Dna moczanowa. choroba cywilizacyjna? Tak, ale czy można ją wyleczyć? Punkt widzenia reumatologa

Transkrypt

1 Dna moczanowa choroba cywilizacyjna? Tak, ale czy można ją wyleczyć? Punkt widzenia reumatologa dr n. med. Maria Rell-Bakalarska, dr n. med. Robert Rupiński

2 dr n. med. Maria Rell-Bakalarska, dr n. med. Robert Rupiński Rheuma Medicus Specjalistyczne Centrum Reumatologii i Osteoporozy ul. Pruszkowska 6, Warszawa tel , mail: rupinski@mp.pl

3 Dna moczanowa choroba cywilizacyjna? Tak, ale czy można ją wyleczyć? Punkt widzenia reumatologa dr n. med. Maria Rell-Bakalarska, dr n. med. Robert Rupiński DNA MOCZANOWA I HIPERURYKEMIA Dna moczanowa stanowi zespół objawów klinicznych, który jest spowodowany krystalizacją moczanu sodu w tkankach i narządach (stawy, skóra, nerki), co jest ściśle związane ze zwiększeniem stężenia kwasu moczowego w surowicy powyżej 6,5 mg/dl (390 mmol/l) 1. Pomimo prób stworzenia uniwersalnego zestawu kryteriów klinicznych rozpoznania (kryteria rzymskie 1963, nowojorskie 1966, meksykańskie 2010 i holenderskie 2010), złotym standardem w diagnostyce dny moczanowej pozostaje nadal wykrycie kryształów moczanu sodu w płynie stawowym lub tkankach. Badanie to jest jednak wykonywane stosunkowo rzadko (tylko w ok. 6% przypadków) ze względu na trudności techniczne (uzyskanie płynu stawowego, szybki transport do laboratorium, mikroskop ze światłem spolaryzowanym) 2. Na uwagę zasługują jednak najnowsze (2015) kryteria klasyfikacyjne dny moczanowej opracowane wspólnie przez EULAR (European League Against Rheumatism) i ACR (American College of Rheumatology) 3. Gdy u pacjenta z ostrym zapaleniem stawu bądź kaletki maziowej nie dysponujemy potwierdzeniem obecności kryształów moczanu sodowego, analizujemy pozostałe kryteria kliniczne (Tab. 1.). Uzyskanie przynajmniej 8 punktów upoważnia nas do postawienia rozpoznania dny moczanowej. Kryteria EULAR/ACR 2015 charakteryzują się dużą przydatnością nie tylko ze względu na wysoką specyficzność (89%) i czułość (92%). Bardzo dobrze opisują one także ostry napad dny moczanowej przebieg czasowy, objawy kliniczne oraz rodzaj zajętych stawów (8 punktów to typowy napad dny moczanowej z lokalizacją w stawie MTP palucha u pacjenta z kwasem moczowym 6-8mg%). Obecność moczanu sodowego w tkankach wywołuje odpowiedź organizmu w mechanizmie reakcji immunologicznej, w której uczestniczą granulocyty obojętnochłonne fagocytujące kryształy, układ dopełniacza oraz interleukina 1β (IL-1β). Prowadzi to do ostrego zapalenia stawu (najczęściej śródstopno-paliczkowego palucha podagra) z towarzyszącymi objawami ogólnymi. Nawracające ostre zapalenia (napady), dają z czasem obraz zapalenia wielostawowego, czyli dny 1

4 dr n. med. Maria Rell-Bakalarska, dr n. med. Robert Rupiński przewlekłej. Dla przewlekłej (wieloletniej) dny moczanowej, oprócz zapalenia stawów, typowe są podskórne guzki tophi (złogi kwasu moczowego z towarzszącym miejscowym odczynem zapalnym), destrukcyjne zmiany w stawach (duże brzeżne nadżerki widoczne w obrazie radiologicznym), nefropatia i kamica moczanowa a także utrzymywanie się laboratoryjnych wykładników Kryterium wstępne Przynajmniej jeden epizod zapalenia stawu lub kaletki Kryterium wystarczające Obecność kryształów kwasu moczowego w stawie, guzku, kaletce Pozostałe kryteria kliniczne Punkty Rodzaj zajętych stawów Staw skokowy lub śródstopie (bez stawu MTP I) Staw MTP I (staw śródstopno-paliczkowy palucha) 1 2 Objawy zapalenia: 1. Rumień (zaczerwienie) 2. Silna tkliwość 3. Znaczne trudności w chodzeniu Obecność: 1 objawu 2 objawów 3 objawów Obecność kryształów kwasu moczowego (-) -2 Przebieg zapalenia: 1. 