Comparative analysis of mouthrinses efficacy when used as plaque inhibitory agents

Transkrypt

1 J Stoma 2013; 66, 1: Polish Dental Society O R I G I N A L A R T I C L E Comparative analysis of mouthrinses efficacy when used as plaque inhibitory agents Analiza porównawcza skuteczności klinicznej płukanek stosowanych jako inhibitory płytki nazębnej Dariusz Chrzęszczyk, Tomasz Konopka, Łukasz Zawada Katedra i Zakład Periodontologii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, Polska Department of Periodontology, Wroclaw Medical University, Poland Head: prof. dr hab. M. Ziętek Summary Introduction. Chemical plaque control plays a supportive role in the prevention and treatment of gingivitis. Most antiseptics are introduced in the form of toothpastes and mouthwashes, and their role involves reducing the presence of supragingival plaque and independent anti-inflammatory effect. Aim of the study. Randomized and blinded clinical evaluation of the effectiveness of non-alcoholic mouthwashes containing essential oils (Dentofresh ) and aminofluoride (Elmex Sensitive Plus ) used as a supplement to brushing in adult patients with gingivitis caused by plaque only. Materials and methods. The study included 84 patients with gingivitis aged from 17 to 48 years (mean 29.5). Patients were randomly assigned to 3 groups: group A 34 persons were given oral hygiene instructions and were recommended to brush twice a day with the triclosan toothpaste and 4 weeks of oral rinse twice a day for 1 min with Dentofresh, study group B 25 persons hygiene instructions were given and they were instructed to brush twice a day with the triclosan toothpaste and 4 weeks of oral rinse twice a day for 1 min with Elmex Sensitive Plus, control group C 25 people hygiene instruction and recommendation were given to brush three times a day with triclosan toothpaste. The following clinical parameters were evaluated: indicators of oral hygiene (PCR according to O Leary and API according to Lange et al.), indicators of gingival inflammation (BOP by Ainamo and Bay, and PBI by Saxera and Mühlemanna), the KEYWORDS: antiseptic rinses, chemical control of plaque, gingivitis Streszczenie Wprowadzenie. Chemiczna kontrola płytki nazębnej odgrywa wspomagającą rolę w profilaktyce i leczeniu zapaleń dziąseł. Najczęściej antyseptyki podawane są w postaci past do zębów i płukanek, a ich rola polega na zmniejszeniu obecności płytki naddziąsłowej i niezależnym od tego efekcie przeciwzapalnym. Cel pracy. Randomizowana i zaślepiona ocena skuteczności klinicznej bezalkoholowych płukanek zawierających olejki eteryczne (Dentofresh ) oraz aminofluorek (ElmexSensitive Plus ), stosowanych jako uzupełnienie szczotkowania zębów u dorosłych pacjentów z zapaleniem dziąseł, wywołanym wyłącznie przez płytkę nazębną. Materiał i metody. W badaniu uczestniczyło 84 pacjentów z zapaleniem dziąseł w wieku od 17 do 48 lat (średnia 29,5). Pacjentów randomizowano do 3 grup: grupa badana A 34 osoby przeprowadzono instruktaż higieny jamy ustnej oraz zalecono szczotkowanie zębów 2 razy dziennie pastą z triklosanem, a także przez 4 tygodnie płukanie jamy ustnej 2 razy dziennie przez 1 min. płukanką Dentofresh; grupa badana B 25 osób przeprowadzono instruktaż higieny oraz polecono szczotkowanie zębów 2 razy dziennie pastą z triklosanem, a także przez 4 tygodnie płukanie jamy ustnej 2 razy dziennie przez 1 min. płukanką ElmexSensitive Plus; grupa kontrolna C 25 osób przeprowadzono instruktaż higieny oraz zalecano szczotkowanie 3 razy dziennie pastą z triklosanem. Oceniano następujące parametry kliniczne: wskaźniki higieny jamy ustnej (PCR wg O Leary HASŁA INDEKSOWE: płukanki antyseptyczne, kontrola chemiczna płytki nazębnej, zapalenie dziąseł 37

2 J Stoma 2013; 66, 1 Chrzęszczyk D., Konopka T., Zawada Ł. calculus index CI according to Ennevera and tooth discoloration index DI by Lobene. The survey was conducted four times: before randomization and after 2, 4 and 8 weeks after it. Results. In all groups significant reductions in the values of both indicators of plaque in subsequent controls in relation to first evaluation were reported. The greatest reduction in both hygiene indicators was found after application of rinse with essential oils. All three treatments led to a significant decrease in both indicators of inflammation in relation to the initial survey. The greatest reduction in the intensity of inflammation was observed after using mouthwash with essential oils. Substantial increase in the prevalence of calculus on the last visit, were recorded only in the control group. Only in group A, there was no significant increase in the size and intensity of discoloration of the teeth on subsequent visits. Conclusions. Inhibition of supragingival plates and anti-inflammatory activity were confirmed mainly for alcohol-free mouthwash with essential oils. i API wg Lange i wsp.), wskaźniki stanu zapalnego dziąseł (BoP wg Ainamo i Baya i PBI wg Saxera i Mühlemanna), wskaźnik kamienia CI wg Ennevera oraz przebarwienia zębowe za pomocą wskaźnika DI wg Lobene. Badanie prowadzono czterokrotnie: przed randomizacją oraz po 2, 4 i 8 tygodniach po niej. Wyniki. We wszystkich grupach stwierdzono istotne zmniejszenie się wartości obu wskaźników płytki w kolejnych badaniach kontrolnych w odniesieniu do badania wyjściowego. Największą redukcję obu wskaźników higieny stwierdzono po zastosowaniu płukanki z olejkami eterycznymi. Wszystkie trzy metody leczenia prowadziły do istotnego zmniejszenia się obu wskaźników stanu zapalnego w odniesieniu do badania początkowego. Największą redukcję intensywności zapalenia obserwowano po użyciu płukanki z olejkami eterycznymi. Znamienny wzrost występowania kamienia nazębnego na ostatniej wizycie kontrolnej rejestrowano tylko w grupie kontrolnej. Tylko w grupie A nie obserwowano znamiennego wzrostu rozległości i intensywności przebarwień zębowych na kolejnych wizytach kontrolnych. Wnioski. Potwierdzono hamowanie powstawania płytki naddziąsłowej i działanie przeciwzapalne, głównie bezalkoholowej płukanki z olejkami eterycznymi. Introduction Antiseptics currently used in chemical supragingival plaque control should have at least two purposes: to significantly reduce the presence of plaque so called plaque inhibitors and to considerably diminish gingival inflammation independent of effects on the plaque with the lowest possible range of adverse events. 1 Supragingival plaque may be generally well controlled by a mechanical brushing enhanced with ingredients contained in toothpaste. It is therefore necessary to prove the so-called additional profit from the use of antiseptic in the form of mouthwashes or gel. Proven clinical anti-plaque and antiinflammatory agents are phenolic compounds, essential oils, quaternary ammonium fluorides, metal ions and selected natural products. They are not as clinically efficient as chlorhexidine, which is a classic antiplaque and anti-inflammatory compound. 1,2 There are, however, well known local side effects after prolonged use of chlorhexidine (tooth discoloration, altered taste, erosions and exfoliation of the mucous membrane of the mouth, Wstęp Obecnie stosowane antyseptyki w celu chemicznej kontroli płytki naddziąsłowej powinny wykazywać przynajmniej dwa działania: istotnie zmniejszać występowanie płytki, czyli być inhibitorami powstawania płytek oraz znacząco redukować stan zapalny dziąseł, niezależnie od wpływu na płytkę przy możliwie najmniejszym spektrum działań niepożądanych. 1 Płytka naddziąsłowa może być zasadniczo dobrze kontrolowana przez mechaniczne szczotkowanie zębów, wzbogacone działaniem środków zawartych w paście. Konieczne jest zatem udowodnienie tzw. dodatkowego zysku wynikającego z użycia antyseptyku w postaci płukanki lub żelu. Udowodnione działanie kliniczne inhibitora powstawania płytki oraz związku przeciwzapalnego mają związki fenolowe, olejki eteryczne, czwartorzędowe zasady amoniowe, fluorki, jony metali, a także wybrane produkty naturalne. Ustępują one skuteczności klinicznej chlorheksydynie, która jest klasycznym związkiem przeciwpłytkowym i przeciwzapalnym. 1,2 Powszechnie jednak znane są miejscowe 38

