WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU NA DORADZTWO ZAWODOWE/SZKOLENIE/STAŻ* ŚRODKAMI KOMUNIKACJI PUBLICZNEJ

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Wielkopolska Izba Przemysłowo-Handlowej ul. Święty Marcin 24/ Poznań WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU NA DORADZTWO ZAWODOWE/SZKOLENIE/STAŻ* ŚRODKAMI KOMUNIKACJI PUBLICZNEJ W związku z moim udziałem w Projekcie pn. Social Media moja szansa na sukces! nr POWR /15, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanym przez Wielkopolską Izbę Przemysłowo-Handlową w partnerstwie z Inter IT SP. z o o.o., zawracam się z prośbą o dokonanie zwrot poniesionych przeze mnie kosztów dojazdu na DORADZTWO ZAWODOWE/SZKOLENIE/STAŻ* w wysokości zł. UZASADNIENIE Na podstawie umowy zawartej z Wielkopolską Izbę Przemysłowo-Handlową brałem udział DORADZTWIE ZAWODOWYM/SZKOLENIU/STAŻU* na następującym okresie: od do w miejscowości. 1. Trasa przejazdu 2. Środek lokomocji Należną kwotę proszę przekazać na konto nr: _ Nazwa Banku: _ Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem dostępnym na Portalu Projektu. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe. (podpis uczestnika/-czki)

2 *Niewłaściwe skreślić Do wniosku dołączam następujące załączniki Bilet/ bilety potwierdzające przejazd/-y inne. ROZLICZENIE FAKTYCZNIE PONIESIONYCH KOSZTÓW 1. Ilość dni szkoleniowych: 2. Stawka za jeden dzień przejazdu: 3. Łącznie do wypłaty:_ Osoba wnioskująca spełnia warunki do otrzymania refundacji kosztów dojazdu za okres od do. Przyznano zwrot kosztów dojazdu w wysokości zł, słownie zł. Sporządził (data i podpis)

3 Załącznik nr 2 Wielkopolska Izba Przemysłowo-Handlowej ul. Święty Marcin 24/ Poznań WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU NA SZKOLENIE/DORADZTWO/STAŻ* SAMOCHODEM PRYWATNYM LUB UŻYCZONYM W związku z moim udziałem w Projekcie pn. Social Media moja szansa na sukces! nr POWR /15, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanym przez Wielkopolską Izbę Przemysłowo-Handlową w partnerstwie z Inter IT SP. z o o.o., zawracam się z prośbą o dokonanie zwrot poniesionych przeze mnie kosztów dojazdu na DORADZTWO ZAWODOWE/SZKOLENIE/STAŻ* w wysokości zł. UZASADNIENIE Na podstawie umowy zawartej z Wielkopolską Izbę Przemysłowo-Handlową brałem udział DORADZTWIE ZAWODOWYM/SZKOLENIU/STAŻU na następującym okresie: od do w. Oświadczam, że: 1. Dojeżdżałem/-łam własnym/użyczonym* samochodem osobowym marki.. o numerze rejestracyjnym:. 2. Koszt dojazdu w jedną stronę na ww. trasie wynosi......zł, co potwierdzam załączoną ewidencją przebiegu pojazdu oraz zaświadczeniem o wysokości ceny biletu/-ów jednorazowego na określonej trasie przejazdu. Należną kwotę proszę przekazać na konto nr: _ Nazwa Banku: _ *Niewłaściwe skreślić Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem dostępnym na Portalu Projektu. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe.

4 (podpis uczestnika/-czki) Do wniosku dołączam następujące załączniki: Kserokopię prawa jazdy Kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu Ewidencje przebiegu pojazdu Oświadczenie o wysokości ceny biletu jednorazowego na określonej trasie przejazdu + wydruk ze strony internetowej danego przewoźnika (PKP lub PKS) dokumentujący ceny biletów obowiązujących na danej trasie Zaświadczenie użyczenia w przypadku, gdy właścicielem pojazdu jest inna osoba niż Uczestnik/-czka Inne ROZLICZENIE FAKTYCZNIE PONIESIONYCH KOSZTÓW 1. Ilość dni szkoleniowych: 2. Stawka za jeden dzień przejazdu: 3. Łącznie do wypłaty:_ Osoba wnioskująca spełnia warunki do otrzymania refundacji kosztów dojazdu za okres od do. Przyznano zwrot kosztów dojazdu w wysokości zł, słownie zł. Sporządził (data i podpis)

5 Załącznik nr 3 EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU Marka samochodu:... Nr rejestracyjny:... Pojemność silnika:... Samochód: własny/użyczony* Data Podróż Miejscowość DO: POWRÓT: DO: POWRÓT: DO: POWRÓT: RAZEM: (z) Miejscowość (do) Liczba km Koszt przejazdu trasy zgodny z cenami biletów komunikacji zbiorowej (jeśli dotyczy) Koszt przejazdu trasy zgodny ze stawką za 1 km* (jeśli dotyczy) Faktyczny Koszt Poniesiony przez Uczestnika/- czkę Kwota do zwrotu** *Stawka: dla samochodu osobowego o pojemności skokowej do 900 cm3-0,5214 zł, dla samochodu osobowego o pojemności skokowej powyżej 900 cm3-0,8358 zł. *Kwota do zwrotu: nie może być większy niż 12 zł (słownie: dwanaście złotych 00/00) w dwie strony Oświadczam, że ww. przebieg pojazdu jest zgodny ze stanem faktycznym. Sporządzono dnia: (podpis uczestnika/-czki)

6 Załącznik nr 4 ) Wielkopolska Izba Przemysłowo-Handlowa ul. Święty Marcin 24/ Poznań OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI CENY BILETU JEDNORAZOWEGONA OKREŚLONEJ TRASIE PRZEJAZDU Oświadczam, że od dnia:... na trasie z. do... - występuje połączenie bezpośrednie, a cena najtańszego biletu ulgowego / normalnego* w obie strony na ww. trasie wynosi. zł (słownie:...)** - nie występuje połączenie bezpośrednie, a ceny najtańszych biletów ulgowych / normalnych* w obie strony na równorzędnej trasie wynoszą. zł (słownie:..)** Miejscowość i data Podpis * niepotrzebne skreślić, ** zaznaczyć właściwe Dodatkowy załącznik: wydruk ze strony internetowej danego przewoźnika (PKP lub PKS) dokumentujący ceny biletów obowiązujących na danej trasie.

7 Załącznik nr 5 (Imię i nazwisko użyczającego) OŚWIADCZENIE O UŻYCZENIU SAMOCHODU Niniejszym oświadczam, iż jestem Właścicielem/-ką samochodu o wskazanych poniżej danych i użyczę go Panu(i)., w celu przejazdu do miejsca odbywania przez niego/nią Doradztwa zawodowego/szkolenia/stażu* i powrotu do miejsca zamieszkania. Samochód (marka, model): Seria i numer dowodu rejestracyjnego: Numer rejestracyjny: Jestem świadomy(a) odpowiedzialności odszkodowawczej wynikającej ze składania oświadczeń niezgodnych z prawdą. Miejscowość i data Podpis Użyczającego *Niewłaściwe skreślić