutowy rak nerki - mrcc METASTAZEKTOMIA 5y OS wybrane grupy chorych Płuco 30-50% (75%) Kości 20-35% Wątroba 19-40% (60%) Mózg 5-10% Trzustka 60-75% Ljunberg ESOU 2012

65 CHIRURGIA W PRZERZUTOWYM RAKU NERKI (mrcc) cytoredukcyjna nefrektomia (cnx) Guidelines EAU 2012 LECZNICZA - gdy usuwa wszystkie zmiany nowotworowe PALIATYWNA - wymaga leczenia systemowego NEFREKTOMIA - gdy technicznie możliwa pacjent w dobrym st. ogólnym (level of evidence 1b) cnx +IFN-alpha zalecana u chorych w dobrym PS Gr A

66 CHIRURGIA W PRZERZUTOWYM RAKU NERKI (mrcc) metastazektomia (Mx) Guidelines EAU 2012 Mx kompletna (R0) poprawia OS ITH u tych chorych nie poprawia rokowania (level of evidence 2b) REKOMENDACJE Msychroniczne metastazektomia - gdy przerzuty resekcyjne i dobry PS Mmetachroniczne -metastazektomia -gdy przerzuty resekcyjne -wcześniej odp na ITH -zmiany nie są liczne GR B GR B

67 przerzutowy rak nerki - mrcc TERAPIE CELOWANE (TT) Liczne randomizowane badania (RCT) -wykazana skuteczność lecznicza -dobra tolerancja efektów ubocznych TT pierwsza linia leczenia w mrcc -poprawa PFS i OS -całkowite odpowiedzi rzadkie -downsizing, downstaging? Czas metastazektomii jest słabo określony Coppin C BJUInt 2010

68 przerzutowy rak nerki - mrcc METASTAZEKTOMIA Pytania bez jednoznacznej odpowiedzi Czy wykonywać metastazektomie? Kiedy wykonywać metastazektomię? Czas metastezektomii w stosunku do TT? Dotychczasowe EBM -wykonywać metastazektomie o ile możliwe - liczba chorych osiągających dłuższe przeżycia będzie wzrastać wraz ze stosowaniem agresywnych resekcji - postępowanie chirurgiczne powinno być integralna częścią algorytmu leczenia chorych z mrcc

69 przerzutowy rak nerki - mrcc CZAS WYSTĄPIENIA M1 Chorzy z przerzutami synchronicznymi to całkowicie inna grupa niż chorzy z przerzutami metachronicznymi Nie ma wyleczeń w grupie z przerzutami synchronicznymi jeżeli niemożliwe leczenie chirurgiczne

70 przerzutowy rak nerki - mrcc SEKWENCJA LECZENIA Pierwotna paliatywna nefrektomia (pnx) nadal standard u dobranych chorych PS <2, pnx technicznie łatwa to pnx z wyboru PS >1, nerka technicznie nieresekcyjna to systemowa terapia z wyboru

71 przerzutowy rak nerki - mrcc SEKWENCJA LECZENIA Czy TT przed Nx zwiększą zysk z nefrektomii? -efekt w zaawansowaniu miejscowym -efekt w leczeniu systemowym downsizing -TAK downstaging -? Bex A MD And CC AUA 2011

72 przerzutowy rak nerki - mrcc SEKWENCJA LECZENIA HIPOTEZA Systemowe TH przed pnx -selekcja pacjentów którzy odniosą korzyść z pnx Wraz z wzrostem systemowych TH przed pnx liczba pacjentów do pnx będzie wzrastać Bex A MD And CC AUA 2011

73 przerzutowy rak nerki - mrcc SELEKCJA CHORYCH DO LECZENIA nerka resekcyjna Bevacizumab 10mg/kg iv co 2 tyg x4 Erlotinib 150mg po 1x1 8 tyg Selekcja chorych 1. odp. lub stabilizacja -pnx i kontynuacja leczenia 2. progresja, PS<2 -pnx i nowe leczenie syst. 3. progresja, PS>1 -nowe leczenie syst. lub paliat. Efekt -selekcja pacjentów którzy odniosą korzyść z pnx -zmiana statusu leczenia systemowego Jonasch J Clin Oncol 2009

74 CHIRURGIA W PRZERZUTOWYM RAKU NERKI (mrcc) Chirurgia jest nadal jedyną skuteczną metodą leczenia także mrcc Wartość chirurgii + IFN w mrcc zwłaszcza synchroniczym w erze TT prawdopodobnie obroni się Indywidualizacja pacjentów jest niezbędna Czekamy na wyniki prospektywnych RCT

75 PACJENT UROLOG ONKOLOG LEK

76 Nefrektomia cytoredukcyjna/paliatywna Wskazania dla urologa chory PS < 2 przerzuty do 1 narządu bez masywnego rozsiewu bez przerzutów do OUN i kręgosłupa niezaawansowany miejscowo (nie T4) kwalifikacja onkologiczna do leczenia dobre rokowanie (skala Motzera)

77 przerzutowy rak nerki - mrcc JAK LECZYĆ Leczenie chirurgiczne -techniki otwarte z wyboru -jeżeli możliwa resekcja R0 dla T i M -leczenie skojarzone Msynchroniczne pnx+ifn Mmetachroniczne TT, także jako neoadiuwant Reresekcje jeżeli możliwe R0

78 przerzutowy rak nerki - mrcc KIEDY LECZYĆ Leczenie chirurgiczne jako pierwsze -jeżeli możliwa resekcja R0 dla T i M Leczenie systemowe jako pierwsze -jeżeli zmiany nieresekcyjne Msynchroniczne to chirurgia + l.systemowe

79 przerzutowy rak nerki - mrcc KOGO LECZYĆ PS<2 Dobre czynniki prognostyczne (skale) Szczególnie rozważnie w Msynchronicznych - tu krotki czas przeżycia Indukcyjne leczenie systemowe może wyselekcjonować chorych do dalszego leczenia Indywidualizacja leczenia

80 PRZYSZŁOŚĆ leczenia raka nerki CHIRURGIA +TERAPIA CELOWANA + IMMUNOTERAPIA