Wniosek do Dyrektora Przedszkola Samorządowego w Komarówce Podlaskiej. o przyjęcie dziecka. ( imię i nazwisko dziecka)

Transkrypt

1 Wniosek do Dyrektora Przedszkola Samorządowego w Komarówce Podlaskiej o przyjęcie dziecka. ( imię i nazwisko dziecka) I. Dane osobowe dziecka i rodziców 1. IMIĘ/ IMIONA DZIECKA 2. Data i miejsce urodzenia 3. Pesel (w przypadku jego braku serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) 4. Adres miejsca zamieszkania do przedszkola na rok szkolny 2015/ Adres zameldowania dziecka (jeśli inny niż zamieszkania) 5. Imię i nazwisko rodziców dziecka /opiekuna prawnego 6. Adres zamieszkania rodziców dziecka/prawnego opiekunów 7. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych 8. Miejsce pracy rodziców dziecka/ opiekunów prawnych

2 II. Informacja rodziców o spełnieniu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie* we właściwej rubryce wstaw znak X NAZWA KRYTERIÓW 1.Wielodzietność rodziny kandydata- co oznacza rodzinę wychowującą 3 i więcej dzieci. 2 Niepełnosprawność kandydata (art. 20t pkt.2b) 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (art. 20t pkt. 2b) 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (art. 20t pkt. 2b) 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata (art. 20t pkt. 2b) 6. Samotne wychowanie kandydata w rodzinie (art. 20t pkt. 2c) ( samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej ZAŁĄCZNIKI DOŁĄCZONE DO WNIOSKU POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIUM oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata (art.20t pkt.1,2) Oświadczenie składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Oświadczenie winno zawierać klauzulę następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76 a KPA odpisu lub wyciągu z - prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem- zaznaczyć znakiem x - spełnienie kryterium

3 prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba ta wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem) 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą (art.20t pkt. 2d) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz. 135, ze zm.) III. Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych przez Radę Gminy Komarówka Podlaska w drodze uchwały we właściwej rubryce wstaw znak X NAZWA KRYTERIÓW Załączniki dołączone do wniosku potwierdzające spełnienie kryterium oświadczenia - oświadczenie składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Oświadczenie winno zawierać klauzulę następującej treści: jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia zaznaczyć znakiem x spełnienie kryterium 1.Dziecko pięcioletnie, dziecko czteroletnie oraz dziecko z odroczonym obowiązkiem szkolnym ubiegające się o przyjęcie do przedszkola- mieszkające na terenie gminy. 2. Dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuowało edukację w przedszkolu 3. Dziecko, które na dzień 1 września będzie miało ukończone 3 lata Potwierdza dyrektor zgodnie z aktem urodzenia Oświadczenie rodzica lub kserokopia dokumentu potwierdzająca odroczenie obowiązku szkolnego potwierdzone własnoręcznie za zgodność z oryginałem Potwierdza dyrektor Potwierdza dyrektor, za zgodność z aktem urodzenia 4. Dziecko, którego rodzice/prawni opiekunowie pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzą gospodarstwo rolne, prowadzą pozarolniczą działalność lub uczą się w systemie dziennym Oświadczenie/zaświadczenie z uczelni potwierdzające odbywanie studiów dziennych oświadczenie/zaświadczenie potwierdzające rodzaj zatrudnienia (umowa o dzieło/umowa zlecenie/umowa o pracę/na czas określony do dnia / czas nieokreślony), miejsce zatrudnienia, jego wymiar i czas pracy rodziców) oświadczenie /w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej oświadczenie /dokumenty potwierdzające działalność rolniczą lub kserokopie potwierdzone własnoręcznie za zgodność z oryginałem 5. Dziecko, którego rodzic lub rodzice (prawny opiekun lub prawni opiekunowie) są stałymi mieszkańcami Gminy Potwierdza dyrektor

4 6. Dziecko z rodziny objętej wsparciem asystenta rodziny lub nadzorem kuratorskim Oświadczenie / zaświadczenie o objęciu rodziny wsparciem asystenta lub nadzorem kuratorskim IV. Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium określonych w ustawie o systemie oświaty Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium ustalonych przez Radę Gminy Komarówka Podlaska w drodze uchwały: I. Preferowane przedszkola dla zgłaszanego dziecka - wskazanie kolejności wybranych publicznych przedszkoli preferencja 2. (nazwa, numer przedszkola, adres ) preferencja 3. (nazwa, numer przedszkola, adres) II. Deklarowany pobyt dziecka w placówce Deklarowane godziny pobytu dziecka w przedszkolu w roku szkolnym 2015/2016 od godz.. do godz.. III. Dodatkowe informacje rodziców o dziecku ważne do funkcjonowania w przedszkolu...

5 IV. Oświadczenia wnioskodawcy 1) Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 2) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002 r, Nr 101, poz. 926 z późn. zm) 3) w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przekazanie tych danych do przedszkola / organu prowadzącego i organu uprawnionego do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia i przetwarzanie tych danych przez te podmioty. 4) Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania w siedzibie właściwego przedszkola V. Pouczenie 1) Dane zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( Dz.U z 2004 r Nr 256, poz z późn. zm.) 2) Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor przedszkola wskazany w części nagłówkowej wniosku... miejscowość, data... czytelny podpis obojga rodziców/ opiekunów prawnych Data wpływu i podpis przyjmującego wniosek do przedszkola..