WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ

Transkrypt

1 Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 26 lutego 2007 r. (poz. 283) WNIOSEK BENEFICJENTA O ŁATNOŚĆ (1_) Wniosek za okres: od do Instytucja przyjmująca wniosek: Nr wniosku: Osoba przyjmująca wniosek: Data wpłynięcia wniosku: odpis i pieczęć: (2_) Fundusz strukturalny: Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej (EFOGR) (3_) rogram Operacyjny: Sektorowy rogram Operacyjny Restrukturyzacja i modernizacja sektora Ŝywnościowego oraz rozwój obszar wiejskich (4_) riorytet: Zrnoważony Rozwój Obszar Wiejskich. (5_) Działanie: ilotażowy rogram Leader+ (6_) oddziałanie: Schemat II (7_) Nazwa projektu: Walory ze, kulturowe i produkty lokalne, sposobem na rozwój artnerstwa "Wrzosowa Kraina". (8_) Nr projektu/partnerstwa na rzecz rozwoju:* L/02/127/2006 (9_) Umowa/decyzja* o dofinansowaniu nr L/02/127/2006 (10_) z dnia 26 III.2007 na kwotę dofinansowania ,00LN, słownie sześćset osiemdziesiąt trzy tysiące dziewięćset pięćdziesiąt złotych. (11_)co stanowi 100% kwoty wydatk kwalifikowalnych. (12_) Okres realizacji projektu od do (13_) łatność (pierwsza, pośrednia, końcowa, premia) KOŃCOWA (14_) kwota wydatk kwalifikowalnych objętych wnioskiem ,64 LN (15_) wnioskowana kwota ,73 LN (16_) kwota otrzymanych płatności w ramach projektu: ,34 LN 1

2 (17_) DANE BENEFICJENTA Nazwa/Imię i nazwisko*:fundacja "Wrzosowa Kraina" ul./al./pl Kościuszki nr domu: 25 nr lokalu: miejscowość: Chocian kod: telefon: faks: 076/ biuro@wrzosowakraina.pl (18_) Osoba do kontaktu (jeŝeli inna niŝ beneficjent): Imię i nazwisko: Barbara Sulma telefon: faks: j.w b.sulma@wrzosowakraina.pl (_) Rachunki bankowe, na które naleŝy dokonać płatności (zgodnie z umową/decyzją* o dofinansowaniu projektu): osiadacz rachunku: Fundacja "Wrzosowa Kraina" Nazwa banku: Bank Spółdzielczy Wschowa nr rachunku bankowego:

3 Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 26 lutego 2007 r. (poz. 283) INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku (20_) ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem L.p. nr dokumentu data wystawienia dokumentu numer księgowy lub ewidencyjny pozycja w zestawieniu rzeczowofinansowym kategoria interwencji data zapłaty sposób zapłaty (G gotka, przelew, K - karta) nazwa towaru lub usługi/pozycja na dokumencie NI wystawcy dokumentu kwota dokumentu brutto kwota dokumentu netto kwota wydatk kwalifikowalnych w tym VAT /08/ R2-14/08/ /07/ Q 31/ /07/ Q 30/ III Opracowa nie i wydrukow anie mapy produkt i zasob zo kulturowy ch (2 wersje językowe) RKK-89 I Opłaty RKK-92 RKK-3 I.5 I Opłaty ,00 zł 14500,00 zł 14500,00 zł 10,13 zł 8,30 zł 8,30 zł 288,34 zł 187,16 zł 187,16 zł -164,70 zł -135,00 zł -135,00 zł

4 KOREKTA 674/08/Q do /07/ Q wk/ RKK-93 IV rzygotow anie i druk albumu zo kulturowe go o regionie Wrzosowe j Krainy ,00 zł 40000,00 zł 40000,00 zł /07/ Q 29/ /07/ Q 28/ RKK-94 I Opłaty RKK-95 I Opłaty 7 27/ RKK-86 IV Warsztaty dla rolnik ROW i program rolnośrodo wiskowy 8 28/ RKK-87 IV Opracowa nie plan rozwoju miejscowo ści ,90 zł 145,00 zł 145,00 zł 89,06 zł 73,00 zł 73,00 zł 12000,00 zł 12000,00 zł 12000,00 zł 18300,00 zł 15000,00 zł 15000,00 zł 4

