SECTION A / SEKCJA A PATIENT DETAILS / DANE OSOBOWE PACJENTA MEDISKY YOUR INTERNATIONAL HEALTHCARE PARTNER

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "SECTION A / SEKCJA A PATIENT DETAILS / DANE OSOBOWE PACJENTA MEDISKY YOUR INTERNATIONAL HEALTHCARE PARTNER"

Michał Madej
6 lat temu
Przeglądów:

Imprtant Ntes T assist us in prcessing yur claim efficiently and speedily, please cmplete this frm fully, clearly and legibly. Please cmplete Sectins A, B, C, D and E.

A separate claim frm shuld be used fr each patient and each medical cnditin. Prcessing f yur claim may be delayed if the infrmatin prvided is incmplete.

2 Imprtant Ntes T assist us in prcessing yur claim efficiently and speedily, please cmplete this frm fully, clearly and legibly. Please cmplete Sectins A, B, C, D and E. All claims shuld be submitted within 60 days frm the starting date f the treatment Please attach all riginal bills, retaining phtcpies fr yur persnal reference. A separate claim frm shuld be used fr each patient and each medical cnditin. Prcessing f yur claim may be delayed if the infrmatin prvided is incmplete. Ważne infrmacje aby pmóc nam w skutecznej i szybkiej bsłudze rszczenia, prsimy wypełnienie frmularza w całści, jasn i czytelnie prsimy wypełnienie Sekcji A, B, C, D i E. wszystkie rszczenia należy zgłaszać w ciągu 60 dni d rzpczęcia leczenia prsimy dłączenie ryginałów rachunków, z zachwaniem dla siebie ich kserkpii dla każdeg pacjenta i każdeg prblemu medyczneg czy stanu należy złżyć sbny frmularz bsługa Twjeg rszczenia mże się późnić, jeżeli pdane infrmacje są niekmpletne SECTION A / SEKCJA A PATIENT DETAILS / DANE OSOBOWE PACJENTA Title / Tytuł Name & Surname / Imię i nazwisk Mr. / Mrs. / Pan / Pani Plicy N. / nr Plisy Date f Birth / Data urdzenia Day dzień Mnth miesiąc Year rk Address / Adres Pst Cde / Kd pcztwy Cuntry / Kraj Telephne / Telefn Page 1

3 SECTION B / SEKCJA B MEDICAL DETAILS / DANE MEDYCZNE All fields f sectin B must be cmpleted by the dctr in verall charge f the patient s treatment, r the patient himself if there is a medical reprt t cnfirm. Wszystkie pla sekcji B pwinien wypełnić lekarz prwadzący. Jeśli d wnisku dłączn raprt medyczny, sekcję B mże również wypełnić pacjent. Medical Practitiner s details/ Dane lekarza: Name / Imię, nazwisk Adress / Adres Qualificatins / Kwalifikacje Diagnstic / Diagnza Onset date when symptms first nticed by patient / Data, kiedy pacjent p raz pierwszy spstrzegł bjawy.. When did the patient first see a dctr? / Data pierwszej wizyty u lekarza.. Details f treatment / Szczegóły leczenia Details f peratin / Szczegóły peracji Details f medicatin / Szczegóły terapii lekwej Hspital Dates / Daty hspitalizacji Admissin Date / Data przyjęcia Name and address f admitting hspital/ Nazwa i adres przyjmujaceg szpitala Name / Nazwa Reference number: Nr referencyjny: Discharge Date / Data wypisu Adress / Adres Telephne / Telefn Fax Page 2

4 SECTION C / SEKCJA C CASH BENEFIT / ŚWIADCZENIE SZPITALNE The hspital shuld cmplete this sectin if yu have stayed in hspital vernight withut charge, and yur plan includes a Cash Benefit. Jeżeli przebywałeś w szpitalu przez nc bez płaty, a Twój prgram bejmuje Świadczenie Szpitalne, pniższą Sekcję pwinien wypełnić szpital. I cnfirm that... was in hspital frm. /./. t././. and this hspital did nt charge fr accmmdatin. Ptwierdzam, że... przebywał(a) w szpitalu d. /./. d././., a szpital nie bciążył g/jej za pbyt. The hspital needs t stamp this claim frm here: Miejsce na pieczęć szpitala: SECTION D / SEKCJA D PAYMENT DETAILS / SZCZEGÓŁY PŁATNOŚCI Wh wuld yu like us t pay? (please tick ne nly) Kmu mamy zapłacić? (zaznaczyć tylk jedną pzycję) Dctr/Hspital/ Lekarzwi/ Szpitalwi Plicy Hlder/ Ubezpieczającemu Patient/ Pacjentwi Payment by Electrnic Funds Transfer t a bank accunt / Płatnść przelewem na rachunek bankwy Bank name / Nazwa banku Swift / BIC cde* Kd Swift / BIC* Srt cde (UK nly) Kd SORT (tylk WB) Accunt number / IBAN - - Accunt name / Payee Nazwa rachunku Currency fr transfer / Waluta przelewu Bank address / Adres banku Pst cde / Kd pczt. Cuntry / Kraj *In rder t prcess yur payment as quickly and securely as pssible, we strngly recmmend that yu prvide bth yur IBAN and the SWIFT cde f yur bank branch. Yur bank will be able t prvide yu with this infrmatin if necessary. We recmmend that bank transfers are made in the currency f yur bank accunt. If yu have asked us t pay the prvider, and an annual deductible applies t yur cver, the deductible will be cllected using yur direct debit r credit card. * Aby jak najszybciej i najbezpieczniej przeprwadzić bsługę Twjeg rszczenia, zalecamy pdanie kdu IBAN i kdu SWIFT Twjeg ddziału banku. W razie kniecznści infrmacje te będzie mógł Ci przekazać Twój bank. Zalecamy wyknywanie przelewów w walucie Twjeg rachunku. Jeżeli pprsiłeś nas zapłatę na rzecz dstawcy usług, a przy Twim ubezpieczeniu bwiązuje rczny udział własny, zstanie n pbrany z wykrzystaniem Twjej karty kredytwej lub debetwej. Page 3

5 SECTION E / SEKCJA E DECLARATION / OŚWIADCZENIE I / We cnfirm the facts stated n this frm t be true and accurate t the best f my / ur knwledge. I / We give authrity t the insurers r their representatives t cntact my / ur Medical practitiners fr any additinal infrmatin required in cnnectin with this claim. Ptwierdzam(-y), że infrmacje pdane w tym frmularzu są prawdziwe, dkładne i zgdne z mja wiedzą. Udzielam(-y) upważnienia ubezpieczycielm lub ich przedstawicielm d kntaktu z mimi / naszymi lekarzami w celu uzyskania wszelkich ddatkwych infrmacji niezbędnych d rzpatrzenia niniejszeg rszczenia. Signature/ Pdpis Date / Data.. Page 4

Podobne dokumenty

Zezwolenie na używanie substancji i/lub metod zabronionych dla celów terapeutycznych. Therapeutic Use Exemptions

Zezwolenie na używanie substancji i/lub metod zabronionych dla celów terapeutycznych. Therapeutic Use Exemptions Zezwlenie na używanie substancji i/lub metd zabrninych dla celów terapeutycznych Therapeutic Use Exemptins Kmisja d Zwalczania Dpingu w Sprcie ul. Łazienkwska 6A 00-449 Warszawa, Plska tel. +48 22 529