2 napadów pomimo leczenia 2. Rozwój objawów <24 godz 3. Ustąpienie objawów 14 dni 4. Całkowite ustąpienie pomiędzy napadami 1 typowy napad Nawracające typowe napady 1 2 Obecność typowych guzków dnawych (+) 4 Stężenie kwasu moczowego w surowicy <4 mg/dl 6 <8 mg/dl 8 <10 mg/dl 10 mg/dl Obecność złogów moczanu wapnia w badaniu USG lub TK (+) 4 Obecność typowych zmian radiologicznych (nadżerek) (+) 4 Tabela 1. Kryteria klasyfikacyjne dny moczanowej 2015 wg EULAR i ACR (zmodyfikowano na podstawie [3]). 2

5 Dna moczanowa choroba cywilizacyjna? Tak, ale czy można ją wyleczyć? ogólnoustrojowego stanu zapalnego (podwyższone OB lub CRP). Hiperurykemia, czyli stężenie kwasu moczowego w surowicy przekraczające 6 mg/dl jest podstawowym czynnikiem w patogenezie dny. Zazwyczaj (ponad 90%) jest ono spowodowane upośledzonym wydalaniem kwasu moczowego przez nerki. Rozpuszczalność kwasu moczowego jest niewielka i zależy przede wszystkim od jego stężenia w roztworze (surowicy, płynie tkankowym, moczu), ph i temperatury otoczenia. Granicą rozpuszczalności dla temperatury 37,0 st. C jest stężenia 6,8 mg/dl. Z tym wiąże się także większa częstość występowania zapalenia stawów kończyn dolnych, przede wszystkim stóp, które mają zwykle niższą temperaturę niż pozostałe okolice ciała. Na stężenie kwasu moczowego wpływa przede wszystkim jego podaż. Kwas moczowy u człowieka jest końcowym produktem przemiany puryn. Powstaje on z hipoksantyny i ksantyny pod wpływem enzymu oksydazy ksantynowej. Organizm produkuje w ciągu doby mg kwasu moczowego i w takiej właśnie ilości powinien on zostać wydalony przez nerki. Puryny, które podlegają przemianie do hipoksantyny i dalej kwasu moczowego, mogą pochodzić z trzech źródeł diety, obumierających komórek (naturalny proces fizjologiczny, stany chorobowe nowotwory czy łuszczyca) oraz syntezy de novo. Choć realizacja zaleceń jest trudna, ważne jest, by każdego pacjenta z dną moczanową zachęcać do stosowania diety ubogopurynowej oraz spożywania produktów, które mogą obniżać stężenie kwasu moczowego. Pokarmy zalecane i przeciwwskazane w hiperurykemii i dnie moczanowej przedstawiono w tabeli (Tab. 2.) 4,5. Hiperurykemia dla rozwoju dny moczanowej ma znaczenie kluczowe. Chociaż wiemy obecnie, że tylko u ok. 10% pacjentów z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego rozwinie się zapalenie stawów, to dążenie do obniżenia poziomu kwasu moczowego w surowicy ma w przypadku dny znaczenie podstawowe. Badania epidemiologiczne wykazały, że nie tylko sama obecność hiperurykemii ale także to, do jakiego stopnia podwyższone jest stężenia kwasu moczowego, determinują rozwój choroby. W jednym z opracowań (Normative Aging Study) zapadalność na dnę moczanową (liczba świeżo rozpoznanych przypadków choroby na 1000 osób w ciągu roku) w zależności od stężenia kwasu