IV Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne Rzadsze nowotwory układu moczowo-płciowego

Transkrypt

1 IV Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne Rzadsze nowotwory układu moczowo-płciowego Jastrzębia Góra maja 2011 r.

2 IV Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne Rzadsze nowotwory układu moczowo-płciowego Jastrzębia Góra maja 2011 r.

3 UROLOGIA ONKOLOGICZNA Epidemiologia Znaczna część pracy urologów Niezadowalające wyniki leczenia Współpraca wielodyscyplinarna

4 URO-ONKO w Polsce, 2008 r. 4,7% 25,5% K M

5 URO-ONKO w Polsce, 2008 r. K M 15,1% cała populacja

6 Struktura zachorowań na nowotwory urologiczne w PL 2008 Rak nerki 21,1% Rak pęcherza 29,4% pozostałe 7,7% 92,3% Rak stercza 41,8%

7 UROONKOLOGIA ZABIEGI WYKONYWANE Z POWODU URO-ONKO STANOWIĄ 60% 80% OBCIĄŻENIA ODDZIAŁÓW i KLINIK UROLOGII

8 > 130 oddziałów i 11 klinik akademickich urologii Szczecin Poznań Gdańsk Bydgoszcz Łódź Warszawa Białystok Wrocław Lublin Kraków

9 Ośrodki onkologii w tym uroonkologii Szczecin Gorzów Wlkp Poznań Wrocław Gdańsk Olsztyn Białystok BYDGOSZCZ WARSZAWA Łódź Opole KIELCE Lublin Gliwice Kraków Rzeszów

10 Ośrodki onkologii w tym uroonkologii Szczecin Gorzów Wlkp Poznań Wrocław Gdańsk Łódź Opole Gliwice Olsztyn Białystok BYDGOSZCZ WIELISZEW WARSZAWA OTWOCK KIELCE Lublin Kraków Rzeszów

11 Klinika Urologii CMKP

12

13 URO-ONKO Epidemiologia Znaczna część pracy urologów Niezadowalające wyniki leczenia Współpraca wielodyscyplinarna

14 URO-ONKO: urolog uropatolog

15 RAK JĄDRA zachorowania w grupach wieku. PL, % nowych rozpoznań w 2008 r. 16% 3% Wiek Wymiar społeczny

16 Współczynniki standaryzowane RAK JĄDRA - zachorowalność i umieralność w PL w latach zachorowalność umieralność Lata Leczenie wielodyscyplinarne

17 Struktura zachorowań na nowotwory urologiczne w PL 2008 Rak nerki 21,1% Rak pęcherza 29,4% pozostałe 7,7% 92,3% Rak stercza 41,8%

18 Struktura zachorowań na nowotwory urologiczne w PL 2008 Rak nerki 21,1% Rak pęcherza 29,4% pozostałe 7,7% 92,3% Rak stercza 41,8%

19 Rak nerki >1 / 5

20 RAK NERKI w Polsce KOBIETY trendy zachorowalności i umieralności w latach współczynniki standaryzowane zapadalność umieralność rok

21 RAK NERKI w Polsce MĘŻCZYŹNI trendy zachorowalności i umieralności w latach współczynniki standaryzowane zapadalność umieralność rok

22 Rak nerkowo-komórkowy (RCC) typ jasnokomórkowy (CCC). Wzrost o charakterze rozlanym obejmuje kłębek nerkowy

23

24 RCC upowszechnienie TAUS i TK wykonywanych z różnych powodów : przypadkowe 30 rozpoznanie 20 bezobjawowych, 10 zwykle małych guzów nerki 0

25 Dr med. Jakub Dobruch, FBU CHARAKTERYSTYKA ONKOLOGICZNA GUZÓW NERKI ROZPOZNANYCH PRZYPADKOWO 116 chorych operowanych z powodu RCC 46 (40%) kobiet; 70 (60%) mężczyzn Grupa I incidental 87 (75%) chorych 35 (40,2%) kobiet 52 (59,8%) mężczyzn średni wiek - 61 lat (zakres: lat) Grupa II clinical 27 (25%) chorych 11 (37,9%) kobiet 18 (62,1%) mężczyzn średni wiek - 57 lat (zakres od 20 do 84 lat) Średni Dmax guza 42,7 mm Średni Dmax guza 79 mm

26 Dr med. Jakub Dobruch, FBU CHARAKTERYSTYKA ONKOLOGICZNA GUZÓW NERKI ROZPOZNANYCH PRZYPADKOWO incidental clinical 72,4% 92,8% ,6% ,2% Częściowe wycięcie nerki NSS nephron sparing surgery Nefrektomia radykalna

27 Zasadniczą metodą leczenia chorych na RCC jest chirurgia nefrektomia radykalna (NR) lub częściowe wycięcie nerki wraz z guzem (NSS nephron sparing surgery). Guzy ograniczone do nerki o Dmax 4 cm (T1a), a także o Dmax 4-7 cm (T1b) zasługują na elektywną NSS, jeśli położone są korzystnie. Alternatywą klasycznej operacji otwartej są techniki endoskopowe (lap.)

