WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ

Transkrypt

1 Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 26 lutego 2007 r. (poz. 283) WNIOSEK BENEFICJENTA O ŁATNOŚĆ (1_) Wniosek za okres: od do Instytucja przyjmująca wniosek: Nr wniosku: Osoba przyjmująca wniosek: Data wpłynięcia wniosku: odpis i pieczęć: (2_) Fundusz strukturalny: Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej (EFOGR) (3_) rogram Operacyjny: Sektorowy rogram Operacyjny Restrukturyzacja i modernizacja sektora Ŝywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich (4_) riorytet: ZrównowaŜony rozwój obszarów wiejskich (5_) Działanie: ilotazowy rogram Leader+ (6_) oddziałanie: rojekt jest realizowany w ramach Schematu II (7_) Nazwa projektu: "Ze Spiszem w świat" (8_) Nr projektu/partnerstwa na rzecz rozwoju:* L/02/018/2006 (9_) Umowa/decyzja* o dofinansowaniu nr L/02/018/2006 (10_) z dnia na kwotę dofinansowania ,00 LN, słownie pięćset pięćdziesiąt cztery tysiące dwieście pięćdziesiąt złotych (11_)co stanowi 100 % kwoty wydatków kwalifikowalnych. (12_) Okres realizacji projektu od do (13_) łatność (pierwsza, pośrednia, końcowa, premia) płatność pośrednia (14_) kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem ,69 LN (15_) wnioskowana kwota ,36 LN (16_) kwota otrzymanych płatności w ramach projektu: ,64 LN 1

2 (17_) DANE BENEFICJENTA Nazwa/Imię i nazwisko*:stowarzyszenie Rozwoju Spisza i Okolicy ul./al./pl Jana awła II nr domu: 63 nr lokalu: miejscowość: Łapsze NiŜne kod: telefon: faks: biuro@spisz.org (18_) Osoba do kontaktu (jeŝeli inna niŝ beneficjent): Imię i nazwisko: Marta Święty telefon: faks: biuro@spisz.org (19_) Rachunki bankowe, na które naleŝy dokonać płatności (zgodnie z umową/decyzją* o dofinansowaniu projektu): osiadacz rachunku: Stowarzyszenie Rozwoju Spisza i Okolicy Nazwa banku: Bank Spółdzielczy w Bukowinie Tatrzańskiej ul. Kościuszki 56 nr rachunku bankowego:

3 Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 26 lutego 2007 r. (poz. 283) INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku (20_) ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem L.p. nr dokumentu data wystawienia dokumentu numer księgowy lub ewidencyjny pozycja w zestawieniu rzeczowofinansowym kategoria interwencji data zapłaty sposób zapłaty (G gotówka, przelew, K - karta) nazwa towaru lub usługi/pozycja na dokumencie NI wystawcy dokumentu kwota dokumentu brutto kwota dokumentu netto kwota wydatków kwalifikowalnych w tym VAT L X/ //07 I G oz , , , DOF 2. R-ch 10/ //07 I G oz ,00 965,00 965, DOF 3. WS 41/ //07 I G oz ,61 334,61 334, FV 1/11/ //07 II oz , , ,00 0

4 5. FV 25/11/ //07 I oz ,06 756,61 923,06 166,45 6. FV 7. FV 8. FV /11/07 F/01/262 3/07 9. FV 00021/0 00/ /G/ FV F/01/268 3/ FV 00001/0 00/ /K/ FV 00022/0 00/ /G/ WS 43/ //07 I //07 II //07 I //07 I //07 I //07 I //07 I //07 I oz oz G oz G oz G oz G oz G oz G oz ,69 140,73 171,69 30, , , , ,15 83,73 102,15 18,42 67,50 67,50 67, ,27 53,50 65,27 11,77 18,90 15,50 18,90 3,40 40,50 40,50 40, ,02 795,02 795,02 0 4

5 14. WS 44/ //07 I G oz ,50 57,50 57, L XI/ R-ch 11/ FV 2/11/ //07 I DOF //07 I DOF oz oz //07 II oz ,48 944,48 944, ,00 965,00 965, , , , FV 10/11/ FV FV 25/12/ //07 II oz //07 I oz //07 I oz , , ,00 o 146,40 120,00 146,40 26,40 923,06 756,61 923,06 166, FV 4/12/ //07 II oz , , ,00 0 5

