Jadwiga Banach. Z Zakładu Periodontologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. J. Banach

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2008, 61, 3, Polish Dental Society Kliniczna ocena skuteczności past do zębów z triklosanem oraz innymi preparatami na hamowanie rozwoju płytki bakteryjnej i zapalenia dziąseł przegląd piśmiennictwa Clinical evaluation of toothpastes containing triclosan and other agents and their effectiveness in monitoring plaque formation and gingivitis review of literature Jadwiga Banach Z Zakładu Periodontologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. J. Banach Summary Introduction: Adherent dental plaque, which is perceived as a specific example of bacterial film affecting all mineralized and soft oral tissues, constitutes the main aetiological factor of caries and periodontal disease. According to Loe and Theilade, newly-deposited supragingival plaque is characterized by unrestricted build-up in the absence of oral hygiene practices leading to changes in the periodontal tissues (gingivitis) after 2-3 weeks of exposure. Management of gingivitis and periodontitis should begin with improving oral hygiene. Aim of the study: To present clinical effectiveness of toothpastes containing antimicrobial agents, such as 0.3% triclosan combined with 2% copolymer PVM/MA, 0.3% triclosan with 0.75% zinc citrate, 0.3% triclosan with 5% pyrophosphate on arresting the deposition of dental plaque and development of gingivitis. Conclusion: Clinical trials have confirmed a significant reduction of dental plaque formation and gingivitis following the application of 0.3% triclosan combined with 2% copolymer PVM/MA. Streszczenie Wprowadzenie: płytka nazębna przylegająca, którą traktuje się jako szczególny przykład bakteryjnej błony biologicznej powstając na wszystkich tkankach zmineralizowanych i miękkich jamy ustnej stanowi główny czynnik etiologiczny próchnicy i chorób przyzębia. Według badań Loe oraz Theilade świeżo odłożona płytka naddziąsłowa ma możliwość wzrostu bez przeszkód, ze względu na brak jakichkolwiek praktyk związanych z higieną jamy ustnej, prowadząc po 2-3 tygodniach do zmian w obrębie tkanek przyzębia, w postaci zapalenia dziąseł. Zwalczanie zapaleń dziąseł i przyzębia powinno polegać na poprawie higieny jamy ustnej. Cel pracy: na podstawie piśmiennictwa przedstawiono skuteczność działania 0,3% triklosanu z 2% kopolimerem poliwinylometyloeteru i kwasu maleinowego, 0,3% triklosanem z cytrynianem cynku i 0,3% triklosanem z 5% pyrofosforanem na hamowanie rozwoju płytki bakteryjnej i stanu zapalnego dziąseł. Wnioski: wyniki badań klinicznych potwierdziły znaczącą redukcję płytki bakteryjnej i zapalenia dziąseł przez 0,3% triklosan i 2% kopolimer PVM/MA. KEYWORDS: triclosan with copolymer PVM/MA, triclosan with zinc citrate, triclosan with pyrophosphate, reduction of supragingival plaque formation, reduction of gingivitis HASŁA INDEKSOWE: triklosan + kopolimer PVM/MA, triklosan + cytrynian cynku, triklosan + pirofosforan, redukcja płytki bakteryjnej naddziąsłowej, redukcja zapalenia dziąseł 212

2 2008, 61, 3 Skuteczność past z triklosanem i innymi preparatami w zapaleniu dziąseł Wprowadzenie Płytka nazębna przylegająca, którą traktuje się jako szczególny przykład bakteryjnej błony biologicznej powstając na wszystkich zmineralizowanych i miękkich tkankach jamy ustnej stanowi główny czynnik etiologiczny próchnicy zębów i chorób przyzębia. Według badań Loe i wsp. [26] oraz Theilade i wsp. [40] świeżo odłożona płytka naddziąsłowa ma możliwość wzrostu bez przeszkód, ze względu na brak jakichkolwiek praktyk związanych z higieną jamy ustnej, prowadząc po 2-3 tygodniach do zmian w obrębie tkanek przyzębia, w postaci zapalenia dziąseł. Zarówno płytka nad jak i poddziąsłowa mogą tworzyć zmineralizowaną masę określaną jako kamień nazębny. Na jego powierzchni bytują bakterie patogenne, które dodatkowo zaostrzają proces zapalny. Wysoka skuteczność programów opartych na redukcji płytki nazębnej w profilaktyce zapaleń dziąseł i przyzębia dowodzi możliwości modyfikacji tego czynnika etiologicznego chorób przyzębia. Zwalczanie zatem zapaleń dziąseł i przyzębia powinno polegać, między innymi, na możliwości poprawy czystości jamy ustnej [31]. Niekiedy jednak samo szczoteczkowanie może nie być wystarczającą metodą zapobiegania powstawaniu płytki nazębnej i zapaleniu dziąseł. Włączone w fazie higienizacyjnej dodatkowe skuteczne wsparcie farmakologiczne poprzez oddziaływanie elektrostatyczne i hydrofobowe