ZGŁOSZENIE DO PROJEKTU

Transkrypt

1 Załącznik nr 1. Wzór formularza rekrutacyjnego. Poniższe pole wypełnia personel Projektu Data wpływu Formularza rekrutacyjnego:. Godzina: Numer:.. Niniejszy Formularz rekrutacyjny powinien byd wypełniony elektronicznie w języku polskim we wszystkich wymaganych polach UWAGA!!! Nie należy usuwad jakichkolwiek treści załącznika! Ingerencja w treśd załącznika, usuwanie/skreślanie zapisów oraz logotypów w nim zawartych skutkuje odrzuceniem Formularza pod względem formalnym. W przypadku pól nie dotyczących danej osoby należy wpisad nie dotyczy. Co do zasady Formularz nie może zawierad niewypełnionych pól. Częśd I Zgłoszenie do projektu. ZGŁOSZENIE DO PROJEKTU Imię i nazwisko: Dane teleadresowe Płed Kobieta Mężczyzna Numer dowodu osobistego: PESEL:

2 Adres (stały/czasowy adres zamieszkania): Adres do korespondencji (wypełnid tylko w przypadku gdy różni się z adresem wskazanym powyżej): Powiat Gmina Obszar zamieszkania wg stopnia urbanizacji DEGURBA ( wypełnia beneficjent/projektodawca) Gmina gęsto zaludniona Gmina pośrednia Gmina słabo zaludniona Tel. stacjonarny/domowy Nr telefonu (UWAGA!!! Pole obowiązkowe!!! W przypadku braku osobistego numeru telefonu, należy wskazad numer należący do innej osoby, która umożliwi nawiązanie kontaktu z Kandydatem). Tel. komórkowy Jest to nr telefonu: osobisty należący do innej osoby Nr telefonu (UWAGA!!! Pole obowiązkowe!!! W przypadku braku osobistego numeru telefonu, należy wskazad numer należący do innej osoby, która umożliwi nawiązanie kontaktu z Kandydatem). Jest to nr telefonu: osobisty należący do innej osoby Adres Adres (proszę o wskazanie adresu - przed ich wpisaniem należy sprawdzid funkcjonowanie skrzynki odbiorczej) i/lub fax (pole obowiązkowe w przypadku braku adresu ). Fax: Wiek Data i miejsce urodzenia

3 Wiek (liczba pełnych skooczonych lat, obliczona na dzieo złożenia Formularza rekrutacyjnego) Wykształcenie Wykształcenie Rodzaj wykształcenia Proszę zaznaczyd właściwą odpowiedź znakiem X Podstawowe Gimnazjalne Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Bezrobotny data zarejestrowania w powiatowym urzędzie pracy Długotrwale bezrobotny Poszukujący pracy Nieaktywny zawodowo/ bierny zawodowo Inne Ponadgimnazjalne (dotyczy także osób, które posiadają wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) Pomaturalne (dotyczy osób, które ukooczyły szkołę policealną, ale nie ukooczyły studiów wyższych) Wyższe (dotyczy osób, które posiadają wykształcenie wyższe, tj. uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora). Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności UWAGA!!! Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności musi byd wydane przez organ do tego upoważniony. TAK - posiadam NIE

4 Migrant powrotny TAK - jestem NIE Imigrant TAK - jestem NIE Osoba posiadająca co najmniej jedno dziecko do 6 roku życia. TAK - posiadam NIE Osoba posiadająca co najmniej jedno dziecko niepełnosprawne do 18 roku życia. Rolnik/małżonek/domownik rolnika (podlegający ubezpieczeniom emerytalnym i rentowym z tytułu stałej pracy w KRUS) w gospodarstwie rolnym o powierzchni użytków rolnych poniżej 2ha przeliczeniowych 1 Czy założyłbyś/założyłabyś działalnośd gospodarczą pomimo nie otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej w ramach Działania 7.3 RPO WO, ze środków własnych? TAK - posiadam TAK - jestem TAK NIE NIE NIE 1 W przypadku przyznania dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej wymagane jest zobowiązanie do przejścia z systemu ubezpieczeo dla rolników (KRUS) do ogólnego systemu ubezpieczeo społecznych (ZUS). W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej obligatoryjnym załącznikiem do Formularza rekrutacyjnego jest Oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego do wielkości poniżej 2ha.

