..syn/córka. Imię (imiona) i nazwisko. Dokument stwierdzający tożsamość: Seria Nr.. ważny do.. (dowód osobisty)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "..syn/córka. Imię (imiona) i nazwisko. Dokument stwierdzający tożsamość: Seria Nr.. ważny do.. (dowód osobisty)"

Bogumił Pawlak
7 lat temu
Przeglądów:

1 Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku. Nr sprawy. W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika I. WNIOSKODAWCA (proszę wypełniać czytelnie))..syn/córka. Imię (imiona) i nazwisko imię ojca Dokument stwierdzający tożsamość: Seria Nr.. ważny do.. (dowód osobisty) Wydany przez...pesel... miejscowość......ulica (adres zamieszkania) nr domu nr lokalu Tel. Kontaktowy.. (adres stałego zameldowania jeżeli jest inny niż powyżej)) II. DOKUMENT STWIERDZAJĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ: - wydany na stałe - na czas określony do... Stopień niepełnosprawności 1 znaczny /inwalidzi I grupy/ /osoby całkowicie niezdolne do pracy i samodzielnej egzystencji/ 2. umiarkowany inwalidzi II grupy/ /osoby całkowicie niezdolne do pracy/ 3. lekki / inwalidzi III grupy/ /osoby częściowo niezdolne do pracy/ 4. osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym na podstawie orzeczenia wydanego przed r. 5. osoby w wieku do 16 lat z orzeczeniem o niepełnosprawności III. SYTUACJA ZAWODOWA 1. zatrudniony*/prowadzący działalność gospodarczą* 2. młodzież w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18

WNIOSKODAWCA (proszę wypełniać czytelnie))..syn/córka. Imię (imiona) i nazwisko imię ojca Dokument stwierdzający tożsamość: Seria Nr.. ważny do.. (dowód osobisty) Wydany przez...pesel... miejscowość.

2 IV. INFORMACJA WNIOSKODAWCY O KWOTACH PRZYZNANYCH WCZEŚNIEJ ZE ŚRODKÓW PFRON Z OKREŚLENIEM / ostatnie trzy lata/: L.P NR UMOWY DATA ZAWARCIA UMOWY CEL DOFINANSOWANIA KWOTA STAN ROZLICZENIA LUB PROSZĘ WPISAĆ:,,NIE UZYSKAŁEM ŻADNEGO DOFINANSOWANIA... V. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy ja niżej podpisany oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił:... Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi.. Uwaga: przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych, to dochód pomniejszony o: - podatek dochodowy od osób fizycznych, - składkę ubezpieczenia społecznego, - składkę ubezpieczenia zdrowotnego, - kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym VI. CEL DOFINANSOWANIA - WNIOSKUJĘ O DOFINANSOWANIE DO: a) Tłumacza języka migowego b) Tłumacza przewodnika c) Opis celu dofinansowania, zakres usługi, zadania, uzasadnienie potrzeby

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.

3 VII. MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA, TERMIN ROZPOCZĘCIA I PRZEWIDYWANY CZAS ORAZ KOSZT JEGO REALIZACJI Miejsce realizacji Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji Liczba godzin Przewidywany koszt (brutto) Kwota wnioskowana ze środków PFRON VIII. NAZWA BANKU ORAZ NUMER RACHUNKU BANKOWEGO /wnioskodawcy, tłumacza / - właściwe podkreślić Oświadczam, że posiadam/ nie posiadam* zaległości wobec Funduszu Oświadczam, że byłem/ nie byłem* / właściwe podkreślić / w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z udzieleniem dofinansowania ze środków PFRON. Uwaga (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ opiekuna prawnego*/pełnomocnika*) 1. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie. 2. Wysokość dofinansowania nie może być wyższa niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia.

....... Oświadczam, że posiadam/ nie posiadam* zaległości wobec Funduszu Oświadczam, że byłem/ nie byłem* / właściwe podkreślić / w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o

4 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria...nr...wydany w dniu...przez... dowód osobisty nr PESEL.....miejscowość... ulica...nr domu...nr lokalu... nr tel.(z nr kier.)... ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*... *postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn....sygn. Akt... *na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dnia... repet. Nr... *- niepotrzebne skreślić Załączniki do wniosku: 1. Dowód osobisty do wglądu 2. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej Wnioskodawcy (oryginał do wglądu). 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę słuchu wystawione przez lekarza specjalistę 4. Oferta cenowa usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika 5. Zaświadczenie ze szkoły o kontynuacji nauki o ile dotyczy 6. Kopia dokumentu potwierdzającego pełnomocnictwo- o ile dotyczy

.. *na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dnia... repet. Nr... *- niepotrzebne skreślić Załączniki do wniosku: 1. Dowód osobisty do wglądu 2.

Podobne dokumenty

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 60-823 Poznań, ul. Słowackiego 8 Tel. 61 22-22-906;.../.../...... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego