TRACHEOSTOMIA PODRĘCZNIK PIELĘGNACJI (skrót)

Transkrypt

1 lgmd.andreovia.pl TRACHEOSTOMIA PODRĘCZNIK PIELĘGNACJI (skrót) Podręcznik został jest opublikowany przez SIMS Portex Inc. i zawiera techniczne i kliniczne informacje istotne w opiece nad tracheostomią. HISTORIA TRACHEOSTOMII Istnieją dowody, że pierwsza próba nacięcia chirurgicznego tchawicy, w celu wykonania sztucznych dróg oddechowych, została wykonana przez rzymskiego lekarza, 124 lata przed narodzeniem Chrystusa. Trzysta lat później, dwóch lekarzy, Aretaeus i Galen, określili zapalenie migdałków i krtani jako wskazanie do chirurgicznej tracheostomii. Istnieje kilka doniesień o tracheostomii przed 11 wiekiem, ale należy pamiętać, że to był okres średniowiecza. W XI wieku Albucasis Cordova z powodzeniem zszył tchawicę sługi, który próbował popełnić samobójstwo poprzez podcięcie gardła. Pierwsza wzmianka o tracheotomiach wykonywanych w Europie, ma miejsce w XVI wieku, Antonius Musa Brasavola wykonał ją u pacjenta, który miał ostry obrzęk krtani i był w ciężkiej niewydolności oddechowej. W 1540r., Vesalius opisał swój sukces w wentylacji pozytywnym ciśnieniem zwierzęcia poprzez tracheostomię. Popularność operacji rosła, okazało się, że chociaż zamartwica natychmiast była usuwana, lepsze długoterminowe wyniki osiągano, jeśli stomia była utrzymywana kilka dni. Aby utrzymywać drożność dróg oddechowych, kaniulę zaprojektował Fabricius z Aquapendente. Ta wczesna rurka tracheostomijna składała się z krótkich, prostych kaniuli o dwóch skrzydłach, aby zapobiec ślizganiu się rurki w tchawicy i móc zabezpieczyć ją na szyi taśmą. Rurkę wkładano do tchawicy na trzy lub cztery dni. Casserius, student Fabriciusa, zasugerował użycie zakrzywionej kaniuli w celu dopasowania do anatomii gardła. epidemii błonicy we Francji w 1825 roku. W 1852 Bourdillat opracował prymitywną prowadnicę rurki; w 1869 roku Durham wprowadził słynny ogon homara, a w 1880 roku Parker pierwszy zastosował tracheostomię u dzieci. Tracheostomię przeprowadzano u pacjentów z ciężkimi oparzeniami twarzy i szyi oraz innych urazach, ale błonica pozostawała najważniejszym wskazaniem do 1936 roku, kiedy Davidson opisał zastosowanie tej procedury w poliomyelitis. Dzięki wczesnym rozpoznaniom niewydolności oddechowej, ciągle modyfikowanej technice, nowoczesnym rurkom tracheostomijnym, respiratorom oraz poprawie opieki pielęgniarskiej na oddziałach intensywnej terapii, procedura ta stała się codziennością. Procedura przezskórnej tracheostomii, została opisana w 1957 roku przez Sheldona. Ma ona całkowicie wyeliminować powikłania, które są związane z chirurgiczną tracheostomią. Ten tryb postępowania ma wiele zalet w porównaniu do intubacji dotchawiczej i chirurgicznej tracheostomii. ANATOMIA I FIZJOLOGIA Znajomość anatomii i fizjologii układu oddechowego, jest konieczna w celu zapewnienia w właściwej opieki nad pacjentami z tracheostomią. Nos odgrywa bardzo ważną rolę w górnych drogach oddechowych. Gdy powietrze przechodzi przez nozdrza, filtrowane są duże cząstki kurzu i brudu. Błona śluzowa nosogardzieli dalej filtruje to powietrze, ogrzewa i nawilża. Rurki tracheostomijne ok. roku W 19 wieku, udane operacje tracheotomii, stosowano w przypadku: urazów, ciał obcych, lub zapalenia dróg oddechowych, które powodowały ostre niedrożności górnych dróg oddechowych. Tracheotomię wykonywano, w czasie

2 Tracheostomia: Podręcznik pielęgnacji 2 Anatomia górnych dróg oddechowych Wdychane powietrze przemieszcza się w dół przez gardło do krtani. Przechodzi przez krtań, gdzie znajdują się struny głosowe. Krtań znajduje się w górnej części tchawicy. Gdy człowiek oddycha, struny głosowe otwierają się, umożliwiając przepływ powietrza swobodnie do tchawicy. Krtań składa się z dziewięciu chrząstek. Trzy duże, pojedyncze chrząstki to nagłośniowa, tarczowata i pierścieniowata. Chrząstka pierścieniowata jest obwodową chrząstką tchawicy, i jest ważnym elementem podczas tracheostomii. Tchawica ma konstrukcję rurową, o długości10 14cm u dorosłego osobnika. Rozciąga się od krtani, poprzez szyję do klatki piersiowej, gdzie kończy się na ostrodze, dzieląc się na prawe i lewe oskrzele główne. Tchawica łączy się z krtanią na poziomie 6 kręgu szyjnego, a rozdwojenie tchawicy znajduje się na poziomie 5 kręgu piersiowego. W klatce piersiowej tchawica leży w śródpiersiu, bezpośrednio za sercem i dużymi naczyniami. Zbudowana jest z 15 do 20 pierścieni chrzęstnych połączonych ze sobą. Każdy pierścień chrzęstny jest niekompletny grzbietowo, gdzie przylega do przełyku.. Przednia część chrząstki zapewnia sztywność niezbędną do utrzymania drożności. Struktura tchawicy składa się z warstw: błony śluzowej, błony podśluzowej, chrząstki i błony zewnętrznej. Warstwa wewnętrzna, błona śluzowa ma orzęsiony nabłonek z komórek kubkowych. Śluz wydalany z komórek kubkowych pomaga usuwać wdychane cząstki kurzu rzęski zamiatają go w górę, do gardła gdzie można go połknąć lub wykrztusić. W warstwie podśluzowej jest luźna tkanka łączna zawierająca gruczoły wydzielają śluz. Tchawicy kończy się podziałem na prawe i lewe oskrzele główne, które dążą do płuc. Każde oskrzele wchodzi do płuc poprzez wnęki. Prawe oskrzele główne jest krótsze, szersze i przebiega bardziej pionowo niż w lewe. płuc (trzy płaty po prawej i dwa po lewej stronie). Strukturalnie, oskrzela są bardzo podobne do tchawicy. Ich ściany mają chrzęstne pierścienie i są pokryte nabłonkiem rzęskowym błony śluzowej. Im stają się mniejsze, tym mniej chrząstki w