5 Częśd II Opis planowanej działalności. OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ UWAGA!!! Opis należy opracowad zgodnie ze wskazaniami zawartymi w każdym punkcie. 1. Pomysł na działalnośd gospodarczą, wykorzystanie niszy rynkowej (możliwośd uzyskania maksymalnie 30 pkt.). Tabela powinna zawierad opis planowanego przedsięwzięcia oraz syntetyczną informację na temat planowanej działalności gospodarczej w kontekście realności jej założeo w określonym otoczeniu gospodarczym. Proszę o wskazanie: Miejsca siedziby planowanej działalności gospodarczej (należy wskazad powiat oraz miejscowośd, w którym będzie znajdowała się siedziba firmy) Formy prawno-organizacyjnej (w przypadku spółki należy wskazad nazwiska i imiona innych członków oraz dodatkowo określid czy są również Kandydatami Projektu) Zaznaczyd X właściwą odp. Forma prawno - organizacyjna Jednoosobowa działalnośd gospodarcza Spółka cywilna (należy wskazad innych wspólników i określid czy są również Kandydatami Projektu): Uzasadnienia wyboru działalności (na czym polega przedsięwzięcie, jakich korzyści się spodziewamy, nasze dotychczasowe doświadczenie) W jakiej branży Kandydat zamierza założyd działalnośd gospodarczą (preferowane są branże zidentyfikowane jako specjalizacje regionalne 2 ) Kod PKD planowanej do założenia działalności gospodarczej Charakterystyki produktu/usługi - w tym innowacyjności rynkowej usługi lub produktu Cech wyróżniających planowaną działalnośd gospodarczą w branży, w której ma 2 Na podstawie Regionalnej Strategii Innowacji Województwa Opolskiego do roku 2020, tj. branże: chemiczna, budowlana wraz z przemysłem mineralnym i usługami budowlanymi, maszynowa i elektromaszynowa, paliwowo-energetyczna, rolno-spożywcza, drzewno-papiernicza (w tym przemysł meblarski), metalowa i metalurgiczna, usługi medyczne i rehabilitacyjne, usługi turystyczne, transport i logistyka.

6 funkcjonowad Czy realizacja przedsięwzięcia wymaga uzyskania stosownych uprawnieo, zezwoleo, certyfikatów, koncesji, itp. jakich i w jakim czasie nastąpi ich uzyskanie? n. Czy rozpoczęcie/prowadzenie działalności gospodarczej wymaga uzyskania: - pozwoleo na budowę / przebudowę/odbudowę itp. zgodnie z Prawem budowlanym (Dz. U. z 2013r., poz. 1409, z późn. zm.), - sposobu użytkowania budynku lub jego części zgodnie z Prawem budowlanym (Dz. U. z 2013r., poz. 1409, z późn. zm.). TAK NIE Opisad rodzaj pozwolenia, w tym powody jego uzyskania: Czy Kandydat uzyskał w/w pozwolenie / pozwolenia? Innych danych (które dodatkowo Kandydat chce umieścid w Formularzu) Czy założona działalnośd gospodarcza będzie generowad dodatkowe miejsca pracy? TAK NIE 2. Szanse przetrwania zaplanowanej działalności gospodarczej (możliwośd uzyskania maksymalnie 20 pkt.). Tabela powinna zawierad charakterystykę rynku dla produktu/usługi w ramach planowanej działalności gospodarczej. Proszę o wskazanie: Wstępnej analizy rynku, na którym będzie funkcjonowad firma (potencjalnych klientów, wymagao rynku, lokalizacji rynku itp.) Różnic produktu/usługi w stosunku do oferty konkurencji Sposobu rywalizacji z konkurencją Strategii marketingowej