3 Comparative analysis of mouthrinses efficacy when used as plaque... J Stoma 2013; 66, 1 swelling of the parotid glands). The emergence of resistance of oral microbiota to topical antiseptics such as quaternary ammonium is also possible. 3 Long term use of mouthwashes that contain alcohol increases the possibility of carcinogenesis in the oral cavity, as shown in in vitro studies and some clinical observations confirm it. 4,5 It is therefore necessary for each antiseptic to demonstrate the clinical profit in regard to brushing only, and its most comprehensive assessment of adverse events in the longest period of time. Antiseptics used in the oral cavity in the form of mouthwashes or toothpastes have very limited effect on subgingival biofilm. 6,7 This is due to the organization of microorganisms as a biofilm on the root surface (possible 200-fold increase in MIC for antibiotics in in vitro studies, pathogenic synergism of bacteria interaction) and a high clearance of gingival fluid in the periodontal pocket and therefore no possibilities of obtaining a suitable concentrations of agents to inhibit bacteria living there. For this reason these substances can only be used in the treatment of gingivitis preferably those related directly to plaque. Analysis of the clinical efficacy of antiseptics in the treatment of gingivitis must take into account clinically homogeneous group of patients, must strictly comply with the requirements of Good Clinical Practice of randomization, blind and control. The key is to distinguish the clinical profit arising from brushing, improved health behaviours associated with participation in the study (the Hawthorne s effect) and hygiene instruction provided during the study and associated with the use of the evaluated product. Aim of the study The aim of this study was to perform a comparative evaluation of the clinical efficacy of nonalcoholic mouthwashes containing a mixture of essential oils and aminofluoride used as a supplement to brushing teeth in adult patients with gingivitis caused by plaque only. The impact of these mouthrinses on dental plaque, the extent and intensity of gum inflammation and the occurrence of discoloration of the teeth were evaluated. objawy niepożądane w jamie ustnej po długotrwałym stosowaniu chlorheksydyny (przebarwienia zębów, zaburzenia smaku, nadżerki i złuszczenie błony śluzowej jamy ustnej, obrzęk ślinianek przyusznych), możliwe jest także powstawanie oporności mikrobiota jamy ustnej na miejscowo stosowane antyseptyki, np. czwartorzędowe zasady amoniowe. 3 Długotrwałe stosowanie płukanek zawierających alkohol nasila możliwość karcinogenezy w jamie ustnej, co wykazano w badaniach in vitro, a potwierdzają tę tezę niektóre obserwacje kliniczne. 4,5 Konieczna jest zatem w odniesieniu do każdego antyseptyku, oprócz wykazania zysku klinicznego względem samego szczotkowania zębów, najpełniejsza ocena jego działań niepożądanych w jak najdłuższym okresie czasu. Antyseptyki stosowane w jamie ustnej w postaci płukanek czy past do zębów mają bardzo ograniczone działanie na biofilm poddziąsłowy. 6,7 Wynika to m.in. z organizacji drobnoustrojów jako biofilmu na powierzchni korzenia (możliwy 200 krotny wzrost MIC dla antybiotyków w odniesieniu do badań in vitro, patogenny synergizm wchodzących w interakcje bakterii), oraz wysokiego klirensu płynu dziąsłowego w kieszonce przyzębnej i braku możliwości uzyskania tam odpowiednich stężeń hamujących bytujące tu bakterie. Dlatego też środki te mogą być jedynie wykorzystywane w leczeniu zapaleń dziąseł i to najlepiej tych związanych bezpośrednio z płytką nazębną. Analiza klinicznej skuteczności antyseptyków w leczeniu zapaleń dziąseł musi uwzględniać homogenne pod względem klinicznym grupy pacjentów oraz rygorystycznie spełniać wymogi GoodClinicalPractice dotyczące randomizacji, ślepej próby i kontroli. Kluczowe wydaje się odróżnienie zysku klinicznego wynikającego z samego szczotkowania, poprawy zachowań prozdrowotnych związanych z uczestniczeniem w badaniu (tzw. efektu Hawthorne a) i instruktażu udzielanego podczas badania związanego ze stosowaniem ocenianego środka. Cel pracy Celem badań była porównawcza ocena skuteczności klinicznej bezalkoholowych płukanek zawierających mieszaninę olejków eterycznych 39