stosowanych środków chemicznych w ramach rutynowego zwalczania płytki nazębnej zapewnić może interakcję pomiędzy pokrytą śliną powierzchnią zębów i dziąseł a bakteriami patogennymi. Miarą przyczepności substancji o działaniu przeciwbakteryjnym do błony śluzowej jamy ustnej lub powierzchni zęba jest jej substantywność [21]. Chemiczno-farmakologiczne oddziaływanie na płytkę bakteryjną jest możliwe poprzez [20]: zapobieganie jej rozwojowi, zapobieganie osadzaniu się jej na powierzchni zębów i dziąseł, rozpuszczanie lub usunięcie już istniejącej płytki bakteryjnej, hamowanie jej wapnienia oraz złagodzenie lub zmniejszenie chorobotwórczości płytki nazębnej. Postępowanie zaś lecznicze w kontroli zapaleń dziąseł powinno mieć na celu: mechaniczne zmniejszenie ilości płytki oraz miejscowe stosowanie środków przeciwko płytce nazębnej stosowanych przez pacjenta, wybiórczą zmianę drobnoustrojów związanych z zapaleniem dziąseł lub ich produktami poprzez miejscowe leki przeciwbakteryjne lub wymywanie toksycznych produktów (np. irygacje) oraz wybiórczą zmianę odpowiedzi organizmu w stosunku do bakterii stosując skojarzone leczenie przeciwzapalne i przeciwbakteryjne. Miejscowe stosowanie preparatów antyseptycznych w postaci płukanek, żeli, past jest niestety ograniczone poprzez ich szybki klirens spowodowany przepływem śliny, pokarmami płynnymi lub pożywieniem. Tak więc skuteczność działania przeciwbakteryjnego i redukującego bądź zmniejszającego odkładanie płytki nazębnej środków antyseptycznych będzie zależała głównie od: zdolności do zabijania bakterii lub zapobiegania ich wzrostowi, a także osiągnięcia i utrzymania aktywnego ich poziomu przez długi czas w płytce nazębnej przekraczającego minimalne stężenie hamujące (ang. Minimum Inhibitory Concentration MIC). 213

3 J. Banach Czas. Stomatol., Warunki takie wydaje się spełniać pasta z zawartością triklosanu z dodatkiem kopolimorowego systemu dostarczającego, którym jest eter polivinylometylowy z kwasem maleinowym przedłużającym działanie przeciwbakteryjne pasty do 12 godz. po szczoteczkowaniu uzębienia [10, 41, 42]. Cel pracy Na podstawie piśmiennictwa przedstawiono skuteczność działania 0,3% triklosanu z 2% kopolimerem poliwinylometyloeteru i kwasu maleinowego, 0,3% triklosanem z cytrynianem cynku i 0,3% triklosanem z 5% pyrofosforanem na hamowanie rozwoju płytki bakteryjnej i stanu zapalnego dziąseł. Materiały i metody Do oceny skuteczności działania preparatów zawierających triklosan oraz triklosan z dodatkami (kopolimerem PVM/MA, cytrynianem cynku, pirofosforanem) posłużono się analizą wyników badań pochodzących z publikacji udostepnionych przez firmę Colgate. Metodyka prac opierała się na randomizacji badanych osób dorosłych z wykorzystaniem pojedynczej lub podwójnie ślepej próby. Badania obejmowały 2-3 grupy pacjentów dobrze zbalansowane pod względem płci i średnich wartości wyjściowych używanych wskaźników: testowaną, kontrolną i/lub placebo. W ocenie redukcji płytki bakteryjnej i stanu zapalnego dziąsła posługiwano się następującymi wskaźnikami: Plaque Index wg Silness-Löe (P.I.) [37], Quigly-Hein Plaque Index (Q-H-P.I.) w skali 0-5, używany po wybarwieniu płytki [27, 34], Wskaźnik ciężkości płytki (ang. Plaque Severity Index PSI), gdy wartość wskaźnika higieny Quigley-Hein 3, 4 lub 5 [33], Gingival Index wg Löe-Silness [26] w modyfikacji Talbott-Mandel-Chilton [8], Wskaźnik ciężkości zapalenia dziąseł (ang. Gingivitis Severity Index G.S.I.), gdy wartość wskaźnika G.I. 2 lub 3 [33], Zmodyfikowany wskaźnik zapalenia dziąseł wg Lobene i wsp. [25], Gingival Bleeding Index (%) wg Ainamo- Bay [1]. Wskaźniki te oceniano w 6 miejscach każdego zęba obecnego w jamie ustnej lub 6 wybranych zębów z wyjątkiem zębów mądrości. Do badań zakwalifikowano osoby ogólnie zdrowe posiadające więcej niż 20 naturalnych zębów nie pokrytych koroną protetyczną. Badani bez próchnicy nie używali antybiotyków lub leków przeciwzapalnych w ostatnich 2 tygodniach, nie mieli w jamie ustnej aparatów ortodontycznych, nie mogli mieć zaawansowanej choroby przyzębia i alergii na fluorek cynawy i triklosan. Kobiety nie mogły być w ciąży. Dla dobrego zbalansowania grup przyjęto, aby wartości wyjściowe dla wskaźnika płytki Quigley-Hein 1,5 a zmodyfikowany wskaźnik G.I. 1,0. Badani testujący pasty z grupy kontrolnej lub placebo zobowiązani byli przez czas ustalony przez badaczy czyścić uzębienie 2 x dziennie (rano i wieczorem) przez 1 minutę nie używając dodatkowych narzędzi pomocniczych w utrzymaniu higieny jamy ustnej. W większości publikacji osoby uczestniczące we wstępnej fazie badani mieli wykonane zabiegi profilaktyczne w postaci usunięcia złogów nazębnych i polerowania zębów z instrukcją oczyszczania uzębienia. Badani używali szczoteczki miękkiej, którą otrzymali od osób odpowiedzialnych za przebieg badania. Z większości publikacji wynika, że badani 214

