Summary. Artur Stolarczyk, Łukasz Nagraba, Tomasz Mitek, Marcin Ziółkowski, Paweł Kołodziejski.

Transkrypt

1 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2006; 2(3): Arthroscopy and Joint Surgery, 2006; 2(3): Received: Accepted: Published: The comparison of two methods of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction Porównanie dwóch metod artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego Artur Stolarczyk, Łukasz Nagraba, Tomasz Mitek, Marcin Ziółkowski, Paweł Kołodziejski Department of Orthopedics and Rehabilitation Medical Academy of Warsaw, Warsaw, Poland Summary Background: Material/Methods: Results: Conclusions: key words: słowa kluczowe: Treatment of anterior cruciate ligament injuries is a major clinical problem. It concerns young, active and sport practicing people. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction is currently used surgical procedure. The study included patients treated between January 2002 and September 2003 in Orthopedics and Rehabilitation Clinic of Bródnowski Hospital in Warsaw. The age of our patients ranged form 17 to 51 years. anterior cruciate ligament reconstructions were performed and 43 of the patients, who underwent arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with use of patellar ligament or semitendinosus and gracilis muscles tendons autografts, were evaluated. The patients were divided into two groups. Group I consisted of 23 patients, underwent arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon autograft. Group II consisted of 20 patients underwent arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus and gracilis tendons autograft. Lysholm, IKDC, KOOS scales were used to evaluate the function of the operated knees. Analysis of results aquired in all evaluation scales showed despite the fact that patellar tendon autograft reconstruction is a gold standard, postoperative results of patients who underwent reconstruction with semitendinosus and gracilis tendons autografts are encouraging. anterior cruciate ligament ACL reconstruction więzadło krzyżowe przednie WKP rekonstrukcja 22 Word count: 1924/1933 Tables: 1/1 Figures: 3 References: 35 Author s address: Adres autora: Artur Stolarczyk, Klinika Ortopedii i Rehabilitacji, ul. Kondratowicza 8, Warszawa, Polska

2 Arthroscopy and Joint Surgery, 2006; 2(3): Stolarczyk A et al The comparison of two methods of arthroscopic anterior WSTĘP Uszkodzenie lub zerwanie więzadła krzyżowego przedniego (WKP) należy do najczęstszych urazów stawu kolanowego. Skutkuje obniżeniem sprawności w zakresie czynności życia codziennego i uprawiania sportu [1,2]. Zerwanie WKP warunkuje powtarzające się epizody niestabilności. Wynikające z nich uszkodzenia powierzchni stawowych i łąkotek powodują zwiększenie ryzyka wystąpienia zmian zwyrodnieniowych w obrębie stawu kolanowego. Dlatego bardzo ważna jest odpowiednia diagnostyka. Ma ona na celu pokazywanie nie tylko zerwanego więzadła krzyżowego przedniego ale również musi obrazować dokładnie urazy towarzyszące np. uszkodzenia łąkotek, więzadeł pobocznych itd. [3 7]. Chociaż od pierwszej operacyjnej rekonstrukcji WKP upłynęło już ponad 100 lat (Mayo Robson, General Infirmary In Leeds, rok 1895) to nadal trwają spory co do optymalnego leczenia destabilizowanego stawu kolanowego [8 10]. Obecnie to artroskopowa rekonstrukcja WKP jest najczęściej stosowaną procedurą rekonstrukcyjną w chirurgii urazowo ortopedycznej, mającą na celu przywrócenie funkcjonalnej stabilności i prawidłowej ruchomości kolana w tego typu przypadkach [11]. Najkorzystniejszym materiałem do rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego okazały się przeszczepy pochodzące z tkanek biologicznych, które mają zbliżone właściwości fizyko dynamiczne do WKP. Najczęściej wykorzystuje się przeszczepy autogenne z pasma centralnego więzadła rzepki (BPTB) oraz ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego (ST i G) [12 16]. Podczas gdy zabiegi rekonstrukcji WKP są coraz częściej stosowane, wśród pacjentów wzrastają oczekiwania co do szybszego powrotu do aktywnego uprawiania sporu, wykonywania czynności życia codziennego, nauki i pracy [17,18]. Wzrasta również zainteresowanie metodami oceny wyników procedur rekonstrukcji WKP. Stworzono wiele formularzy i skal oceniających, takich jak: Lysholm, International Knee Documentation Committee, Knee and Osteoarthritis Outcome Score [19 21]. Cel pracy Celem tej pracy jest ocena subiektywnych i obiektywnych wyników leczenia rekonstrukcyjnego WKP kolana z wykorzystaniem autogennych przeszczepów ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego oraz więzadła rzepki jak również