6 22. L XII/ R-ch 12/ FV //07 I DOF //07 I DOF oz oz //07 I oz ,48 944,48 944, ,00 965,00 965, ,40 120,00 146,40 26, FV 00023/8 44/ /G/ FV F/01/294 3/ FV 00025/8 44/ /G/ WS 45/ //07 I G oz //07 I G oz //07 I G oz //07 I G oz ,00 73,65 75,00 1,35 18,12 14,85 18,12 3,27 47,70 47,18 47,70 0,52 47,08 47,08 47,08 0 6

7 29. WS 46/ //07 I G oz ,10 13,10 13, FV 482/ R-ch 1/ FV 2/ FV 0004/ FV 03/08 35 FV 25/ FV 3/01/ FV 8/01/ FV 019/ FV 018/ L 01/ //07 I oz //08 II II oz //08 IV oz //08 IV oz //08 IV oz //08 I.6. oz //08 IV oz IV //08 II oz //08 IV oz //08 II oz //08 I DOF oz ,02 270,51 330,02 59, , , , , , ,90 274, , , ,00 182, , , ,00 142,87 952,00 780,33 952,00 171, , , ,54 604, , , , , , ,80 250, , , ,96 432,96 928,48 928,48 928,48 0 7

8 41. R-ch 01/ FV 9/01/ R-ch 12/ //08 I.1. ZUS DOF oz //08 I.2. oz ,00 965,00 965, ,06 756,61 923,06 166, //08 IV oz ,00 350,00 350, FV 00001/C S/ ?G/ FV 164/ //08 I G oz ,50 102,70 104,50 1, //08 I G oz ,40 110,98 135,40 24, FV 00004/C S/ /G/ FV //08 I G oz //08 I p oz ,50 141,50 141, ,40 120,00 146,40 26, FV 6/02/ //08 I.2. oz ,06 756,61 923,06 166,45 8

9 49. FV 8/ FV 17/02/ FV 116 /08/SU 52. WS 4/ WS 3/ WS 1/ //08 I //08 I //08 II oz oz oz //08 I.I. oz //08 I //08 I.1. oz ,02,08 oz , , , ,00 700,00 749,00 49,00 396,90 325,33 396,90 71,57 50,15 50,15 50, ,15 50,15 50, ,62 808, WS 2/ //08 I.1. oz ,00 23,00 23, R-ch 02/ //08 I.1. oz ,00 965,00 965, DOF 57. L 02/ //08 I oz ,48 928,48 928, DOF

10 58. R-ch 1/ FV 5/03/ //08 II //08 I.2. oz oz , , , ,08 756,62 923,08 166, FV 494/ FV 142/ FV R-ch 03/ //08 I //08 I //08 I //08 I oz oz oz oz ,00 200,00 244,00 44,00 658,02 539,36 658,02 118,66 146,40 120,00 146,40 26, , , , DOF FV 139/ FV 156/ FV R-ch 1/ FV 1541/ //08 II //08 I //08 I //08 II //08 I oz oz oz oz oz , , , ,74 330,02 270,51 330,02 59,51 146,40 120,00 146,40 26, , , , ,70 651,39 794,70 143,31 10

11 69. R-ch 2/III 70. R-ch 7/ R-ch 8/ R-ch 6/ R-ch 5/ R-ch 3/ R-ch 9/ R-ch 4/ L 03/ //08 II II //08 II //08 II //08 II //08 II //08 II //08 II //08 II //08 I oz oz oz oz oz oz oz oz oz , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , DOF 78. FV 02/00/ / / FV 2/04/ FV 175/ //08 I //08 II //08 I oz oz oz ,50 511,50 511, , , , , , , ,00 540,98 11