5 (Odnowa wsi)-wraz z dokumenta cją architekto niczno krajobrazo wą dla wsi Ostasz w gminie rzemk 9 29/ RKK-96 IV Inwentary zacja siedlisk Natura 2000 do lan Zarządzani a Obszarami Natura ,00 zł 39000,00 zł 39000,00 zł 10 72/ RKK-88 IV Opracowa nie i wydanie kalendarza promocyjn ego z imprezami we Wrzosowe j Krainie ,00 zł 9000,00 zł 9000,00 zł 11 38/DRI/ RKK-90 I G Koszty najmu pomieszcz eń biurowych ,00 zł 500,00 zł 500,00 zł /MSK/0 7/ RKK-91 I G Usługi finansowo księgowe ,00 zł 600,00 zł 600,00 zł 5

6 13 2/ RKK- 1 IV Opracowa nie lan Odnowy Miejscowo ści arch i Gromadka wraz z dokumenta cją architekto nicznokrajobrazo wą 14 27/GT/ RKK-33 IV rzedpłata Wizyta studyjna do Regionu odbabiog órskiego 15 37/ RKK-2 I Opłaty 16 9/ K-4 IV IT - 4 Opracowa nie uwarunko wania hydrogeol ogiczne rezerwatu Torfowisk o Borki 17 1/ RKK-14 III Smaki Wielu Kultur Dolnego Śląska spotkanie ,00 zł 30000,00 zł 30000,00 zł 10370,00 zł 8500,00 zł 8500,00 zł 250,00 zł 204,92 zł 204,92 zł 16000,00 zł 16000,00 zł 16000,00 zł 18300,00 zł 15000,00 zł 15000,00 zł 6

7 lokalne promujące dziedzictw o kulinarne wraz z opracowan iem książki kucharskie j Smaki Wrzosowe j Krainy /08/Q 33/ /08/Q 35/ /08/Q 34/ /08/J 41/ RKK-4 I Opłaty RKK-6 I Opłaty RKK-5 I Opłaty RKK-7 I Opłaty 22 4/01/ RKK-8 I Konserwa cja i naprawa sprzętu biurowego ,51 zł 91,40 zł 91,40 zł 159,95 zł 131,11 zł 131,11 zł 139,86 zł 114,64 zł 114,64 zł 82,52 zł 67,64 zł 67,64 zł 331,84 zł 272,00 zł 272,00 zł 7

8 /08/Q 36/ /01/200 8/FVS /01/200 8/FVS RKK-9 I Opłaty RKK-10 IV Kurs dla instruktoró w edukacji ekologiczn ej i turystyki zej w ramach programu Lekcje w przyrodzie RKK-11 III Warsztaty dla lokalnych rolnik z zakresu ia gospodarst wa agroturyst ycznego. 26 2/DRI/ RKK-12 I G Koszty najmu pomieszcz eń biurowych /MSK/0 8/ RKK-13 I G Usługi finansowo księgowe 28 10/GT/ RKK-27 IV rzedpłata Wizyta studyjna ,99 zł 22,12 zł 22,12 zł 8000,00z ł 8000,00 zł 8000,00 zł 6000,00 zł 6000,00 zł 6000,00 zł 610,00 zł 500,00 zł 500,00 zł 732,00 zł 600,00 zł 600,00 zł 13420,00 zł 11000,00 zł 11000,00 zł 8