4 J Stoma 2013; 66, 1 Chrzęszczyk D., Konopka T., Zawada Ł. Materials and methods The study included 84 individuals aged from 17 to 49 years (mean 29.5) manifesting gingivitis caused by plaque. The criteria for exclusion from the study included systemic disease or medication affecting the periodontal clinical status, active smoking, symptoms of periodontitis (periodontal pocket 4 mm) and lack of patient s interest in the oral hygiene. All patients were informed about the nature of the test and that they may resign at any stage of its course. The study was conducted in the period from to and included only those who presented for all examinations. Patients were randomized to three groups and two researchers who participated were not informed about what kind of mouthwash they administered in groups A and B. The evaluated groups are: Test Group A 34 participants were given oral hygiene instructions and recommended brushing their teeth three times a day with toothpaste containing triclosan and a copolymer and also for 4 weeks to rinse twice daily for 1 min with a product containing a mixture of natural essential oils (peppermint, thyme, sage and eucalyptus), their active ingredients (menthol, thymol and eucalyptol), sodium fluoride (fluoride concentration in dentifrice is 0.005%), and xylitol (Dentofresh the exact percentage composition is confidential information of the manufacturer); Test Group B 25 participants were given oral hygiene instructions and recommended brushing their teeth three times a day with toothpaste containing triclosan and a copolymer and also for 4 weeks to rinse twice daily for 1 min with a product containing active ingredients such as aminofluoride, potassium fluoride and menthol (Elmex Sensitive Plus ) with fluorine content of %; The control group C 25 participants were given oral hygiene instructions and recommended brushing their teeth three times a day with toothpaste containing triclosan and a copolymer. The third researcher unaware of the result of randomization conducted clinical assessment of periodontium, which did not include the third molars. The following clinical parameters were recorded: oraz aminofluorku, stosowanych jako uzupełnienie szczotkowania zębów u dorosłych pacjentów z zapaleniem dziąseł, wywołanym wyłącznie przez płytkę nazębną. Oceniano wpływ tych płukanek na płytkę nazębną, rozległość i intensywność stanu zapalnego dziąseł, występowanie kamienia nazębnego oraz przebarwienia zębów. Materiał i metody Do badania zakwalifikowano 84 osoby w wieku od 17 do 49 lat (średnia 29,5) z zapaleniem dziąseł związanym z istniejącą płytką nazębną. Kryteriami wykluczenia z badania była choroba ogólna lub przyjmowanie leków wpływających na stan kliniczny przyzębia, aktywny nikotynizm, objawy kliniczne zapalenia przyzębia (kieszonka przyzębna 4 mm) oraz brak zainteresowania pacjenta stanem higieny jamy ustnej. Wszystkich pacjentów powiadomiono o istocie badania oraz o możliwości rezygnacji na każdym etapie jego trwania. Badanie prowadzono w okresie od do Uwzględniono w nim tylko te osoby, które zgłosiły się na wszystkie badania kontrolne. Pacjentów randomizowano do 3 grup, uczestniczyło w tym dwóch badaczy, którzy nie zostali powiadomieni o rodzaju płukanki, jaki mieli rozdać w grupie A i B. Oceniane grupy to: Grupa badana A 34 osoby: przeprowadzono instruktaż higieny jamy ustnej oraz zalecono szczotkowanie zębów 3 razy dziennie pastą z triklosanem i kopolimerem, a także przez 4 tygodnie płukanie jamy ustnej 2 razy dziennie przez 1 min. płukanką zawierającą mieszaninę naturalnych olejków eterycznych (miętowego, tymiankowego, szałwiowego i eukaliptusowego), ich aktywnych składników (mentolu, tymolu i eukaliptolu), fluorku sodu (stężenie fluoru w płukance 0,005%) oraz ksylitolu (Dentofresh dokładny skład procentowy stanowi informację poufną producenta); Grupa badana B 25 osób: przeprowadzono instruktaż higieny oraz zlecono szczotkowanie zębów 3 razy dziennie pastą z triklosanem i kopolimerem, a także płukanie przez 4 tygodnie 2 razy dziennie przez 1 min. płukanką zawierającą, takie składniki aktywne jak aminofluorek, fluorek pota- 40

5 Comparative analysis of mouthrinses efficacy when used as plaque... J Stoma 2013; 66, 1 PCR index by O Leary, 8 percentage of supragingival plaque on buccal and lingual surfaces of teeth; API index by Lange et al., 9 percentage of the plaque in the interdental spaces; The extent of gingival inflammation using a dichotomous BoP indicator by Ainamo and Bay, 10 percentage of places where bleeding after probing of the gingival sulcus had appeared in relation to all examined sites (up to 112 locations were measured); Intensity of gingival inflammation using the averaged values of PBI by Saxer and Mühlemann cit. by 11 up to 28 sites were evaluated, the range of values from 0 to 4; Presence of calculus by taking the averaged values of CI by Ennever, 12 the presence of calculus on four surfaces of four lower incisor teeth was evaluated (values range from 0 to 16); The extent and intensity of discoloration of teeth with DI index by Lobene, 13 the extent (DI1) and intensity (DI2) of discoloration on the labial and lingual surfaces of six front teeth in the maxilla and mandible were recorded and then the average DI1 and DI2 were obtained by dividing the sum of codes by 18. All side effects of the therapy reported by the patients were recorded, in particular: the symptoms of dry mouth, lesions of the mucous membrane, altered taste, burning, and others. Clinical evaluation was performed four times: study 0 before randomization, study 1 2 weeks after the implementation of preventive and therapeutic measures, study 2 4 weeks after the implementation of preventive and therapeutic actions and at the end of period during which mouthwashes in group A and B were used, study 3 8 weeks after randomization. In the statistical analysis due to the absence of a normal distribution, nonparametric tests were used for two related variables in the intragroup analysis Wilcoxon test and for nonrelated variables for three groups Kruskal Wallis test. Values were assumed to be relevant when p Statistical program Statistica version 10 was used. su i mentol (ElmexSensitive Plus ) o zawartości fluoru 0,0025%; Grupa kontrolna C 25 osób, u których przeprowadzono instruktaż higieny jamy ustnej oraz zlecono szczotkowanie zębów 3 razy dziennie pastą zawierającą triklosan i kopolimer. Trzeci badacz niepoinformowany o wyniku randomizacji przeprowadzał ocenę stanu klinicznego przyzębia, w której nie uwzględniano trzecich zębów trzonowych. Rejestrowano następujące parametry kliniczne: wskaźnik PCR wg O Leary, 8 w procentach oceniano występowanie płytki naddziąsłowej na powierzchniach przedsionkowych i językowych zębów; wskaźnik API wg Lange i wsp., 9 rejestrowano w procentach występowanie płytki w przestrzeniach międzyzębowych; rozległość stanu zapalnego dziąseł z wykorzystaniem dychotomicznego wskaźnika BoP wg Ainamo i Baya, 10 rejestrowano odsetek miejsc krwawiących w odniesieniu do wszystkich miejsc zgłębnikowanych periodontometrem (badano maksymalnie 112 miejsc); intensywność stanu zapalnego dziąseł za pomocą uśrednionej wartości wskaźnika PBI wg Saxera i Mühlemanna cyt. wg 11 oceniano maksymalnie 28 miejsc, zakres wartości od 0 do 4; obecność kamienia nazębnego poprzez wyliczenie uśrednionej wartości wskaźnika CI wg Ennevera, 12 oceniano obecność kamienia na 4 powierzchniach 4 dolnych zębów siecznych (zakres wartości od 0 do 16); rozległość i intensywność przebarwień zębów z wykorzystaniem wskaźnika DI wg Lobene, 13 rejestrowano rozległość (DI1) i intensywność (DI2) przebarwień na powierzchni wargowej i językowej sześciu przednich zębów szczęki i żuchwy, a następnie obliczano średnią DI1 i DI2 poprzez podzielenie sumy uzyskanych kodów przez 18. Rejestrowano także wszystkie zgłaszane przez pacjentów objawy niepożądane prowadzonego leczenia, a w szczególności: objawy suchości w ja- 41