12 81. R-ch 4/ R ch 2/ R-ch 1/IV 84. FV 086/ FV 5/ Umowa o dzieło 87. WS 5/ WS 6/ WS 7/ WS 9/ WS 8/ WS 11/ FV 700/07 94 FV 32/4/ //08 II II //08 II //08 II II //08 II //08 IV //08 IV //08 I //08 I //08 I //08 I //08 I //08 I //08 IV //08 I oz oz oz oz oz DOF oz G oz G oz G oz G oz G oz G oz G oz oz , , , , , , , , , , , , , , , ,30 118, , , , ,95 373,95 373, ,15 50,15 50, ,95 231,95 231, ,15 50,15 50, ,95 208,95 208, ,16 167,16 167, ,00 409,84 500,00 90, , , ,00 880,00 12

13 95 FV ab/407/2 008/m1 96 R-ch 2/ R-ch 1/ //08 I //08 II //08 II FV //08 I oz DOF DOF oz oz oz , , , , , , , , , , ,46 161,85 197,46 35,61 suma ogółem w LN , ,8 4 otwierdzam ilość załączonych kopii dokumentów oraz dowodów zapłaty z niniejszym zestawieniem. Imię i nazwisko: data podpis:... 13

14 (21_) ŹRÓDŁA, Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI Źródło Kwota wydatków ogółem Kwota wydatków kwalifikowalnych Krajowe środki publiczne: - budŝet państwa 38127, ,33 - budŝet jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego - budŝet jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego - inne środki publiczne ozostałe źródła: - prywatne , ,36 - inne 363,73 suma ogółem w LN: , ,69 w tym: - EBI - prefinansowanie na podstawie art. 209 ust. 1 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz z późn. zm.) - inne (22_) UZYSKANY RZYCHÓD w okresie objętym wnioskiem (jeŝeli zostało przewidziane w umowie/decyzji* o dofinansowaniu) Lp. Rodzaj przychodu Kwota 1 2 suma ogółem w LN: 14

15 RAORTOWANIE w przypadku SO RiMSśROW 1 oraz SO RiR 2 zamiast pkt 23 i 24 beneficjent wypełnia zestawienie rzeczowofinansowe, stanowiące załącznik do wniosku o płatność. (23_) ZAKRES WYKONANYCH RAC/ZAKUÓW/USŁUG, NA KTÓRE ZOSTAŁY ONIESIONE WYDATKI OBJĘTE WNIOSKIEM (24_) ZGODNOŚĆ OSTĘÓW REALIZACJI ROJEKTU Z UMOWĄ/DECYZJĄ* O DOFINANSOWANIE W OKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM Czy wydatki i postęp prac są zgodne z umową/decyzją* o dofinansowanie? tak nie Jeśli nie, proszę poniŝej wyjaśnić przyczyny odstępstw od harmonogramu rzeczowo-finansowego zawartego w umowie/decyzji* o dofinansowanie. 1 Sektorowy rogram Operacyjny Restrukturyzacja i modernizacja sektora Ŝywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich , przyjęty rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 3 września 2004 r. w sprawie przyjęcia Sektorowego rogramu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora Ŝywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich (Dz. U. Nr 197, poz oraz z 2005r. nr 185 poz. 1548). 2 Sektorowy rogram Operacyjny Rybołówstwo i przetwórstwo ryb , przyjęty rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie Sektorowego rogramu Operacyjnego Rybołówstwo i przetwórstwo ryb (Dz. U. Nr 197, poz. 2027). 15

16 (25_) Oświadczenie beneficjenta: Ja, niŝej podpisany, niniejszym oświadczam, Ŝe informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 Kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne. Oświadczam, Ŝe dokumentacja związana z projektem przechowywana jest: w biurze Stowarzyszenia Rozwoju Spisza i Okolicy, ul. Jana awła II 20, Łapsze NiŜne (26_) Załączniki: 1. otwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub dokumentów księgowych o podobnej wartości dowodowej, zgodne z poz. (20_) wniosku, wraz z dowodami zapłaty; 2. oświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzające odbiór/wykonanie prac; 3. Oznaczone datą i potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie wyciągów bankowych lub przelewów bankowych, dokumentujących operacje na rachunku, którego wniosek dotyczy; 4. Inne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową/decyzją* o dofinansowanie. (27_) Miejscowość: Data: odpis (imię i nazwisko): Łapsze NiŜne r. * Niepotrzebne skreślić. 16