analiza korelacji wyników w różnych systemach skal oceniających [22 24]. MATERIAŁ I METODY W okresie od stycznia 2002 roku do września 2003 roku w Klinice Ortopedii i Rehabilitacji II W. L. Akademii Medycznej w Warszawie wykonano pierwotnych, artroskopowych rekonstrukcji WKP kolana z zastosowaniem przeszczepów autogennych pochodzących z pasma centralnego więzadła rzepki oraz z ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego. Obydwie metody artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego były wykonane tą samą techniką, odpowiednią dla każdej z metod. BACKGROUND Damage or rupture of anterior cruciate is one of the most common knee joint injuries. It leads to a significant loss of function and impairs everyday activity and sport abilities [1,2]. Rupture of ACL leads to recurrent episodes of instability. Consequent damage of articular surfaces and menisci increases a risk of premature degenerative changes through knee joint. That is why a proper diagnostic is vital. It should not only visualize a ruptured anterior cruciate ligament but also precisely localize associated injuries like menisci or lateral ligament injuries [3 7]. Although the first ACL reconstruction is dated back more than 100 years (Mayo Robson, General Infirmary In Leeds, 1895), the optimal treatment of an unstable knee joint is still disputed [8 10]. Currently an arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction is the most widely used surgical procedure developed to restore functional stability and proper mobility of the knee joint [11]. Biologic tissue grafts turned out to be the most advantageous material for anterior cruciate ligament reconstruction. They posses mechanical and dynamic features that are very similar to those of ACL. Patellar ligament (BPTB) and semitendinosus and gracilis muscles tendons (ST i G) autografts are commonly used [12 16]. While ACL reconstruction procedures become popular and available, patients expectations concerning faster recovery, coming back to sport activities, education and work are higher [17,18]. There is also an increasing interest in methods of evaluation of postoperative ACL reconstruction outcome. Many evaluation forms and surveys were created, such as: Lysholm, International Knee Documentation Committee, Knee and Osteoarthritis Outcome Score [19 21]. Aim of the study The aim of the study is to asses subjective and objective results of ACL reconstruction with semitendinosus and gracilis muscles tendons and patellar ligament autografts as well as to analyze a correlation of results in different evaluation scales [22 24]. MATERIAL AND METHODS Between January 2002 and September 2003 in Orthopedics and Rehabilitation Clinic of Bródnowski Hospital in Warsaw primary arthroscopic ACL reconstructions with use of autografts from patellar ligament or semitendinosus and gracilis muscles tendons were performed. Both methods of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction maintained the same operative technique, adequate for each. Arthroscopic ACL reconstruction should be performed no sooner than 6 weeks after the injury. In Orthopedics and Rehabilitation Clinic of Bródnowski Hospital this period ranged from 2 months up to 6 years, with average of 20 months. Retrospective analysis included 43 patients (66% of overall number of patients who underwent ACL reconstruction). Patients age ranged from 17 to 51 years with average of 31 years. 23

3 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2006; 2(3): Stolarczyk A i wsp. Porównanie dwóch metod artroskopowej rekonstrukcji Tabela 1. Podział pacjentów na grupy badawcze w materiale pracy. Liczba pacjentów Średni wiek Średnie BMI Grupa ogólna ,2 Podgrupa I ,4 Podgrupa II ,0 Table 1. Groups of patients. Number of patients Mean age Mean BMI General group Group I Group II Artroskopową rekonstrukcję WKP można wykonać minimum po 6 tygodniach od urazu. W Klinice Ortopedii i Rehabilitacji II Wydziału Lekarskiego czas od urazu do operacji wahał się od 2 miesięcy do 6 lat, średni czas od urazu wyniósł 20 miesięcy. Retrospektywna analiza dokumentacji medycznej uwzględniła 43 pacjentów co stanowiło 66% pacjentów, u których wykonano rekonstrukcję WKP. Wiek pacjentów mieścił się w zakresie od 17 do 51 roku życia, średni wiek wyniósł 31 lat. Grupę badaną podzielono na dwie podgrupy. Podgrupa I składała się z 23 pacjentów (15 mężczyzn, 8 kobiet), u których wykonano rekonstrukcję WKP z użyciem przeszczepu z więzadła rzepki. Średnia wieku w tej grupie wynosiła 30 lat a średni BMI 25,4. Podgrupa II składała się z 20 pacjentów (14 mężczyzn, 6 kobiet), u których wykonano rekonstrukcję WKP z użyciem