6 J Stoma 2013; 66, 1 Chrzęszczyk D., Konopka T., Zawada Ł. Results In all groups significant decrease (p <0.0001) of the values of both indicators of plaque in subsequent controlled studies in relation to initial evaluation was recorded (Table 1). The greatest reduction was found in group with essential oils rinse (by 62.1% for PCR and 59.4% for the API in study 2), then in group with aminfluoride rinse (by 45.6% for PCR and 53.3% for API in the study 2) with respect to the reduction in the control group (by 41.9% for PCR and 38.2% for the API in the study 3). Noticeable is the least dynamic change of mean values of PCR in the control group (persistence of significant difference between study 1 and 3). Only for group A values of hygiene indicators in the subsequent control tests remained mie ustnej, zmiany na błonie śluzowej, zaburzenia smaku, pieczenia i inne. Ocenę kliniczną przeprowadzano czterokrotnie: badanie 0 przed randomizacją, badanie 1 po 2 tygodniach od wdrożenia działań profilaktyczno-leczniczych, badanie 2 po 4 tygodniach od wdrożenia działań profilaktyczno-leczniczych w dniu zakończenia stosowania płukanki w grupie A i B, badanie 3 po 8 tygodniach od randomizacji. W analizie statystycznej, w związku z brakiem rozkładu normalnego, zastosowano testy nieparametryczne dla dwóch zmiennych powiązanych w analizie wewnątrzgrupowej test Wilcoxona i dla zmiennych niepowiązanych dla trzech grup test Kruskala-Wallisa. Za istotne przyjęto war- Table 1. The changes of plaque indices during study Group A PCR API Examination ± 18* 38.4 ± 20.7* Examination ± ± 16.4 Examination ± ± 17.6 Examination ± ± 17.3 Group B PCR API Examination ± 26.7* 60.8 ± 36.4*,D Examination ± 22.3 A 35.6 ± 20.8 E Examination ± 15.6 B 28.4 ± 16.6 E Examination ± 11.7 C 31.3 ± 18.6 E Control group C PCR API Examination ± 16* 51.6 ± 21.7*,D Examination ± 13.1**,A 39.3 ± 15.9 E Examination ± 10.6 B 34.2 ± 12.7 E Examination ± ± 12.2 E * in intragroup analysis significant difference in regard to the examinations 1, 2 and 3 (p<0.0001), ** in intragroup analysis significant difference in regard to the examination 3 (p=0.008), A in intergroup analysis for examination 1 significant difference in regard to group A (p=0.001), B in intergroup analysis for examination 2 significant difference in regard to group A (p<0.0001), C in intergroup analysis for examination 3 significant difference in regard to group A (p<0.0008), D in intergroup analysis for examination 0 significant difference in regard to group A (p<0.006), E in intergroup analysis for examinations 1, 2 and 3 significant difference in regard to group A (p<0.0001). 42

7 Comparative analysis of mouthrinses efficacy when used as plaque... J Stoma 2013; 66, 1 within an acceptable range of less than 20%. After discontinuation of both mouthwashes only 5-6% increase in the value of both indices of the plaque was found. At baseline, the worst hygiene in the interdental spaces occurred in group B (average API significantly higher than in group A). On subsequent visits both parameters of hygiene were significantly lower in group A with respect to group B and C (Table 1), except for PCR in a third study in the control group. There were no significant differences in average values of both indicators of hygiene between groups B and C. In all groups substantial decrease (p <0.0001) of both markers of inflammation in subsequent studies in relation to the initial one was recorded (Table 2). There were no significant intergroup differences in the reduction of the extent of inflammation (BoP highest decreases in groups A, B and C were 49.5%, 43.3% and 49.7% respectively). After tości p 0,01. Wykorzystano pakiet statystyczny Statistica wersja 10. Wyniki We wszystkich grupach stwierdzono istotne zmniejszenie (p<0,0001) się wartości obu wskaźników powstawania płytki w kolejnych badaniach kontrolnych w odniesieniu do badania wyjściowego (tabela 1). Największą redukcję stwierdzono w przypadku płukanki z olejkami eterycznymi (odpowiednio o 62,1% dla PCR i 59,4% dla API w badaniu 2), następnie po zastosowaniu płukanki z aminofluorkiem (o 45,6% dla PCR i 53,3% dla API w badaniu 2) w odniesieniu do redukcji w grupie kontrolnej (o 41,9% dla PCR i 38,2% dla API w badaniu 3). Zauważalna jest najmniej dynamiczna zmiana średnich wartości PCR w grupie kontrolnej (utrzymywanie się istotnej różnicy pomiędzy badaniem 1 a 3). Tylko dla grupy A Table 2. The changes of gingival inflammation indices during the study Group A BoP PBI Examination 0 indices 0.85 ± 0.6* Examination ± ± 0.42 Examination ± ± 0.37 Examination ± ± 0.31 Group B BoP PBI Examination ± 25.7* 0.98 ± 0.73* Examination ± ± 0.52 Examination ± ± 0.41 Examination ± ± 0.37 Control group C BoP PBI Examination ± 20.7* 0.78 ± 0.53* Examination ± ± 0.28 Examination ± ± 0.38 A Examination ± ± 0.34**,B * in intragroup analysis significant difference in regard to the examinations 1, 2 and 3 (p<0.0001), ** in intragroup analysis significant difference in regard to the examination 1 (p=0.003), A in intergroup analysis for examination 2 significant difference in regard to group A (p=0.005), B in intergroup analysis for examination 3 significant difference in regard to group A (p=0.009). 43

