Miejsce diagnostyki laboratoryjnej w rozpoznawaniu choroby Gauchera. Dr hab. n. med. Bożena Sokołowska Kraków

Transkrypt

1 Miejsce diagnostyki laboratoryjnej w rozpoznawaniu choroby Gauchera Dr hab. n. med. Bożena Sokołowska Kraków

2 Oświadczenia Oświadczam, że otrzymałam: honoraria za wykłady od firmy: Shire, Sanofi-Aventis, Baxter, Janssen- Cilag, Novo Nordisk Zwrot kosztów podróży i zakwaterowania od firmy : Novo Nordisk, Janssen- Cilag, Roche, Shire, GSK Commercial Poglądy i opinie przedstawione na kolejnych slajdach są poglądami i opiniami prelegenta. Nie powinny być one rozumiane ani cytowane jako przedstawione w imieniu firmy Shire.

3 Choroba Gauchera - informacje ogólne: 1 Znamy obecnie ponad 45 chorób spichrzeniowych (LSDs- lysosomal storage disorders ), występują one z częstością 1 na 5000 żywo urodzonych osób, spośród tych chorób najczęstsza jest choroba Gauchera występuje z częstością 1 na mieszkańców Europy i 1 na 2000 mieszkańców na niektórych terenach Izraela Grabowski GA. Lysosomal storage diseases. in :Harrison s Principles of Internal Medicine,15th ed.ny 2001.

4 Choroba Gauchera - informacje ogólne: 2 nazwa pochodzi od nazwiska francuskiego lekarza Phillippe Charlesa Gauchera - w roku 1882 w swojej pracy doktorskiej opisał on przypadek kobiety cierpiącej z powodu znacznego powiększenia śledziony

5 Beutler and Grabowski.The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease Dziedziczenie choroby Gauchera: autosomalne recesywne

6 Choroba Gauchera - patogeneza:1 defekt genetyczny deficyt enzymu betaglukocerebrozydazy. Dziedziczenie - autosomalne recesywne. brak beta-glukozydazy uniemożliwa rozkład glukocerebrozydu (będącego fizjologicznym produktem przejściowym rozpadu m.in. błon erytrocytów) do glukozy i ceramidu. Beutler and Grabowski.The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 2001

7 Choroba Gauchera-patogeneza: 2 w efekcie dochodzi do gromadzenia glukocerebrozydu wraz z agregującymi z nim lipidami i białkami w lizosomach makrofagów tkankowych makrofagi tkankowe obecne są przede wszystkim w śledzionie, wątrobie, szpiku, kościach, płucach i węzłach chłonnych zmienione patologicznie, nazwane komórkami Gauchera naciekają w/w narządy, co tłumaczy charakterystyczne objawy kliniczne Cox TM, Schofield JP. Gaucher s disease:clinical features and natural history.bailliers Clin Haematol 1997.

8 Komórka Gauchera w rozmazie szpiku chorego zdiagnozowanego w Klinice Hematoonkologii w Lublinie w roku 2003, barwienie H+E, powiększenie 1000x.Dane własne prelegenta

9 Choroba Gauchera - podział: 1 Obecność lub brak objawów neurologicznych jest najważniejszym kryterium podziału klinicznego na postać nieneuronopatyczną (typ I) i postać neuronopatyczną ( typ II i III) Beutler and Grabowski. The Metabolic and Molecular Bases of Iherited Disease. 2001

10 Choroba Gauchera - podział: 2 typ I występuje w przybliżeniu z jednakową częstością w różnych populacjach, wyjątek stanowi populacja Żydów Aszkenazyjskich, u których ten typ rozpoznawany jest u 1:500 do 1:1000 żywo urodzonych dzieci objawy kliniczne mogą wystąpić w każdym wieku, zwykle jednak po okresie dzieciństwa, a czasami dopiero u osób dorosłych Beutler and Grabowski.The Metabolic and Molecular Bases of Iherited Disease. 2001

11 Choroba Gauchera - podział: 3 typ II choroby jest rzadszy (1 na mieszkańców), charakteryzuje go duża dynamika zmian neurologicznych, zajęcie narządów wewnętrznych co doprowadza do zgonu w ciągu pierwszych dwóch lat życia, objawy kliniczne typu III choroby (występującego z częstością podobną do typu II choroby) są pośrednie pomiędzy typem I i II rozpoczynają się w okresie dzieciństwa i prowadzą do zgonu w 2 lub 3 dekadzie życia Beutler and Grabowski.The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 2001

12 Choroba Gauchera - najważniejsze objawy kliniczne znużenie, bóle brzucha związane z powiększeniem wątroby i śledziony wzmożona skłonność do siniaczenia się wynikająca z obniżenia liczby płytek bóle kostne Cox TM, Schofield JP. Gaucher s disease:clinical features and natural history.bailliers Clin Haematol 1997.