ścianie, a coraz więcej pojawia się mięśni gładkich Płuca, gdzie odbywa się wymiana gazów między krwią a powietrzem zbudowane są z lekkiej tkanki gąbczastej. W tej gąbczastej tkance jest wiele oskrzeli i oskrzelików, które prowadzą powietrze do pęcherzyków płucnych. Prawe płuco ma trzy płaty a lewe płuco dwa. Każdy płat jest dodatkowo podzielony na zraziki. Wymiana gazowa w pęcherzykach płucnych Zraziki są nieregularne w kształcie i rozmiarze, ale do każdego dostarczane jest powietrze przez bronchiole. Oskrzeliki dzielą się wielokrotnie, tworząc bardzo małe drogi oddechowe - oskrzeliki końcowe. Te najmniejsze drogi oddechowe docierają w końcu do jednostki funkcjonalnej płuc, pęcherzyków płucnych. W pęcherzykach płucnych, ma miejsce wymiana tlenu i dwutlenku węgla. TRACHEOSTOMIA Wskazania ogólne Istnieją cztery główne wskazania lub cele tracheostomii, a procedura może być niezbędna do osiągnięcia jednego lub kombinacji z tych wskazań i / lub celów: 1. Zapewnienie drożności dróg oddechowych. 2. Przeszkoda w górnych drogach oddechowych, spowodowana przez obrzęk głośni lub raka krtani. Anatomia dolnych dróg oddechowych W miejscu, gdzie oskrzele wchodzi do płuc tchawica dzieli się na mniejsze gałęzie, po jednej dla każdego płata 3. Ochrona płuc przed potencjalnymi zagrożeniami, takimi jak niedrożność lub aspiracja. Tracheostomia może być wskazana dla bardziej skutecznego usuwania wydzieliny z tchawicy i dolnych dróg oddechowych. Pacjenci z zaleganiem plwociny mogą być kandydatami do procedur standardowych lub mini-tracheostomii. 4. Umożliwienie długoterminowego wspomagania oddychania, gdzie tracheostomia daje wiele korzyści: Anatomiczna przestrzeń martwa jest zredukowana, respira-

3 Tracheostomia: Podręcznik pielęgnacji 3 tor może być podłączony bezpośrednio do rurki tracheostomijnej, drogi oddechowe są chronione, wygodny jest dostęp do dróg oddechowych w celu odsysania, wsparcie wentylacją lub średnicę rurki można zmniejszyć, uzyskując poprawę komunikacji i żywienia. Procedura Tracheostomia nie powinna być brana pod uwagę przez służby ratunkowe jako dostęp do kontroli dróg oddechowych, a najlepiej wykonać ją po zaintubowani pacjenta. Szybki dostęp do dróg oddechowych jest możliwy w mniej niż minutę przez ustną lub nosową intubację tchawicy lub konikotomię. Niewiele sprzętu jest wymagane dla tych czynności, dla wykonania konikotomii wystarczy duża igła lub skalpel. Tracheostomia jest procedurą, która wymaga więcej zaawansowanych umiejętności i sprzętu. Tracheostomia jest stosowana rzadko jako początkowy etap, aby uzyskać dostęp do dróg oddechowych. Chirurgiczna tracheostomia, jest przeprowadzana na sali operacyjnej lub rzadziej w oddziale intensywnej terapii, z zastosowaniem ogólnego lub miejscowego znieczulenia. Chirurgiczna tracheostomia Pacjent leży z głową odgiętą do tyłu i wyeksponowaną szyją, dezynfekujemy skórę i wykonujemy nacięcie poniżej chrząstki pierścieniowatej. Wykonujemy tępe rozwarstwienie tchawicy i opanowanie krwawienia. Jeśli jest to konieczne, nacięcie jest dokonywane na 2, 3, lub 4 chrząstce tchawicy. Rurkę tracheostomijną z mankietem, odpowiedniej wielkości i długości wprowadza się przez przednią ścianę tchawicy jak rurkę intubacyjną i wsuwa powyżej miejsca stomii. 3. Aspiracja krwi do dróg oddechowych. 4. Zatrzymanie akcji serca wtórne do niedotlenienia, kwasicy lub nagłych zmian elektrolitowych. Większość z tych powikłań można uniknąć poprzez udrożnienie dróg oddechowych przed zabiegiem i korygowanie hipoksji oraz hiperkarbii. Niezbędna jest drobiazgowa kontrola krwawienia. Przezskórna tracheostomia. Wraz z pojawieniem się technik przezskórnej tracheostomii, wielu powikłań związanych z chirurgiczną tracheostomii można było uniknąć. Technika ta, ma zarówno lekarza jak i pacjenta wiele zalet. Procedura ta jest najczęściej wykonywana przy łóżku pacjenta, nie ma więc opóźnień związanych z planowaniem zabiegu chirurgicznego. Istotne krwawienia występują rzadko, po proceduralne infekcje praktycznie nie istnieją, a koszty są drastycznie zmniejszone. W porównaniu do długotrwałej intubacji lub chirurgicznej tracheostomii, ryzyko powikłań jest niskie. Procedura przezskórnej tracheostomii nie jest wskazana do uzyskiwania dostępu do dróg oddechowych w sytuacjach awaryjnych i nie powinna być mylona z konikotomią. Procedura jest najczęściej wykonywana w oddziale intensywnej terapii z pacjentem w sedacji i pełnym monitorowaniu. Pacjent jest w pozycji leżącej na plecach, z rolką koca lub poduszką umieszczoną pod ramionami dla rozszerzenia szyi. Skóra na szyi jest odkażona. Większość pacjentów korzysta z dożylnej sedacji. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym, a lekiem z wyboru jest lidokaina z adrenaliną. Zespół składa się z trzech osób: lekarza wykonującego tracheostomię, asystującej pielęgniarki i lekarza nadzorującego drogi oddechowe w trakcie wykonywania procedury. Po ułożeniu, odkażeniu skóry i znieczuleniu, wykonujemy cofnięcie rurki dotchawiczej do poziomu nieco poniżej linki, gdzie mankiet jest nadmuchany. Igłę o dużej średnicy wbijamy w tchawicę i wprowadzamy do światła dróg oddechowych prowadnicę typu Seldingera Gdy rurka tracheostomijna jest wprowadzona i wentylacja przez rurkę jest potwierdzona, rurka jest zabezpieczana i nacięcia skóry może być luźno szyte lub pozostawione otwarte. Powikłania chirurgicznej tracheostomii Najważniejsze wczesne powikłania to: 1. Krwawienie z pola operacyjnego. 2. Odma podskórna, śródpiersia, odma płuc.