przeszczepów z mięśnia półścięgnistego i smukłego. Średnia wieku w tej grupie wynosiła 31 lat a średni BMI 25 (Tabela 1). Wszyscy pacjenci byli operowani w trybie planowym, warunkiem kwalifikacji do operacji były objawy kliniczne wskazujące jednoznacznie na niewydolność więzadła krzyżowego przedniego. Część pacjentów diagnozę miała potwierdzoną badaniem USG lub MRI stawu kolanowego. Oceny wyników operacji dokonano średnio po 27 (18 38) miesiącach od operacji przy użyciu skal: Lysholm, International Knee Documentation Committee oraz Knee and Osteoarthritis Outcome Score. Zmodyfikowana skala Lysholma jest skalą obiektywna oceniającą obrzęk, ból oraz niestabilność w stawie kolanowym [25]. Skala International Knee Documentation Committee (IKDC) jest skalą subiektywną. Składa się ona z 3 części oceniających kolejno: objawy, aktywność sportową, funkcję kolana przed urazem i obecnie [26,27]. Pytania dotyczące objawów odnoszą się do dolegliwości odczuwanych przez pacjenta 4 tygodnie wstecz od daty wypełnienia kwestionariusza IKDC. Odpowiedź na każde z pytań punktowana jest w skali od 1 do 5, gdzie 1 dopowiada najniższemu poziomowi funkcjonalności lub najwyższemu poziomowi bólu. Zsumowany wynik poszczególnych pytań przekształcony zostaje następnie do zakresu Patients were divided into two groups. Group I consisting of 23 patients (15 males, 8 females) who had ACL reconstructed with patellar ligament autograft. Mean age in this group was 30 and mean BMI 25,4. Group II consisting of 20 patients (14 males, 6 females) who had ACL reconstructed with semitendinosus and gracilis muscles tendon autograft. Mean age in this group was 31 and mean BMI 25 (Table 1). All the patients were operated as planned. Patients qualified for the operation had to have clinical signs of ACL insufficiency. A number of patients had the diagnose verified by USG or MRI of the knee. The postoperative results were evaluated after average of 27 (min 18, max 38) months and based on: Lysholm, International Knee Documentation Committee, Knee and Osteoarthritis Outcome Score scales. Modified Lysholm scale is an objective scale evaluating swelling, pain and instability in knee joint [25]. International Knee Documentation Committee (IKDC) is a subjective scale. It consists of 3 parts evaluating as follows: symptoms, sport activities and function [26,27]. Questions concerning symptoms refer to last 4 weeks from the date of evaluation. Answer to every question is scored in 5 point scale, where 1 stands for the lowest level of function or the highest level of pain. The total score is than converted into the final score in range. Knee and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) is a tool designed to evaluate patients opinion on his knee joint and its function. This scale is especially useful in case of knee injuries, such as ACL, meniscus or joint cartilage damage etc, which may lead to the posttraumatic osteoarthrosis. KOOS consists of 5 subscales: pain, other symptoms, function (daily living), function (sport and recreational activities, quality of life. All of the questions in KOOS survey refer to symptoms occurring in the last week. Answer to every question is scored in 0 4 point scale. The final score is counted separately for every subscale (100 represent lack of symptoms, 0 extreme symptoms)

4 Arthroscopy and Joint Surgery, 2006; 2(3): Stolarczyk A et al The comparison of two methods of arthroscopic anterior Skala Knee and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) jest narzędziem służącym do oceny opinii pacjenta na temat stanu jego stawu kolanowego i związanych z jego dysfunkcją problemów. Skala ta przydatna jest szczególnie w przypadku urazów kolana, które mogą prowadzić do pourazowej osteoartrozy takich jak: uszkodzenie WKP, łąkotki, chrząstki stawowej, etc. KOOS składa się z 5 podskal: ból, inne objawy, sprawność (życie codzienne), sprawność (zajęcia sportowe i rekreacyjne), jakość życia. Wszystkie pytania zawarte w ankiecie KOOS dotyczą dolegliwości odczuwanych przez pacjenta tydzień wstecz od daty wypełnienia kwestionariusza. Odpowiedź na każde z pytań punktowana jest w skali od 0 do 4. Wynik obliczany jest osobno dla każdej z podskal (100 oznacza brak objawów, 0 bardzo duże nasilenie objawów). WYNIKI W skali Lysholma pacjenci, u których zastosowano rekonstrukcje WKP z użyciem pasma centralnego więzadła rzepki (podgrupa I) uzyskali,52 pkt, natomiast pacjenci, u których zastosowano rekonstrukcję WKP z użyciem ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego (podgrupa II) uzyskali 74 pkt. Pacjenci bez wcześniejszych urazów operowanego stawu kolanowego uzyskali odpowiednio: podgrupa I 69,9 pkt, podgrupa II 77 pkt. Pacjenci z wcześniejszymi urazami operowanego stawu kolanowego uzyskali odpowiednio: podgrupa I 71,08 pkt, podgrupa II,33 pkt. (Rycina 1). W skali IKDC pacjenci: z podgrupy I uzyskali średni wynik 76,12 pkt, natomiast pacjenci z podgrupy II 82,74 pkt. Pacjenci bez wcześniejszych urazów operowanego stawu kolanowego uzyskali odpowiednio: podgrupa I 69,31 pkt, podgrupa II 79,22 pkt. Pacjenci z wcześniejszymi urazami operowanego stawu kolanowego uzyskali odpowiednio: podgrupa I 82,37pkt, podgrupa II 86, pkt. (Rycina 2). metoda ST i G więzadło rzepki 74,00,52 77,00 69,91 bez wcześniejszego urazu,33 71,03 z wcześniejszym urazem W skali KOOS: W podskali ból pacjenci z podgrupy I uzyskali 84,19 pkt, podczas gdy pacjenci z podgrupy II uzyskali 89,12 pkt. W podskali inne objawy pacjenci z podgrupy I uzyskali 83,21 pkt, podczas gdy pacjenci z podgrupy II uzyskali 85,33 pkt. W podskali sprawność życie codzienne pacjenci z podgrupy I uzyskali 86,36 pkt, podczas gdy pacjenci z podgrupy II uzyskali 86,28 pkt. W podskali sprawność aktywność sportowa pacjenci z podgrupy I uzyskali 64,56 pkt, podczas gdy pacjenci z podgrupy II uzyskali 74 pkt. (Rycina 3). W podskali jakość życia pacjenci z podgrupy I uzyskali 69,7 pkt, podczas gdy pacjenci z podgrupy II uzyskali,48 pkt. Rycina 1. Wyniki pacjentów w Skali Lysholma. Figure 1. Patients results in Lysholm scale. RESULTS In Lysholm scale patients who had ACL reconstructed with central one-third of patellar ligament (group I) scored.52 points average whereas patients who had ACL reconstructed with semitendinosus and gracilis muscles tendons (group II) scored 74 points average. Patients without former knee injuries obtained: group I 69.9 points, group II 77 points. Patients with a history of former knee injuries obtained: group I points, group II.33 points (Figure 1). 25

5 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2006; 2(3): Stolarczyk A i wsp. Porównanie dwóch metod artroskopowej rekonstrukcji DYSKUSJA bez wcześniejszego urazu z wcześniejszym urazem Rycina 2. Wyniki pacjentów w skali IKDC (International Knee Documentation Committee). Figure 2. Patients results in IKDC scale (International Knee Documentation Committee). Metody rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego zarówno z użyciem pasma centralnego więzadła rzepki jak i ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego pozwalają uzyskać stabilność stawu kolanowego i powrót fizjologicznego zakresu i trajektorii ruchu. Obydwie metody pozwalają na eliminacje opatrunków gipsowych czy też innej stabilizacji zewnętrznej. Umożliwiają bardzo wczesną rehabilitację, dzięki czemu zmniejszają znacznie prawdopodobieństwo powikłań pooperacyjnych związanych z długotrwałym unieruchomieniem, takich jak: zaburzenia ruchomości stawu kolanowego, zaniki mięśniowe, powikłania zatorowo-zakrzepowe ,74 76,12 79,22 69,31 86, 82,37 metoda ST i G więzadło rzepki ,12 84,19 ból In IKDC scale patients from group I scored points average, while patients from group II scored points average. Patients without former knee injuries obtained: group I points, group II points. Patients with a history of former knee injuries obtained: group I points, group II 86. points (Figure 2). In KOOS scale: In subscale pain patients from group I scored points average, while patients from group II scored points average. In subscale other symptoms patients from group I scored points average, while patients from group II scored points average. In subscale function daily living patients from group I scored points average, while patients from group II scored points average. In subscale function - sport and recreational activities patients from group I scored points average, while patients from group II scored 74 points average. In subscale quality of life patients from group I scored 69.7 points average, while patients from group II scored,48 points average (Figure 3). DISCUSSION 85,33 83,21 inne objawy 86,28 86,36 czynności życia codzienego metoda ST i G więzadło rzepki Anterior cruciate ligament reconstruction with use of semitendinosus and gracilis muscles tendons autografts as well as with patellar ligament autograft are both procedures which restore knee joint stability and physiologic range of motion and motion trajectory. They also eliminate the need of using plaster casts or other forms of external stabilization. ACL reconstruction allows early rehabilitation and that re ,56 sport,48 69,7 jakość życia Rycina 3. Wyniki pacjentów w skali KOOS (Knee and Osteoarthritis Outcome Score). Figure 3. Patients results in KOOS (Knee and Osteoarthritis Outcome Score).