13 Choroba Gauchera - objawy kliniczne: 1a objawem klinicznym wysuwającym się na plan pierwszy jest splenomegalia śledziona w przebiegu choroby może powiększyć się wielokrotnie wątroba powiększa się zwykle 1,5-2 krotnie Cox TM, Schofield JP. Gaucher s disease:clinical features and natural history.bailliers Clin Haematol 1997.

14 Objawy kliniczne

15 Choroba Gauchera - objawy kliniczne: 1b Wykonanie splenektomii diagnostycznej jest w przypadku choroby Gauchera bardzo niekorzystne po pierwsze dlatego, że istneje obecnie skuteczne leczenie w postaci enyzmatycznego leczenia substytucyjnego - po drugie usunięcie śledziony powoduje z czasem nasilenie zmian kostnych Tak wiec zamiast poprawy pogorszenie stanu chorego Sokołowska et al. Choroba Gauchera diagnostyka i leczenie.acta Haematologica Polonica 2008.

16 Choroba Gauchera - objawy kliniczne : 2 małopłytkowość, niedokrwistość, leukopeniaspowodowane są przede wszystkim splenomegalią i towarzyszącym jej hipersplenizmem oraz nacieczeniem szpiku przez komórki Gauchera znużenie objaw mało charakterystyczny, ale w skargach chorych wybijający się na plan pierwszy, występowanie tego objawu związane jest z tym, że u osób cierpiących na chorobę Gauchera, spoczynkowe zużycie energii jest o 40% większe niż u zdrowych Zimran A et al.survey of hematological aspects of Gaucher disease.hematology 2005.

17 Choroba Gauchera - objawy kliniczne: 3 Objawy kostne występują u 80% chorych z typem I choroby są różnorodne: napadowe bóle kostne, martwica kości, obecność ognisk osteolitycznych, przewlekłe bóle kostne, złamania patologiczne najbardziej charakterystyczne zmiany kostne to zniekształcenie dystalnego odcinka kości udowej typu kolby Erlenmeyera zmiany mają charakter postępujący i mogą doprowadzić do kalectwa Wenstrup RJ et al. Skeletal aspects of Gaucher disease.br J Radiol 2002.

18 Kość udowa-kolba Erlenmeyera

19 Choroba Gauchera - objawy kliniczne: 4 Czasami w okresie wzrostu mogą wystąpić aseptyczne kryzy bólowe kostne są to napady bólu połączonego z gorączką i wzrostem OB oraz leukocytozy dotyczą zwykle dystalnego odcinka kości udowej i proksymalnego odcinka piszczeli najbardziej czułą metodą wykrywania zmian kostnych jest badanie za pomocą rezonansu magnetycznego, metodą alternatywną jest badanie tomograficzne Wenstrup RJ et al. Skeletal aspects of Gaucher disease. Br J Radiol 2002

20 Choroba Gauchera - zmiany enzymatyczne objawy kliniczne choroby znane są od 1882 roku, natomiast dopiero w roku 1965 Roscoe O,Brady udowodnił, że gromadzenie się glukocerebrozydu jest spowodowane brakiem aktywności enzymu glukocerebrozydazy efektem spichrzania glukocerebrozydu jest proliferacja i aktywowanie makrofagów, Aktywacja makrofagów pobudza je do syntezy znacznej ilości chitotriozydazy, która jest wydzielana do krwi Hollak et al. Marked elevation of plasma chitotriosidase activity. A novel hallmark of Gaucher disease. J Clin Invest 1994.

21 Choroba Gauchera - zmiany enzymatyczne aktywność chitotriozydazy u objawowych chorych jest 100 a nawet 4000 razy większa w stosunku do średniej w grupie kontrolnej u bezobjawowych chorych aktywność tego enzymu jest zwykle prawidłowa lub tylko nieznacznie podwyższona Aktywność chitotriozydazy odzwierciedla stopień nagromadzenia substratu w komórkach i jest czułym wskaźnikiem skuteczności leczenia. Sokolowska et al. Chitotriosidase as a marker of treatment regularity : A case report. 5th International Symposium on Lysosomal Storage Disorders. Paris 2008.