9 Alta Valtellina /08/Q 37/ RKK-15 I Opłaty RK-5 I G Opłaty 31 7/ RKK-16 I Opłaty /02/200 8/FVS /02/200 8/FVS RKK-20 IV Organizacj a konkurs zo kulturowy ch dla szkół i mieszkańc, wraz z drobnymi nagrodami dla laureat RKK-17 IV Opracowa nie Regionaln ego rogramu Edukacji Ekologicz nej dla obszaru Wrzosowe ,71 zł 110,42 zł 110,42 zł 495,70 zł 495,70 zł 495,70 zł 3817,22 zł 3128,87 zł 3128,87 zł 6100,00 zł 5000,00 zł 5000,00 zł 7320,00 zł 6000,00 zł 6000,00 zł 9

10 j Krainy 34 Ks71/39/ /08/Q 38/ /08/Q 39/ /08/J 40/ RKK-22 IV Organizacj a konkurs zo kulturowy ch dla szkół i mieszkańc wraz z drobnymi nagrodami dla laureat RKK-21 I Opłaty RKK-24 I Opłaty RKK-23 I Opłaty 38 4/DRI/ RKK-26 I G Koszty utrzymani a pomieszcz eń biurowych ,00 zł 600,00 zł 600,00 zł 26,28 zł 21,54 zł 21,54 zł 430,64 zł 352,98 zł 352,98 zł 136,20 zł 111,64 zł 111,64 zł 610,00 zł 500,00 zł 500,00 zł 10

11 39 528/MSK/0 8/ RKK-25 I G Usługi finansowo księgowe 40 12/ RKK-28 III Smaki Wielu Kultur Dolnego Śląska spotkanie lokalne promujące dziedzictw o kulinarne wraz z opracowan iem książki kucharskie j Smaki Wrzosowe j Krainy RK-7 I G Opłaty 42 8/ RKK-34 IV Opracowa nie zasad działania funduszu grantoweg o 43 FAK/03554/ 2008/ RKK-30 IV G Organizacj a konkurs zo kulturowy ch dla szkół i ,00 zł 600,00 zł 600,00 zł 18300,00 zł 15000,00 zł 15000,00 zł 500,00 zł 500,00 zł 500,00 zł 2000,00 zł 2000,00 zł 2000,00 zł 179,70 zł 147,30 zł 147,30 zł 11

12 mieszkańc wraz z drobnymi nagrodami dla laureat /1252/ RKK-29 IV G Organizacj a konkurs zo kulturowy ch dla szkół i mieszkańc wraz z drobnymi nagrodami dla laureat RKK-31 IV G Organizacj a konkurs zo kulturowy ch dla szkół i mieszkańc wraz z drobnymi nagrodami dla laureat 46 66/ RKK-32 IV G Organizacj a konkurs zo kulturowy ch dla ,00 zł 290,16 zł 290,16 zł 207,00 zł 169,67 zł 169,67 zł 17,40 zł 14,26 zł 14,26 zł 12

13 szkół i mieszkańc wraz z drobnymi nagrodami dla laureat 47 59/ K-1 I G Wynagrod 48 60/ K-1 I G Wynagrod 49 61/ K-1 I G Wynagrod 50 1/ K-1 I G Wynagrod 51 2/ K-1 I G Wynagrod 52 3/ K-1 I G Wynagrod 53 4/ K-9 I G Wynagrod 54 5/ K-9 I G Wynagrod 58,06 zł 58,06 zł 58,06 zł 51,87 zł 51,87 zł 51,87 zł 742,22 zł 742,22 zł 742,22 zł 61,84 zł 61,84 zł 61,84 zł 28,40 zł 28,40 zł 28,40 zł 61,84 zł 61,84 zł 61,84 zł 61,84 zł 61,84 zł 61,84 zł 28,40 zł 28,40 zł 28,40 zł 13

14 55 6/ K-9 I G Wynagrod 56 7/ K-9 I G Wynagrod 57 8/ K-9 I G Wynagrod 58 9/ K-9 I G Wynagrod 59 10/ K-9 I G Wynagrod 60 11/ K-9 I G Wynagrod 61 12/ K-9 I G Wynagrod 62 13/ K-9 I G Wynagrod 63 14/ K-9 I G Wynagrod 78,56 zł 78,56 zł 78,56 zł 61,84 zł 61,84 zł 61,84 zł 28,40 zł 28,40 zł 28,40 zł 36,78 zł 36,78 zł 36,78 zł 28,40 zł 28,40 zł 28,40 zł 3,90 zł 3,90 zł 3,90 zł 36,78 zł 36,78 zł 36,78 zł 61,84 zł 61,84 zł 61,84 zł 28,40 zł 28,40 zł 28,40 zł 14

15 64 15/ K-9 I G Wynagrod 65 16/ K-9 I G Wynagrod 66 17/ K-9 I G Wynagrod 67 18/ K-9 I G Wynagrod 68 / K-9 I G Wynagrod 69 20/ K-9 I G Wynagrod 70 21/ K-9 I G Wynagrod 55,16 zł 55,16 zł 55,16 zł 28,40 zł 28,40 zł 28,40 zł 3,90 zł 3,90 zł 3,90 zł 3,90 zł 3,90 zł 3,90 zł 28,40 zł 28,40 zł 28,40 zł 15,04 zł 15,04 zł 15,04 zł 61,84 zł 61,84 zł 61,84 zł 71 13/12/ K-2/3 I ZUS, US Wynagrod 4089,59 zł 4089,59 zł 4089,59 zł 72 1/01/ K- 5/6/02/0 8 I Wynagrod 5075,11 zł 5075,11 zł 5075,11 zł 15

16 -ZUS, US, 73 3/02/ K- 10/11/03 /08 I ZUS, US, Wynagrod 4834,28 zł 4834,28 zł 4834,28 zł 74 05/03/ K- 12/13/03 / WK/04/ /MSK/0 8/ I ZUS, US Wynagrod RKK-41 IV rzygotow anie i druk folderu podsumow ującego osiągnięci a LGD Wrzosow a Kraina RKK-39 I G Usługi finansowo księgowe 78 1/ RKK-44 IV Tablice informacyj no promocyjn e wzdłuż szlak i w centrach komunikac yjnych. 79 2/ RKK-45 IV Znaki drogowe E22 promujące ,81 zł 7149,81 zł 7149,81 zł 7000,00 zł 7000,00 zł 7000,00 zł 732,00 zł 600,00 zł 600,00 zł ,00 zł 800,00 zł 800,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł 16

17 kluczowe atrakcje obszaru 80 3/ RKK-43 IV Tabliczki kierunkow e do atrakcji zo kulturowy ch ,00 zł ,00 zł ,00 zł K-8 IV IT K-7 IV IT K-30 IV IT - 4 G G Uzupełnie nie oznakowa nia szlak rowerowy ch i pieszych Opracowa nie kalendarza imprez regionalny ch Opracowa nie Granice Natury 2000 wraz z naniesieni em na mapy ewidencyj ne i podział właścicieli grunt 10500,00 zł 10500,00 zł 10500,00 zł 1000,00 zł 1000,00 zł 1000,00 zł 5000,00 zł 5000,00 zł 5000,00 zł K-29 IV G Opracowa 6000,00 zł 6000,00 zł 6000,00 zł 17

18 IT - 4 nie serwisu internetow ego sowakrain a.pl 85 6/DRI/ RKK-35 I G Koszty najmu pomieszcz eń biurowych ,00 zł 500,00 zł 500,00 zł 86 07/ RKK-36 III G Zasady ia upraw ekologiczn ych dla mieszkańc i rolnik z obszaru ZSROW 87 8/ RKK-37 IV G Organizacj a warsztató w dla lokalnych lider nt. aktywizacj i społecznoś ci lokalnych, jak założyć stowarzysz enie, zasady pisania wniosk ,00 zł 3000,00 zł 3000,00 zł 6000,00 zł 6000,00 zł 6000,00 zł 18

