CUKRZYCA TYPU 2 MOŻLIWOŚCI JEJ ZAPOBIEGANIA

Transkrypt

1 Zbigniew Szybiński Kraków ul. Stańczyka 16/76 CUKRZYCA TYPU 2 MOŻLIWOŚCI JEJ ZAPOBIEGANIA Cukrzyca typu 2 i towarzyszące jej miażdżyca i nadciśnienie często określane są mianem epidemii dwudziestego pierwszego wieku. Powikłania miażdżycy i cukrzycy typu 2 są najczęstszą przyczyną zgonów w krajach wysoko rozwiniętych. W Europie częstość cukrzycy typu 2 przekroczyła liczbę 22 milionów, a wg danych WHO częstość cukrzycy wzrośnie ze 135 milionów w roku 1935 do 300 milionów w roku Światowa Organizacja Zdrowia uznała cukrzycę za chorobę społeczną wywierającą silny wpływ na ogólny poziom zdrowotności populacji. Znalazło to wyraz w ogłoszonej przez Międzynarodową Federację Cukrzycową (IDF) w roku 1989 t.zw. Deklaracji z St Vincent nakładającą na kraje europejskie obowiązek podjęcia działań zmierzających do ograniczenia częstości cukrzycy typu 2 i jej powikłań na poziomie populacyjnym. Polska przystąpiła do tej deklaracji,czego wyrazem były przeprowadzone badania w ramach programu finansowanego przez Ministerstwo Zdrowia pt. Polskie Wieloośrodkowe Badania nad Epidemiologią Cukrzycy ( Kraków.Łódż,Lublin-PWBEC) koordynowane przez Katedrę i Klinikę Endokrynologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie (1)wykonane w latach Badania te wykazały ponad 2 miliony chorych, przy czym przeszło połowa nie miała świadomości o istniejącej chorobie i reprezentowała obserwowaną również na całym świecie t.zw. cukrzycę nieznaną.cukrzycę rozpoznajemy w oparciu o pomiar stężenia glukozy w krwi,gdy wartość ta na czczo przekracza 140 mg % lub gdy glikemia po-posiłkowa przekracza 200 mg%. W badaniach epidemiologicznych i klinicznych stosujemy 2-godzinny test obciążenia glukozą ( 75 g) i cukrzycę rozpoznajemy gdy wartość glikemii w krwi po 1 lub po 2 godzinach przekracza 200 mg%. Program PWBEC ujawnił częstość cukrzycy typu 2 na poziomie 5,37% przekraczając przyjętą dla epidemii granicę 5,0% i wykazuje tendencje wzrostową. Wynika to głównie z ciągłego wzrostu na poziomie populacyjnym głównego czynnika ryzyka cukrzycy typu 2: nadwagi i otyłości - zwłaszcza brzusznej- wynikającej z niezrównoważonej diety z nadmiarem tłuszczów zwierzęcych, cukrów prostych i soli. Głównym zaburzeniem występującym w otyłości i cukrzycy typu 2 jest hyperinsulinemia. Hyperinsulinemia prowadzi do nietolerancji węglowodanowej, cukrzycy typu 2 i chorób układu sercowo-naczyniowego. Powoduje to stały wzrost, powikłań cukrzycowych, nadciśnienia tętniczego oraz powikłań sercowo-naczyniowych wynikających z przedwczesnej