4 2008, 61, 3 Skuteczność past z triklosanem i innymi preparatami w zapaleniu dziąseł nie byli poddani nadzorowanemu szczoteczkowaniu. Omówienie opisanych badań W profilaktyce zapaleń dziąseł i przyzębia największe znaczenie przypisuje się codziennemu, systematycznemu nawykowi szczoteczkowania zębów usuwającemu możliwie całkowicie płytkę nazębną. Użycie do szczotkowania pasty do zębów znacznie skraca czas wykonywania zabiegu. Od wielu lat dużo uwagi poświęca się roli past, nie tylko w redukcji płytki nazębnej, ale także w zwalczaniu stanu zapalnego dziąseł. Ważną zatem sprawą jest dodawanie do past do zębów takich składników, które nie wywierają szkodliwego działania na tkanki miękkie jamy ustnej oraz nie wywołują oporności bakterii w środowisku jamy ustnej, zaś poprzez bakteriostatyczne lub bakteriobójcze działanie działają również przeciwzapalnie. Aktywność środka antyseptycznego w stężeniu jakie może być użyte w jamie ustnej jest niestety przemijająca. Jest to spowodowane faktem, iż formowanie się płytki bakteryjnej jest procesem ciągłym, a nowo powstały nalot nazębny zaczyna egzystować w jamie ustnej, gdy czynnik przeciwbakteryjny przestał już działać [14]. Jednym ze stosowanych składników past o działaniu antyseptycznym jest triklosan, związek o szerokim spektrum oddziaływania na bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne tlenowe, jak i beztlenowe powodujące choroby przyzębia. Dodanie do pasty z triklosanem kopolimeru PVM/MA, nośnika aktywnego czynnika, zwiększa retencję i przekazywanie triklosanu do płytki bakteryjnej. Triklosan utrzymuje się wówczas w płytce nazębnej do 12 godzin po szczotkowaniu uzębienia. W ten sposób system kopolimeru dostarcza znaczącego wzrostu skuteczności triklosanu zarówno w walce z płytką bakteryjną w zapaleniu dziąseł [2, 14, 44]. Skuteczność środka zwalczającego płytkę nazębną jest więc związana ze zdolnością tego czynnika do utrzymywania się w jamie ustnej przez dłuższy czas [14]. Dla oceny wpływu pasty zawierającej 2% kopolimer PVM/MA na zdolność triklosanu do zwalczania płytki bakteryjnej oraz zapaleń dziąseł wykonano wiele badań klinicznych krótko i długoterminowych. Pasty użyte do tych badań zawierały 0,3% triklosan oraz 2% kopolimer PVM/MA, a ich skuteczność w zwalczaniu płytki nazębnej i zapalenia dziąseł była porównywana z pastami zawierającymi 0,243%NaF, 0,76% monofluorofosforan sodu + tlenek glinowy, 0,3% triklosan + 0,75% cytrynian cynku, 0,3% triklosan + 5% pirofosforan, 0,454% fluorek cynawy, 0,454% fluorek cynawy + hexametafosforan sodu oraz 0,76% monofluorofosforan sodu + 0,1% NaF. Wyniki badań krótkoterminowych trwających od 3, 6, 10 do 14 tygodni przedstawiają publikacje Saxtona i wsp. [35], Langa i wsp. [23], Singla i wsp. [37], Müllera i wsp. [31] i Palomo i wsp. [33]. Największa liczba publikacji przedstawia wyniki 6 miesięcznych badań [3, 4, 7, 9, 11, 12, 18, 19, 24, 28, 29, 42, 43, 45]. Wyniki 3 miesięcznych badań oceniających skuteczność past zawierających triklosan + PVM/MA prezentują 2 publikacje [8, 30], 7 miesięcznych 1 [15] i 9 miesięcznych 1 praca [22]. W cyklu 11 publikacji oceniających kliniczną skuteczność działania pasty zawierającej 0,3% triklosanu + 2% kopolimeru PVM/MA w porównaniu z pastą stosowaną przez osoby z grupy kontrolnej (pasta z 0,243% NaF), znajdują się prace, w których końcowy zapis wyników badań nastąpił po 6 tygodniach [37], 6 miesiącach [7, 9, 12, 18, 19, 24, 28, 33] i 7 miesiącach [15]. Wyniki tych badań wykazały, że 215

5 J. Banach Czas. Stomatol., stosowanie pasty zawierającej 0,3% triklosan i 2% kopolimer poliwinylometyloeteru i kwasu maleinowego (PVM/MA) w porównaniu z pastą zawierającą 0,2% fluorek sodu istotnie statystycznie redukowała tworzenie płytki naddziąsłowej i zapalenie dziąseł. Najmniejszy odsetek redukcji wskaźnika higieny (Q-H.P.I.) uzyskali w swoich badaniach Mankodi i wsp. [28] oraz Hu i wsp. [18]. Średnia wartość spadku odsetka wskaźnika higieny uzyskana po 6 miesiącach badań jaką uzyskali Mankodi i wsp. [28] wyniosła bowiem 11,9%. Badania Hu i wsp. [18] ujawniły 16,1% redukcję tego wskaźnika. Największy natomiast odsetek redukcji wskaźnika higieny wynoszący 58,9% uzyskali w swoich 7 