WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU NA PRAKTYKĘ ZAWODOWĄ

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 (Imię i nazwisko Praktykanta). (Miejscowość, data).. (Adres zamieszkania) Biuro projektu Targi przyszłością regionu ul. Olszewskiego Kielce WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU NA PRAKTYKĘ ZAWODOWĄ na podstawie Regulaminu zwrotu kosztów dojazdu na praktykę zawodową w projekcie Targi przyszłością regionu, przyjętego na potrzebę realizacji ww. Projektu, zwracam się z prośbą o zwrot kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania na miejsce i z miejsca praktyk zawodowych. Lp Oświadczam, że w dniach: Data Miejscowość wyjazdu Godzina wyjazdu Miejscowość dojazdu Godzina dojazdu Ceny biletów pozamiejscowych z miejsca i do miejsca zamieszkania Ceny biletów komunikacji miejskiej Razem Całkowity koszt przejazdu w dwie strony dojeżdżałem z miejscowości... do miejscowości... i z powrotem, z miejscowości... do miejscowości...

2 W związku z tym poniosłem/am koszty w wysokości W załączeniu przekazuję 1 komplet biletów z pierwszego dnia praktyki zawodowej. Należną mi kwotę zwrotu proszę przekazać na rachunek bankowy: (Imię i nazwisko Właściciela rachunku) (Adres zamieszkania Właściciela rachunku) (Nazwa Banku) Do wniosku dołączam: 1. Komplet oryginalnych biletów PKS, PKP, ZTM lub innego przewoźnika z pierwszego dnia praktyki zawodowej zawierających cenę, trasę i datę przejazdu, podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem. 2. Oświadczenie przewoźnika o wysokości ceny biletu jednorazowego na określonej trasie przejazdu (załącznik nr 2). 3. Umowę użyczenia w przypadku, gdy właścicielem samochodu jest inna osoba (załącznik nr 3).* 4. Kserokopię dowodu rejestracyjnego samochodu potwierdzoną za zgodność z oryginałem.* 5. Kserokopię prawa jazdy.* 6. Ewidencję przebiegu pojazdu (załącznik nr 4).* *jeśli dotyczy Oświadczam, że składając niniejszy wniosek i wszelkie dołączone do niego oświadczenia zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Miejscowość, data. Czytelny podpis pełnoletniego Praktykanta.. Czytelny podpis Rodzica/Prawnego Opiekuna niepełnoletniego Praktykanta

3 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE PRZEWOŹNIKA O WYSOKOŚCI CENY BILETU NA OKREŚLONEJ TRASIE PRZEJAZDU Oświadczam, że od dnia.. na trasie z do. cena biletu ulgowego w jedną strony wynosi. zł (słownie. miejscowość i data podpis i piezczątka

4 Załącznik nr 3 UMOWA O UŻYCZENIE PRYWATNEGO SAMOCHODU OSOBOWEGO zawarta w dniu. w... pomiędzy: 1), zamieszkałym/ą legitymującym/ą się dowodem osobistym..., wydanym przez... zwanym dalej Użyczającym, a 2), zamieszkałym/ą legitymującym/ą się dowodem osobistym..., wydanym przez... zwanym dalej Biorącym do używania. 1 Użyczający oświadcza, że jest właścicielem/współwłaścicielem* samochodu marki.. o pojemności silnika.. nr rejestracyjny Na mocy niniejszej umowy Strony postanawiają, iż samochód określony powyżej używany będzie do celu przejazdu na miejsce i z miejsca praktyki zawodowej do miejsca zamieszkania realizowanej w ramach projektu Targi przyszłością regionu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX, Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.2 Podniesienie atrakcyjności i jakości szkolnictwa zawodowego Nr projektu: WND-POKL / Użyczający użycza i daje w bezpłatne użytkowanie biorącemu do używania, z którym jest spokrewniony opisany wyżej przedmiot na okres od dnia do dnia.., tj. na czas trwania praktyki zawodowej w ramach projektu Targi przyszłością regionu.

5 3 1. Biorący do używania potwierdza odbiór przedmiotu. 2. Biorący do używania zapewnia, że będzie używać przedmiot zgodnie z przeznaczeniem i właściwościami oraz nie odda go do używania osobie trzeciej. 3. Koszty eksploatacji przedmiotu w okresie trwania umowy poniesie Biorący do używania. 4. Biorący do używania zobowiązuje się do dokonywania wszelkich napraw, jakie okażą się konieczne w czasie trwania umowy. 5. Biorący do używania zobowiązany jest zwrócić przedmiot użyczenia w stanie nie pogorszonym ponad normalne zużycie, wynikające z jego bieżącej eksploatacji, po upływie okresu określonego w Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. W kwestiach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie maja przepisy kodeksu cywilnego. 3. Właściwym do rozstrzygnięcia sporów mogących wyniknąć w wyniku realizacji niniejszej umowy jest Sąd właściwy miejscowo dla użyczającego/biorącego do używania*. 4. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach. *niepotrzebne skreślić. (podpis użyczającego) (podpis biorącego do używania)

6 Załącznik nr 4... ( Imię i nazwisko Praktykanta) Marka samochodu... Nr rejestracyjny... Pojemność silnika... EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU Lp. Data przejazdu Cel przejazdu Trasa przejazdu Ilość km Stawka za 1 km Wartość Oświadczam, że ww. przebieg pojazdu jest zgodny ze stanem faktycznym. Razem... podpis Praktykanta