4 Tracheostomia: Podręcznik pielęgnacji 4 Stomia jest wytworzona przez serię przejść rozszerzaczy, co pokazano na kolejnych rysunkach. Rurka tracheostomijna jest następnie umieszczana na obturatorze / rozszerzaczu i przechodzi do tchawicy. Usunięcie rozszerzacza i prowadnicy następuje w oddziale intensywnej terapii, z pacjentem w sedacji i w pełni monitorowanym. Średni czas wykonania przezskórnej tracheostomii waha się od 3-15 minut. Po ułożeniu, odkażeniu skóry i znieczuleniu, wykonujemy cofnięcie rurki dotchawiczej do poziomu nieco poniżej linki, gdzie mankiet jest nadmuchany. Igłę o dużej średnicy wbijamy w tchawicę i wprowadzamy do światła dróg oddechowych prowadnicę typu Seldingera. Powikłania przezskórnej tracheostomii Jak wspomniano wcześniej, komplikacje techniki przezskórnej są rzadkie, ale może powstać fałszywe przejście rurki tracheostomijnej, odma, krwawienie, przebicie tylnej ściany tchawic, przedwczesna ekstubacja w trakcie postępowania i utrata drożności dróg oddechowych. RURKI TRACHEOSTOMIJNE Rurki tracheostomijne Portex są dostępne w rozmiarach dla noworodków, dzieci i osób dorosłych. Wszystkie są dostępne w formie bez mankietu uszczelniającego i z mankietem rurki, bez wewnętrznej kaniuli, i z rurką wewnętrzną wielokrotnego użytku. Wszystkie rurki są wykonane z bezpiecznego, nietoksycznego materiału, który jest elastyczny i mięknie w temperaturze ciała. Rurka Lo- Profile jest wykonana ze sztywnej substancji do wielokrotnego użytku, ma wymienne kaniule wewnętrzne. Rurki Portex są wyposażone w trwałe, wydajne, pompowane niskim ciśnieniem mankiety, które napełniają się symetrycznie, aby zmniejszyć ryzyko przepukliny. Są pojedynczo pakowane i sterylizowane, mają jeden zawór inflacji. Wszystkie rurki Portex są uważane za produkty jednorazowego użytku. Rurki Lo-Profile są do wielokrotnego użytku przez pacjenta z wykorzystaniem wewnętrznej kaniuli. Wszystkie rurki Portex dla dorosłych dostarczane są z prowadnikiem w celu ułatwienia wkładania.

5 Tracheostomia: Podręcznik pielęgnacji 5 Portex Blue Line dla noworodków i dzieci są wykonane z przetestowanych materiałów. Są dostępne bez mankietu uszczelniającego i anatomicznie ukształtowane. Skrzydlate kołnierze zabezpieczające rurkę mają zminimalizować ruch i zmniejszyć uraz dróg oddechowych. Rurki są dostępne z lub bez kątowego 15 mm złącza. Rurki tracheostomijne Portex Blue Line dla dorosłych wykonane są z materiału, który łatwo mięknie w temperaturze ciała i dopasowuje się do anatomii dróg oddechowych. Te dwie cechy znacznie zmniejszają uraz i zwiększają komfort pacjenta. Rurki są dostępne z mankietem, bez mankietu, okienkowate i nie okienkowate. Rurki tracheostomijne Portex D.I.C. są dostępne z jednorazowymi wewnętrznymi kaniulami w dwóch wersjach: sztywne zewnętrzna kaniula i elastyczne zewnętrzna kaniula. Rurki z wewnętrzną jednorazową kaniulą są często niedostępne u innych marek. Elastyczna zewnętrzna kaniula przeznaczona jest dla pacjentów, którzy nie są w stanie znieść sztywności rurki. Oba style rurki oferują elastyczny kołnierz z dużymi otworami dla poprawy opieki nad stomią. Złącze 15 mm jest integralną częścią rurki tracheostomijnej i nie znajduje się na wewnętrznej kaniuli, co pozwala na wentylację z lub bez wewnętrznej kaniuli. Prowadnik ułatwia wprowadzanie rurki i zmniejsza uraz związany z tą procedurą. Jednorazowego użytku kaniula wewnętrzna poprawia opiekę nad tracheostomią i skraca czas pielęgnacji. Szeroka gama tych kaniul w różnych rozmiarach zapewnia odpowiednie dopasowanie. Jednorazowe kaniule wewnętrzne są oznaczone kolorami w celu łatwej identyfikacji i pakowane w kolorowe pudełka po 20 sztuk. Rurki specjalne Portex Portex D.I.C. rurka po laryngektomii przeznaczona do stosowania w drogach oddechowych pacjenta po laryngektomii. Rurka jest dostępna w trzech rozmiarach z odpowiednimi kaniulami wewnętrznymi jednorazowego użytku. Miękki kołnierz i 15 mm złącze są integralną częścią zewnętrznej kaniuli. Rurka tracheostomijna Portex Trach-Talk, ma za zadanie ułatwić pacjentowi mówienie. Trach-Talk pomaga wyeliminować psychologiczne bariery w komunikacji wspólne dla wszystkich pacjentów tracheostomią. Mini-Trach Portex II to zestaw służący do prostego zabiegu chirurgicznego, w którym kaniulę o małej średnicy (4,0 mm ID) wkładamy do tchawicy przez konikotomię, za pomocą skalpela i prowadnika. Po umieszczeniu w tchawicy rurka umożliwia wykonywane odsysania. Kaniula jest również odpowiedni do podawania tlenu, nebulizacji leków i płukania oskrzeli. Mini-tracheostomia jest