22 Choroba Gauchera - zmiany genetyczne Gen glukocerebrozydazy znajduje się na chromosomie 1q21, obejmuje 11 eksonów, stanowiących część kodującą genu zidentyfikowano ponad 200 mutacji tego genu, z których wiele nie ma znaczenia klinicznego najczęściej stwierdza się mutacje: N370S i L444P u homozygot N370S przebieg choroby jest łagodny i determinuje postać bez zajęcia ośrodkowego układu nerwowego Tylki-Szymańska A. Choroba Guchera Acta Haematologica Polonica 2010.

23 Choroba Gauchera - badania enzymatyczne Podstawą rozpoznania choroby są badania enzymatyczne ocena aktywności glukocerebrozydazy w leukocytach (norma 5 ± 2,4 tzn. 2,7-7,4 nmol/mg białka/godz) u chorych aktywność enzymu wynosi 30% normy ocena aktywności chitotriozydazy w surowicy krwi (norma poniżej 150 nmol/ml/godzinę) B. Sokołowska. Różnicowanie zaburzeń liczby i morfologii białych krwinek. Normy wskaźników opisujących układ białokrwinkowy w Hematologia pod red. Anny Dmoszyńskiej 2011.

24 Choroba Gauchera - badania enzymatyczne U pewnego odsetka chorych aktywność glukocerebrozydazy w leukocytach może mieścić się w granicach normy wówczas potwierdzeniem rozpoznania może być ocena aktywności tego enzymu w hodowli fibroblastów skóry (norma nmol/mg białka/godzinę) badania enzymatyczne wykonywane są w Zakładzie Genetyki Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie B. Sokołowska.Różnicowanie zaburzeń liczby i morfologii białych krwinek. Normy wskaźników opisujących układ białokrwinkowy w Hematologia pod redakcja Anny Dmoszyńskiej 2011.

25 Choroba Gauchera - diagnostyka hematologiczna Zdarza się, że u pacjentów diagnozowanych z powodu małopłytkowości, splenomegalii lub niedokrwistości w biopsji szpiku i/lub trepanobiopsji stwierdza się obecność komórek Gauchera. nie jest to równoważne z postawieniem diagnozy, gdyż komórki Gauchera obecne mogą być również w innych chorobach spichrzeniowych. tak więc znalezienie w preparatach histopatologicznych komórek Gauchera pozwala nam jedynie podejrzewać chorobę Gauchera a podstawą rozpoznania są w/w badania enyzmatyczne. A.Tylki-Szymańska.Choroba Gauchera. Acta Haematologica Polonica 2010.

26 Choroba Gauchera - diagnostyka hematologiczna Komórki Gauchera nierzadko naciekają szpik nierównomiernie i znajdują się w skupiskach tak więc tkanka pobrana w czasie biopsji może nie zawierać komórek Gauchera wówczas błędnie można wykluczyć chorobę Gauchera A.Tylki-Szymańska. Choroba Gauchera.Acta Haematologica Polonica 2010.

27 Choroba Gauchera - diagnostyka hematologiczna Komórki podobne do komórek Gauchera zwane komórkami pseudogauchera obecne mogą być w: przewlekłej białaczce szpikowej, szpiczaku mnogim, chorobie Hodgkina Talasemii AIDS infekcji wywołanej prątkami ptasimi Halsall et al. Rapid genetic testing for Gaucher Disease by reverse hybridization. Ann Clin Biochem 2003.

28 Choroba Gauchera - leczenie W chorobie Gauchera najwcześniej dostępne stało się enzymatyczne leczenie substytucyjne pierwszy preparat: Ceredase (aglucerase), zawierał glukocerebrozydazę uzyskiwną z łożysk, wprowadzony do lecznictwa w 1991 roku w Stanach Zjednoczonych (nieco później w Europie) w roku 1994 zarejestrowano w Stanach Zjednoczonych (w 1997 roku w Europie) preparat zawierający rekombinowaną glukocerebrozydazę: Cerezyme (imigluceraza) z zaleceniem stosowania go u chorych z typem I choroby Grabowski et al. Enzyme therapy in type I Gaucher disease: Comparative efficacy of mannose-terminated glucocerebrosidase from natural and recombinant sources. Ann Intern Med