miesięcznych badaniach Garcia-Godoy i wsp. [15] oraz 32,9% w 6 miesięcznych badaniach Triratana i wsp. [41] (tab. 1). Analizując zachowanie się wskaźnika ciężkości płytki (P.S.I.) po stosowaniu pasty z triklosanem i PVM/MA w porównaniu do osób z grupy placebo (pasta z 0,2% NaF) największą redukcję tego wskaźnika (odpowiednio 97,7% i 73,6%) zaobserwowali Garcia-Godoy i wsp. [15] oraz Deasy i wsp. [11]. Podkreślić należy, że badania Garcia-Godoya i wsp. [15] trwały 7 miesięcy a Deasy ego i wsp. [11]. Podobnie statystycznie istotna poprawa dotyczyła wskaźnika zapalenia dziąseł (G.I.) i wskaźnika ciężkości zapalenia dziąseł (G.S.I.). Najniższą, choć również istotną (p<0.0001), redukcję odsetka wskaźnika G.I. wynoszącą 18,8% odnotowali Triratana i wsp. [41], Cubells i wsp. [9] i Mankodi i wsp. [28] po 19,9%, w porównaniu z pacjentami szczotkującymi zęby pastą z fluorkiem sodu. Wysokie wartości redukcji wskaźnika zapalenia dziąseł wynoszące 31,5% oraz 30,1% odnotowali w swoich badaniach, odpowiednio, Denepitiya i wsp. [12] oraz Garcia-Godoy i T a b e l a 1. Redukcja procentowego wskaźnika higieny jamy ustnej (Q-H-P.I.) i ciężkości płytki (P.S.I.) po zastosowaniu pasty z triklosanem i kopolimerem PVM/MA, vs placebo na podstawie piśmiennictwa Nr publikacji Autorzy, rok Czas trwania badania Redukcja wskaźnika w % Q-H-P.I. P.S.I. 37 Singh i wsp., 1989 r. 6 tygodni 20,0 65,7 33 Palomo i wsp., 1989 r. 14 tygodni 38,8 68,9 15 Garcia-Godoy i wsp., 1990 r. 7 miesięcy 58,9 97,7 13 Denepitija i wsp., 1992 r. 18,4 29,2 7 Bolden i wsp., 1992 r. 17,0 18,6 41 Triratana i wsp., 1993 r. 32,9 46,0 3 Allen i wsp., 2002 r. 29,9 59,2 19 Kanchanakamol i wsp., 1995 r. 12,07 16,3 30 McClanahan i wsp., 2002 r. 3 miesiące 3,7 11,1 216

6 2008, 61, 3 Skuteczność past z triklosanem i innymi preparatami w zapaleniu dziąseł wsp. [15]. Największą zaś redukcję wskaźnika G.I. wynoszącą 50,7% w 14 tygodniowych badaniach uzyskali Palomo i wsp. [33]. Pozostali autorzy badań uzyskali redukcję w granicach: 24,3% [18], 25,6% [11, 43] i 29% [7]. Znacznie bardziej od wskaźnika stanu zapalnego dziąseł (G.I.) pasta z triklosanem + PVM/MA w porównaniu do pasty z fluorkiem sodu redukowała wskaźnik ciężkości zapalenia dziąseł (G.S.I.). Bardzo wysoką redukcję tego wskaźnika wynoszącą 87,5% oraz 73,6% zanotowali, odpowiednio Garcia-Godoy i wsp. [15] (badania 7 miesięczne) oraz Mankodi i wsp. [28] (badania 6 miesięczne). W pozostałych publikacjach średnie wartości redukcji procentowego wskaźnika G.S.I. i G.I. przedstawiono w tab. 2. Interesujących danych dostarczyły wyniki badań Lindhego i wsp. [24] oraz Triratany i wsp. [41]. Poza wyżej opisanymi wskaźnikami dotyczącymi higieny jamy ustnej i stanu zapalnego dziąseł badania ich uwzględniały zachowanie się odsetka miejsc krwawiących w ramach wskaźnika G.I. 2,0. Z badań Lindhego i wsp. [24] wynika, iż po stosowaniu pasty z triklosanem i PVM/MA wartość wskaźnika G.I. = 0 wzrosła z 12% do 50%, podczas, gdy pasta z 0,2% NaF spowodowała wzrost wskaź- T a b e l a 2. Średnie wartości redukcji procentowego wskaźnika G.I. (M.G.I.) i G.S.I. po zastosowaniu pasty z triclosanem i kopolimerem PVM/MA vs placebo na podstawie piśmiennictwa Nr publikacji Autorzy, rok Czas trwania badania Redukcja wskaźników w % G.I. G.S.I. 3 Palomo i wsp., 1989 r. 14 tygodni 50,7-15 Garcia-Godoy i wsp., 1990 r. 7 miesięcy 30,1 87,5 11 Deasy i wsp., 1991 r. 25,6 57,1 9 Cubells i wsp., 1991 r. 19,7 57,5 13 Denepitiya i wsp., 1992 r 31,5 57,1 28 Mankodi i wsp., 1992 r. 19,7 73,6 7 Bolden i wsp., 1992 r. 29,0 47,6 41 Triratana i wsp., 1993 r. 18,8 38,3 19 Kanchanakamol i wsp., 1995 r. 1,0 25,0 18 Hu i wsp., 1997 r. 24,3-3 Allen i wsp., 2002 r. 21,4 69,2 43 Triratana i wsp., 2002 r. 25,7 40,3 22 Kraivaphan i wsp., 2006 r. 9 miesięcy 38,4-30 McClanahan i wsp., 2002 r. 3 miesiące M.G.I

7 J. Banach Czas. Stomatol., nika G.I. = 0 z 12% do 35%. Ponadto, badania te ujawniły poprawę higieny jamy ustnej po paście triklosan + PVM/MA we wszystkich odcinkach uzębienia od zębów trzonowych do zębów siecznych, również na powierzchniach stycznych, podczas gdy pasta z NaF poprawiła higienę jamy ustnej tylko na powierzchniach policzkowych i stycznych zębów przednich. Redukcję o 38,3% miejsc krwawiących uzyskali również Triratana i wsp. [41]. Statystycznie istotny spadek wskaźników higieny jamy ustnej (Q-H.P.I. o 12,07% i P.S.I. o 16,9%) oraz wskaźników zapalenia dziąseł (G.I. o 5,2% i G.S.I. o 75%) uzyskali Kanchanakamol i wsp. [19]. Ta interesująca obserwacja dotyczy braku różnic statystycznych w