28 Liczby operowanych z powodu guza nerki. PL % / rok

29 Udział NR i NSS w chirurgicznym leczeniu guza nerki : PL NR NSS 04 87,2% 12,8% 05 86,5% 13,5% % 19,1% 07 84,3% 15,7% 08 81,9% 18,1% 09 80,1% 19,9%

30 Leczenie chirurgiczne raka ograniczonego do nerki Standardowe wskazania do nephron sparing surgery (NSS) : bezwzględne nerka jedyna anatomicznie lub czynnościowo, względne ryzyko upośledzenia czynności nerki przeciwległej w przyszłości z wyboru guz 7 cm ograniczony do nerki jeśli nerka przeciwległa jest prawidłowa.

31 Wśród guzów nerki również tych, które rozpoznano przypadkowo występują także raki o dużym stopniu zaawansowania :

32 M, 67. Przypadkowe (TAUS) rozpoznanie obustronnego guza nerki, potwierdzenie (TK) limfadenopatii i M+pulm Typ torbielowy RCC Guz w torbieli

33 M, 67. Przypadkowe (TAUS) rozpoznanie obustronnego guza nerki, potwierdzenie (TK) limfadenopatii i M+pulm Typ torbielowy RCC Guz w torbieli

34 Urolog w porozumieniu z chorym zaproponował leczenie chirurgiczne: NR dx, NSS sin, LND zaotrzewnowa Czy przed operacją konieczna jest konsultacja onkologa? TAK / NIE

35 Konsultację uzyskano onkolog zatwierdził leczenie operacyjne i zdecydował, że po uzyskaniu wyniku badania H-P podejmie stosowne leczenie systemowe

36 Czy chory na RCC ct 4, N+, M0 kwalifikujący się do operacji wymaga konsultacji onkologicznej przed operacją? Pytanie adresowane jest osobno do: onkologów urologów TAK / NIE TAK / NIE

37 Czy chory na mrcc ct 4, N0-1 kwalifikujący się do operacji wymaga konsultacji onkologicznej przed operacją? Pytania adresowane są osobno do: onkologów urologów TAK / NIE TAK / NIE

38 Operacje wykonano w zaplanowanym zakresie Wynik H-P po lewej: RCC typu brodawkowego pt2,g F 3 po prawej: jw. pt1 G F 1 N+ Przebieg poop bez powikłań wypisany w 7 dobie po op. Nadal : N+ (śródpiersie), mm pulm

39 metastatic RCC (mrcc) Chirurgia nadal TAK, jeśli bezpiecznie możliwa, ale kwalifikowanie chorych do tumor nephrectomy indywidualizowane Jakie są możliwości leczenia systemowego po tumor nephrectomy?

40 Leczenie systemowe chorych na mrcc Cytokiny IFN-α / IFN-α + bevacizumab IL2 / IL2 + 5-FU Inhibitory angiogenezy sorafenib sunitynib bevacizumab pazopanib temsirolimus everolimus Nexavar Sutent Avastin Votrient Torisel Afinitor

41 IFN-α przewaga nad leczeniem hormonalnym MRC Renal Cancer Collaborators. Lancet 1999; 353 (9146): odsetek odpowiedzi = 6-15% zmniejszenie ryzyka progresji guza o 25% przedłużenie przeżycia o 3-5 m-cy (vs placebo) Motzer RJ i wsp. J Clin Oncol 2002; 20 (1): Coppin C i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2005.

42 IFN-α Korzystny efekt IFN-α u chorych na mrcc : jeśli utkanie CCC jeśli RCC małego ryzyka (skala MSKCC) jeśli M tylko w płucach Coppin C i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2005.