29 Choroba Gauchera-leczenie W dniu roku wprowadzono do leczenia VPRiV (welaglucerazę alfa) Wytwarzana jest w linii komórkowej pochodzenia ludzkiego Ma taką samą sekwencję aminokwasową jak endogenna ludzka glukocerebrozydaza Charakterystyka Produktu Leczniczego VPRIV dla UE. Grudzień 2013,

30 Choroba Gauchera - leczenie Cerezyme, VPRIV i Ceredase katalizują hydrolizę glukocerebrozydu w lizosomach makrofagów wszystkie są tak samo skuteczne, ale Cerezyme i VPRIV są bezpieczniejsze, gdyż stosowanie ich nie wiąże się z ryzykiem przeniesienia infekcji, czego nie można było do końca wykluczyć stosując preparat pochodzący z łożyska Grabowski et al. Enzyme therapy in type I Gaucher disease: Comparative efficacy of mannose-terminated glucocerebrosidase from natural and recombinant sources. Ann Intern Med

31 Choroba Gauchera leczenie Cerezyme i VPRIV są praktycznie pozbawione działań ubocznych U ok.13% leczonych Cerezyme i u ok. 1% otrzymujących VPRIV mogą przejściowo pojawiać się przeciwciała oba leki są dostępne w programie lekowym NFZ Turkia HB et al. Velaglucerase alfa enzyme replacement therapy compared with imiglucerase in patients with Gaucher disease. Am J Hematol Leczenie choroby Gauchera typu I(ICD-10, E 75.2)

32 Choroba Gauchera - leczenie Cerezyme i VPRIV podaje się zwykle w dawce IU do 60 IU/kg masy ciała co dwa tygodnie w postaci dwugodzinnej infuzji dożylnej. wysokie dawki powodują szybsze ustępowanie zmian w układzie kostnym, tak więc zalecane są u chorych z zajęciem układu kostnego u chorych z łagodną postacią choroby bez zajęcia układu kostnego wystarczające jest zastosowanie dawek niższych Turkia HB et al. Velaglucerase alfa enzyme replacement therapy compared with imiglucerase in patients with Gaucher disease. Am J Hematol ;88:

33 Choroba Gauchera - wyniki leczenia U większości chorych poprawę samopoczucia uzyskuje się już po kilku tygodniach leczenia wyraźną poprawę parametrów hematologicznych już po 6mc normalizację parametrów hematologicznych po mc zmniejszenie rozmiarów śledziony i wątroby obserwuje się zwykle po 4-6mc Cox et al. Management of non-neuronopathic Gaucher disease with special reference to pregnancy, splenectomy, bisohosphonate therapy, use of biomarkers and bone disease monitoring.j Inherit Met Dis

34 Choroba Gauchera a ciąża Nie ma jak dotychczas ustalonych zasad postępowania leczniczego u kobiet, które planują lub zaszły w ciążę cerezyme nie przechodzi przez łożysko a zatem możliwe i bezpieczne jest stosowanie go w ciąży dostępne są publikacje dokumentujące prawidłowy przebieg ciąży i porodu u kobiet stosujących przez cały okres trwania ciąży enzymatyczne leczenie substytucyjne Elstein et al. Pregnencies in Gaucher disease: A 5-year study. Am J Obst Gynecol 2004.

35 Choroba Gauchera a ciąża w niektórych krajach, także w Polsce przed planowaną ciążą stosuje się większe dawki i przerywa leczenie w pierwszym trymestrze jej trwania Cox TM et al. Management of non-neuronopathic Gaucher disease with special references to pregnancy, splenectomy, biphosponathe therapy, use of biomarkers and bone disease monitoring. J Inherit Metab Dis 2008.

36 Choroba Gauchera - leczenie poprzez hamowanie syntezy substratu Odbywa się przez zahamowanie enzymu-syntazy glukozyloceramidu powoduje to zmniejszenie produkcji glukocerebrozydu w takim stopniu, aby resztkowa aktywność glukocerebrozydazy była wystraczająca do rozłożenia go do glukozy i ceramidu Miglustat (Zavesca), wprowadzony do leczenia ponad 10 lat temu jest inhibitorem syntazy glukozyloceramidu Giraldo et al. Short-term effect of miglustat in every day clinical use in treatment-naive or previously treated patients with type I Gaucher disease. Haematologica 2006.