moczowego w surowicy kształtowała się następująco: poniżej 6,0 mg/dl Produkty spożywcze Obniżające stężenie kwasu moczowego Zwiększające stężenie kwasu moczowego Niskotłuszczowe produkty mleczne Owoce (szczególnie wiśnie i czereśnie) Witamina C Kawa (herbata bez wpływu) Warzywa (w większości) Produkty zbożowe Alkohol (szczególnie piwo i wódka) Soki owocowe Produkty spożywcze zawierające fruktozę Pokarmy mięsne, szczególnie podroby Owoce morza Grzyby Tabela 2. Dieta w dnie moczanowej i hipeurykemii (zmodyfikowano na podstawie [4] i [5]). 3

6 dr n. med. Maria Rell-Bakalarska, dr n. med. Robert Rupiński 0,8 osoby na rok; 6,0 6,9 mg/dl 0,9 osoby; 7,0 7,9 mg/dl 4,1 osoby; 8,0 8,9 mg/dl 8,4 osoby; 9,0 9,9 mg/dl 43,2 osoby (!); powyżej 10,0 mg/dl 70,2 osoby (!) 6. Do innych czynników ryzyka rozwoju dny moczanowej zaliczyć należy: płeć męską (mężczyźni chorują 6-razy częściej od kobiet, u kobiet choroba może przebiegać nietypowo), podeszły wiek, predyspozycje genetyczne, nadciśnienie tętnicze, nadwagę, cukrzycę (ostatnio czynnik kwestionowany), zespół metaboliczny, stan po transplantacji narządów, odwodnienie oraz stosowanie niektórych leków (diuretyki pętlowe i tiazydowe, cyklosporyna, kardiologiczne dawki kwasu acetylosalicylowego). TERAPIA DNY MOCZANOWEJ W 2016 Jak wykazano powyżej, leczenie dny moczanowej powinno opierać się na dążeniu do normalizacji poziomu kwasu moczowego w surowicy. W zależności od okresu choroby nasze działania podlegają jednak pewnej modyfikacji. W okresie bezobjawowej hiperurykemii zdania co do rozpoczynania terapii farmakologicznej są podzielone. Przeważa pogląd, że pacjent powinien otrzymać pełną informację o etiologii schorzenia, pozostawać na diecie, dbać o dobre nawodnienie organizmu, wykazywać odpowiednią do wieku aktywność fizyczną oraz leczyć modyfikowalne czynniki ryzyka rozwoju dny (nadciśnienie tętnicze, nadwaga, cukrzyca, zespół metaboliczny). Powszechnie przyjmuje się, że leczenie hipourykemizujące należy zastosować w bezobjawowej hiperurykemii przy stężeniu kwasu moczowego w surowicy powyżej 12 mg/dl, dobowym wydalaniu kwasu moczowego powyżej 1100 mg oraz hiperurykemii związanej z chorobą nowotworową bądź jej leczeniem (profilaktyka tzw. zespołu rozpadu guza) 7. Na problem bezobjawowej hiperurykemii można jednak spojrzeć z drugiej strony. Obserwacje kliniczne i badania epidemiologiczne ostatnich lat wykazały, że bezobjawowa hiperurykemia stanowi niezależny czynnik ryzyka nadciśnienia tętniczego 8. U pacjentów z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego w surowicy stwierdza się również 3-5 krotny wzrost ryzyka choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu 9,10. Dane te okazały się na tyle istotne, że Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego i Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne rekomendują badanie stężenia kwasu moczowego jako rutynową ocenę laboratoryjną u chorych na nadciśnienie tętnicze 11. Wydaje się zatem, że decyzja co do ewentualnego rozpoczęcia leczenia bezobjawowej hiperurykemii, oprócz stężenia kwasu moczowego, powinna również uwzględniać schorzenia współistniejące, przede wszystkim nadciśnienie tętnicze. Do chwili obecnej nie opublikowano jednak rekomendacji