WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ

Transkrypt

1 Data wpływu wniosku : Podpis i pieczęć : Nr wniosku : WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ _WNIOSEK ZA OKRES : od do _PROJEKT () Program Operacyjny Kapitał Ludzki (2) Priorytet : VII. Promocja integracji społecznej (3) Działanie : 7.3 Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji (4) Poddziałanie : nie dotyczy (5) Nazwa projektu : Razem raźniej (6) Nr umowy / decyzji : POKL /08-00 (7) Okres realizacji projektu od do (8) Płatność : zaliczkowa (9) Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem : 77,83 (0) Wnioskowana kwota : 0 00 (9a) Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (po autoryzacji) (9b) - w części objętej pomocą publiczną (0a) Dofinansowanie (0b) w tym dofinansowanie UE (0c) Wydatki kwalifikowalne - podstawa do certyfikacji (0d) Płatność zaliczkowa 3_NAZWA BENEFICJENTA : "Między Prosną a Wartą"-Lokalna Grupa Działania Adres siedziby: Ulica: Rynek Nr domu: - 7 Nr lokalu: Miejscowość: Wieruszów Kod:

2 Osoba przygotowująca wniosek beneficjenta o płatność: A) w części dot. postępu finansowego: Imię i nazwisko : Wiesław Świątkowski telefon : faks : wswiatkowski@wp.pl B) w części dot. postępu rzeczowego: Imię i nazwisko: Wiesław Świątkowski telefon : faks : wswiatkowski@wp.pl 4_POSTĘP FINANSOWY REALIZACJI PROJEKTU Zadania/cele założone we wniosku o dofinansowanie Wydatki określone we wniosku o dofinansowanie projektu Wydatki poniesione w okresie rozliczeniowym Wydatki kwalifikowalne od początku realizacji projektu (bez wydatków w obecnym okresie rozliczeniowym) % realizacji 2.. Zadanie (Zarządzanie 0 25,00 605,50 5,86 projektem) w tym wydatki personelu ,00 6,82.2. Zadanie 2 (Promocja 0 298,90 27,7 projektu) w tym wydatki personelu.3. Zadanie 3 (Nauka i 6 965, ,38 48,20 doskonalenie pływania (wyjazdy na basen)) w tym wydatki personelu ,00 46,27.4. Zadanie 4 (Integracyjne 2 89 rajdy rowerowe (3 rajdy)) w tym wydatki personelu Zadanie 5 (Zapoznanie się z zasadami funkcjonowania gospodarstw agrotyrystycznych) w tym wydatki personelu wydatki pośrednie ,05 8,47 3. wydatki ogółem ,83 28, w tym VAT 438, w tym cross-financing w tym wkład niepieniężny 3.4. w tym objęte pomocą publiczną 3 4 5

3 5_POSTĘP RZECZOWY REALIZACJI PROJEKTU Zadania założone we wniosku o dofinansowanie Stan realizacji 2 Zadanie (Zarządzanie projektem) Zatrudniono koordynatora i asystenta koordynatora. Monitorowano miejsca realizacji projektu. Zatrudniono personel. Podpisana została umowa z PKS w Wieluniu o przewóz osób na potrzeby realizacji projektu. Koordynator składał miesięczne sprawozdania Zarządowi Stowarzyszenia Między Prosną a Wartą z przebiegu realizacji projektu. Zadanie 2 (Promocja projektu) Wydrukowano i rozwieszono plakaty informacyjne. Zamieszczono informacje w prasie lokalnej pt.: Tygodnik powiatowy. Założona została podstrona internetowa strony Stowarzyszenia na której zamieszczane są informacje o projekcie Zadanie 3 (Nauka i doskonalenie pływania (wyjazdy na basen)) Zadanie 4 (Integracyjne rajdy rowerowe (3 rajdy)) Zadanie 5 (Zapoznanie się z zasadami funkcjonowania gospodarstw agrotyrystycznych) Odbyło się 9 wyjazdów dzieci z Gminy Lututów na basen w Wieluniu, w których uczestniczyło łącznie 40 osób. Zakupiono czepki kąpielowe. Wyjazdy połączone były z nauką i doskonaleniem pływania. Odbył się test sprawdzający umiejętność pływania. Zatrudniono 3 opiekunów młodzieży wyjeżdżającej na basen. Zatrudniono 2 instruktorów pływania, którzy prowadzili naukę pływania specjalnie dla uczestników projektu. Dokonano zapłaty za wstęp uczestników projektu na basen. Zapłacono za wynajęcie autobusu z kierowcą. nie dotyczy tego okresu nie dotyczy tego okresu 6_UZYSKANY PRZYCHOD w okresie objętym wnioskiem Rodzaj przychodu Kwota 2 SUMA 7_KOREKTY FINANSOWE Nr wniosku o płatność, w ramach którego wydatek został rozliczony Nr dokumentu, którego dotyczy korekta Rodzaj wydatku niekwalifikowalnego Data wykrycia korekty Wyjaśnienie korekty Wysokość korekty Źródło finansowania SUMA