2 miażdżycy. Ciąża może stać się również czynnikiem ryzyka cukrzycy typu 2,gdyż w przebiegu ciąży wydzielany laktogen łożyskowy działa hamująco na proces łączenia się insuliny z jej receptorem, prowadząc do insulino - oporności. W Polskich Wieloośrodkowych Badaniach nad Epidemiologia Cukrzycy, wśród wszystkich stwierdzonych przypadków cukrzycy typu 2 u kobiet w okresie menopauzy, aż 60 % stanowiła cukrzyca wykryta po raz pierwszy. Wobec ogarniającej cały świat epidemii tzw. chorób niezakażnych, a przez wszystkim otyłości, cukrzycy typu 2, nadciśnienia i miażdżycy, WHO określiła główne kierunki strategiczne w dziedzinie programów prewencyjnych. Podstawową metodą zapobiegania i leczenia zaburzeń gospodarki węglowodanowej skojarzonej z otyłością jest redukcja ciężaru ciała i zwiększenie aktywności fizycznej, wraz z odpowiednim programem edukacyjnym.przeprowadzone dotychczas badania w Polsce i zagranicą wskazują, że w programie t.zw. interwencji nie-farmakologicznej powodującej redukcję ciężaru ciała, już niewielki spadek masy ciała rzędu 2-4 kg może powodować poprawę tolerancji węglowodanowej, obniżenie ciśnienia tętniczego i poprawę dyslipidemii. Szczególnie w postępowaniu prewencyjnym skierowanym przeciwko nadciśnieniu tętniczemu ograniczenie spożycia soli kuchennej daje szybkie rezultaty.jednakże ograniczenie spożycia soli kuchennej, będącej nośnikiem jodu w systemie profilaktyki jodowej, musi być uzupełnione dodatkowymi nośnikami jodu jak mleko, lub jodowane wody mineralne: Ustronianka z Jodem (2) lub Wysowianka (3).Przy ograniczeniu spożycia soli kuchennej o 1/3, szklanka mleka lub w/w wody jodowanej uzupełnia niezbędną dzienną podaż jodu. Redukcja ciężaru ciała powoduje zwiększenie obwodowego zużycia glukozy, co prowadzi do obniżenia po-posiłkowego wzrostu glikemii. Niezależnie od redukcji ciężaru ciała już sam skład diety i jej kaloryczność mogą wywierać działanie korzystne na gospodarkę węglowodanową. Zastąpienie w diecie cukrów prostych węglowodanami o tak zw. niskim indeksie glikemicznym skutkuje poprawą nie tylko gospodarki węglowodanowej ale również gospodarki.lipidowej. Podobne działanie wywiera wysiłek fizyczny. Praca mięśni zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę, zwiększa obwodowe zużycie glukozy i również prowadzi do obniżenia stężenia glukozy w krwi. Model ten łączący dietę z wysiłkiem fizycznym zwany niefarmakologiczną interwencją jest wysoce efektywny nie tylko w odniesieniu do redukcji ciężaru ciała ale i do poprawy tolerancji węglowodanów. Istnieją dowody, że wczesne fazy rozwoju nietolerancji węglowodanów łącznie z rozpoznaną już cukrzycą typu 2, po wprowadzeniu tego modelu są odwracalne i mogą się cofnąć nawet do poziomu prawidłowej tolerancji węglowodanów potwierdzonego w 2-godzinnym teście obciążenia glukozą.