jednoznacznie określających kiedy i u jakiego pacjenta taką decyzję podjąć. Kolejny okres rozwoju dny moczanowej rozpoczyna się w momencie wystąpienia pierwszego ostrego napadu zapalenia stawów. Jak wspomniano wyżej, najczęściej (ok. 75% przypadków) dochodzi do zajęcia stawu śródstopno-paliczkowego (zwykle palucha). W tym okresie rozwoju choroby, ze względu na bardzo nasilone objawy bólowe w obrębie samego stawu, na plan dalszy schodzi dążenie do normalizacji poziomu kwasu moczowego. Jest to czas, w którym priorytet stanowi eliminacja bólu i objawów zapalenia. W leczeniu ostrego napadu dny moczanowej stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w maksymalnych tolerowanych przez pacjenta dawkach, bez preferencji konkretnego preparatu. Kolejnym równoważnym pod względem skuteczności lekiem jest kolchicyna w dawce 1,5-2 mg/dobę. W przypadku 4

7 Dna moczanowa choroba cywilizacyjna? Tak, ale czy można ją wyleczyć? przeciwwskazań, nieskuteczności lub działań niepożądanych NLPZ i kolchicyny, lekiem kolejnego wyboru są glikokortykosteroidy (GKS) podawane doustnie. W przypadku występowania wysięku, GKS można podać dostawowo. W czasie trwania ostrego napadu dny nie włączamy nowego leczenia hipourykemizującego, natomiast kontynuujemy taką terapią o ile była ona rozpoczęta wcześniej. Na marginesie trzeba dodać, że poziom kwasu moczowego mierzony w trakcie napadu dny często bywa prawidłowy 12. Należy zatem dokonać takiego pomiaru po zakończeniu ostrego zapalenia, tj. najlepiej ok. 4 tygodni od wystąpienia napadu dny. Dopiero to oznaczenie powinno być dla nas podstawą do rozpoczęcia terapii normalizującej poziom kwasu moczowego w surowicy. W przypadku szczególnie ciężkich napadów (bardzo silne bóle, dolegliwości bólowe, zajęcie dużych stawów, zajęcie powyżej 4 drobnych stawów), od samego początku można zastosować leczenie skojarzone kolchicyną i NLPZ. Jeśli napad przedłuża się powyżej 2 tygodni, zazwyczaj dobry efekt terapeutyczny przynosi dołączenie GKS doustnie. Występowanie ostrych napadów dny zobowiązuje nas do włączenia leczenia normalizującego stężenie kwasu moczowego w surowicy. Leczenie hipourykemizujące to podstawa terapii w tzw. okresie międzynapadowym oraz okresie przewlekłego zapalenia stawów. Wg zaleceń EULAR lekiem pierwszego rzutu jest allopurinol 13. Allopurinol jest nieselektywnym inhibitorem oksydazy ksantynowej, który w sposób zależny od dawki hamuje syntezę kwasu moczowego. Terapię rozpoczynamy zwykle od dawki 100 mg/dobę, zwiększając ją stopniowo co 4 tygodnie o kolejne 100 mg pod kontrolą stężenia kwasu moczowego w surowicy, aż do osiągniecia satysfakcjonującego poziomu kwasu moczowego bądź dawki maksymalnej 900 mg/dobę. Przyjmuje się, że średnia dawka podtrzymująca powinna wynosić mg allopurinolu na dobę. Dawkę dobową należy zmodyfikować u chorych z niewydolnością nerek. Drugim lekiem obniżającym produkcję kwasu moczowego jest febuksostat (bardziej selektywny inhibitor oksydazy ksantynowej od allopurinolu). W dawce mg/dobę jest on stosowany w przypadku nietolerancji bądź braku skuteczności allopurinolu. Febuksostat nie jest zalecany pacjentom z zastoinową niewydolnością krążenia oraz chorobą niedokrwienną serca. Ciekawą i nowoczesną opcją w