19 88 17/ RKK-40 III Organizacj a warsztató w dot. rzemiosła regionalne go dla lokalnych wytwórcó w ,00 zł 5000,00 zł 5000,00 zł 89 3/ RKK-38 IV Wyjazd studialny do gospodarst w agroturyst ycznych dla rolnik z LGD 90 8/ RKK-47 IV Organizacj a konkursu zo kulturowe go pt. Walory ze i kulturowe Wrzosowe j Krainy 91 7/DRU/ RKK-46 III G Konferenc ja podsumow ująca L+ Schemat II w LGD ,00 zł 4500,00 zł 4500,00 zł 1220,00 zł 1000,00 zł 1000,00 zł 7966,60 zł 6530,00 zł 6530,00 zł 92 33/A/ RKK-42 IV G Wyjazd ,00 zł 1000,00 zł 1000,00 zł

20 studialny do gospodarst w agroturyst ycznych dl;a rolnik z LGD 28 suma ogółem w LN ,64 0 otwierdzam ilość załączonych kopii dokument oraz dowod zapłaty z niniejszym zestawieniem. Imię i nazwisko: data podpis:... 20

21 (21_) ŹRÓDŁA, Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI Źródło Kwota wydatk ogółem Kwota wydatk kwalifikowalnych Krajowe środki publiczne: - budŝet państwa , ,91 - budŝet jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego - budŝet jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego - inne środki publiczne ozostałe źródła: - prywatne , ,73 - inne suma ogółem w LN: , ,64 w tym: - EBI - prefinansowanie na podstawie art. 209 ust. 1 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz z późn. zm.) - inne (22_) UZYSKANY RZYCHÓD w okresie objętym wnioskiem (jeŝeli zostało przewidziane w umowie/decyzji* o dofinansowaniu) Lp. Rodzaj przychodu Kwota 1 2 suma ogółem w LN: 21

22 RAORTOWANIE w przypadku SO RiMSśROW 1 oraz SO RiR 2 zamiast pkt 23 i 24 beneficjent wypełnia zestawienie rzeczowofinansowe, stanowiące załącznik do wniosku o płatność. (23_) ZAKRES WYKONANYCH RAC/ZAKUÓW/USŁUG, NA KTÓRE ZOSTAŁY ONIESIONE WYDATKI OBJĘTE WNIOSKIEM (24_) ZGODNOŚĆ OSTĘÓW REALIZACJI ROJEKTU Z UMOWĄ/DECYZJĄ* O DOFINANSOWANIE W OKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM Czy wydatki i postęp prac są zgodne z umową/decyzją* o dofinansowanie? tak nie Jeśli nie, proszę poniŝej wyjaśnić przyczyny odstępstw od harmonogramu rzeczowo-finansowego zawartego w umowie/decyzji* o dofinansowanie. 1 Sektorowy rogram Operacyjny Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszar wiejskich , przyjęty rozporządm Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 3 września 2004 r. w sprawie przyjęcia Sektorowego rogramu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszar wiejskich (Dz. U. Nr 7, poz oraz z 2005r. nr 185 poz. 1548). 2 Sektorowy rogram Operacyjny Rybołstwo i przetwórstwo ryb , przyjęty rozporządm Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie Sektorowego rogramu Operacyjnego Rybołstwo i przetwórstwo ryb (Dz. U. Nr 7, poz. 2027). 22

23 (25_) Oświadc beneficjenta: Ja, niŝej podpisany, niniejszym oświadczam, Ŝe informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 Kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znac prawne. Oświadczam, Ŝe dokumentacja związana z projektem przechowywana jest: Biuro Lokalnej Grupy Działania, Chocian,ul. Kościuszki 25 (26_) Załączniki: 1. otwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub dokument księgowych o podobnej wartości dowodowej, zgodne z poz. (20_) wniosku, wraz z dowodami zapłaty; 2. oświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokument potwierdzające odbiór/wykonanie prac; 3. Oznaczone datą i potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie wyciąg bankowych lub przelew bankowych, dokumentujących operacje na rachunku, którego wniosek dotyczy; 4. Inne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową/decyzją* o dofinansowanie. (27_) Miejscowość: Data: odpis (imię i nazwisko): Chocian * Niepotrzebne skreślić. 23