7 Innych danych (które dodatkowo Kandydat chce umieścid w Formularzu) 3. Umiejętnośd oszacowania wydatków inwestycyjnych (możliwośd uzyskania maksymalnie 20 pkt.). W tabeli powinna się znaleźd krótka kalkulacja kosztów niezbędnych do uruchomienia planowanej działalności. UWAGA!!! Oszacowanie wydatków należy dokonad zgodnie z katalogiem wydatków kwalifikowalnych wskazanych 3 w Zasadach, w szczególności w sekcji i Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości obowiązującym do projektu. Opis planowanej inwestycji dotyczy wydatków ponoszonych w związku z rozpoczęciem prowadzenia działalności gospodarczej. 1. Należy przedstawid zakres planowanej inwestycji (np. zakup maszyn i urządzeo, itp.) Uzasadnienie inwestycji zakupów: 2. Wymienid jedynie wydatki kwalifikowalne w ramach działao do zrealizowania, tzn. planowane wydatki/zakupy w ramach przyznawanej dotacji. Rodzaj działania/wydatków Uzasadnienie konieczności dokonania wydatku, WYDATKI BRUTTO (PLN) opis techniczny n. RAZEM BRUTTO (PLN) - 3. Wymienid wszystkie pozostałe niezbędne wydatki, jakie planuje się ponieśd w związku z rozpoczęciem prowadzenia działalności gospodarczej. Rodzaj działania/kosztów Uzasadnienie konieczności dokonania zakupu/uiszczenia opłaty itp. opis techniczny WYDATKI BRUTTO (PLN) 1. 3 Aktualne Zasady udzielania wsparcia na założenie i prowadzenie działalności gospodarczej w ramach Działania 7.3 Zakładanie działalności gospodarczej RPO WO zostały umieszczone na stronie internetowej projektu.

8 2. n. RAZEM (PLN): Łączne wydatki, jakie planuje się ponieśd w związku z rozpoczęciem prowadzenia działalności gospodarczej (pkt 2 + pkt 3). Posiadane zasoby własne, które zostaną użyte w planowanej działalności (lokal, maszyny, urządzenia, materiały) Kwota Źródło pozyskania środków finansowych, które muszą zostad poniesione w związku z rozpoczęciem działalności gospodarczej (suma kwot musi byd zgodna z sumą łącznych wydatków wskazanych powyżej) Źródło pozyskania środków finansowych W przypadku spółki cywilnej należy wskazad całkowite wydatki oraz tą częśd, która przypada na danego Kandydata SUMA Innych danych (które dodatkowo Kandydat chce umieścid w Formularzu) 4. Posiadana wiedza, umiejętności, doświadczenie w kontekście planowanej działalności gospodarczej (możliwośd uzyskania maksymalnie 30 pkt.). Tabela powinna zawierad krótką charakterystykę wiedzy, umiejętności i doświadczenia Kandydata, które pozwolą mu na: - realizację zaplanowanych zadao do wykonania w realnych warunkach; - ocenę ryzyka, jakie wiąże się z realizacją przedsięwzięcia.

9 5. Planowane zatrudnienie pracownika (możliwośd uzyskania 0-1 pkt.). Deklaruję zatrudnienie pracownika w trakcie pierwszych 12-stu miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej. TAK NIE 6. Planowane rozpoczęcie prowadzenia działalności gospodarczej w branżach zidentyfikowanych jako specjalizacje regionalne (możliwośd uzyskania maksymalnie 5 pkt.). Oświadczam, że prowadzona przez mnie działalnośd gospodarcza będzie wpisywała się w branżę zidentyfikowaną jako specjalizacja regionalna tj. chemiczna, budowlana wraz z przemysłem mineralnym i usługami budowlanymi, maszynowa i elektromaszynowa, paliwowo-energetyczna, rolno-spożywcza, drzewno-papiernicza (w tym także przemysł meblarski), metalowy i metalurgiczny, usług medycznych i rehabilitacyjnych, usług turystycznych, transport i logistyka. TAK NIE Przed podpisaniem Formularza rekrutacyjnego, PROSZĘ O ZWERYFIKOWANIE JEGO TREŚCI w szczególności: - czy wypełnione zostały wszystkie wymagane pola oraz czy zawierają wyczerpujące i prawidłowe dane, - czy w polach niedotyczących Kandydata została umieszczona informacja: Nie dotyczy albo zakreślono (elektronicznie lub odręcznie) pole wyboru nie dotyczy. Potwierdzam prawdziwośd danych zawartych w Formularzu rekrutacyjnym i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeo 4... (data) (czytelny podpis Kandydata) 4 Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