37 Choroba Gauchera - Miglustat Jest lekiem podawanym doustnie, stosowanym u chorych, u których istnieją przeciwskazania do enzymatycznego leczenia substytucyjnego lek jest gorzej tolerowany niż Cerezyme, gdyż zwłaszcza na początku leczenia powoduje biegunki i utratę masy ciała przechodzi przez barierę łożyskową, dlatego nie może być stosowany w ciąży przenika również przez barierę krew-mózg, co z kolei budzi nadzieje na jego zastosowanie w typach neuronopatycznych choroby Giraldo et al. Short-term effect of miglustat in every day clinical use in treatment-naive or previously treated patients with type I Gaucher disease.haematologica 2006.

38 Choroba Gauchera a nowotwory: 1 Ostatnio pojawiły się doniesienia wskazujące na częstsze występowanie nowotworów u chorych z chorobą Gauchera do najczęstszych należą: rak wątroby i szpiczak plazmocytowy rozwój szpiczaka często poprzedzony jest wystąpieniem MGUS (łagodnej gammapatii monoklonalnej), która w chorobie Gauchera spotykana jest częściej niż w ogólnej populacji (17% w stosunku do 7%) De Frost et al. Increased inidence of cancer in adult Gaucher disease in Western Europe. Blood Cells, Molecules and Disease 2006.

39 Choroba Gauchera a nowotwory: 2 w patogenezie tego zjawiska podkreśla się rolę stymulacji komórek B, powodującej hypergammaglobulinemię, która może stransformować w proliferację B - komórkową stymulację antygenową zapoczątkowuje akumulacja lipidów De Frost et al. Increased incidence of cancer in Gaucher disease in Western Europe. Blood cells, Molecules and Diseases

40 W Polsce liczba pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą Gauchera wynosi ok.70. Biorąc pod uwagę częstość występowania choroby ta liczba powinna wynosić ok Wniosek: diagnostyka choroby Gauchera w Polsce jest niedostateczna Terapeutyczne Programy Zrowotne 2011.Leczenie choroby Gauchera.Załacznik 28 do Zarządzenia nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 r. dostep on-line z dnia r Leczenie% 20choroby%Gauchera.pdf.

41 wiedza dotycząca choroby Gauchera wśród lekarzy na całym świecie jest niedostateczna powoduje to opóźnienie prawidłowej diagnozy od 1 do 10 lat doprowadza to do znaczącego nasilenia objawów choroby, które w większości są odwracalne dzięki enzymatycznemu leczeniu substytucyjnemu B. Sokołowska.Test suchej kropli w diagnostyce choroby Gauchera i Niemanna Picka. A cta Haematologica Polonica 2014.

42 w roku 2007 ukazał sie w InterScience artykuł. P.K. Mistry pt. "Consequences of diagnostics delays in type I Gaucher disease: The need for greater awareness among Hematologists-Oncologists and an opportunity for early diagnosis and intervention 406 hem-onk.136 z USA, po 50 z Argentyny, Brazylii, Kanady, Japonii i Hiszpanii oraz 20 z Australii (praktyka średnio 16 lat, od 3-30) było wśród nich: 47% hematologów, 10% hematologów pediatrów, 23% hematoonkologów, 19% hemato-onkologów pediatrów

43 Przedstawiono przypadek 42 letniego chorego z objawami: niedokrwistość, małopłytkowość, hepatosplenomegalia, bóle kości, Mistry PK.Consequences of diagnostics delays in type I Gaucher disease: The need for greater awareness among Hematologists-Oncologists and an opportunity for early diagnosis and intervention.interscience 2007.

44 Odpowiedź tylko 20% lekarzy brało pod uwagę chorobę Gauchera u w/w chorego najczęstsze brane pod uwagę diagnozy to: białaczka, chłoniak, szpiczak plazmocytowy, dopiero na 4- tym miejscu choroba Gauchera Mistry PK.Consequences of diagnostics delays in type I Gaucher disease: The need for greater awareness among Hematologists-Oncologists and an opportunity for early diagnosis and intervention.interscience 2007.

45 Który test diagnostyczny wybraliby Państwo w celu zdiagnozowania choroby Gauchera 1.Biopsja aspiracyjna i/ lub trepanobiopsja szpiku 2.Badania enzymatyczne: oznaczanie aktywności glukozydazy w leukocytach chorego Mistry PK. Consequences of diagnostics delays in type I Gaucher disease: The need for greater awareness among Hematologists-Oncologists and an opportunity for early diagnosis and intervention. InterScience 2007.