redukcji tych wskaźników po 3 i 6 miesiącach stosowania badanej pasty z triklosanem i kopolimerem. Badania kliniczne 6 miesięczne Allena i wsp. [3] oceniające skuteczność dwóch past z triklosanem i PVM/MA: Colgate Total Plus Whitening Toothpaste i pastę Colgate Total Fresh Stripe Toothpaste w porównaniu z pastą zawierającą tylko 0,243% fluorek sodu wykazały, że obie pasty powodują istotną poprawę zarówno higieny jamy ustnej wyrażonej wskaźnikami Q-H.P.I. (o 29,9%) i P.S. (o 59,2%), jak i stanu zapalnego dziąseł (wskaźniki G.I. (o 21,4%) i P.S. (o 69,2%) w porównaniu z pastą z fluorkiem sodu. Kraivaphan i wsp. [22] testowali pastę z 0,3% triklosanem i 2% kopolimerem u kobiet będących w 3 miesiącu ciąży. Używały one pasty przez cały okres ciąży aż do 3 miesiąca po porodzie. Oceniana pasta w porównaniu z pastą fluorkową spowodowała istotną redukcję wskaźnika zapalenia dziąseł (G.I.) o 38,45%. Brak skutecznego działania w redukcji płytki naddziąsłowej z jednoczesnym zmniejszeniem wskaźnika krwawienia (GBI) o 30% w ciągu 10 tygodniowego doświadczenia u kobiet z zapaleniem dziąseł po zastosowaniu pasty z 0,3% triklosanem + 2% PVM/MA + 0,24% monofluorofosforanem sodu obserwowali Müller i wsp. [31]. Pasta kontrolna zawierała 0,76% monofluorofosforanu sodu i 0,1% fluorek sodu. Zachowanie się wskaźnika zapalenia dziąseł (G.I.) i wskaźnika krwawienia z dziąseł (GBI) po 6 miesięcznym używaniu pasty z 0,3% triklosanem + 2% PVM/MA + 0,454% fluorkiem cynawym (pasta kontrolna zawierała 0,454% fluorek cynawy i hexametafosforan sodu) badali Archila i wsp. [4]. Oceniana pasta zmniejszyła istotnie o 25,8% stan zapalny dziąseł (wskaźnik G.I.) i o 27,4% wskaźnik krwawienia dziąseł. Wartość wskaźnika G.I. w żuchwie w obrębie zębów trzonowych uległa istotnemu spadkowi o 39,1%, zaś w obszarze kłów i zębów siecznych po stronie językowej w żuchwie o 24,6%. Obniżeniu, ale nieistotnemu statystycznie, uległ także wskaźnik G.I. w obrębie zębów przedtrzonowych w żuchwie (o 17,9%), kłów i zębów siecznych po stronie policzkowej w żuchwie oraz kłów i zębów siecznych w szczęce (o 5,6%). Archila i wsp. [5] kontynuując doświadczenie wybrali z poprzedniego badania 41 osób, których dziąsła słabo lub nie reagowały na pastę z triklosanem oraz kopolimerem. Podczas kolejnych 3 miesięcy, nadzorując szczotkowanie tym razem pastą z 0,454% fluorkiem cynawym i hexametafosforanem sodu przez 3 dni każdego tygodnia, uzyskali dalszą redukcję wskaźnika G.I. o 54% a wskaźnika G.B.I. o 55%. Z tych badań autorzy wyciągnęli wniosek, że u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zapaleniem dziąseł po paście z triklosanem, kopolimerem i fluorkiem sodu można użyć pasty z fluorkiem cynawym i hexametafosforanem sodu. Ograniczoną aktywność przeciwzapalną pasty z triklosanem i kopolimerem w stosunku 218

8 2008, 61, 3 Skuteczność past z triklosanem i innymi preparatami w zapaleniu dziąseł do zapalenia dziąseł dowiedli w 3 miesięcznym randomizowanym, kontrolowanym klinicznie badaniu McClanahan i Bartizek [30]. Dopiero przy więcej niż 45 miejscach krwawiących (GBI 45) triklosan + kopolimer redukował stan zapalny dziąseł o 17,4%, podczas gdy wskaźnik GBI 16 redukcja wskaźnika G.I. wyniosła tylko 1,0%. Inne badania oceniały skuteczność pasty z triklosanem i kopolimerem w porównaniu z pastami zawierającymi 0,3% triklosan + 0,75% cytrynian cynku, 0,3% triklosan + 5% pirofosforan i 0,3% triklosan z 0,454% fluorkiem cynawym [8, 29, 38, 39, 45]. Pasta z fluorkiem cynawym wykazała istotny wpływ na stan zapalny dziąseł (spadek wskaźnika G.I. o 20,5%) i krwawienie z dziąseł (zmniejszenie średniej wartości wskaźnika GBI o 33,4%), lecz nie na zmniejszenie się odkładania płytki nazębnej (obniżenie średniej wartości wskaźnika Q-H-PI tylko o 3,1%). Poprawa średnich wartości wskaźników po paście z fluorkiem cynawym była istotna na poziomie p<0,05 w stosunku do pasty z triklosanem i kopolimerem. Przeciwzapalne działanie pasty z triklosanem i PVM/MA ujawniło się bardziej przy wysokich wartościach wskaźnika G.I. i G.B.I. Dużą skuteczność pasty z 0,3% triklosanem i 2% kopolimerem w porównaniu do pasty placebo (0,3% triklosan + 0,75% cytrynian cynku +1,14% monofluorofosforan sodu) w zwalczaniu zapalenia dziąseł płytki nazębnej i potwierdziły 3 miesięczne badania Confortiego i wsp. [8]. Odmienne wyniki badań prezentują Saxton i wsp. [35] oraz Svatun i wsp. [38]. W eksperymentalnie wywołanym zapaleniu dziąseł Saxton i wsp. [35] dowiedli większej redukcji zapalenia po stosowaniu pasty z triklosanem i cytrynianem