8 J Stoma 2013; 66, 1 Chrzęszczyk D., Konopka T., Zawada Ł. discontinuation of both mouthwashes only a very slight increase in the value of both indicators of inflammation was found. It is noticeable, however, that the BoP average values persisted in all groups in a last survey within the limits of 20%. The treatment groups showed higher reduction of intensity of gingival inflammation (PBI largest decreases were in group A 64.7% in study 2, in group B 58.2% in study 2 and the control group 41% in study 1). In the intergroup analysis of trial 2 and 3 there were significantly lower values of PBI in the group using rinse with essential oils in relation to control group (Table 2). Only the control group showed a significant increase (p = 0.001) in the prevalence of calculus on the last visit in relation to previous ones (Table 3). In the third study, the average rate of calculus index CI was significantly higher in group B and C in comparison with group A. wartości obu wskaźników higieny w kolejnych badaniach kontrolnych utrzymywały się w akceptowalnym zakresie poniżej 20%. Po zaprzestaniu stosowania obu płukanek stwierdzano tylko 5-6% wzrost wartości obu wskaźników płytki. W badaniu wyjściowym najgorsza higiena w przestrzeniach międzyzębowych występowała w grupie B (istotnie wyższa średnia API w odniesieniu do grupy A). Na kolejnych wizytach kontrolnych oba parametry higieny były znamiennie niższe w grupie A w odniesieniu do grupy B i C (tabela 1), z wyjątkiem PCR w badaniu trzecim w grupie kontrolnej. Nie obserwowano natomiast znaczących różnic w średnich wartościach obu wskaźników higieny pomiędzy grupami B i C. We wszystkich grupach stwierdzono istotne zmniejszenie (p<0,0001) się obu wskaźników stanu zapalnego w trakcie kolejnych badań kontrolnych w odniesieniu do badania wyjściowego Table 3. The changes of calculus index CI by Ennever during the study Group A Examination ± 3.12 Examination ± 3.05 Examination ± 2.8 Examination ± 3.1A Group B Examination 0 5 ± 3.78 Examination ± 4.1 Examination ± 3.95 Examination ± 4.1 Control group C Examination ± 4.79 Examination ± 4.84 Examination ± 4.44 Examination ± 4.7* *in intragroup analysis significant difference in regard to the examinations 1 and 2 (p=0.001), A in intergroup analysis for examination 3 significant difference in regard to groups B and C (p=0.01) CI CI CI

9 Comparative analysis of mouthrinses efficacy when used as plaque... J Stoma 2013; 66, 1 Only in group A, there was no significant increase in the extent and intensity of teeth discoloration on subsequent visits (Table 4). In group B, a substantial increase in the extent of staining was in the study 2 and 3 and the intensity of staining in the third study. The control group showed significant increase in the extent and intensity of staining on each next visit with regards to the initial survey. However, in 2 and 3 study in group A there was significantly lower extent of discoloration of teeth than in group B and the control group. Throughout the four-week period of using two mouthwashes no local or general adverse events were recorded. There were no changes in the mucous membrane of the mouth, taste disorders, (tabela 2). Nie wykazano znaczących różnic międzygrupowych w redukcji rozległości stanu zapalnego (największe spadki BoP w grupach A, B i C wynosiły odpowiednio 49,5%, 43,3% i 49,7%). Po zaprzestaniu stosowania obu płukanek stwierdzano tylko bardzo nieznaczny wzrost wartości obu wskaźników zapalenia. Zauważalne jest jednak utrzymywanie się średnich wartości BoP we wszystkich grupach w ostatnim badaniu kontrolnym w granicach 20%. W ocenianych grupach obserwowano większe zróżnicowanie redukcji intensywności stanu zapalnego dziąseł (największe spadki PBI były w grupie A o 64,7% w badaniu 2, w grupie B o 58,2% w badaniu 2 i w grupie kontrolnej o 41% w badaniu 1). W analizie między- Table 4. The changes of discoloration indexes DI by Lobene during the study Group A DI1 DI2 Examination ± ± 0.21 Examination ± ± 0.21 Examination ± 0.41 A 0.25 ± 0.21 Examination ± 0.43 B 0.34 ± 0.33 Group B DI1 DI2 Examination ± ± 0.51 Examination ± ± 0.49 Examination ± 0.52* 0.38 ± 0.52 Examination ± 0.48** 0.48 ± 0.51***** Control group C DI1 DI2 Examination ± ± 0.39 Examination ± 0.48*** 0.37 ± 0.47****** Examination ± 0.51**** 0.45 ± 0.48** Examination ± 0.55** 0.48 ± 0.5** * in intragroup analysis significant difference in regard to the examination 0 (p=0.0003), ** in intragroup analysis significant difference in regard to the examination 0 (p<0.0001), *** in intragroup analysis significant difference in regard to the examination 0 (p=0.003), **** in intragroup analysis significant difference in regard to the examination 0 (p=0.0007), ***** in intragroup analysis significant difference in regard to the examination 0 (p=0.0003), ****** in intragroup analysis significant difference in regard to the examination 0 (p=0.001), A in intergroup analysis for examination 2 significant difference in regard to groups B and C (p=0.009), B in intergroup analysis for examination 3 significant difference in regard to groups B and C (p=0.01). 45

10 J Stoma 2013; 66, 1 Chrzęszczyk D., Konopka T., Zawada Ł. alleged xerostomia or any other subjective negative symptoms in patients opinions. Discussion In our study we confirmed that the rinse containing a mixture of essential oils is a plaque inhibitor particularly in relation to the buccal and the lingual surfaces of the teeth. The difference for the average reduction rate of PCR between group A and C in the study after 4 and 8 weeks was 22.6% and 13.5% respectively (6.1% and 11.1% for the rinse with aminofluoride). At each visit, average value of PCR in patients using rinse with essential oils was significantly lower. These observations are fully confirmed in the foreign literature In our study we evaluated Polish product while in the foreign ones an American alcoholic rinse containing the mixture of natural essential oils (Listerine ). Amini et al. 14 after 2 weeks of using this mouthwash reported 21.8% greater reduction of the plaque index by Quigley and Hein with Turesky s modification than controls, which was 5% hydroalcohol. In our study, the difference in terms of only brushing with toothpaste containing triclosan and a copolymer was even higher at 26.3%. According to Feng et al., 15 3 and 6 months using mouthwash with essential oils brought 9.02% and 16.98% reduction in the plaque index respectively in relation to placebo rinse. A metaanalysis of Stoeken et al. 16 included 11 studies conducted between with follow up period of 6 months showed that weighted mean difference (WMD) in the reduction of plaque index by Quigley and Hein with Turesky s modification was -0,83 with significant heterogeneity for the benefit of rinse with essential oils. The metaanalysis by Gunsolley 17 brings together 25 years of clinical evaluations from 1983 to 2009 and shows that the average reduction of plaque rate was 27%±11% and was lower than that obtained after 0.12% chlorhexidine 40,4%±11,5%. Therefore mouthwash based on essential oils has a proven and long lasting inhibitory effect on supragingival plaque. In the clinical evaluation, foreign studies most commonly use plaque index by Quigley and Hein with Turesky s modification and PI index by Silness and Löe. In our study, dichotomous grupowej w badaniu 2 i 3 stwierdzono znamiennie niższe wartości wskaźnika PBI w grupie stosującej płukankę z olejkami eterycznymi w odniesieniu do grupy kontrolnej (tabela 2). Tylko w grupie kontrolnej wykazano znamienny wzrost (p=0,001) występowania kamienia nazębnego na ostatniej wizycie kontrolnej względem ocen wcześniejszych (tabela 3). W badaniu trzecim średni wskaźnik kamienia CI był znamiennie wyższy w grupie B i C względem grupy A. Tylko w grupie A nie obserwowano znamiennego wzrostu rozległości i intensywności przebarwień zębowych na kolejnych wizytach kontrolnych (tabela 4). W grupie B istotny wzrost rozległości przebarwień był w badaniu 2 i 3, a intensywności przebarwień w badaniu 3. W grupie kontrolnej znamienny wzrost rozległości i intensywności przebarwień względem badania wyjściowego rejestrowano w każdym następnym badaniu. Z kolei w 2 i 3 badaniu kontrolnym w grupie A występowała znamiennie mniejsza rozległość przebarwień zębów niż w grupie B i kontrolnej. Przez cały czterotygodniowy okres stosowania obu płukanek nie odnotowano miejscowych i ogólnych działań niepożądanych. Nie wykazano zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, zaburzeń smaku, kserostomii rzekomej oraz innych subiektywnych negatywnych objawów w opinii pacjentów. Dyskusja W badaniu własnym potwierdzono, że płukanka zawierająca mieszaninę olejków eterycznych jest inhibitorem powstawania płytki, w szczególności w odniesieniu do powierzchni przedsionkowych i językowych zębów. Różnica bowiem w średniej wartości redukcji wskaźnika PCR pomiędzy grupą A i C w badaniu po 4 i 8 tygodniach wynosiła 22,6% i 13,5% (przy 6,1% i 11,1% dla płukanki z aminofluorkiem). Na każdej wizycie kontrolnej średnia wartość wskaźnika PCR u osób stosujących płukankę z olejkami eterycznymi była znamiennie najniższa. Obserwacje te znajdują pełne potwierdzenie w piśmiennictwie zagranicznym W badaniach własnych oceniano produkt polski, w zagranicznych była to amerykańska alkoholowa płukanka zawierająca także mieszan- 46