4 8_ŹRÓDŁA FINANSOWANIA WYDATKÓW Źródło w okresie rozliczeniowym od początku realizacji projektu Krajowe środki publiczne 77,83 - budżet państwa 77,83 - budżet jednostek samorządu terytorialnego - inne krajowe środki publiczne - Fundusz pracy - Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Pozostałe źródła - prywatne Suma 77,83 9_ROZLICZENIE KWOTY DOFINANSOWANIA I WKŁADU WŁASNEGO ** Kwota dofinansowania budżet państwa Wkład własny budżet jednostki samorządu terytorialnego inne krajowe środki publiczne wkład prywatny. Całkowita wartość projektu Ogółem 2. Środki przekazane dotychczas 685,00 685,00 beneficjentowi w formie zaliczki* 3. Kwota dotychczas rozliczonych środków 4. Kwota rozliczana niniejszym 77,83 77,83 wnioskiem 5. Procent rozliczenia 95,66 28,53 6. Kwota pozostająca do rozliczenia w 507, ,7 kolejnym wniosku * w tym wysokość ostatniej transzy ** tabela wypełniana w przypadku projektów, w których dofinasowanie przekazywane jest w formie zaliczki Wysokość odsetek narosłych na rachunku projektu w okresie rozliczeniowym 2,56 0_HARMONOGRAM PŁATNOŚCI NA KOLEJNE OKRESY Okres rozliczeniowy Planowane wydatki Planowana kwota wnioskowana od do od do ,00 od do ,7

5 _PLANOWANY PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU DO CZASU ZŁOŻENIA KOLEJNEGO WNIOSKU Do czasu złożenia następnego wniosku planowane jest kontynuowanie zadania nr 3 "Nauka i doskonalenie pływania" wyjazdy dzieci i młodzieży na basen do Wielunia. Monitorowane będą miejsca realizacji projektu. Składane będą sprawozdania dla Zarządu Stowarzyszenia. Kontynuowane będą działania promocyjnych projektu (zamieszczenie informacji w prasie, dystrybucja plakatów, zamieszczanie informacji w Internecie). 2_INFORMACJA NA TEMAT PROBLEMÓW / TRUDNOŚCI ZWIĄZANYCH Z REALIZACJĄ PROJEKTU Nastąpiło odstępstwo od szczegółowego budżetu polegające na w zadaniu nr 3 Nauka i doskonalenie pływania (wyjazdy na basen) polegające na wykonaniu 9 wyjazdów na basen w 2008 r. (zamiast 5 wyjazdów). Uzasadnienie zmiany: Terminy wyjazdów wpisane do projektu zostały przyjęte na podstawie ustnych ustaleń z kierownictwem basenu w Wieluniu. Jednak w trakcie pisania wniosku tj. w czerwcu 2008 r. projektodawca nie mógł zawrzeć, żadnej umowy z kierownictwem basenu, w której rezerwowałby czas na basenie zgodnie ze swoimi założeniami, gdyż nie było wiadome czy projekt otrzyma dofinansowanie. Podpisanie umowy było możliwe w ostatnich dniach sierpnia ( w lipcu i sierpniu basen był nieczynny). Okazało się wtedy, że ze względu na podpisane wcześnie umowy z innymi podmiotami (aż do sierpnia 2009 r.), kierownictwo basenu nie może zarezerwować dla celów realizacji projektu czasu na basenie dokładnie z założeniami projektowymi. Zmiana w realizacji w żaden sposób nie zmienia założeń projektu ani nie ma wpływu na osiągnięcie jego rezultatów. Ma również niewielki wpływ na wartość budżetu projektu w 2008 roku. 3_INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROJEKTU Z ZASADAMI POLITYK WSPÓLNOTOWYCH Czy projekt realizowany jest zgodnie z zasadami polityk wspólnoty X TAK NIE W przypadku nieprzestrzegania polityk wspólnoty należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości oraz wskazać podjęte działania naprawcze. 4_OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku są zgodne z zatwierdzonym budżetem projektu, zostały zapłacone oraz nie są współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 27 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne. 5_ZAŁĄCZNIKI - tabela 'Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem' - Szczegółowa charakterystyka udzielonego wsparcia - wypełnia beneficjent realizujący wsparcie na rzecz osób lub instytucji - i bankowe potwierdzające wydatki objęte wnioskiem Miejscowość: Data: Podpis (imię i nazwisko): Wieruszów