43 Zalecenia EAU cytokiny mrcc mono IFN-α lub IL-2 (duża dawka w bolusie) można rekomendować jako leczenie pierwszej linii u wybranych (dobry stan ogólny) chorych na mccc Mono IFN-α > mono IL-2 IFN-α + bevacizumab > mono IFN-α

44 Inhibitory angiogenezy sorafenib sunitynib bevacizumab pazopanib Nexavar Sutent Avastin Votrient inhibitory kinaz temsirolimus everolimus Torisel m-tor Afinitor mammalian target of rapamycin

45 Sunitinib I-linia, ryzyko małe lub umiarkowane Bevacizumab + IFN-α I-linia, ryzyko małe lub umiarkowane Sorafenib II-linia po niepowodzeniu leczenia cytokiną Pazopanib I lub II-linia po niepowodzeniu leczenia cytokiną

46 Temsirolimus I-linia, ryzyko duże Everolimus II-linia po niepowodzeniu leczenia inhibitorem kinazy tyrozynowej

47 Rekomendacje EAU-GL dotyczące leczenia systemowego chorych na mrcc Leczenie Stopień ryzyka Lek rekomendowany I - linii II - linii Ryzyko małe lub umiarkowane Ryzyko duże Wcześniejsze leczenie cytokina Anty-VEGFR Anty-mTOR Sunitinib Bevacizumab + IFN- Pazopanib Temsirolimus Sorafenib Pazopanib Everolimus Skierować do badania klinicznego

48 Które z wymienionych leków są dostępne w Polsce? Czy zasady stosowania tych leków w Polsce są zbieżne z zasadami określonymi przez EMA? Jaka jest toksyczność tych leków?

49 Które z wymienionych leków są dostępne w Polsce? Czy zasady stosowania tych leków w Polsce są zbieżne z zasadami określonymi przez EMA? Jaka jest toksyczność tych leków?

50

51 mrcc - podsumowanie

52 mrcc wykazuje unikalną wrażliwość na leczenie biologiczne Mnogość nowych leków i krótki czas ich stosowania jest powodem braku pełnych danych klinicznych Działania niepożądane mogą nakładać się na choroby istniejące u chorego na mrcc ( RR, niewydolność serca, cholesterolemia) Niekorzystny wpływ anty-angio na proces gojenia tkanek WSPÓŁPRACA jest KONIECZNA

53 WSPÓŁPRACA jest KONIECZNA Urolodzy muszą być świadomi nowych możliwości onkologii UROLOG ONKOLOG Wobec udowodnionego znaczenia chirurgii cytoredukcyjnej (tumor nephrectomy), onkolodzy coraz częściej kierują chorych na mrcc do operacji ONKOLOG UROLOG

54 Informacja dla urologów: jakimi kryteriami kieruje się NFZ, rozpatrując wnioski o antyangiogenne leczenie systemowe chorych na mrcc? Jaki jest koszt leczenia? Jakie nakłady finansowe trzeba ponieść, aby uzyskać przedłużenie przeżycia ogólnego o 1 m-c?

55 Rak pęcherza moczowego

56 Rak pęcherza w PL K = M = 4.539

57 RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO mężczyźni. Trendy zachorowalności i umieralności w Polsce w latach

58 OCENA STOPNIA KLINICZNEGO I PATOLOGICZNEGO ZAAWANSOWANIA RAKA PĘCHERZA MOCZOWEGO Gerard Grotthuss, Jakub Dobruch, Michał Skrzypczyk, Sebastian Piotrowicz, Andrzej Borówka

59 MATERIAŁ 567 kolejnych chorych leczonych z powodu BCa : Klinika Urologii CMKP, Międzylesie ( ) Dział Urologii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii, Kielce (2009) Klinika Urologii Collegium Medicum, Bydgoszcz (2009) Oddział Urologii Szpitala im. Dr. J. Biziela, Bydgoszcz (2009)

60 TURBT BCa 78% M = 448 K = % M / K = 3,5 / 1

61 Przejściowonabłonkowy 98,4% TCC Płaskonabłonkowy 0,7% SCC Gruczołowy 0,7% AdC

62 Stopień zaawansowania guza MIBCa 22,7% N-MIBCa 77,3%

63 BCa czas od objawu do rozpoznania N-MIBCa MIBCa średnia mediana średnia mediana dni

64 Fatalny scenariusz kliniczny u chorych na raka pęcherza krwiomocz krwiomocz lekarz POZ lekarz POZ krwiomocz Leczenie przeciwzapalne urolog usg oddział urologii cystoskopia TUR dgn BCa

65 Fatalny scenariusz kliniczny u chorych na raka pęcherza krwiomocz 3-6 miesięcy dgn BCa

66 Postępowanie w przypadku guza pęcherza moczowego Podejrzenie lub kliniczne rozpoznanie guza pęcherza Cystoskopia TURBT (+/-) biopsja błony śluzowej Wynik badania H-P N-MIBCa re-tur MIBCa N-MIBCa Leczenie radykalne Leczenie wewnątrzpęcherzowe

67 M 62-letni, adwokat, pali papierosy, dobry stan ogólny, cukrzyca leczona doustnie z powodzeniem, LUTS (-) Krwiomocz 2-krotnie ze skrzepami Labs OK. TAUS : guz 3 cm, tylna ściana pęcherza, gdm bez poszerzenia Cystoskopia : guz lity, bez podejrzenia CIS TK : jw., bez cech inwazji pozapęcherzowej