6 Arthroscopy and Joint Surgery, 2006; 2(3): Stolarczyk A et al The comparison of two methods of arthroscopic anterior Zasadniczą wadę rekonstrukcji WKP z użyciem więzadła rzepki stanowią niekorzystne warunki biomechaniczne ścięgnistej części przeszczepu w tunelu piszczeli [28]. Wytrzymałość w stosunku do WKP pasma centralnego rzepki wynosi 114% natomiast poczwórnie złożony przeszczep z m. półścięgnistego i smukłego wynosi 229% [29]. Dodatkowo przeszczep taki wykazuje zmniejszoną wytrzymałość między 3 a 6 miesiącem po operacji, co wynika z procesów przebudowy materiału biologicznego. Pobranie przeszczepu z centralnego pasma więzadła rzepki skutkuje również osłabieniem wytrzymałości pozostałej części tego więzadła o 30% [30]. Przedstawiona praca obejmuje wyniki kliniczne pacjentów po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego przy użyciu przeszczepów z pasma centralnego rzepki oraz ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego w Klinice Ortopedii i Rehabilitacji II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie. W jednej z ostatnich prac Laxdal i Sernert porównując wyniki dwóch metod artroskopowej rekonstrukcji WKP u mężczyzn wykazali znaczącą różnicę jedynie w skali Tegner a. lepsze wyniki uzyskali pacjenci, u których zastosowano przeszczepów z pasma centralnego więzadła rzepki. Natomiast w drugiej pracy Svensson i Sernert porównując wyniki u kobiet nie wykazali żadnych znaczących różnic u pacjentów po rekonstrukcji WKP z użyciem przeszczepów z pasma centralnego rzepki oraz ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego [31,32]. Ten sam temat porusza praca Siebold a. W pracy Siebold a wyniki pacjentów w skali IKDC po rekonstrukcji WKP były zbliżone w obydwu grupach. Pacjenci, u których użyto przeszczepów z ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego uzyskali lepsze wyniki w skali oceniającej aktywność sportową oraz w podskalach skali SF 36 określających funkcję stawu kolanowego oraz zdrowie i samopoczucie [33]. W naszej pracy we wszystkich skalach oceniających wyniki pooperacyjne pacjentów po rekonstrukcji WKP otrzymaliśmy istotną różnicę miedzy dwoma użytymi metodami odtworzenia więzadła krzyżowego przedniego. Pacjenci, u których zastosowano przeszczepy z ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego uzyskali lepsze wyniki we wszystkich skalach. Pacjenci odczuwali mniejsze doznania bólowe, zaobserwowaliśmy mniejszego stopnia ograniczenia w ruchomości stawu kolanowego. Wydaje się, że artroskopowa rekonstrukcja WKP wpłynęła pozytywnie na ich aktywność życiową, która powróciła do poziomu porównywalnego z tym, jaki wykazywali przed zerwaniem więzadła krzyżowego przedniego. Należy zwrócić także uwagę na korelacje wyników uzyskanych przez pacjentów zakwalifikowanych do dwóch grup, w których kryterium stanowiła obecność lub brak wcześniejszych urazów stawu kolanowego. We wszystkich skalach pacjenci z wcześniejszymi urazami stawu kolanowego uzyskali gorsze wyniki. Stanowi to ważny argument za dokładnym dostosowaniem i odpowiednim różnicowaniem programu rehabilitacyjnego każdego pacjenta. U pacjentów po artroskopowej rekonstrukcji WKP obciążonych wcześniejszymi urazami stawu kolanowego, bez względu na to jaki przeszczep został użyty, wdrożony powinien zostać bardziej rygorystyczny i dłuższy program rehabilitacyjny. sults in lower number of postoperative complications such as: limited of range of motion, muscle atrophy and bloodclots complications. The main disadvantage of ACL reconstruction with patellar ligament autograft are poor biomechanical conditions of tendinous part of the graft positioned in tunnel of the tibia [28]. The strength of autograft in comparison to ACL is as follows: patellar ligament 114%, semitendinosus and gracilis muscles tendons 229% [29]. Autografts tensile load is lowered between 3 rd and 6 th month after a surgery. It is due to rebuilding process of biologic material. Harvesting of the central patellar ligament graft results in 30% weakening of the rest of this ligament [30]. This study focus on clinical outcomes after anterior cruciate ligament reconstruction with use of patellar ligament or semitendinosus and gracilis muscles tendons autografts. In one of the latest studies Laxdal and Sernert compared outcomes of two methods of arthroscopic ACL reconstruction in men noted a significant difference only in Tegner scale. BPTB Group returned to a higher Tegner activity level than that in the ST/G Group. The other study by Svensson and Sernert showed that two years after an ACL reconstruction, the two groups displayed no significant differences in terms of