10 Załączniki do formularza rekrutacyjnego: Załącznik nr 1 - Oświadczenie kwalifikowalności kandydata. Załącznik nr 2 - Oświadczenie o posiadaniu statusu osoby nieaktywnej zawodowo. Załącznik nr 3 - Oświadczenie o zgodności danych z dokumentem tożsamości. Załącznik nr 4 - Oświadczenie o posiadaniu co najmniej jednego dziecka do 6 r. ż. i/lub posiadania niepełnosprawnego dziecka do 18 r. ż. Załącznik nr 5 - Oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego do wielkości poniżej 2 ha.

11 Załącznik nr 1. Oświadczenia kwalifikowalności kandydata. Projekt: Własna firma moja droga do integracji zawodowej współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez Fundację na rzecz integracji zawodowej, społecznej oraz rozwoju przedsiębiorczości VIA na podstawie Umowy o dofinansowanie projektu nr RPOP /16 zawartej z Instytucją Pośredniczącą 1. Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko): zamieszkały/a (adres zamieszkania): legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i nr dowodu osobistego): wydanym przez: świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeo niezgodnych z prawdą OŚWIADCZAM, że: 1. zamieszkuję (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) teren woj. opolskiego; 2. jestem osobą powyżej 29 roku 2 życia pozostającą bez pracy (bezrobotną, poszukującą pracy lub nieaktywną zawodowo/ bierną zawodowo); 3. zamierzam zarejestrowad i prowadzid w ramach Projektu nową działalnośd gospodarczą na obszarze woj. opolskiego (siedziba firmy będzie znajdowad się na terenie woj. opolskiego); 4. nie posiadałam/em zarejestrowanej działalności gospodarczej w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, nie byłam/byłem zarejestrowana/y jako przedsiębiorca w Krajowym Rejestrze Sądowym i nie prowadziłem/am działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalnośd adwokacką, komorniczą lub oświatową) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzieo przystąpienia do Projektu 3 ; 5. nie jestem karana/ny za przestępstwa skarbowe w rozumieniu ustawy z dnia 10 września 1999r. Kodeks karny skarbowy (Dz. U. 2013r., poz. 186, z późn. zm.) oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolnośd do czynności prawnych; 6. nie zamierzam prowadzid działalności gospodarczej w sektorach wykluczonych na podstawie art. 1 rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie 1 Rolę Instytucji Pośredniczącej (IP) dla Działania 7.3 Zakładanie działalności gospodarczej w województwie opolskim pełni Wojewódzki Urząd Pracy w Opolu. 2 Za osoby powyżej 29 roku życia uznaje się osoby, które w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie mają ukooczony 30 rok życia (od dnia 30- tych urodzin). 3 Za dzieo przystąpienia do projektu należy rozumied dzieo podpisania przez uczestnika Oświadczenia kwalifikowalności uczestnika.