cynku niż po paście z triklosanem i kopolimerem. Podobną zależność, ale w 7 miesięcznych badaniach klinicznych opisali Svatun i wsp. [38]. Svatun i wsp. [38] oraz Winston i wsp. [45] ocenili także skuteczność past z triklosanem i 5% pyrofosforanem, dowodząc nieznamiennej statystycznie poprawy wskaźnika higieny jamy ustnej w porównaniu do pasty z 0,3% triklosanem i 2% kopolimerem [38] lub pasty z 0,2% fluorkiem sodu [45]. Istotnej redukcji uległ natomiast wskaźnik G.B.I. po użyciu pasty z 0,3% triklosanem + 5% pirofosforanem (o 24%) i po paście z 0,3% triklosanem + 2% PVM/MA (o 25%) [38]. Winston i wsp. [45] natomiast odnotowali 16,9% obniżkę wskaźnika G.I. po paście triklosan + pyrofosforan i o 8,8% po paście triklosan + kopolimer. Pastą placebo dla obu past była pasta z 0,243% fluorkiem sodu. Pasta zawierajaca triklosan + kopolimer oraz triklosan + pirofosforan w porównaniu z pastą z fluorkiem sodu spowodowały redukcję wskaźnika G.B.I., ale dopiero wtedy, gdy było więcej niż miejsc krwawiących. Mechanizm działania pirofosforanów w inhibowaniu kamienia nazębnego jest niejasny. Przypuszcza się, że może on zapobiegać kalcyfikacji płytki nazębnej poprzez zaburzenie przemiany amorficznego fosforanu wapnia do hydroksyapatytu [46]. Zdaniem Gaffara i Esposito [13] właściwości przeciw tworzeniu kamienia nazębnego poprzez mechanizm zapobiegania hydrolizie soli pirofosforanowych przez fosfatazy posiada także kopolimer poliwinylometyl eteru i kwasu maleinowego. Po wyeliminowaniu efektu Hawthorna w 3 niezależnych modelach używania różnych past i roztworów o działaniu antyseptycznym w 2 etapowych badaniach doświadczalnie wywołanego zapalenia dziąseł Lang i wsp. [23] wykazali, że pasta z triklosanem + PVM/MA oraz triklosanem + cytrynian cynku nie posiadają wystarczającej aktywności przeciwbakte- 219

9 J. Banach Czas. Stomatol., ryjnej wyrażającej się działaniem supresyjnym w stosunku do płytki bakteryjnej i rozwoju zapalenia dziąseł. Pasty te wykazują mniejszą skuteczność od płukanek zawierających chlorheksydynę. Dokonując metaanalizy wybranych 6 miesięcznych wyników badań oceniających wpływ między innymi past z 03% triklosanem + 2% PVM/MA działających przeciw zapaleniu dziąseł i odkładaniu płytki bakteryjnej Gunsalley [16] stwierdza, iż 17 sposród 50 publikacji dowiodło skuteczności działania tej pasty. Brak było natomiast dowodów na skuteczność past z triklosanem, pirofosforanem i cytrynianem cynku. Natomiast pasty zawierające fluorek cynawy wykazały działanie zarówno przeciw tworzeniu płytki bakteryjnej jak i stanowi zapalnemu dziąseł. Podobnego przeglądu pismiennictwa z elektronicznej bazy danych dokonali Davies i wsp. [10]. Metaanaliza 14 prac odpowiadających następującym kryteriom: w badaniu uczestniczyły osoby dorosłe z zapaleniem dziąseł i płytką bakteryjną, dobór ich był losowy, niekontrolowane używanie past trwało przynajmniej a najważniejsze wyniki wyrażone były wskaźnikami płytki nazębnej i zapalenia dziąseł po 6 miesiącach wykazała, że pasta z triklosanem i kopolimerem znacząco redukowała płytkę bakteryjną, stan zapalny dziąseł oraz odsetek krwawiących miejsc. Na podstawie wyników badań autorzy tych prac obliczyli wskaźnik miejsc wymagających leczenia NNT. Na 7 miejsc z płytką bakteryjną, jeśli podczas szczotkowania użyje się pasty z triklosanem 1 miejsce w przyzębiu będzie miało znacząco zredukowana płytkę nazębną. Podobnie jest z miejscami w przyzębiu wykazującymi objaw krwawienia. Pomimo dowiedzionego w licznych badaniach klinicznych skutecznego działania past z triklosanem i kopolimerem PVM/MA w redukcji płytki nazębnej i stanu zapalnego dziąseł Hong [17] z jednej strony sugeruje, że zdrowe przyzębie nie wymaga stosowania tego rodzaju past, zaś z drugiej strony uważa, że nie można zabronić używania tego bezpiecznego i wartościowego środka pomocniczego w konwencjonalnych zabiegach higienizacyjnych jamy ustnej. Autorzy wszystkich cytowanych publikacji jednoznacznie stwierdzają, że pasta z triklosanem i kopolimerem PVM/MA oraz pozostałymi środkami nie przebarwiają miękkich i zmineralizowanych tkanek jamy ustnej i nie powodują żadnych działań ubocznych. Podsumowanie Badania kliniczne past z triklosanem i kopolimerem PVM/MA udowodniły: działanie hamujące tworzenie płytki bakteryjnej i zapaleń dziąseł, działanie przeciwzapalne w przebiegu ciążowego zapalenia dziąseł wywołanego płytką bakteryjną, brak działań ubocznych w stosunku do miękkich i zmineralizowanych tkanek jamy ustnej, brak zaburzeń smaku. Piśmiennictwo 1. Ainamo J, Bay I: Problems and proposal for recording gingivitis and plaque. Int Dent J 1975, 25, 4: Amornchat Ch, Kraivaphan P, Triratana T: Investigation of a triclosan/copolymer dentifrice on plaque viability and triclosan retention in dental plaque in a Thai population. Mahidol Dent J 2004, 24, Allen D R, Batista G W, Petrone B A, Petrone M E, Chaknis P: The clinical efficacy of Colgate Total Plus Whitening Toothpaste containing a special grade of silica and Colgate 220