3 Najlepiej znanymi programami interwencyjnymi były: 5-letni fiński program Diabetes Prevention Study, oraz amerykański program prewencyjny The Diabetes Prevention Program w którym wykazano przewagę efektywności leczenia dietą redukcyjną nad faramkoterapią przy użyciu Metforminy. Podobny efekt uzyskano w wypadku zastosowania Acarbozy. Również w Polsce natychmiast po uzyskaniu danych świadczących o epidemicznym charakterze cukrzycy typu 2 na terenie m. Krakowa, został podjęty program prewencji początkowo finansowany przez Ministerstwo Zdrowia,a od roku 2003 przez Radę Miasta Krakowa w ramach programu pod nazwą Zdrowy Kraków. Program ten opiera się na ścisłej współpracy z lekarzami rodzinnymi i lekarzami pierwszego kontaktu działającymi na terenie m. Krakowa i rozwija się w dwóch etapach : identyfikacji osób dorosłych u których występują w/w czynniki ryzyka ujęte w tzw skali fińskiej oraz wdrożenie programu prewencji. Program ten jest oparty na edukacji chorych, kontrolowanym wysiłku fizycznym, normalizacji diety zarówno pod względem ilości spożywanych kalorii jak i ograniczeniu tłuszczów zwierzęcych, cukrów prostych i soli jak również przerwaniu lub co najmniej ograniczeniu palenia i nadużywania alkoholu. Część tego programu weszła od roku 2006 w obręb programu prewencji DE-PLAN koordynowanego przez Instytut Zdrowia Publicznego w Helsinkach( koordynator Prof J.Tuomilehto),który był realizowany w latach Wdrożenie kierunku określonego w programie DE-PLAN było przedmiotem programu IMAGE koordynowanego przez Instytut Techniczny w Dreżnie ( koordynator prof. P. Schwartz) w latach Zastosowana w programie DEPLAN dieta zawierała poniżej 30% kalorii pochodzących z tłuszczu, w tym tylko 10% tłuszczów nasyconych, i zwiększoną ilość błonnika do 15 g/1000 kalorii z założeniem takiego dopływu kalorii aby osiągnąć redukcję ciężaru ciała na poziomie 5%. Program zawierał również standaryzowany wysiłek fizyczny- ćwiczenia o średnim stopniu intensywności 30 min. dziennie. Już po pierwszym roku trwania programu stwierdzono redukcję ciężaru ciała na poziomie 4,7% w porównaniu z grupą kontrolną, oraz obniżenie insulinemii i glikemii. Po 4 latach obserwacji zapadalność na cukrzyce typu 2 była o 58 % mniejsza od grupy kontrolnej. W ramach Polskich Wielo-ośrodkowych Badań nad Epidemiologią Cukrzycy przeprowadzono interwencję niefarmakologiczną wśród 37 chorych z otyłością i ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2. Program obejmował stosowanie diety redukcyjnej na poziomie kalorii, z czego 15 % pochodziło z białka, 55-60% z węglowodanów i poniżej 30 %

4 z tłuszczów.pacjenci byli edukowani indywidualnie i grupowo, oraz mieli zaprogramowany indywidualnie codzienny wysiłek fizyczny. Po 12 tygodniach trwania programu uzyskano redukcje ciężaru ciała o 4,7 kg u kobiet, i 5,9 kg u mężczyzn, oraz istotne zmniejszenie się glikemii i insulinemii. W wyniku takiej interwencji u 17 osób ( 45%) uzyskano powrót do prawidłowej tolerancji węglowodanów w 2-godzinnym teście obciążenia glukozą, u 7 osób (19%) przejście do grupy z nieprawidłową tolerancją glukozy, a tylko u 13 osób (36%) nadal stwierdzano cukrzycę typu 2. Wyniki te świadczą o odwracalności procesu powstawania cukrzycy typu 2-pod warunkiem wczesnej interwencji niefarmakologicznej. Należy przy tym wspomnieć o korzystnym wpływie kwasów tłuszczowych jedno-nienasyconych- pochodzących z oliwy i oleju rzepakowego,oraz wielonienasyconych- zwłaszcza kwasu omega- 3 zawartych w tłustych rybach morskich ( łosoś, tuńczyk, sardynki) i owocach morza. Niektóre produkty roślinne np. orzechy są żródłem wielonienasyconych i jedno- nienasyconych kwasów tłuszczowych typu omega-6, które wykazują korzystny wpływ na hyperlipemię obniżając frakcję całkowitego cholesterolu i cholesterolu nisko-drobinowego (LDL). Natomiast inna forma nienasyconych kwasów tłuszczowych izomery trans powodują obniżenie korzystnej frakcji cholesterolu HDL i wzrost niekorzystnej frakcji LDL. Izomery trans występują w niektórych margarynach, a zwłaszcza w takich produktach jak chipsy, kruche ciastka i cała gama produktów serwowanych w t.zw. fast foodach. W latach 1974 do 1976 w Klinice Endokrynologii AM w Krakowie (1) poddano leczeniu 132 chorych z otyłością wśród których było 43 chorych z prawidłową krzywą cukrową, 62 chorych ze świeżo wykrytą cukrzycą i 27 chorch z cukrzyca leczoną już lekami doustnymi lub insuliną. Program polegał na początkowym pobycie w Klinice dla ustalenia stopnia otyłości, zaburzeń gospodarki węglowodanowej i kontroli wyrównania cukrzycy, a następnie chorzy byli kierowani do Diabetologicznego Ośrodka Naukowo-Badawczego w Busku w sanatorium Włókniarz na turnusy 24 dniowe. Dalsze leczenie w warunkach uzdrowiskowych polegało na edukacji, zastosowaniu diet nisko-kalorycznych kal. oraz indywidualnie standaryzowanym wysiłku fizycznym z codzienną. kontrolą glikemii. Uzyskano redukcję nadwagi powyżej 50% u 27 % chorych, od kilku do 49% u 27 % chorych lecz 45 % chorych nie było w stanie ukończyć zaplanowanego programu. W grupie 62 chorych z nieprawidłowa krzywa cukrową u 20 osób uzyskano normalizacje krzywej cukrowej,a w grupie z jawną cukrzycą uzyskano wybitną poprawę tolerancji węglowodanów. W kontroli odległej po dwóch latach tylko 55 % chorych utrzymało dalszą redukcję ciężaru ciała. Wyniki te wykazały wysoką skuteczność redukcji ciężaru ciała w połączeniu ze zwiększonym wysiłkiem fizycznym