11 Comparative analysis of mouthrinses efficacy when used as plaque... J Stoma 2013; 66, 1 indicators were selected for the assessment of supragingival plaque to increase the precision and homogeneity of registering plaque presence. In our patients, the point of reference for the interdental plaque index was flossing, which was reminded of or implemented during the oral hygiene instructions. The results in the reduction of API were unsatisfactory. Only in the group using essential oils-based rinse sufficient improvement was observed (API <20%) and the lowest values of this ratio in each examination. Disturbance of this observation was significantly higher API baseline in the initial study in group B. This may affect a slightly higher reduction of plaque, taking into account the control group effect 4 weeks after the application of aminofluoride rinse (difference between group B and C in the second and third control were 19.6% and 10.3% as compared to group A where the difference was 25.7% and 8.2%). Such a worse effect in reducing the amount of plaque in interdental spaces after using essential oils-based mouthwash confirms the meta-analysis by Patel and Malaki 18 the value of weighted mean difference in relation to flossing was with significant heterogeneity of results. In countries with the highest awareness of appropriate health behaviour in relation to the oral cavity, it is estimated that only 40% of the population floss every day. cit. by 16 In Poland the actual percentage of such patients is certainly much lower. Therefore, plaque control in interdental spaces with chemicals is justified. In our study, positive controls consisted of patients brushing their teeth with toothpaste containing triclosan with copolymer. After 8 weeks there was a reduction of plaque on the buccal and lingual surfaces by 41.9% and in the interdental spaces by 38.2%. This result was achieved also due to oral hygiene instructions given during the initial examination and the Hawthorne s effect. The lowest percentage reduction of PI ratio by Quigley and Hein after using this toothpaste for 3 months was 3.7% and the highest was 58.9% after 7 months in relation to a control toothpaste with sodium fluoride. cit. by 19 The largest reduction of plaque severity index (PSI) which is a variation of Quigley and Hein index was described by kę naturalnych olejków eterycznych (Listerine ). Amini i wsp. 14 po 2 tygodniach stosowania tej płukanki stwierdzili o 21,8% większą redukcję wskaźnika płytki wg Quigleya i Heina w modyfikacji Turesky ego względem kontroli, którą był 5% hydroalkohol. W badaniu własnym różnica względem samego szczotkowania pastą z triklosanem i kopolimerem była jeszcze wyższa i wynosiła 26,3%. Wg Fenga i wsp i 6-miesięczne stosowanie płukanki z olejkami eterycznymi przynosiło 9,02% i 16,98% redukcję płytki względem płukanki placebo. W metaanalizie Stoekena i wsp. 16 uwzględniającej 11 badań z lat z okresem obserwacji 6 miesięcy średnia ważona różnic (WMD weighted mean difference) w redukcji wskaźnika płytki wg Quigleya i Heina w modyfikacji Turesky ego wynosiła -0,83 przy istotnej niejednorodności na korzyść płukanki z olejkami eterycznymi. Z kolei metaanaliza Gunsolleya 17 skupiająca 25 ocen klinicznych z lat wskazuje, że średnia redukcja wskaźnika płytki wynosiła 27%±11% i była niższa od uzyskiwanej po 0,12% chlorheksydynie 40,4%±11,5%. Tak więc płukanka na bazie olejków eterycznych ma udowodnione i długotrwałe działanie hamujące powstawanie płytki naddziąsłowej. W badaniach zagranicznych najczęściej stosowanymi w ocenach klinicznych wskaźnikami płytki są wskaźniki powstawania płytki wg Quigleya i Heina w modyfikacji Turesky ego oraz wskaźnik PI wg Silnessa i Löe. W badaniach własnych wybrano wskaźniki dychotomiczne dla oceny płytki naddziąsłowej, w celu zwiększenia precyzji i jednorodności rejestracji obecności płytki. U badanych pacjentów punktem odniesienia dla wskaźnika powstawania płytki w przestrzeniach międzyzębowych stanowiło nitkowanie, które było przypominane lub wdrażane w czasie instruktażu higieny jamy ustnej. Wyniki w zakresie redukcji API były niezadawalające. Tylko w grupie stosującej płukankę na bazie olejków eterycznych obserwowano dostateczną poprawę w tym zakresie (API<20%) i najniższe wartości tego wskaźnika w każdym badaniu kontrolnym. Zakłóceniem tej obserwacji była jednak istotnie wyższa wyjściowa wartość API w badaniu początkowym w grupie B. Mogło to rzutować na 47