wskazana przede wszystkim dla pacjentów z zaburzeniami kontroli ilości plwociny. Rurka tracheostomijna Portex Trach-Talk Lo-Profile jest rurką tracheostomijna opracowaną dla pacjentów długoterminowych. Efekt kosmetyczny, bezpieczeństwo pacjenta, łatwość użytkowania i trwałość rurki były głównymi czynnikami branymi pod uwagę podczas projektowania tej rurki. Rurka została zaprojektowana w trzech częściach. Zewnętrzna kaniula wykonana z bardzo trwałego materiału z wewnętrzną kaniulą dwóch postaciach. Jedna wewnętrzna kaniula oferuje niskoprofilowe złącze, jest wykonana z jasnego, kosmetycznie przyjemnego materiału. Należy zauważyć, że ta wewnętrzna kaniula nie jest przeznaczona do wentylacji. Druga wewnętrzna kaniula jest wyposażony w standardowe 15 mm złącze, które pozwala na łatwe mocowanie źródła tlenu, nawilżacza lub respiratora. Obie wewnętrzne kaniule mają kołnierz, który ogranicza ruchomość rurki i poprawia komfort pacjenta. Rurki Lo-Profile są dostępne w czterech rodzajach i pięciu wielkościach, które zaspokoją potrzeby większości pacjentów. Portex Per-Fit to zestaw do przezskórnej tracheostomii. W komplecie są wszystkie niezbędne elementy wymagane do wykonania seryjnego rozszerzenia i przezskórnej tracheostomii. Zestaw ma dwie unikalne cechy: specjalnie zaprojektowaną rurkę tracheostomijną z niskoprofilowym mankietem, co ułatwia wprowadzenie i prosty prowadnik / rozszerzacz. Specjalnie zaprojektowana i opatentowana rurka tracheostomijna posiada ścięte końcówki dla ułatwienia wprowadzenia. Proste rozszerzacze pozwalają na pełny obrót podczas wprowadzania, zmniejszając potrzebną siłę i uraz tkanek związany z rozszerzeniem przezskórnej przetoki. POWIKŁANIA PO TRACHEOSTOMII Powikłania związane z tracheostomią można podzielić na dwie kategorie: bezpośrednie powikłania chirurgiczne i powikłania późne. Najczęstszymi przyczynami zgonów u chorych po tracheostomii są niedrożność i krwotok. Wiele wczesnych powikłań już wspomniano w innym miejscu tego tekstu, a my teraz rozważymy późne powikłania, które są często spotykane. Krwotok Masywny krwotok może wystąpić kilka dni do kilku ty-

6 Tracheostomia: Podręcznik pielęgnacji 6 godni po tracheostomii. Najczęstszą przyczyną krwotoku jest erozja ściany tchawicy i uszkodzenie naczynia przez rurkę. Predysponującymi czynnikami są niskie nacięcie tchawicy, wybór rurki zbyt długa lub wygięta i zakażenia. Zakażenie rany Łagodna infekcja w tracheostomii jest powszechna i zwykle odpowiada na leczenie miejscowe. Jeśli nie, należy wykonać posiew z rany i podawać odpowiedni systemowy antybiotyk. Poważne infekcje śródpiersia mogą wynikać z nieleczonej zakażonej rany tracheostomii. Zapalenie tchawicy Suche zapalenie tchawicy będzie rozwijać się gdy nawilżanie dróg oddechowych jest niewystarczające. Leczenie każdej wtórnej infekcji wymaga podawania antybiotyków. Podawanie soli fizjologicznej w czasie odsysania może przyczynić się do utrzymania wilgotności dróg oddechowych. Zapalenie płuc Zapalenie płuc wywołuje często brak zasad aseptyki podczas zabiegu i opieki pooperacyjnej. Jest szczególnie ważne, aby uniknąć skażenia bakteryjnego dróg oddechowych przez zanieczyszczone cewniki do odsysania. Zastosowanie sterylnych jednorazowych cewników lub zamknięte systemy odsysania zapobiegają tym problemom. Obrzęk podgłośniowy Jeśli chirurgiczne otwarcie tchawicy jest dokonywane za pośrednictwem pierwszej lub drugiej chrząstki tchawicy, obrzęk podgłośniowy może się rozwijać. Obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych ogranicza drożność dróg powyżej rurki i może prowadzić do trudnych dekaniulacji. Jest to szczególnie ważne u niemowląt i małych dzieci. Zwężenie tchawicy Zwężenie tchawicy przez rozrost ziarnistych tkanek (blizny) może wystąpić w otworze tchawicy, miejscu ucisku mankietów, lub w pozycji końcówki rurki. U dzieci i niemowląt zwężenie otworu w tchawicy można uniknąć nie usuwając całej chrząstki tchawicy; u dorosłych problem ten często wiąże się z wysoką pozycję otworu. Często granulacja może wystąpić z powodu mankietu jeśli nie zwraca się uwagi na wielkości inflacji mankietu. Tego problemu najlepiej unikać poprzez monitorowanie inflacji i objętości oraz przy użyciu rurek Portex. Erozji ściany tchawicy końcówką rurki, która prowadzi do zwężenia, unika się przez wybór rurki tracheostomijnej, o odpowiedniej długości, rozmiarze i krzywiźnie. Przetoka tchawiczo-przełykowa Erozja tylnej ściany tchawicy może być spowodowane przez źle ułożoną rurkę lub nadmierną objętość mankietu. To powikłanie jest potencjalnie śmiertelne, ale na szczęście występuje rzadko. WYTYCZNE DLA OPIEKI NAD PACJENTEM Z TRACHEOSTOMIĄ W opiece nad pacjentami z tracheostomią należy uwzględnić trzy główne elementy: 1. Nawilżanie. 