46 tylko 47% lekarzy wybrało badanie aktywności glukocerebrozydazy w leukocytach pozostali wybrali badanie szpiku (trepanobiopsja i aspiracja) Najczęstszym powodem nie brania pod uwagę choroby Gauchera w diagnostyce różnicowej jest przekonanie lekarzy, że jest to choroba tak rzadka, że nie będą mieli okazji przez cały okres swojej praktyki zawodowej zobaczyć chorego z tą chorobą. Mistry PK.Consequences of diagnostics delays in type I Gaucher disease: The need for greater awareness among Hematologists-Oncologists and an opportunity for early diagnosis and intervention.interscience 2007.

47 Czy w przypadku lekarzy ze wszystkimi rodzajami specjalności to stwierdzenie jest jednakowo słuszne? W czasach przed zastosowaniem enzymatycznej terapii substytucyjnej hematolodzy byli lekarzami, do których przede wszystkim zgłaszali się pacjenci z chorobą Gauchera z powodu objawów towarzyszących tej chorobie takich jak: małopłytkowość anemia leukopenia hepatosplenomegalia Obecnie hematolodzy nadal pozostają specjalistami, do których zgłaszają się pacjenci z w/w objawami. Jeżeli objawy hematologiczne nie są nasilone, lub ich brak, chorzy ci mogą zgłaszać się do onkologów lub gastrologów. Sokolowska et al. Gaucher disease diagnosed after bone marrow trephine biopsy-a report of two cases. Folia Histochem Cytobiol.2011

48 Przypadek I. W roku letni mężczyzna był diagnozowany z powodu hepatosplenomegalii od 2 lat chory zgłaszał osłabienie, bóle w nadbrzuszu, zażółcenie powłok, okresowe bóle kolan, w dzieciństwie krwawienia z nosa leczone miejscowo USG-splenomegalia: 20x12 cm, trombocytopenia (108 G/l), bilirubina (1,68mg/dl) Mielogram: poj komórki o piankowatej cytoplazmie Bad hist-pat. szpiku: obecne komórki Gauchera Bad hist-pat wątroby: nacieki z komórek Gauchera Sokolowska et al. Gaucher disease diagnosed after bone marrow trephine biopsy-a report of two cases. Folia Histochem Cytobiol.2011

49 Ryc. 1.Komórki Gauchera w rozmazie szpiku, barwienie H+E, powiększenie 1000x.Dane własne prelegenta

50 Ryc.2. Komórki Gauchera w preparacie hist-pat szpiku. Barwienie H+E, powiększenie 400x.Dane własne prelegenta

51 Ryc.3. Komórki Gauchera w preparacie hist-pat fragmentu uzyskanego w czasie biopsji wątroby. Dane własne prelegenta

52 Przypadek I. aktywność glukozydazy w leukocytach chorego: norma aktywność chitotriozydazy w surowicy krwi: nmol/ml/godz (b.wysoka, norma <150) aktywność glukozydazy w hodowli fibroblastów skóry: 21,8 nmol/ml/godz. (obniżona, norma ) mutacja N370S(na jednym alelu)/c.ins.203insc (na drugim) od dnia leczony Cerezymem w roku 2006 zabieg cholecystektomii laparoskopowej Sokolowska et al. Gaucher disease diagnosed after bone marrow trephine biopsy-a report of two cases. Folia Histochem Cytobiol.2011

53 Przypadek II. w roku 2001 chora wówczas 27 letnia zgłosiła się do Poradni Hematologicznej z powodu małopłytkowości (100G/l) z dyskretnymi objawami skazy krwotocznej (poj. podbiegnięcia krwawe na kk. dolnych, obfite krwawienia miesięczne) w morfologii dodatkowo: niewielkiego stopnia niedokrwistość normocytarna Hb 11,2g/dl, MCV 90fl oraz leukopenia (3800 do 4000 G/l) leczenie: preparaty żelaza, wit. B6, leki uszczelniające naczynia, hormony oraz z powodu obniżenia wit B12 (<100pg/ml) otrzymała kilka injekcji wit.b12 z miernym efektem (wzrost do164pg/ml) USG jamy brzusznej: (listopad 2006) znacznie powiększona wątroba (173mm), nieznacznie powiększona śledziona (131x60mm) Sokolowska et al. Gaucher disease diagnosed after bone marrow trephine biopsy-a report of two cases. Folia Histochem Cytobiol.2011