12 J Stoma 2013; 66, 1 Chrzęszczyk D., Konopka T., Zawada Ł. Garcia-Godoy et al. also after seven months of using this toothpaste, and it was 97.7%. cit. by 19 The meta-analysis of 16 studies from the years with the period of observation of at least 6 months weighted mean difference (WMD) in reducing the plaque index by Quigley and Hein was and for the PSI index with significant inhomogeneity in favour of the triclosan toothpaste and copolymer in relation to sodium fluoride toothpaste. 20 All triclosanbased toothpastes (although mainly these with 2% copolymer) have relevant, but not very big impact on the reduction of plaque. 7,21 Our patients showed significant reductions (43-49%), of the extent of gingival inflammation without much differentiation between the studied groups. In the final examination mean values of BoP index oscillated around 20%, indicating that gingivitis did not resolve in all the patients. According to Offenbacher et al., 22 the boundary between a healthy periodontium and gingivitis is 10%. This is confirmed by a difficulty in the treatment of adults with gingivitis only by means of brushing with toothpaste containing antiseptic and possible addition of antiseptic mouthwashes. A key reason for this is unsatisfactory oral hygiene, motivation to which weakens over time. In all evaluated groups at the study 1 a significant reduction in the intensity of gingivitis was found and this effect was maintained until the end of the observation period. A greater difference in reducing inflammation in relation to the control group was recorded after 4 weeks of rinsing with essential oils mouthwash and it was 32.6% in comparison with aminofluoride mouthwash 26.1%. This effect decreased slightly 4 weeks after rinsing was discontinued 23.7% in group A and 17.2% in group B. In addition, two last studies in people using rinse with essential oils demonstrated substantial lower values of the intensity of inflammation in comparison with the control group. It indicates that the two rinses exhibited anti-inflammatory properties (regardless of plaque inhibition), and more effective in this regard was essential oils-based mouthwash. This confirms the observation well-known since the 19 th century nieznacznie wyższą redukcję płytki z uwzględnieniem efektu grupy kontrolnej po 4 tygodniach od zastosowania płukanki z aminofluorkiem (różnica pomiędzy grupą B i C w drugiej i trzeciej kontroli wynosiły 19,6% i 10,3% wobec różnic dla grupy A wynoszących 25,7% i 8,2%). Gorszy efekt redukcji płytki w przestrzeniach międzyzębowych po zastosowaniu płukanki z olejkami eterycznymi potwierdza metaanaliza Patela i Malaki 18 wartość średniej ważonej różnicy w odniesieniu do nitkowania wynosiła -0,75 ze znamienną heterogenią wyników. W krajach o najwyższej świadomości dotyczącej właściwych zachowań prozdrowotnych w odniesieniu do jamy ustnej szacuje się, że tylko 40% osób codziennie nitkuje przestrzenie międzyzębowe. cyt. wg 16 W naszym kraju rzeczywisty odsetek takich pacjentów jest z pewnością znacząco niższy. Dlatego też chemiczne wspomaganie usuwania płytki z przestrzeni międzyzębowych ma swoje uzasadnienie. W badaniach własnych kontrolę pozytywną stanowili pacjenci szczotkujący zęby pastą zawierającą triklosan z kopolimerem. Po 8 tygodniach szczotkowania wykazano redukcję płytki na powierzchniach przedsionkowych i językowych o 41,9%, a na międzyzębowych o 38,2%. Na wynik ten składał się również przeprowadzony instruktaż higieny podczas badania wyjściowego, a także efekt Hawthorne a. Najniższy odsetek redukcji wskaźnika PI wg Quigleya i Heina po 3 miesiącach stosowania takiej pasty wynosił 3,7%, a najwyższy 58,9% po 7 miesiącach jej użytkowania względem pasty kontrolnej z fluorkiem sodu. cyt. wg 19 Z kolei największą redukcję wskaźnika ciężkości płytki (PSI), będącego odmianą wskaźnika Quigleya i Heina, opisali Garcia-Godoy i wsp., także po 7 miesiącach stosowania tej pasty i wynosiła ona aż 97,7%. cyt. wg 19 W metaanalizie 16 badań z lat , z okresem obserwacji przynajmniej 6 miesięcy, średnia ważona różnic (WMD) w redukcji wskaźnika płytki wg Quigleya i Heina wynosiła -0,48, a dla wskaźnika PSI -0,15, przy istotnych niejednorodnościach na korzyść pasty z triklosanem i kopolimerem w odniesieniu do pasty z fluorkiem sodu. 20 Wszystkie pasty triklosanowe (chociaż najbardziej te z dodatkiem 48

13 Comparative analysis of mouthrinses efficacy when used as plaque... J Stoma 2013; 66, 1 about the clinical usefulness of antiseptics based on natural essential oils. cit. by 23 Reduction in the intensity of inflammation with impact of control, which was 5% hydroalcohol taken into account after 2 weeks of using the U.S. mouthwash with essential oils was 12%. 14 Sharma et al. 24 reported 19% and 36.3% reduction in the intensity ratio of gingivitis after 3 and 6 months of applying essential oils mouthwash respectively after taking into account the impact of the control substance, which was 5% hydroalcohol. In the meta-analysis by Gunsolley, 17 the average percent reduction in the intensity of inflammation of the gums after using this rinse was 18.2% ±9% and was lower than that obtained with 0.12% mouthwash 28.4%±6.5%. However, in a meta-analysis by Stoeken et al. 16 which included 11 studies from the years with the follow up period of at least 6 months the weighted mean difference (WMD) in reducing the modifided index of inflammation by Lobene et al. (MGI) and the GI index by Löe and Silness was with significant heterogeneity for the benefit of essential oils rinse. In most foreign clinical studies 14,16,18,24 as an index of the intensity of gingivitis most frequently was used modified by Lobene et al. 25 gingival index MGI. In our study, for this purpose the PBI index by Saxer and Mühlemann was used because we think the intensity of the individual codes of inflammation is more diverse than in the MGI or even GI index by Löe and Silness. The effect of triclosan-based toothpaste in reducing the intensity of inflammation in our assessment was 32.1% and 28.2% after 4 and 8 weeks of brushing respectively. This corresponds to the summary of percentage reduction of the MGI index (from 1 to 31.5%) prepared by Banach 19 after brushing with triclosan and copolymer toothpaste for 6 months. This inventory also shows the stabilization or even decrease in the reduction of gingivitis which corresponds to the length of time when brushing with antiseptic toothpaste is performed. The meta-analysis of 16 studies from the years with the follow up period of at least 6 months weighted mean difference (WMD) in the reduction of MGI rate was % kopolimeru) mają istotny, lecz niezbyt duży, wpływ na redukcję płytki. 7,21 U badanych pacjentów wykazano istotną redukcję (43-49%) rozległości stanu zapalnego dziąseł bez większego zróżnicowania pomiędzy badanymi grupami. W końcowym badaniu kontrolnym średnie wartości wskaźnika BoP oscylowały wokół 20%, co wskazuje, że nie wszystkich pacjentów udało się całkowicie wyleczyć z zapalenia dziąseł. Wg Offenbachera i wsp. 22 granica między zdrowym przyzębiem a zapaleniem dziąseł to 10%. Potwierdza to pewną trudność w leczeniu osób dorosłych z zapaleniem dziąseł tylko za pomocą szczotkowania zębów pastą z antyseptykiem, z ewentualnym dodatkiem płukanek antyseptycznych. Kluczowym powodem takiego stanu rzeczy jest w większości niezadowalająca ciągle higiena jamy ustnej, do której motywacja słabnie z postępem czasu. We wszystkich ocenianych grupach, już na pierwszym badaniu kontrolnym, stwierdzono istotną redukcję intensywności zapalenia dziąseł i efekt ten utrzymywał się do końca obserwacji. Większą różnicę w redukcji zapalenia względem grupy kontrolnej rejestrowano po 4 tygodniach płukania w odniesieniu do płukanki z olejkami eterycznymi i wynosiła ona 32,6%, a po płukance z aminofluorkiem 26,1%. Efekt ten nieznacznie się zmniejszył po 4 tygodniach zaprzestania płukania 23,7% w grupie A i 17,2% w grupie B. Dodatkowo w dwóch ostatnich badaniach kontrolnych u osób stosujących płukankę z olejkami eterycznymi wykazywano istotnie mniejsze wartości wskaźnika intensywności zapalenia w porównaniu do grupy kontrolnej. Wynika z tego, że obie płukanki przejawiały właściwości przeciwzapalne (niezależnie od hamowania procesu powstawania płytki), a bardziej skuteczna była w tym zakresie płukanka z olejkami eterycznymi. Jest to potwierdzenie dobrze znanej już od XIX wieku prawdy o użyteczności klinicznej antyseptyku na bazie naturalnych olejków eterycznych. cyt.wg 23 Redukcja wskaźnika intensywności zapalenia uwzględniająca wpływ kontroli, którą był 5% hydroalkohol, po 2 tygodniach stosowania amerykańskiej płukanki z olejkami eterycznymi wynosiła 12%. 14 Sharma i wsp. 24 opisali 19% i 49