zakresie leków zmniejszających produkcję kwasu moczowego jest rasburykaza rekombinowana oksydaza moczanowa podawana we wlewach dożylnych w leczeniu i profilaktyce zespołu rozpadu guza po chemioterapii. Normalizacja stężenia kwasu moczowego występuje zwykle w ciągu 4 godzin po podaniu rasburykazy. Inne trudniej dostępne w naszych warunkach opcje terapeutyczne obejmują stosowanie leków urykozurycznych, tj. zwiększających wydalanie kwasu moczowego przez nerki. Wskazane są one u chorych ze zmniejszonym wydalaniem kwasu moczowego (poniżej 700 mg/dobę). Do leków z tej grupy zalicza się probenecyd (jedyny dostępny w Polsce) oraz benzbromaron. W przypadku bardzo silnie wyrażonych objawów zapalenia stawów w leczeniu dny moczanowej zostały zarejestrowane 3 leki biologiczne działające poprzez hamowanie interleukiny 1 (anakinra, kanakinumab, rylonacept). STRATEGIA T2T W ostatnich latach w leczeniu innej choroby zapalnej reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) posługujemy się strategią treat to target (T2T), czyli terapią ukierunkowana na cel 14. W skrócie można przyjąć, że chodzi w niej o stałą, systematyczną 5

8 dr n. med. Maria Rell-Bakalarska, dr n. med. Robert Rupiński modyfikację naszego leczenie farmakologicznego, które w najkrótszym możliwym czasie powinno przyczynić się do osiągnięcia wyznaczonego celu terapeutycznego. Tym celem w leczeniu RZS jest remisja, tj. stan całkowitego braku klinicznej i laboratoryjnej aktywności zapalenia stawów. Można przyjąć, że celem leczenia dny moczanowej jest stałe utrzymanie poziomu kwasu moczowego poniżej 6,0 mg/dl a tym samym zapobieganie nawrotom ostrego (napady dny moczanowej) oraz przewlekłego zapalenia stawów (remisja). Ale czy na pewno jest to cel, który nas obecnie satysfakcjonuje? W badaniach klinicznych stwierdzono możliwość nie tylko zapobiegania nawrotom zaostrzeń stawowych, ale także możliwość rozpuszczania się złogów kwasu moczowego w tkankach w sytuacji utrzymywani się odpowiednio niskiego stężenia kwasu moczowego w surowicy. Podczas obserwacji 63 pacjentów z przewlekłą dną guzkową wykazano, że średni czas potrzebny na rozpuszczenie guzka dnawego przy stężeniu kwasu moczowego w surowicy na poziomie 4,0 mg/dl wyniósł 20 miesięcy, a przy stężeniu 5,4 mg/dl 29 miesięcy 15. Stąd wydaje się, że aktualnie naszym celem terapeutycznym powinno być utrzymanie stężenia kwasu moczowego raczej na poziomie 5,0 niż 6,0 a być może nawet 4,0 mg/dl 16. Utrzymywanie na stałe tak niskiego poziomu kwasu moczowego może przynieść z czasem liczne pozytywne efekty w leczeniu ostrej i przewlekłej dny moczanowej zmniejszenie ogólnoustrojowej puli moczanów, zahamowanie tworzenia nowych oraz rozpuszczenie istniejących kryształów moczanu sodu (zanikanie guzków dnawych) oraz związane z tym wyciszenie systemowego odczynu zapalnego. Cele te można realizować ponieważ dysponujemy lekami skutecznie obniżającymi produkcję kwasu moczowego (allopurinol, febuksostat). Sposobem na osiągnięcie założonego celu będzie odpowiednie racjonalne dawkowanie allopurinolu jako leku pierwszego rzutu. Posługując się konkretnym przykładem klinicznym, warto uzmysłowić sobie, jak istotna i kluczowa w zakresie T2T w dnie moczanowej jest dawka leku. Nasz pacjent