12 stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis; 7. nie pozostaję w związku małżeoskim ani w faktycznym pożyciu albo w stosunku pokrewieostwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieostwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia z beneficjentem, partnerem beneficjenta, wykonawcą oraz pracownikami beneficjenta, partnera lub wykonawcy uczestniczącymi w procesie rekrutacji i/lub przyznawania wsparcia finansowego; 8. nie łączy lub nie łączył mnie z beneficjentem, partnerem beneficjenta, wykonawcą oraz pracownikami beneficjenta, partnera lub wykonawcy uczestniczącymi w procesie rekrutacji i/lub przyznawania wsparcia finansowego związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli; 9. w ciągu ostatnich dwóch lat nie łączył mnie stosunek pracy lub inny (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z beneficjentem lub partnerem beneficjenta lub wykonawcą; 10. nie korzystam/nie zamierzam skorzystad równolegle z innych środków, w tym zwłaszcza ze środków PFRON, Funduszu Pracy, PROW oraz z środków oferowanych w ramach RPO WO na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej; 11. pomoc, o którą będą wnioskowad podczas uczestnictwa w projekcie nie spowoduje przekroczenia przeze mnie przyznanej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach podatkowych pomocy de minimis w wysokości euro lub euro w przypadku podmiotu zamierzającego rozpocząd działalnośd gospodarczą w sektorze transportu drogowego towarów; 12. nie zamierzam rozpocząd działalności gospodarczej prowadzonej wcześniej przez członka rodziny 4, z wykorzystaniem zasobów materialnych (pomieszczenia, sprzęt itp.) stanowiących zaplecze dla tej działalności, w przypadku gdy członek rodziny zaprzestał prowadzenia działalności gospodarczej nie później niż miesiąc przed dniem złożenia przeze mnie Formularza rekrutacyjnego; 13. nie zamierzam prowadzid działalności gospodarczej jednocześnie o tym samym profilu co przedsiębiorstwo prowadzone przez członka rodziny i pod tym samym adresem, z wykorzystaniem pomieszczeo, w których jest prowadzona działalnośd; 14. nie zamierzam prowadzid działalności gospodarczej niezgodnie z definicją określoną w art. 2 ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015r., poz. 584, z późn. zm.); 15. nie jestem karany zakazem dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 885, z późn. zm.); 16. nie mogę rozpocząd prowadzenia działalności gospodarczej bez uzyskania wsparcia ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z zasadą minimalizowania zjawiska creamingu opisanego w Zasadach udzielania wsparcia na założenie i prowadzenie działalności gospodarczej w ramach Działania 7.3 Zakładanie działalności gospodarczej RPO WO ); 4 Pod pojęciem członka rodziny rozumie się małżonkę/małżonka oraz osobę znajdującą się w stosunku pokrewieostwa lub powinowactwa w linii prostej, a także pokrewieostwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia.

13 17. na etapie złożenia Wniosku o przyznanie dotacji będę posiadał/a wszystkie niezbędne pozwolenia (do prowadzenia działalności gospodarczej, która ma zostad utworzona w związku z realizacją projektu)5, w szczególności: pozwolenia na budowę/przebudowę/odbudowę itp. zgodnie z Prawem budowlanym (Dz. U. z 2013r., poz. 1409, z późn. zm.), pozwolenia na zmianę sposobu użytkowania budynku lub jego części zgodnie z Prawem budowlanym (Dz. U. z 2013r., poz. 1409, z późn. zm.), 18. nie jestem uczestnikiem innego projektu realizowanego w ramach Działania 7.3 Zakładanie działalności gospodarczej RPO WO ; 19. zapoznałam/em się z zasadami uczestnictwa w projekcie (w tym zwłaszcza z zasadami określającymi formę wniesienia zabezpieczenia wykonania Umowy na otrzymanie dotacji oraz Umowy na otrzymanie wsparcia pomostowego, a także zasadami wydatkowania przyznawanych środków finansowych); 20. zapoznałem/am się i zaakceptowałem/am Regulamin rekrutacji oraz Regulamin przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości. 21. nie posiadam żadnych długów objętych tytułami egzekucyjnymi oraz nie jestem dłużnikiem w sprawach prowadzonych w ramach egzekucji sądowej lub egzekucji administracyjnej, a także w stosunku do mnie nie toczą się żadne postępowania sądowe lub administracyjne dotyczące niespłaconych zobowiązao pieniężnych. Jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeo6 Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów udzielania wsparcia oraz kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Projektu pn. Własna firma moja droga do integracji zawodowej realizowanego w ramach RPO WO (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych - Dz. U. z 2014r., poz. 1182, z późn. zm.). oraz wyrażam zgodę na używanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku/głosu/wypowiedzi przez beneficjenta Fundację na rzecz integracji zawodowej, społecznej oraz rozwoju przedsiębiorczości VIA dla celów działao informacyjno - promocyjnych związanych z realizacją Projektu: Własna firma moja droga do integracji zawodowej. Niniejsza zgoda: nie jest ograniczona ani czasowo, ani terytorialnie, obejmuje wszelkie formy publikacji, w szczególności plakaty reklamowe, ulotki, drukowane materiały promocyjne, spoty telewizyjne, reklamę w gazetach i czasopismach oraz w internecie itp., mój wizerunek/głos/wypowiedź mogą byd użyte do różnego rodzaju form elektronicznego przetwarzania obrazu, kadrowania i kompozycji, bez obowiązku akceptacji produktu koocowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne, 5 Nie dotyczy pozwoleo, które można uzyskad wyłącznie po założeniu działalności gospodarczej. Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 6