functional outcome and knee laxity [31,32]. The same subject is within interest of Siebold s study in which he came up with similar results for both methods of ACL reconstruction in IKDC scale. There were no differences between the two grafts in terms of anterior knee laxity or IKDC scores. The HS group had higher sports activity scores and higher scores on the Physical Functioning and General Health subscales of the SF-36 [33]. In our study we noticed a significant difference between the two methods of ACL reconstruction in all evaluation scales. Patients with ST/G grafts acquired higher results. They suffered less pain and range of motion in their knee joints was not limited significantly. It is seems like arthroscopic reconstruction of ACL had a positive impact on their living activity, which was restored to the level they have had before anterior cruciate ligament injury. It is worth to mention the correlation of results acquired by patients from both groups when former injuries of knee is taken into consideration. In all scales patients with former knee injuries scored lower. It is a valid argument for proper adjusting and diversification of rehabilitation program for each patient. In patients after arthroscopic ACL reconstruction with a history of former knee joint injuries, regardless which graft was use, longer and more rigorous rehabilitation should be applied. Despite being not a very new procedure, methods of ACL reconstructions are still being disputed by surgeons interested in this subject. 27

7 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2006; 2(3): Stolarczyk A i wsp. Porównanie dwóch metod artroskopowej rekonstrukcji Mimo, że metody rekonstrukcji WKP nie są nowe to debata pomiędzy lekarzami zajmującymi się tym zagadnieniem nadal się toczy. Freedman w niedawnej metaanalizie obejmującej najważniejsze światowe publikacje stwierdza, iż rekonstrukcja WKP z użyciem pasma centralnego rzepki, pomimo występowania bólu stawu kolanowego po rekonstrukcji, umożliwia lepszą stabilizację stawu kolanowego oraz zapewnia większą satysfakcje pacjentów niż metoda, w której używa się jako przeszczepu ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego [34]. Naszym zdaniem wyniki poszczególnych prac przedstawiających efekty klinczne leczenia pacjentów metodą artroskopowej rekonstrukcji WKP z użyciem dwóch rodzajów przeszczepów są bardzo trudne do porównania, ponieważ w każdej z prac użyto nieco innych kryteriów oceny. Dotyczy to również najczęściej używanych skal, takich jak: Lysholm, IKDC, KOOS, Tegner, które dostosowane są do potrzeb autorów i znacznie się różnią, przez co wyniki punktowe tych skal są nieporównywalne. W trakcie zbierania danych a później w procesie ich analizy natrafiliśmy na kilka ograniczeń. Przede wszystkim napotkaliśmy trudności w dotarciu do wszystkich pacjentów, którzy zostali poddani artroskopowej rekonstrukcji WKP w uwzględnionym przez naszą pracę okresie. Niektórzy pacjenci przeprowadzili się i nie mogliśmy uzyskać informacji na temat adresu nowego miejsca zamieszkania. Poza naszym zasięgiem pozostali pacjenci którzy z różnych powodów unikali kontaktów ze służbą zdrowia a także tacy, którzy po rekonstrukcji WKP nie odczuwali żadnych dolegliwości i nie przywiązywali już wagi do stanu klinicznego swojego stawu kolanowego. Pacjenci, którzy wzięli udział w naszym badaniu zrobili to dobrowolnie. Wydaje się, że grupa dobrze prezentowała populację polską, była zróżnicowana co do wieku, płci, wykonywanego zawodu, aktywności życiowej i wykształcenia. Poza zaprezentowanymi wynikami uzyskanymi ze skal oceniających funkcję stawu kolanowego oraz jakość życia i subiektywne odczucia pacjentów, ważnym argumentem przemawiającym za użyciem ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego jest mniejsza ilość powikłań pooperacyjnych. Po rekonstrukcji z pobraniem przeszczepu z pasma centralnego więzadła rzepki następuje osłabienie pozostałej części więzadła o 30%, może dojść do zaburzenia funkcji stawu rzepkowo-udowego. Potwierdza to często występujący u badanych pacjentów podczas zginania stawu kolanowego ból, który umiejscowiony jest w okolicy pobrania klina kostnego z rzepki [35]. WNIOSKI Na podstawie analizy zebranych w badanej grupie pacjentów danych można wysnuć wniosek, że mimo iż rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego za pomocą pasma centralnego więzadła rzepki jest złotym standardem to pooperacyjne wyniki pacjentów, u których zastosowano rekonstrukcję przy użyciu autoprzeszczepu ze ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego są bardzo zachęcające. Na szczególna uwagę zasługuje fakt, że