14 J Stoma 2013; 66, 1 Chrzęszczyk D., Konopka T., Zawada Ł. with significant heterogeneity for the benefit of triclosan and copolymer toothpaste in relation to the control of sodium fluoride toothpaste. 20 Antiinflammatory effect of triclosan results from its well-documented inhibitory effect on the synthesis of inflammatory mediators (eg PGE 2, IL-1b and INFg). The most effective anti-plaque and antiinflammatory compound is well-known to cause discoloration of the teeth and mucosal membrane and also to increase formation of supragingival calculus 1. Also, stannous fluoride with aminofluoride are well known to cause teeth discoloration These undesirable local symptoms significantly limit the long-term use of these antiseptics. Therefore, most clinical evaluations of antiseptic mouthwashes used in everyday oral hygiene regime also relates to the assessment of their impact on supragingival calculus formation and teeth discoloration. Rinses rated by us do not affect the formation of supragingival calculus. Also essential oilsbased mouthwash did not promote the extent and severity of tooth discoloration. In the case of rinse with aminofluoride on the last visit a slight but statistically significant increase in the extent and intensity of discoloration of the teeth was marked. According to Charles et al., 23 even the sixmonths twice a day usage of alcohol and essential oils-based rinse did not potentiate formation of supragingival calculus (Volpe-Manholda CI index was employed) and did not significantly alter the DI discoloration index by Lobene. Several months of using mouthwash containing aminofluoride with stannous fluoride caused a considerable increase of discoloration recorded by means of modified Gründemann s index compared to the control rinse containing sodium fluoride. 28 The nature of the formation of this staining is not clear. An important risk factor for its creation is smoking, but this was excluded in our observation. The present study confirmed the inhibition of supragingival plaque and anti-inflammatory effect mainly for alcohol-free mouthwash with essential oils. It seems that the use of this mouthwash exceeds the clinical effect resulting from brushing, Hawthorne s effect, and oral hygiene instructions. 36,3% redukcję wskaźnika intensywności zapalenia dziąseł po 3 i 6 miesiącach stosowania płukanki z olejkami eterycznymi, po uwzględnieniu wpływu substancji kontrolnej, która był 5% hydroalkohol. W metaanalizie Gunsolleya 17 średni procent redukcji intensywności zapalenia dziąseł po zastosowaniu tej płukanki wynosił 18,2%±9% i był niższy od uzyskiwanego po 0,12% płukance chlorheksydynowej 28,4%±6,5%. Natomiast w metaanalizie Stoekena i wsp., 16 uwzględniającej 11 badań z lat z okresem obserwacji przynajmniej 6-miesięcznym, średnia ważona różnic (WMD) w redukcji zmodyfikowanego wskaźnika zapalenia wg Lobene i wsp. (MGI) i wskaźnika GI wg Löe i Silnessa wynosiła -0,32, przy istotnej niejednorodności na korzyść płukanki z olejkami eterycznymi. W większości klinicznych badań zagranicznych 14,16,18,24 jako indeks intensywności gingivitis najczęściej wykorzystywany bywał zmodyfikowany przez Lobene i wsp. 25 wskaźnik dziąsłowy MGI. W badaniach własnych zastosowano w tym celu wskaźnik PBI wg Saxera i Mühlemanna, ponieważ naszym zdaniem poszczególne kody intensywności zapalenia są lepiej zróżnicowane niż we wskaźniku MGI, czy nawet wskaźniku GI wg Löe i Silnessa. Wpływ pasty triklosanowej na redukcję poziomu intensywności stanu zapalnego w ocenie własnej wynosił odpowiednio 32,1% i 28,2% po 4 i 8 tygodniach szczotkowania. Odpowiada to przygotowanemu przez Banach 19 zestawieniu zakresu procentowego zmniejszenia wskaźnika MGI (od 1 do 31,5%) po 6-miesięcznym szczotkowaniu zębów pastą z triklosanem i polimerem. Z zestawienia tego również wynika fakt stabilizacji, a nawet zmniejszenia się redukcji zapalenia dziąseł wraz z długością trwania okresu szczotkowania antyseptyczną pastą. W metaanalizie 16 badań z lat z okresem obserwacji przynajmniej 6 miesięcy średnia ważona różnic (WMD) w redukcji wskaźnika MGI wynosiła -0,26, z istotną niejednorodnością na korzyść pasty z triklosanem i kopolimerem w odniesieniu do kontrolnej pasty z fluorkiem sodu. 20 Efekt przeciwzapalny triklosanu wynika z jego dobrze udokumentowanego wpływu hamującego na syntezę mediatorów zapalnych (np. PGE 2, IL-1b i INFg). 50