14 dotyczy wszelkich zdjęd, nagrao itp. z moim udziałem wykonanych na zlecenie i/lub przez beneficjenta - Fundację na rzecz integracji zawodowej, społecznej oraz rozwoju przedsiębiorczości VIA. Zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeo, w tym również o wynagrodzenie (istniejących i przyszłych), względem beneficjenta - Fundację na rzecz integracji zawodowej, społecznej oraz rozwoju przedsiębiorczości VIA, z tytułu wykorzystywania mojego wizerunku/głosu/wypowiedzi na potrzeby jak w oświadczeniu oraz zobowiązuję się do przekazania na potrzeby beneficjenta lub jednostki ewaluacyjnej danych dotyczących mojej sytuacji po zakooczeniu udziału w Projekcie.... (miejscowośd, data).. (czytelny podpis uczestnika projektu)

15 Załącznik nr 2. Oświadczenie o posiadaniu statusu osoby nieaktywnej zawodowo Oświadczenie Ja zamieszkały/a Jestem osobą nieaktywną zawodowo. Potwierdzam prawdziwośd danych zawartych w Oświadczeniu i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeo 1. Miejscowośd, data Podpis osoby potwierdzającej 1 Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

16 Załącznik nr 3. Oświadczenie o zgodności danych z dokumentem tożsamości Oświadczenie Ja zamieszkały/a Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są zgodne z moim dokumentem tożsamości. Potwierdzam prawdziwośd danych zawartych w Oświadczeniu i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeo 2. Miejscowośd, data Podpis osoby potwierdzającej 2 Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

17 Załącznik nr 4. Oświadczenie o posiadaniu co najmniej jednego dziecka do 6 r. ż. i/lub posiadania niepełnosprawnego dziecka do 18 r. ż. Oświadczenie Ja zamieszkały/a Oświadczam, że posiadam: Co najmniej jedno dziecko do 6. roku życia 1 i/lub Co najmniej jedno dziecko niepełnosprawne do 18. roku życia 2 Potwierdzam prawdziwośd danych zawartych w Oświadczeniu i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeo 3. Miejscowośd, data Podpis osoby potwierdzającej 1 Do oświadczenia należy dołączyd kopię aktu urodzenia 2 Do oświadczenia należy dołączyd kopię aktu urodzenia oraz kopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności wydaną przez właściwy organ 3 Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

18 Załącznik nr 5. Oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego do wielkości poniżej 2 ha OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a (imię (imiona) i nazwisko): zamieszkały/a (adres zamieszkania ulica, nr domu/nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowośd): legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i nr dowodu osobistego): wydanym przez: świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeo1 OŚWIADCZAM, że: jestem: rolnikiem współmałżonkiem, domownikiem rolnika (podlegającym ubezpieczeniom emerytalnym i rentowym z tytułu stałej pracy) w gospodarstwie rolnym o powierzchni użytków rolnych poniżej 2 ha przeliczeniowych. Jednocześnie oświadczam, iż w przypadku przyznania dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej zobowiązuję się do przejścia z systemu ubezpieczeo dla rolników (KRUS) do ogólnego systemu ubezpieczeo społecznych (ZUS). W związku 1 Zgodnie z art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

19 z powyższym złożę stosowne dokumenty potwierdzające ten fakt najpóźniej na dzieo podpisania Umowy na otrzymanie dotacji (Załącznik nr 17 do Regulaminu przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości) (miejscowośd, data) (czytelny podpis Kandydata)