2. Mobilizacja wydzieliny. 3. Drożność dróg oddechowych. Wilgotność Znaczenia nawilżania nie można przecenić. Nosogardziel, która zapewnia naturalny mechanizm nawilżania dla dróg oddechowych, została zablokowana przez tracheostomię, zatem jest bardzo istotne, aby powietrze z właściwą wilgotnością było dostarczone i utrzymywać wysoką wilgotność dróg oddechowych. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym, wilgotność jest zwykle dostarczana za pomocą podgrzanego generatora pary wodnej do respiratora lub za pośrednictwem ogrzewanego aerozolu dostarczanego do pacjenta przez wykorzystanie trójnika dołączonego bezpośrednio do rurki tracheostomijnej. Pacjent musi być odpowiednio nawodniony przez podaż doustną płynów co powoduje, że powierzchnia błony śluzowej pozostaje wilgotna i co zapewnienia, że lepka wydzielina pozostaje na szczycie rzęsek. W ten sposób wydzielina jest rozcieńczona i bardziej mobilna. Wkraplanie sterylnej soli fizjologicznej bezpośrednio do rurki tracheostomijnej, zwykle przed i podczas odsysania, może pomóc w poluzowaniu i utrzymaniu wilgotnej wydzieliny. Własna wilgotność pacjenta może być zachowana poprzez zastosowanie prostego nawilżacza. Kiedy pacjent wydycha parę wodną, to skrapla się ona na harmonijkowym filtrze papierowym i jest używana do ponownego nawilżania dróg oddechowych. Portex produkuje urządzenie z wymiennikiem ciepła i wilgoci (Thermovent T) dostępne do stosowania dla pacjenta tracheostomią. Dodatkowa podaż tlenu może być prowadzona przez specjalny adapter (Thermovent O2). Mobilizacja wydzieliny Wiele czynności zatrudnionych pielęgniarek ma na celu mobilizację wydzieliny. Częsta zmiana pozycji, zachęcanie do głębokiego oddychania, chodzenie są ważne w zapobieganiu powikłań płucnych. Regularna fizjoterapia klatki piersiowej i drenaż złożeniowy są bardzo skuteczne w mobilizacji wydzieliny i powinny być wykorzystywane rutynowo w okresie pooperacyjnym. Drożność dróg oddechowych Odsysanie wydzieliny jest zazwyczaj nieprzyjemne dla pacjenta. Procedura odsysania jest następująca:

7 Tracheostomia: Podręcznik pielęgnacji 7 rurki tracheostomijnej. Większa średnica może doprowadzić do utrudnienia przepływu powietrza wokół cewnika w trakcie postępowania. SIMS Portex Inc oferuje cewniki do odsysania w wielu rodzajach i kształtach. Poniżej znajduje się przewodnik, przedstawiający różne cechy każdego rodzaju: Procedura odsysania wydzieliny 1. Tracheostomia jest otwartą raną operacyjną i wymaga ścisłego przestrzegania zasad aseptyki. 2. Jasne wyjaśnienie procedury przyczyni się do zmniejszenia niepokoju i obaw pacjenta. 3. Częściowe zamknięcie dróg oddechowych przez zasysanie cewnikiem, w połączeniu z aspiracją powietrza z płuc przy użyciu otwartego systemu ssącego, może spowodować ciężkie niedotlenienie, zaburzenia rytmu serca, a nawet zatrzymanie akcji serca. Odsysanie nie może przekraczać 15 sekund, nawet jeśli nie widać oznak stresu. Cewnik ssący Maxi-Flo oferuje maksymalną wydajność ssania i minimalizuje urazy dróg oddechowych. Miękka krawędź cewnika zmniejsza możliwość uszkodzenia ostrogi związanego z wielokrotnym odsysaniem. Duży otwór z dystalnej końcówki zapewnia łatwe i skuteczne usuwanie wydzieliny. Boczne otwory są miękkie i blisko końcówki, co zwiększa wydajność odsysania. Cewnik ssący Cathmark oferuje odsysanie bezpieczniejsze noworodków i dzieci. Na każdym cewniku jest rozmieszczona co 2cm podziałka pomagająca w określeniu odpowiedniej odległości wprowadzania cewnika. Umożliwia stworzenie to marginesu bezpieczeństwa i potencjalnie redukuje częstość występowania odmy opłucnowej. 4. Górne drogi oddechowe są pokryte delikatną tkanką i muszą być podjęte wszelkie czynności, aby uniknąć uszkodzenia tych tkanek w czasie odsysania. Z tego powodu odsysania powinno być stosowane tylko sporadycznie i z dodatkową rotacją cewnika w celu uniknięcia urazów błony śluzowej ściany tchawicy i oskrzeli. Odsysanie cewnikiem prostym Cewnik ssący zagięty, typu Coudé. Badania kliniczne wykazały, że zagięte pod kątem cewniki Coudé zapewniają prawie 100% wejście do prawego oskrzela głównego i około 45% wejście do lewego oskrzela głównego. Proste cewniki są wprowadzane do lewego oskrzela rzadziej niż w 10%prób, niezależnie od położenia głowy. Dla ułatwienia dokładność wprowadzania i odsysania oskrzeli zalecane są cewniki Coudé. Procedura odsysania 5. Właściwa czynność odsysania przebiega tylko w czasie wycofania cewnika w celu zmniejszenia objętości powietrza usuwanego z płuc, zmniejszenia efektu niedotlenienia i urazów dróg oddechowych. 6. Zewnętrzna średnica cewnika ssącego powinna stanowić, maksymalnie połowę (½) wewnętrznej średnicy