6 Załącznik nr do wniosku o płatność INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem Nr dokumentu Nr księgowy lub ewidencyjny Data wystawienia dokumentu Data zapłaty Nazwa towaru lub usługi Cross-financing (T/N) Kwota dokumentu brutto Kwota dokumentu netto Kwota wydatków kwalifikowanych W tym VAT Źródła finansowania Zadanie (Zarządzanie projektem) Wynagrodzeni N ,20 BP nr 2/2008/RR e asystenta koordynatora Wynagrodzeni N ,60 BP nr 3/2008/RR e kordynatora 3 Deklaracja Składki N 2 57, ,77 5,20 BP ZUS P DRA zdrowotne ZUS od wynagrodzeń Prowizja za N 5,00 5,00 5,00 BP bankowy nr prowadzenie Prowizja od N BP bankowy nr Prowizja od N 2,50 2,50 2,50 BP bankowy nr Prowizja od N 7,50 7,50 7,50 BP bankowy nr Prowizja od N 2,50 2,50 2,50 BP bankowy nr Prowizja za N 5,00 5,00 5,00 BP bankowy nr 7 prowadzenie Prowizja od N 3,50 3,50 3,50 BP bankowy nr Prowizja od N 5,50 5,50 5,50 BP bankowy nr 9 RAZEM: 605,50 Zadanie 2 (Promocja projektu) Druk N 298,90 245,00 298,90 53,90 BP AT/60/2008 plakatów RAZEM: 298,90 53,90 Zadanie 3 (Nauka i doskonalenie pływania (wyjazdy na basen)) Apteczka N 73,80 68,97 73,80 4,83 BP 953/2008 turystyczna Wyposarzenie N 44,67 34,49 44,67 0,8 BP F/286/08 apteczki turystycznej

7 Czepki N , ,0 BP 052/HURT/2 008 plywackie Wynajem N 999,96 934,56 999,96 65,40 BP BT/944/0/ 2008 autobusu z kierowcą Wynajem N 749,97 700,92 749,97 49,05 BP BT/07/ /2008 autobusu z kierowcą 8 Fakt.VAT Korzystanie z N , ,3 BP FV/P/0389 pływalnie krytej (wstęp) Wynajem N 499,98 467,28 499,98 32,70 BP BT/059/2 /2008 autobusu z kierowcą Wynagrodzeni N ,20 BP nr 6/2008/RR e opiekuna młodzieży Wynagrodzeni N ,20 BP nr 8/2008/RR e opiekuna młodzieży Wynagrodzeni N 675,00 675,00 564,25 BP nr 5/2008/RR e instruktora pływania Wynagrodzeni N ,20 BP nr 7/2008/RR e opiekuna młodzieży Wynagrodzeni N 675,00 675,00 564,25 BP nr 4/2008/RR e instruktora pływania 25 Deklaracja Składki N 2 57, ,77 35,90 BP ZUS P DRA zdrowotne ZUS od wynagrodzeń RAZEM: 8 76,38 357,57 Zadanie 4 (Integracyjne rajdy rowerowe (3 rajdy)) RAZEM: Zadanie 5 (Zapoznanie się z zasadami funkcjonowania gospodarstw agrotyrystycznych) RAZEM: Koszty bezpośrednie razem: 0 080,78 4,47 Koszty pośrednie Wynagrodzeni N 947,05 947,05 604,95 BP umowy-zlec. nr /2008/RR e księgowego projektu 27 ZUS P DRA Składki ZUS N 2 57, ,77 288,0 BP od wynagrodzeni a księgowego 28 Przelew Padatek za grudzień 2008 od księgowego projektu N 54,00 54,00 54,00 BP 29 Fakt. nr Artykuły N 5 22, ,05 BP 358/08 biurowe Koszty pośrednie razem: 097,05 27,05 Koszty razem: 77,83 438,52