pacjenci z wcześniejszymi urazami kolana poddani rekonstrukcji WKP z użyciem ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego uzyskali w subiektywnej skali IKDC lepsze wyniki. Natomiast w ska- 28 In a recent meta-analysis of the most important international literature, to this regard Freedman et al. concluded that despite a significant major presence of anterior pain reconstruction with BPTB is capable of guaranteeing better joint stability and patient satisfaction, with a minor incidence of transplant failure [34]. In our opinion results of numerous research showing clinical outcomes of patients after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction are very difficult to compare hence the criteria of evaluation they use are slightly different in each of them. It concerns also to the most popular of them like: Lysholm, IKDC, KOOS, Tegner, which are being adjusted to the specific needs of authors. In result, scores acquired in those surveys are incomparable. We have met some limitations in course of collecting the data and later in the process of analysis. Firstly we went through difficulties in reaching all the patients, who underwent arthroscopic ACL reconstruction in the period included in our study. Some of patients moved and we could not obtain information of their current address. Also those who were, for some reasons, avoiding contact with healthcare officials or those who after the ACL reconstruction suffered no symptoms and did not care anymore about condition of their knee, stayed out of our range. Patients who took part in our study did it voluntarily. It seems that the group of patients in this study reflected Polish population quite well. It was diverse in terms of age, gender, occupation, living activity and education. Apart from the results obtained in the scales which evaluated function of the knee, quality of life and patients subjective feelings, a vital argument for using semitendinosus and gracilis muscles tendons autografts is s smaller number of postoperative complications. Reconstruction with patellar ligament autograft results in 30% weakening of the rest of this ligament and that may lead to patello-femoral joint dysfunction. Pain on knee flexion, localized in the area of graft harvest, frequently mentioned by our patients is just a confirmation of this fact [35]. CONCLUSIONS Analysis of results acquired in all evaluation scales showed despite the fact that patellar tendon autograft reconstruction is a gold standard, postoperative results of patients who underwent reconstruction with semitendinosus and gracilis tendons autografts are encouraging. It is worth noticing that patients with prior knee injuries who underwent ACL reconstruction with semitendinosus and gracilis muscles tendons obtained better result in subjective IKDC scale. On the other hand in objective Lysholm scale results of both methods of ACL reconstruction were comparable.

8 Arthroscopy and Joint Surgery, 2006; 2(3): Stolarczyk A et al The comparison of two methods of arthroscopic anterior li Lysholma, która jest skalą obiektywną wyniki obu metod rekonstrukcji WKP były porównywalne. Można więc wnioskować, iż sami pacjenci poddani rekonstrukcji WKP z użyciem ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego postrzegają efekty leczenia jako bardziej korzystne, co powinno być istotną wskazówką dla wykonujących zabiegi. PIŚMIENNICTWO: 1. Majewski M, Susanne H, Klaus S: Epidemiology of athletic knee injuries: A 10-year study. Knee, 2006; 13(3): Crim JR: Winter sports injuries. The 2002 Winter Olympics experience and a review of the literature. Magn Reson Imaging Clin N Am, 2003; 11(2): Adamczyk G: Diagnostyka kliniczna uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego. Acta Clinica, 2001; 1(4): Świątkowski J: Badanie radiologiczne w uszkodzeniach więzadeł krzyżowych stawu kolanowego Acta Clinica, 2001; 1(4) 5. Ciszkowska-Łysoń B: Anatomia więzadeł krzyżowych w badaniu rezonansu magnetycznego. Acta Clinica, 2001; 1(4) 6. Czyrny Z: Diagnostyka uszkodzeń więzadeł krzyżowych w badaniu rezonansu magnetycznego. Acta Clinica 2001; 1(4) 7. Czyrny Z: Zmiany towarzyszące uszkodzeniom więzadeł krzyżowych w o brazie rezonansu magnetycznego Acta Clinica 2001; 1(4) 8. Dziak A: Cruciate ligemants lesions. Klinika Ortopedii I Rehabilitacji II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie. Acta Clinica, 2001; 1(4) 9. Linko E, Harilainen A, Malmivaara A, Seitsalo S: Surgical versus conservative interventions for anterior cruciate ligament ruptures in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2005; 78(2): Mioduszewski A: Strategia postępowania w uszkodzeniach więzadeł krzyżowych. Acta Clinica. 