5 dla zapobiegania i leczenia cukrzycy typu 2,lecz jednocześnie ujawniły, że prawie połowa chorych nie potrafi zmienić w sposób trwały swego stylu życia. Jednocześnie obserwacje przebiegu leczenia sanatoryjnego doprowadziły do wniosku o konieczności stosowania diet mniej rygorystycznych, a bardziej zbliżonych do codziennego trybu życia. Od tego czasu odstąpiono całkowicie od restrykcyjnych diet na poziomie 400 kal. Należy podnieść, że wyżej opisany program był jednym z nielicznych w Europie i był kontynuowany do roku 1989 gdy przerwano utrzymywanie Ośrodków Naukowo Badawczych w Busku. Aktualnie w Uzdrowisku Wysowa S.A. (3), zostały już przygotowane warunki do prowadzenie postępowania zapobiegawczego i leczniczego dla chorych z nadwagą, otyłością i cukrzycą typu 2. Do leczenia uzdrowiskowego w ramach bezpłatnego skierowania z NFZ mogą być kwalifikowane osoby z otyłością ( BMI =/> 30,0) oraz ze współistniejącymi zaburzeniami tolerancji węglowodanów, lub ze świeżo wykrytą cukrzycą typu 2, leczone lekami doustnymi. Leczenie obejmuje dietę redukcyjną, fizykoterapię oraz edukację. Cały program jest realizowany pod kontrolą lekarską, z możliwością konsultacji specjalistycznej. Dostępny jest również udział osób kierowanych przez lekarza pierwszego kontaktu, na zasadzie odpłatności. Do leczenia mogą być kierowane również osoby z otyłością lub nadwagą,bez zaburzeń tolerancji węglowodanowej. Tak potraktowane leczenie uzdrowiskowe jest włączone w system leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego w którym leczony jest chory. Po odbyciu leczenia uzdrowiskowego chory powraca do swego lekarza kierującego leczeniem. Należy podkreślić, że udział leczenia uzdrowiskowego w systemie leczenia tej grupy chorych, poprawia wybitnie wyniki leczenia, zapobiega rozwojowi lub wystąpieniu cukrzycy typu 2 i wprowadza bardzo ważny element dydaktyczny. Pobyt w Uzdrowisku Wysowa ma jeszcze jeden dodatkowy aspekt terapeutyczny, gdyż uzdrowisko dysponuje własną wodą mineralną Wysowianka, zawierającą znaczące stężenie jodu ( 200 ug./l). Wykorzystanie tej wody w codziennej diecie zabezpiecza wymaganą codzienną podaż jodu. 1. Katedra i Klinika Endokrynologii Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum Kraków ul. Kopernika 17 Tel. (12) ,Fax (12) Firma Ustronianka, Ustroń, tel. :(33) , zytowiecka@ustronianka.pl 3. Uzdrowisko Wysowa, Wysowa Zdrój 149, woj. małopolskie.

6 Tel.(18) , Fax : (18) , wysowa@uzdrowisko-wysowa.pl