8 Tracheostomia: Podręcznik pielęgnacji 8 słucha i obserwuje każde działania opiekunów. Dlatego konieczne jest tworzenie atmosfery spokoju i zaufania, ponieważ stan emocjonalny pacjenta wpływa na oddychanie i akceptację wentylacji mechanicznej. Większości pacjentów powinno się stale przypominać, że ich niezdolność do mówienia jest tylko tymczasowa. Tracheostomia, to sytuacja trudna, frustrująca, męcząca i zniechęcająca pacjenta do próby rozmowy, dlatego powinny być brane pod uwagę inne formy komunikacji, takie jak blok papieru i ołówek, komunikatory lub wykorzystanie specjalnej rurki tracheostomijnej (Trach-Talk). Umiejętność porozumiewania się jest koniecznością. Opiekunowie powinni również dodawać zachęty i otuchy pacjentowi podczas prób jedzenia, ponieważ pacjent może bać się zadławienia. Odsysanie zagiętym cewnikiem Coudé Cewnik ssący No Pour Pak jest dostępne w dwóch różnych formach: No Pour Pak II i Economy No Pour Pak II. Cewniki tego typu przyczyniają się do zminimalizowania ryzyka zakażeń szpitalnych, ochrony pacjenta i lekarza przed narażeniem na skażony materiał, gdy procedura odsysania jest zakończona. System odsysania IRRI-Cath to układ ssący łączący ciągły system irygacji i odsysania, co prowadzi do znacznego zwiększenia efektywności i skuteczności usuwania wydzieliny. Stanowi alternatywę dla fiberoskopowego płukania oskrzeli. IRRI-Cath umożliwia ciągłe nawadnianie, które zmniejsza lepkość wydzieliny, umożliwiając natychmiastowe usunięcia. Bardziej efektywne usuwanie wydzieliny przez IRRI-Cath zmniejsza częstotliwości niezbędnych odsysań. Zamknięty system odsysania Steri-Cath pozwala na utrzymanie wentylacji mechanicznej w trakcie procedur odsysania. Odsysanie bez odłączania pacjenta od wentylatora zmniejsza wiele problemów związanych z otwartymi systemami ssania. System ten zmniejsza możliwość zanieczyszczenia krzyżowego, chroni pacjenta i lekarza. System podwójnego światła oferuje łatwość podawania roztworu soli do płukania i nawadniania, a także zarządzanie dotchawiczą podażą leków za pośrednictwem osobnego strumienia wewnętrznego. Lekki system podłączenia i obrotu eliminuje problemy związane z podłączeniem zamkniętego systemu odsysania bezpośrednio do rurki intubacyjnej lub tracheostomii. Zamknięty system wentylacji ssącej został zaprojektowany dla pacjentów z tracheostomią. Zawiera on wszystkie funkcje standardowe zamkniętych systemów, ale posiada 14fr cewniki o długości 30 cm. Opieka psychologiczna Wielu pacjentów z tracheostomią jest całkowicie uzależnionych od opiekunów i niewiele może zrobić dla siebie. Pacjent jest początkowo pełen obaw i strachu, że mając rurkę z mankietem, nie będzie w stanie mówić. Uważnie Obawy rodziny mogą być zmniejszone przez dostępność wyszkolonego personelu medycznego i możliwość szybkiego połączenia telefonicznego. Procedury opieki nad pacjentem Ods ysanie Odsysanie pacjenta nigdy nie powinno być traktowane rutynowo. Decyzja o odsysaniu pacjenta powinna być oparta na kilku obserwacjach: zwiększenie ciśnienia w drogach oddechowych, zwiększenie trudności w oddychaniu, potwierdzenie zalegania wydzieliny przez osłuchanie. Obie strony klatki piersiowej powinny być rutynowo osłuchane stetoskopem. Odsysanie pacjenta tylko dlatego, że godzina minęła jest niewystarczającym powodem, ale czekanie na widoczne pojawienie się wydzieliny też może nie być właściwe. Kiedy dokonano oceny sytuacji, należy uspokoić i wyjaśnić procedury pacjentowi. Trzeba pamiętać, że komunikacja z pacjentem po tracheostomii jest bardzo trudna. Do komunikacji można użyć ołówka i papieru. Pytania należy formułować w najprostszy sposób aby pacjent mógł bezpośrednio wskazywać na Tak lub Nie lub udzielić odpowiedzi przez kiwnięcie głową albo mrugnięcie powiekami. Przed odsysaniem należy zawsze pacjenta natlenić i stale obserwować objawy kliniczne, które mogą wskazywać na niedotlenienie. W yposażenie: 1. Przenośna lub stacjonarna pompa ssąca. 2. Cewniki jednorazowe o odpowiednim rozmiarze. 3. Rękawice. 4. Źródło wody 5. Mały zbiornik sterylnej soli fizjologicznej. Procedura: 1. Przygotuj materiały i sprzęt, otwórz zestaw lub pakiet cewników, sól fizjologiczną itd 2. Wyjaśnij procedurę pacjentowi. 3. Umyj dokładnie ręce mydłem.