2002; 2(1) 11. O Niell D: Arthroscopically assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament. A prospective randomized analysis of three techniques. J Bone Joint Surg Am, 1996; 78: Ciszek B: Morfologia przeszczepów do rekonstrukcji więzadeł krzyżowych kolana. Zakład Anatomii Prawidłowej Centrum Biostruktury Akademia Medyczna w Warszawie. Acta Clinica, 2002; 2(1) 13. Goradia VK, Grana WA: A comparison of outcomes At 2 to 6 years after acute and chronic anterior cruciate ligemant reconstructions Rusing hamstrings tendon grafts. Arthroscopy, 2001; 17; Śmigielski R, Chomicki-Bindas P: Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego z użyciem ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego. Acta Clinica, (1) 15. Fu F, Bennett C, Lattermann C, Ma B: Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 2000; 1: Mickelsen PL, Morgan SJ, Johnson WA et al: Patellar tendon rupture 3 years after anterior cruciate ligament reconstruction with a central one third bone patellar tendon bone graft. Arthroscopy, 2001; 17(6): Pasierbiński A, Jarząbek A: Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Acta Clinica, 2002; 2(1) 18. Tjetiens B: Return to sport following ACL reconstruction. ISAKOS 2001 Symposium May 14 Montreux 19. Lysholm J, Gillquist J: Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med, Chaory K, Poiraudeau S: Rating scores for ACL ligamentoplasty Ann Readapt Med Phys, 2004; 47(6): Patients who underwent ACL reconstruction with semitendinosus and gracilis muscles tendons perceive treatment effects as more beneficial. It should be a significant remark for surgeons dealing with ACL injuries. REFERENCES: 21. Johnson DS, Smith RB: Outcome measurement in the ACL deficient knee what s the score? Knee, 2001; 8(1): Sajovic M, Vengust V, Komadina R et al: A Prospective, Randomized Comparison of Semitendinosus and Gracilis Tendon Versus Patellar Tendon Autografts for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Five-Year Follow-Up. Am J Sports Med, 2006; Laxdal G, Sernert N, Ejerhed L et al: A prospective comparison of bonepatellar tendon-bone and hamstring tendon grafts for anterior cruciate ligament reconstruction in male patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2006; Iorio R, Ciardini R, Russo A et al: Reconstruction of the anterior cruciate ligament with the tendons of the semitendinosus and gracilis doubled: a comparison with reconstruction using the patellar tendon Chir Organi Mov, 2005; 90(4): Bengtsson J, Möllborg J, Werner S: A study for testing the sensitivity and reliability of the Lysholm knee scoring scale. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1996; 4(1): Risberg MA, Holm I, Steen H, Beynnon BD: Sensitivity to changes over time for the IKDC form, the Lysholm score, and the Cincinnati knee score. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1999; 7(3): Johnson DS., Ryan WG, Smith RB: Does the Lachman testing method affect the reliability of the International Knee Documentation Committee Form? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2004; 12: Woo SL, Karaoglu S, Dede O: Contribution of biomechanics to anterior cruciate ligament reconstruction Acta Orthop Traumatol Turc, 2006; (1): Ciszek B: Morfologia przeszczepów do rekonstrukcji więzadeł krzyżowych kolana. Acta Clinica, 2002; 2(1) 30. Handl M, Drzik M, Cerulli G et al: Reconstruction of the anterior cruciate ligament: dynamic strain evaluation of the graft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2006; Svensson M, Sernert N, Ejerhed L et al: A prospective comparison of bone-patellar tendon-bone and hamstring grafts for anterior cruciate ligament reconstruction in female patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2006; 14(3): Laxdal G, Sernert N, Ejerhed L et al: A prospective comparison of bonepatellar tendon-bone and hamstring tendon grafts for anterior cruciate ligament reconstruction in male patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2006; Siebold R, Webster KE, Feller JA et al: Anterior cruciate ligament reconstruction in females: a comparison of hamstring tendon and patellar tendon autografts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2006; Freedman KB, D Amato MJ, Nedeff DD et al: Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a metaanalysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. Am J Sports Med, 2003; 31(1): Savalli L, Hernandez-Sendin MI, Puig PL, Trouve P: Pain after anterior cruciate ligament reconstruction: detail and treatment Ann Readapt Med Phys, 2004; 47(6):