10 2008, 61, 3 Skuteczność past z triklosanem i innymi preparatami w zapaleniu dziąseł Total Fresh Stripe Toothpaste in the control of plaque and gingivitis: a 6-month clinical study. J Clin Dent 2002, 13, 2: Archila L, Bartizek R D, Winston J L, Biesbrock A R, McClanahan S F, He T: The comparative efficacy of stabilized stannous fluoride/sodium, hexametaphosphate dentifrice and sodium fluoride/triclosan/copolymer dentifrice for the control of gingivitis: a 6-month randomized clinical study. J Periodontol 2004, 75, 12: Archila L, He T, Winston J L, Biesbrock A R, McClanahan S F, Bartizek R D: Antigingivitis efficacy of a stabilized stannous fluoride/sodium hexametaphosphate dentifrice in subjects previously nonresponsive to a Triclosan/copolymer dentifrice Contin Educ Dent Compend 2005, 26, 9, Suppl 1: Bernimaulin J P: Recent concepts in plaque formation. J Clin Periodontol 2003, 30, Suppl 5: Bolden T E, Zambon J J, Sowiński J, Ayad F, McCool J J, Volpe A R, DeVizio W: The clinical effect of a dentifrice containing triclosan a copolymer in a sodium fluoride/silica base on plaque formation and gingivitis: a six-month clinical study. J Clin Dent 1992, 3, 4: Conforti N J, Smith I, Davies R, Proskin H, Chaknis P, DeVizio W, Petrone M, Volpe A, McCool J J: Comparative efficacy of two commercially available dentifrices containing triclosan in the control of plaque and gingivitis: a six-month clinical study in Scotland. J Clin Dent 1994, 5: Cubells A B, Dalman L B, Petrone M E, Chaknis P, Volpe A R: The effect of a triclosan/copolymer/fluoride dentifrice on plaque formation and gingivitis: a six-month clinical study. J Clin Dent 1991, 2: Davies R M, Ellwood R P, Davies G M: The effectiveness of a toothpaste containing triclosan and polivinylmethyl ether maleic copolymer in improving plaque control and gingival health. J Clin Periodontol 2004, 31, 12: Deasy M J, Singh S M, Rustogi K N, Petrone D M, Battista B S G, Petrone M E, Volpe E R: Effect of a dentifrice containing triclosan and a copolymer on plaque formation and gingivitis. Clin Prevent Dent 1991, 6: Denepitiya J L, Fine D, Singh S, DeVizio W, Volpe A R, Person P: Effect upon plaque formation and gingivitis of a triclosan/ copolymer/fluoride dentifrice: a 6-month clinical study. Am J Dent 1992, 5: Gaffar A, Esposito A: Evaluation of a polymer as an anticalculus agent. Abstract 771. J Dent Res 1986, 65: Gaffar A, Afflito J, Nabi N, Herles S, Kruger I, Olsen S: Recent advances in plaque, gingivitis, tartar and caries prevention technology. Int Dent J 1994, 44, 1, suppl 1: Garcia-Godoy F, Garcia-Godoy F, DeVizio W, Volpe A R, Ferlanto R J, Miller J M: Effect of a triclosan/copolymer/fluoride dentifrice on plaque formation and gingivitis: a 7-month clinical study. Am J Dent 1990, 3: Gunsolley J C: A meta-analysis of six-month studies of antiplaque and antigingivitis agents. JADA 2006, 137, 12: Hoang T Q: The use of triclosan in supportive treatment of gingivitis and periodontitis. J West Soc Periodontol Abstr 2000, 48: Hu D, Zhang J, Wan H, Zhang Y, Volpe A R, Petrone M E: Efficacy of a triclosan/copolymer dentifrice in the control of plaque and gingivitis: a six-month study in China. Hua Xi Kon Qiang Yi Xue Za Zhil 1997, 15, 4: Kanchanakamol U, Umpriwan R, Jotikasthira N, Srisilapanan P, Tuongratanaphan S, Sholitkul W, Chat-Uthai T: Reduction of plaque formation and gingivitis by a dentifrice containing triclosan and copolymer. J Periodontol 1995, 66, 2: Karic A: Substancje przeciwbakteryjne w zapaleniu dziąseł i tkanek przyzębia. Quintessence 1995, 1: Kornmann K S: The role supragingival plaque 221