54 Przypadek II. Hist- pat szpiku (2006 r) rozlany naciek z komórek histiocytarnych S100(+), CD 38(+), obraz odpowiada chorobie spichrzeniowej (najprawdopodobniej chorobie Gauchera). aktywność glukozydazy w leukocytach norma aktywność chitotriozydazy w surowicy krwi 6110nmol/ml/godz. (bardzo wysoka) aktywność glukozydazy w fibroblastach skóry obniżona (17nmol/mg białka godz. norma ) dwie patogenne mutacje : N370S/G377S od dnia otrzymuje imiglucerazę, początkowo 60j /kg mc 2x w mc. (planowane zajście w ciążę) w roku 2008 ciąża, w 8 tygodniu poronienie, zmniejszenie dawki do 20j/kg mc. Sokolowska et al. Gaucher disease diagnosed after bone marrow trephine biopsy-a report of two cases. Folia Histochem Cytobiol.2011

55 Przypadek III. Od dzieciństwa chory był obserwowany z powodu małopłytkowości. W wieku 36 lat zdiagnozowano u chorego rzadki wariant choroby Gauchera - deficyt sapozyny C Przez okres 2 lat chory był leczony preparatem Zavesca (miglustat) Leczenie nie spowodowało poprawy stanu pacjenta, ani poprawy parametrów hematologicznych. Chory został poddany zabiegowi splenektomii. Tylki-Szymańska et al. Non-neuronopathic Gaucher disease due to saposin C deficiency. Clin Genet 2007.

56 Przypadek IV. Siostra pacjenta (przypadek III) została zdiagnozowana w wieku 30 lat. Rozpoznano ten sam, rzadki wariant choroby Gauchera. Chora nie zgodziła się na leczenie. Tylki-Szymańska et al. Non-neuronopathic Gaucher disease due to saposin C deficiency. Clin Genet 2007.

57 Pacjent określony jako przypadek nr III miał wykonany zabieg splenektomii. Była to świadoma decyzja po wieloletnim leczeniu, które niestety nie przyniosło spodziewanej korzyści. Natomiast w innych przypadkach choroby Gauchera wykonanie splenektomii zwłaszcza w okresie ustalania diagnozy jest bardzo niekorzystne. Po pierwsze: dlatego, że istnieje obecnie skuteczna terapia: enzymatyczne leczenie substytucyjne, refundowane przez NFZ Po drugie: usunięcie śledziony powoduje z czasem nasilenie zmian kostnych Tak więc zamiast poprawy splenektomia powoduje pogorszenie stanu chorego!!! Tylki-Szymańska et al.gaucher disease due to saposin C deficiency, previously describet as non-neuronophatic form no positive effect s after 2 years of miglustat therapy. Mol genet Metab 2011.

58 Zadaniem najważniejszym w chwili obecnej jest zintensyfikowanie postępowania diagnostycznego w celu wykrycia chorych z chorobą Gauchera!!!

59 DBS - dried bood spot, test suchej kropli. jest wiarygodną i wydajną metodą do badania przesiewowego dużych grup pacjentów W okresie do do wykonano badania za pomocą DBS w grupie 97 chorych wśród chorych było: 38 kobiet w wieku od oraz 59 mężczyzn w wieku B. Sokołowska.Test suchej kropli w diagnostyce choroby Gauchera i Niemanna Picka. Acta Haematologica Polonica Dane własne prelegenta

60 DBS dane kliniczne 1. U 81 chorych powodem badania była splenomegalia 2. U 13 chorych małopłytkowość izolowana lub z anemią 3. wśród chorych ze splenomegalią o izolowaną splenomegalię stwierdzono u 15 chorych o hepato- lub hepatosplenomegalię u 23 o splenomegalię z małopłytkowością u 27 chorych o splenomegalię z niedokrwistością : u 5 o splenomegalię z małopłytkowością i leukocytozą u 1 o splenomegalię z małopłytkowością i leukopenią u 6 o splenomegalię z niedoborem witaminy B12 u 1 o o splenomagalia z nadplytkowością u 1 chorego splenomegalia z pancytopenią u 2 chorych 4. Rodzina chorego- 3 osoby Dane własne prelegenta

61 Wyniki testu DBS-1 obniżoną aktywność glugocerebrozydazy stwierdzono u 18 chorych obniżoną aktywność sfingomielinazy stwierdzono u 2 chorych U 4 chorych aktywność glukocerebrozydazy była obniżona poniżej 100 (norma pmol/kroplę /20 godzin) U 14 chorych aktywność glukocerebrozydazy była obniżona w granicach ). Dane własne prelegenta