9 Tracheostomia: Podręcznik pielęgnacji 9 4. Użyj sterylnych rękawiczek. 5. Posmaruj końcówkę sterylnego cewnika przez zanurzenie w sterylnej soli lub przez obracanie w sterylnym roztworze oleju w wodzie. 6. Upewnij się, że pacjent jest natleniony. 7. Otwórz port ssania na obrotowym końcu przedłużki. Jeżeli pacjent nie jest wentylowany mechanicznie należy odłączyć dodatkowe źródło tlenu i nawilżacz. 8. Jeżeli pacjent może współpracować poproś go o podjęcie głębokich oddechów i szybko, ale delikatnie włóż cewnik do tchawicy. Od momentu kiedy poczujesz opór lekko wycofuj cewnik. 9. Zastosuj przerywane ssanie. Podczas wycofywania cewnika obracaj go pomiędzy kciukiem i palcem wskazującym. UWAGA: Procedura ssania nie może trwać dłużej niż 15 sekund, od włożenia cewnika do wyjęcia. 10. Po wycofaniu cewnika podłącz pacjenta do respiratora, lub źródła tlenu. 11. W razie potrzeby wyczyść cewnik solą fizjologiczną i powtórz procedurę odsysania. 12. Po zakończeniu odsysania tchawicy, jeśli jest taka potrzeba oczyść z wydzieliny gardło i jamę ustną. 13. Wyrzuć cewnik, rękawice i sól fizjologiczną. 14. Sprawdź napełnienie mankietu rurki. Napisz sprawozdanie: 1. Ilość, kolor i konsystencja wydzieliny. 2. Ile razy chory wymagał odsysania. 3. Jaka jest tolerancji pacjenta. 4. Stan skóry wokół miejsca tracheostomii. 5. Komplikacje związane z procedurą odsysania. 6. Objętość powietrza niezbędna do uzupełnienia mankietu. Zmiana opatrunku Bardzo ważne jest, aby zmieniać opatrunki tracheostomii jak najczęściej po zabrudzeniu. Przy zmianie opaski tracheostomijnej, jedna osoba trzyma rurkę w miejscu, podczas gdy druga usuwa stare więzy i zastępuje je nowymi. Opaska/ krawat powinny być zawsze związane w węzeł. W yposażenie: 1. Opatrunki tracheostomijne. Uwaga: Sterylne gaziki nie mogą być wykorzystywane do tworzenia opatrunku tracheostomii gdyż ich luźne włókna mogą być zassane do dróg oddechowych. 2. Czyste opaski tracheostomijne lub tracheostomijny uchwyt rurki. 3. Woda utleniona. 4. Sucha jałowa gaza lub ręcznik. Procedura: Tracheostomia zmiana opatrunku 1. Usunąć stary opatrunek, zwracając uwagę aby utrzymać rurkę tracheostomijną w miejscu. 2. Oczyścić miejsce wokół stomii z wodą utlenioną. 3. Włożyć nowy opatrunek od dołu pod kołnierz. 4. W razie potrzeby wymienić mocowanie tracheostomii. Pielęgnacja skór y Wokół stomii pielęgnacja skóry powinna być uważana za jedną z najważniejszych procedur w opiece nad tracheostomią. Miejsce operacji musi być oczyszczane i myte często, jak to możliwe. W yposażenie: 1. Bawełniane gaziki 2. Roztwór soli fizjologicznej lub roztwór nadtlenku wodoru. Procedura: 1. Zbierz wszystkie niezbędne materiały. 2. Myj ręce mydłem i wodą chirurgicznie. 3. Sprawdź czy wokół tracheostomii są objawy uszkodzenia skóry, zakażenia lub podrażnienia. 4. Zwilżyć gaziki albo w roztworze nadtlenku lub roztworem soli fizjologicznej. 5. Ruchem okrężnym, oczyścić obszar skóry wokół stomii i pod kołnierzem rury. 6. Osuszyć czystym wacikiem do sucha. 7. Wymień taśmy tracheostomii. Opieka nad pacjentem z rurką uszczelnianą mankietem Duża objętość, niski profil ciśnienia w mankiecie rurki tracheostomijnej stanowią zamknięty system podczas wentylacji mechanicznej i ochrony dróg oddechowych przed

10 Tracheostomia: Podręcznik pielęgnacji 10 aspiracją. Mankiet został zaprojektowany, aby zabezpieczyć te potrzeby z minimalnym urazem błony śluzowej i tchawicy. Kolejne fazy wymiany wewnętrznej kaniuli 1. Przygotuj sprzęt i materiały. Prawidłowe napełnienie mankietu rurki Napełnianie mankietu jest konieczne, aby zapewnić uszczelnienie mechaniczne podczas wentylacji pacjenta. Jest również wskazane w celu ochrony dolnych dróg oddechowych przed aspiracją treści żołądkowej. Inflacja mankietu odbywa się przez powolne wstrzykiwanie powietrza co prowadzi do napełnienia mankietu. Standardowe końcówki strzykawki Luer mogą być używane, jednak wszystkie rurki Portex są dostarczane z wbudowanym pilot balonu i zaworem inflacji typu Luer. Mankiety powinny być pompowane minimalną ilością powietrza, która jest wymagana do uzyskania odpowiednich parametrów wentylacji. Mankiet Profile jest cylindryczny, ma 2,4cm długości i do 3,0cm średnicy po napełnieniu. Ciśnienie mankietu musi być niższe niż ciśnienie kapilarnej perfuzji w ścianie tchawicy, w celu uniknięcia martwicy błony śluzowej i ściany. Rurki z w ew nętrzn ymi kaniulami W celu skrócenia czasu, który jest wymagany do opieki pielęgniarskiej nad pacjentem z tracheostomią oraz zmniejszenia częstość zakażeń, które są związane z tracheostomią, SIMS Portex Inc zaprojektowało dwie rurki z wewnętrzną jednorazową kaniulą: D.I.C elastyczną i Lo- Profile, sztywną rurkę tracheostomijną z kaniulami wielokrotnego użytku. Rurki te są dostępne w pięciu rozmiarach i mają różne kolory wewnętrznej kaniuli w celu ułatwienia identyfikacji. W yposażenie: 1. Jednorazowa wewnętrzna kaniula (odpowiedni rozmiar) 2. Rękawice winylowe 3. Sterylne rękawiczki. Procedura wymiany wewnętrznej kaniuli: 2. Wyjaśnij pacjentowi procedurę. 