11 J. Banach Czas. Stomatol., in the prevention and treatment of periodontal diseases. J Periodontol Res Supp 1986: Kraivaphan P, Amornchat Ch, Triratana T, Leethochawalt U: Clinical effect of a triclosan containing dentifrice on gingivitis during pregnancy and post-partum. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2006, 37, 4: Lang N P, Sander L, Barlow A, Brennan K, White D J, Bacca L, Bartizek R D, McClanahan S F: Experimental gingivitis studies: effects of triclosan and triklosan-containg dentifrices on dental plaque and gingivitis in three-week randomized controlled clinical trials. J Clin Dent 2002, 13, 4: Lindhe J R, Socransky S S, Volpe A R: The effect of a triclosan-containing dentifrice on established plaque and gingivitis. J Clin Periodontol 1993, 20, 5: Lobene R R, Weatherford T, Ross N M, Lamm R A, Menaker L: A modified gingival index for use of clinical trials. Clin Prev Dent 1986, 8, 1: Löe H, Theilade E, Jensen S B: Experimental gingivitis in man. J Periodontol 1965, 36: Löe H, Silness J: Periodontal disease in pregnancy, prevalence and severity. Acta Odontol Scand 1963, 21: Mankodi S, Walker C, Conforti N, DeVizio W, McCool J J, Volpe E R: Clinical effect of a triclosan-containing dentifrice on plaque and gingivitis: a six-month study. Clin Prevent Dent 1992, 6: McClanahan S F, Beiswanger B B, Bartizek R D, Lanzalaco A C, Bacca L: White D J: A comparison of stabilized stannous fluoride dentifrice and triclosan/copolymer dentifrice for efficacy in the reduction of gingivitis and gingival bleeding: six-month clinical results. J Clin Dent 1997, 8, 2: McClanahan S F, Bartizek R D: Effects of triclosan/copolymer dentifrice on dental plaque and gingivitis in a 3-month randomized controlled clinical trial influence on baseline gingivitis on observed efficacy. J Clin Dent 2002, 13, 4: Müller H P, Barrieshi-Nusair K M, Könönen E, Yang M: Effect of triclosan/copolymer containing toothpaste on the association between plaque and gingival bleeding: a randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2006, 33, 11: Newman M, Kornmann K: Antybiotyki i leki przeciwbakteryjne. Zastosowanie w praktyce stomatologicznej. Wydawnictwo Kwintesencja Internationale Quintessenz Verlagsgruppe Warszawa, Berlin, Chicago, Londyn, Tokio, Sao Paulo i Hong- Kong. 33. Palomo F, Wantland L, Sanchez A, DeVizio W, Carter W, Baines E: The effect of a dentifrice containing triclosan and copolymer on plaque formation and gingivitis: a 14 weeks clinical study. Am J Dent 1989, 2: Quigley G A, Hein J W: Comparative cleaning efficacy of manual and power brushing JADA, 1962, 65: Saxton C A, Hungtington E, Cummins D: The effect of dentifrices triclosan on the development of gingivitis in a 21-day experimental gingivitis. Int Dent J 1993, 43, 4, Suppl 1: Silness J, Löe H: Periodontal disease in pregnancy (II). Correlation between oral hygiene and periodontal condition. Acta Odontol Scand 1964, 22: Singh S M, Rustogi K N, Volpe A R, Petrone M, Kirkup R, Collins M: Effect of a dentifrice containing triclosan and copolymer on plaque formation: a 6-week clinical study. Am J Dent 1989, 2: Svatun B, Saxton C A, Huntington E, Cummins D: The effects of three silica dentifrices containing triclosan on supragingival plaque and calculus formation and on gingivitis. Int Dent J 1993, 43, 4, Suppl 1: Talbott K, Mandel I D, Chilton N W: Reductions of baseline gingivitis scores in repeated prophylaxis. J Prev Dent 1977, 4, 6:

12 2008, 61, 3 Skuteczność past z triklosanem i innymi preparatami w zapaleniu dziąseł 40. Theilade E, Wright W H, Jensen S B, Löe H: Experimental gingivitis in man. II. A longitudinal clinical and bacteriological investigation. J Periodontol 1966, 1: Triratana T, Tuongratanaphan S, Kraivaphan P, Rustogi K N, Volpe A R: The effect on established plaque formation and gingivitis of a triklosan/copolymer/fluoride dentrifrice: a six-month clinical study. J Dent Assoc Thai 1993, 1: Triratana T, Amornchat C, Kraivaphan P, Tandhachoon K: Clinical study of a triclosan/copolymer dentifrice on plaque formation, gingivitis and mutans streptococci level in saliva. J Dent Assoc Thai 1994, 44: Triratana T, Kedar N R, Volpe A R, DeVizio W, Petrone M, Giniger M: Clinical effect of a new liquid dentifrice containing triclosan/ copolymer on existing plaque and gingivitis. JADA 2002, 133: Volpe A R, Petrone M E, Prencipe M, De Vizio W: The efficacy of a dentifrice with caries, plaque, gingivitis tooth whitening and oral malodor benefits. J Clin Dent 2002, 13, 2: Winston J L, Bartizek R D, McClanahan S F, Mau M S, Beiswanger B B: A clinical methods study of the effects of triklosan dentifrices on gingivitis over six month. J Clin Dent 2002, 13, 6: Yin C K Y, Wei S H X: Clinical efficacy of dentifrices in the control of calculus, plaque and gingivitis. Quintessence Int 1993, 24, 3: Otrzymano: dnia 11.III.2008 r. Adres autora: Szczecin, Al Powstanców Wlkp. 72 Tel./Fax: jbanach@sci.pom.szczecin.pl 223