62 Przypadek V. 29 letnia chora zgłosiła się do hematologa z powodu małopłytkowości (liczba płytek 60 G/l) i splenomegalii zastosowano badanie skriningowe za pomocą DBS wynik: aktywność glokocerebrozyzdazy O wykonano kolejny DBS w celu wykonania badań genetycznych Wykryto następującą mutację: c.[703t>c];[1226a>g], (p.[ser196pro];[asn370ser]. Rozpoznano chorobę Gauchera typ I.Od chora otrzymuje enzymatyczne leczenie substytucyjne za pomocą imiglucerazy. Dane własne prelegenta

63 Poziom chitotriozydazy znacząco obniżył się.dane własne prelegenta.

64 Długość śledziony znormalizowała się po 24 mc. Dane własne prelegenta

65 Liczba płytek znormalizowała się już po 12 miesiącach leczenia.dane własne prelegenta

66 Obniżenie aktywności sfingomielinazy Chory lat 52 skierowany na badania DBS z powodu splenomegalii( 173cm ) i małopłytkowości w mm^3 w badaniach enzymatycznych: obniżenie aktywności sfingomielinazy ( 112 N pmol/spot* 20h) kontrola za pomocą DBS 5 miesięcy później- potwierdzone obniżenie aktywności sfingomielinazy ( 111 N jw.) Badania genetyczne : homozygotyczna mutacja c.[107t>c];[107t>c] p.[v36a];[v36a] Rozpoznano chorobę Niemanna Picka Badanie neurologiczne : w normie. MRI głowy: cech procesu npl, demielinizacji, zmian niedokrwiennych ani krwotocznych nie stwierdzono ( ) Chory jest obserwowany. Dane własne prelegenta

67 Przypadek VI W sierpniu 2014 roku zgłosiła się pacjentka diagnozowana z powodu splenomegalii u której w TB szpiku stwierdzono obecność komórek piankowatych, morfologia krwi w normie U chorej pobrano krew na badania genetyczne Stwierdzono obecność mutacji: N370S/L444P Aktywność β-glukozydazy 2,98nmol/mg białka /godz ( norma 6,2±3,4) Aktywność chitotriozydazy <1nmol/mg białka /godz( norma < 150) Chora zgłasza uczucie osłabienia, bóle kostne; odcinka szyjnego i lędźwiowego kręgosłupa, zlecono badanie densytometryczne kości Dane własne prelegenta

68 Rodzina chorej VI Syn, bezobjawowy Obecność mutacji N370S na jednym allelu genu GBA Córka, bezobjawowa Obecność mutacji N 370S na jednym allelu genu GBA Dane własne prelegenta

69 Przypadek VI dane obecne Badania z dnia Aktywność glukocerebrozydazy < 1,0 µmol/h (norma > 4,6 µmol/l/h) Lyso-Gb1 195,0 ng/ml ( norma > 4,8 ng/ml) USG jamy brzusznej: wątroba łagodnie powiększona 15,4cm śledziona powiększona 15,1x7,6cm XI 2015 Densytometria XI 2015 w normie Hg 11,8g%, E 3,83M/ul L 5,2 K/ul Tr 142K/ul ( ) Skargi na bóle kręgosłupa Dane własne prelegenta

70 Kwalifikacja do leczenia welaglucerazą Badania z dnia Glukocerebrozydaza<1,0 µmol/l/h (norma >lub = 4,6) Lyso-Gb1 193,0ng/ml (norma <lub= 4,8) Hg 12,1g/dl E 3,940M/ul, Ht 34%, L 5,150H/ul,Tr.131K/ul Dnia Hg 12,5g/dl, E 4,110M/ul, Ht 35,9%, L 6,250K/ul, Tr 155K/ul.2 Dnia chora została zakwalifikowana do leczenia welaglucerazą alfa, dawka 30j/kg m.c./2 tyg. Dane własne prelegenta

71 WNIOSKI: Choroba Gauchera jest w Polsce niedodiagnozowana Najważniejszą potrzebą wydaje się być obecnie zintensyfikowanie postępowania diagnostycznego (np. za pomocą skriningowo stosowanego DBS) ze względu na dostępność enzymatycznego leczenia substytucyjnego Obecność komórek piankowatych w szpiku wymaga pogłębionej diagnostyki, wykonania nie tylko badań enzymatycznych (łącznie z chitotriozydazą) ale również genetycznych Chorzy z objawami charakterystycznymi dla choroby Gauchera zgłaszają się przede wszystkim do hematologów, dlatego konieczne jest poszerzenie ich wiedzy dotyczącej choroby.