68 TURBT H-P : TCC G2, nacieczenie błony mięśniowej, wycinki z dna i z obrzeża TUR oraz z cewki sterczowej bez BCa

69 Chory akceptuje CR z zamiarem ortotopowej rekonstrukcji jelitowej pęcherza Czy wymaga konsultacji onkologa przed operacją? pytanie adresowane do urologów TAK / NIE pytanie adresowane do onkologów TAK / NIE

70 Liczby chorych poddanych CR w Polsce Odsetek konsultowanych przed CR przez onkologa???? + 46,2%

71 Chory 57-letni, pracuje fizycznie, krwiomocz od 6 m-cy, ostatnio dyzuria wizyta u urologa TAUS : guz pęcherza, jednostronne poszerzenie GDM TK : guz, najpewniej MIBCa oraz limfadenopatia miedniczna, bez cech makro-przerzutów odległych

72 Jak postąpić? Komentarz urologa Komentarz onkologa

73 MIBCa CR złotym standardem leczenia chorych na MIBCa jest cystektomia radykalna cystektomia radykalna zapewnia przeżycie 5-letnie tylko 50% chorych Stein JP, Skinner G World J Urol 2006; 24: Stein JP i wsp. JCO 2001; 19: Dalbagani G i wsp. J Urol 2001; 165: Bassi P i wsp. J Urol 1999; 161: Ghoneim MA i wsp. J Urol 1997; 188:

74 Jak postąpić, aby poprawić wyniki CR u chorych na MIBCa? Doskonalenie techniki CR rozległa PLND Chemioterapia systemowa ChTx neoadiuwantowa ChTx adiuwantowa ChTx w przypadku M+

75 leczenie skojarzone M-VAC RR 50-70% Chemioterapia systemowa u chorych na BCa MSKCC 1990: BCa wykazuje chemiowrażliwość Odpowiedź na ChTx z użyciem jednego leku : Cisplatyna 30%, Metotreksat 29%, Doksorubicyna 19%, Vinblastyna 15%

76 ChTx neoadjuwantowa przed CR atak na mikro-przerzuty nachtx stosuje się wcześnie, gdy objętość micro-mets jest najpewniej mała wynik kliniczny nachtx może informować o chemiowrażliwości BCa w warunkach in vivo tolerancja ChTx przed CR wydaje się lepsza niż po CR wyrazem potencjalnie korzystnego wpływu nachtx może być poprawa ptnm pn0, ujemne marginesy chirurgiczne

77

78 nachtx przed CR badanie prospektywne z randomizacją nachtx (MVAC) + CR n=153 tylko CR n= zgonów, mediana przeżycia = 77 m-cy 100 zgonów, mediana przeżycia = 46 m-cy M-VAC = Metotreksat, Vinblastyna, Doksorubicyna, Cisplatyna

79 nachtx przed CR EAU GL nachtx wielolekowa z udziałem cisplatyny poprawa przeżycia ogólnego o 5-7%, niezależnie od rodzaju leczenia definitywnego Należy rozważyć jej zastosowanie w przypadku MIBCa przed CR Nie jest zalecana u chorych, których PS 2 i/lub jeśli czynność nerek jest upośledzona Overtreatment?

80 nachtx przed CR Stworzenie choremu szansy zastosowania nachtx przed CR zależy głównie od urologa Koniecznie trzeba propagować kooperację urolog onkolog w leczeniu chorych na MIBCa Decyzję w sprawie zastosowania nachtx powinni podjąć wspólnie

81 nachtx przed CR Jak to uczynić w warunkach rodzimych?

82 ChTx adiuwantowa po CR

83 nachtx przed CR

84 Adjuwantowa ChTx po CR Jest nadal przedmiotem dyskusji Zalety: stosowana po dokładnym określeniu pt G, pn unika się overtreatment w przypadku małego ryzyka istnienia micro-mets nie ma opóźnienia CR Wady: nie stwarza możliwości określenia chemiowrażliwości BCa ograniczenie / opóźnienie stosowania, jeśli wystąpią powikłania po CR

85 Adjuwantowa ChTx po CR Jest nadal przedmiotem dyskusji Dotychczas nie uzyskano wystarczająco przekonujących danych, że ChTx-a należy stosować rutynowo Zaleca się, aby ChTx-a stosować w ramach badań klinicznych

86 Leczenie wielodyscyplinarne mające na celu zachowanie pęcherza u wybranych chorych na MIBCa TURBT MCV EBRT + cisplatyna Ocena urologiczna Odpowiedź niecałkowita: CR Odpowiedź całkowita (T0): MCV EBRT