3. Dokładnie umyj ręce mydłem i wodą. 4. Otwórz opakowanie kaniuli, utrzymując sterylność. 5. Używając rękawiczek jednorazowych delikatnie usuń starą wewnętrzną kaniulę. UWAGA: Umieść kciuk i palec wskazujący na rurce tracheostomijnej, aby zapobiec jej poruszaniu a drugą ręką usuń mały plastikowy pierścień wewnętrznej kaniuli. 6. Wyrzucić rękawice i kaniulę wewnętrzną. 7. Używając sterylnych rękawiczek wstaw nową sterylną jednorazową wewnętrzną kaniulę do rurki. UWAGA: Umieść kciuk i palec wskazujący na rurce tracheostomijnej, aby zapobiec jej poruszaniu a drugą ręką włóż sterylną wewnętrzną kaniulę. Kaniula powinna kliknąć gdy znajdzie się na swoim miejscu. Cz yszczenie kaniuli w ew nętrznej w ielokro t- nego uż ytku Wewnętrzna kaniula jest jedną z najważniejszych części rurki tracheostomijnej. Jej obecność w rurze zewnętrznej zapewnia, że rurka jest utrzymana w czystości, gdyż można łatwo ją usunąć i oczyścić. Ogólnie rzecz biorąc, należy wyjąć i oczyścić co dwie trzy godziny przez pierwsze dwa dni po tracheotomii i co najmniej raz na cztery godziny później. Pacjentom, którzy nie są w stanie tolerować wymiany, wyłączamy respirator w czasie, który jest wymagany do czyszczenia. Rurki Lo-Profile zostały zaprojektowane z 15mm złączem do wentylacji, jako integralną częścią jednej z wewnętrznych kaniul. Opieka nad wewnętrzną kaniulą zawsze wymaga ścisłej aseptyki. W yposażenie: 1. Sterylne rękawiczki 2. Szczoteczka do czyszczenia rurki 3. Źródło wody 4. Gąbki, Gaza

11 Tracheostomia: Podręcznik pielęgnacji Sterylna woda 6. Nadtlenek wodoru. Procedura: 1. Przygotuj sprzęt i materiały. 2. Wyjaśnij pacjentowi procedurę. 3. Dokładnie umyj ręce mydłem i wodą. 4. Użyj sterylnych rękawiczek. 5. Usuń wewnętrzną rurkę i podłącz pacjenta do respiratora lub źródła tlenu. 6. Za pomocą sterylnej strzykawki, wlej nadtlenku wodoru poprzez wewnętrzną kaniulę, aby rozluźnić wydzielinę. 7. Delikatnie wyjmij skorupy i śluz za pomocą sterylnej szczotki. 8. Przepłukaj wewnętrzną kaniulę dokładnie sterylną wodą. 9. Osusz wewnętrzną kaniulę za pomocą sterylnej gąbki lub gazy. 10. Odłącz respirator i włóż wewnętrzną kaniulę. Podłącz respirator. W ymiana rurki tracheostom ijnej Początkowe wymiany rurki tracheostomijnej są zwykle wykonywane przez lekarza. Wymiany wykonywane są tak często, jak lekarz określa. Rutynowe zmiany rurki tracheostomijnej są często prowadzone przez pielęgniarkę lub innych pracowników zespołu opiek. Procedura ta powinna być wykonana zgodnie z protokołem. W yposażenie: 1. Sterylna rurkę tracheostomijna właściwego typu i rozmiaru. 2. Mocowanie tracheostomii. 3. Sterylne rękawiczki. 4. Sterylny ręcznik lub serweta. 5. Roztwór oleju w wodzie. 6. Sterylne gaziki (4 x 4). 7. Nożyczki cc strzykawki. 9. Opatrunek tracheostomii wycięty. Procedura: 1. Przygotuj sprzęt i materiały. 2. Wyjaśnij pacjentowi procedurę. 3. Dokładnie umyj ręce mydłem i wodą. 4. Użyj sterylnych rękawiczek. 5. Wyjmij rurkę tracheostomijną z opakowania i usuń wewnętrzną kaniulę z zachowaniem zasad aseptyki. 6. Usuń taśmy mocowania zewnętrznej kaniuli 7. Wykonaj test pompowania mankietu rurki, sprawdź czy po wypuszczeniu powietrza mankiet prawidłowo się składa. 8. Włóż prowadnik do zewnętrznej kaniuli. 9. Posmaruj rurkę i prowadnik olejem rozpuszczonym w wodzie, co ułatwia wprowadzenie rurki. 10. Jeśli pacjent ma rurkę z mankietem, spuść powietrze przed wyjęciem rurki. 11. Gdy nowe rurka jest gotowa do wprowadzenia usuń mocowania starej rurki. 12. Chwyć starą rurkę za kołnierz i usuń ją. 13. Kiedy stara rurka jest usunięta, natychmiast włóż nową przy użyciu niewielkiej siły. 14. Usuń obturbator, napompuj mankiet. 15. Zamocuj odpowiednio rurkę zewnętrzną. 16. Załóż nową wewnętrzną rurkę i zablokuj ją. 17. Wyrzuć zużytą rurkę. Procedura dekaniulacji Kiedy pacjent jest odłączny od wentylacji mechanicznej lub usuwamy tracheostomię, korzystanie z okienkowanej rurki tracheostomijnej może ułatwić procedurę dekaniulacji. Konstrukcja rurki umożliwia pacjentowi stopniowe przyzwyczajanie się do kontroli wydzieliny i oddychania przez jego własne drogi oddechowe. Rurka może mieć również ochronny mankiet, jeśli pacjent wymaga wsparcia wentylacją. Gdy jest pożądane, aby pacjent zaczął oddychać przez górne drogi oddechowe, wewnętrzna kaniula jest usuwana, mankiet opróżniony a zewnętrzna kaniula zatkana przez specjalną zakrętkę (lub korek). Procedura: 1. Wykonaj odessanie wydzieliny z dróg oddechowych. 2. Usuń wewnętrzną kaniulę. 3. Opróżnij mankiet. 4. Załóż korek dekaniulacji na zewnętrznej rurze. 5. Uważnie obserwuj pacjenta pod kątem niewydolności oddechowej. 6. Jeżeli jeśli zaobserwujesz narastanie niewydolności oddechowej przerwij procedurę dekaniulacji, zdejmij korek dekaniulacji i zastąp wewnętrzną kaniulą. UWAGA: Zatykanie otworu kaniuli można przeprowadzać wyłącznie pod kontrolą lekarza!

12 Przed dekaniulacją należy zawsze opróżnić mankiet rurki Tracheostomia: Podręcznik pielęgnacji 12