z dną moczanową ma stężenie kwasu moczowego w surowicy równe 9,0 mg/dl. Rozpoczynając leczenie allopurinolem od 100 mg/dobę jesteśmy w stanie (zakładając przestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarskich) obniżyć stężenie kwasu moczowego u tego chorego tylko do 8,0 mg/dl (100 mg allopurynolu obniża stężenie kwasu moczowego o około 1mg/dl). Naszym pierwszym i najważniejszym celem terapeutycznym jest 6,0 mg/dl, a więc jak łatwo obliczyć do jego realizacji będziemy potrzebowali systematycznego przyjmowania przez pacjenta dawki 300 mg allopurinolu dziennie. Jednak takie leczenie nie przyniesie nadal rozpuszczenia zdeponowanych już kryształów moczanu sodu. Aby to osiągnąć należy stopniowo dalej zwiększyć dawkę allopurinolu o kolejne mg/dobę oraz utrzymywać chorego na dawce podtrzymującej mg/dobę. Skuteczność naszej terapii należy systematycznie kontrolować oznaczając stężenie kwasu moczowego w surowicy oraz monitorując potencjalne działania niepożądane. Postępowanie takie może całkowicie uwolnić naszego pacjenta od nawrotów ostrych napadów dny oraz z czasem pozwoli na cofnięcie się wszystkich dokonanych już zmian (rozpuszczenie złogów tkankowych). Na obecnym etapie wiedzy wydaje się racjonalne wykorzystanie możliwości jakie daje nam intensywne leczenie hipourykemizujące. Dna moczanowa jest aktualnie jednym z niewielu przewlekłych zapaleń stawów o podłożu immunologicznym, w którym, przy odpowiedniej determinacji lekarza prowadzącego i współpracy ze strony pacjenta, możemy stosunkowo prostym i tanim leczeniem doprowadzić do stanu długotrwałej remisji klinicznej. 6

9 Dna moczanowa choroba cywilizacyjna? Tak, ale czy można ją wyleczyć? TEORIA A PRAKTYKA KLINICZNA WNIOSKI NA PRZYSZŁOŚĆ Praktyka kliniczna pokazuje, że nadal nie do końca wykorzystujemy możliwości, jakie daje nam współczesne podejście do leczenia dny moczanowej. Wydaje się, że stosowane przez nas dawki allopurinolu są zbyt niskie dla uchronienia pacjenta przed nawrotami zaostrzeń choroby, nie mówiąc już o próbie odwrócenia niekorzystnego procesu odkładania złogów moczanu sodu w stawach i tkankach okołostawowych (tophi). Mówią nam o tym wyniki badania ankietowego przeprowadzonego na losowo wybranej grupie 150 reumatologów z całego kraju (praktyka ambulatoryjna minimum 3 pełne dni w tygodniu) i zawartego w raporcie Instytutu Ochrony Zdrowia z 2015 roku 17. Okazało się, że średnio aż co piąty pacjent jest u reumatologa z powodu dny lub z jej podejrzeniem (statystycznie 16 takich osób w ciągu miesiąca). W tej grupie 73% stanowią chorzy kontynuujący leczenie wcześniej rozpoznanej dny moczanowej, przy czym 11% z nich ma nadal bardzo częste napady (przynajmniej 7 w roku), a u 35% napady występują od 2 do 6 razy w roku. Ponad jedna trzecia (34%) pacjentów zgłaszających się po raz pierwszy do reumatologa w związku z objawami dny ma już uszkodzenia stawów związane z przebiegiem tej choroby. Świadczy to wg autorów publikacji o późnym diagnozowaniu w Polsce dny moczanowej. Najciekawsze dane dotyczą jednak terapii. Blisko 80% pacjentów zgłaszających się do reumatologa w związku z objawami dny moczanowej stosuje allopurinol, prawie dwie trzecie (63%) pacjentów otrzymuje dawkę od 100 do 200 mg na dobę, nieco ponad jedna trzecia (36%) dawkę od 300 do 500 mg na dobę, a zaledwie 2% dawkę 600 mg na dobę lub większą. W podsumowaniu w/w raportu p.t. Występowanie i leczenie dny moczanowej w Polsce analiza, wskazania i rekomendacje. przedstawiono 16 wniosków i rekomendacji. Wg autorów opracowania dla diagnostyki i leczenia dny moczanowej w Polsce charakterystyczne jest m.in.: zbyt rzadkie rozpoznawanie dny moczanowej u kobiet; opóźnienia w rozpoznawaniu dny u chorych z zajęciem stawów innych niż śródstopno-paliczkowe; stosowanie zbyt niskich dawek leków obniżających stężenie kwasu moczowego; stosowanie zbyt dużych dawek kolchicyny; częste przerywanie podawania leków obniżających stężenie kwasu moczowego. Obecnie standardy opieki nad pacjentem z dną moczanową nie nadążają za ugruntowaną już wiedzą z zakresu profilaktyki i leczenia tego schorzenia. Warto pamiętać, że dna jest obecnie chorobą, którą stosując odpowiednio wysokie i indywidulanie dobrane dawki tanich leków (allopurinol) można bardzo dobrze kontrolować (remisja), a być może doprowadzić nawet do wycofania się powstałych już zmian w stawach i innych tkankach organizmu ( wyleczenie ). Piśmiennictwo 1. Gińdzieńska-Sieśkiewicz E, Sierakowski S, Domysławska I, Sulik A. Dna moczanowa aktualne spojrzenie na diagnostykę i leczenie. Reumatologia 2010; 48: Zhang W et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; 65: Neogi T et al Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2015; 74:

10 dr n. med. Maria Rell-Bakalarska, dr n. med. Robert Rupiński 4. Grygiel-Górniak B, Puszczewicz MJ. Dieta w dnie moczanowej i hiperurykemii mity i fakty. Reumatologia 2014; 52: Dalbeth N, So A. Hyperuricaemia and gout: state of the art and future perpesctives. Ann Rheum Dis 2010; 69: Rody E, Choi H. Epidemiology of gout. Rheum Dis Clin North Am 2014; 40: Zimmermann-Górska I. Dna moczowa i hiperurikemia. Lekarz Rodzinny 2015; 2: Alper AB, Chen W, Yan L et al. Childhood uric acid predicts adult blood pressure: the Bogalusa Heart Study. Hypertension 2005; 45: Kim SY, Guevara JP, Kim KM et al. Hyperuricemia and coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res 2010; 62: Kim SY, Guevara JP, Kim KM et al. Hyperuricemia and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2009; 61: European Society of Hypertension European Society of Cardiology European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines committee. J. Hypertens. 2003; 21: Schlesinger N et al. Serum urate during acute gout. J Rheumatol 2009; 36: Sivera F, Andrés M, Carmona L et al. Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Ann Rheum Dis 2014; 73: Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JWJ et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010; 69: Perez-Ruiz F et al. Effect of urate-lowering therapy on the velocity of size reduction of tophi in chronic gout. Arthritis Rheum 2002; 47: Hershfield MS. Reassessing serum urate targets in the management of refractory gout: Can you go too low? Curr Opin Rheumatol 2009; 21: Raciborski F, Maślińska M, Kłak A, Filipiak KJ, Szymański FM, Szczypior A. Występowanie i leczenie dny moczanowej w Polsce analiza, wskazania i rekomendacje. Instytut Ochrony Zdrowia, Warszawa 2015 (ISBN ). 8