Formularz asortymentowo-cenowy

Transkrypt

1 Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji-... Tel...;fax NIP...;Regon... W ramach prowadzonego postępowania na zakup i dostawę sprzętu medycznego dla DDOM dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę.

2 ZADANIE Osprzęt pełny do UGULa Skład zestawu MAX: Ciężarek miękki 0,5 kg szt 2 2 Ciężarek miękki,0 kg szt2 3 Ciężarek miękki,5 kg szt 2 4 Ciężarek miękki 2,0 kg szt 2 5 Ciężarek miękki 2,5 kg szt 2 6 Ciężarek miękki 3,0 kg szt 2 7 Ciężarek miękki 4,0 kg szt 2 8 Esik metalowy 30 9 Kamaszek skórzany do wyciągu 0Linka do podwieszeń i ćwiczeń w odciążeniu 20 cm szt 6 Linka do podwieszeń i ćwiczeń w odciążeniu60 cm szt 4 2Linka z bloczkami do ćwiczeń z obciążeniem350 cm szt 2 3Linka do ćwiczeń samowspomaganych o długości 225 cm szt 4Linka do ćwiczeń samowspomaganych z obciążeniem 550 cm szt 5 Mankiet nadgarstkowokostkowy szt2 6 Mankiet udowy 7 Pas do stabilizacji ud i kręgosłupa 2 8 Pas do wyciągu za miednicę

3 2 9 Pętla Glissona z orczykiem 20 Podwieszka dwustawowa ze skóry 4 2 Podwieszka klatk piersiowej 22 Podwieszka pod miednicę 23 Podwieszka pod głowę 24 Podwieszka ramienna 2 25 Podwieszka udowa 2 26 Podwieszka kolanowa 2 27 Uchwyt metalowy na linkę 2 PUR wolno stojący na 4 kółkach jezdnych z hamulcem Wymiary: długość cm szerokość 45/-75 cm wysokość cm rozstaw podpór Tablica do ćwiczeń manualnych (z oporem) wyposażona w 4 obciążniki. blat 72 x 52 cm wysokość regulowana w zakresie cm 4 Drabinka gimnastyczna bukowa Rozmiary:2.50 m x 0.90 m 2 szt. 5 Materac rehabilitacyjny trzyczęściowy składany wykonany z twardej poliuretanowej pianki pokrytej trwałą zmywalną tapicerką o wymiarach: ok 95x85x5 cm, długość 95 cm, szerokość 85 cm, wysokość 5 cm; 2 szt.

4 6 Rotor do ćwiczeń oporowych kończyn górnych przenośny przykręcany do UGUL,. 7 Trener równowagi poduszka sensomotoryczna do ćw. równoważnych i koordynacyjnych 2 szt 8 Piłka gimnastyczna (rehabilitacyjna) ABS 75 cm i 65 cm; w zestawie z pompką 2 szt. 9 0 Wycinek kuli z sandałami do ćwiczeń kończyn dolnych; do ćwiczeń równoważnych stawu skokowego i nauki chodzenia, na drewnianej podstawie. Półwałek rehabilitacyjny: P2 2 szt Półwałek lędźwiowy: P2 2 szt RAZEM Słownie wartość oferty:...

5 Słownie wartość oferty:... ZADANIE 2 Lampa Sollux typ LS-3 na statywie z, z płynną regulacją mocy,automatyczne odmierzanie czasu naświetlania. Mocowanie statyw z podstawą jezdną Wyposażenie: w zestawie (okulary ochronne operatora i pacjenta, filtr czerwony, filtr niebieski, siatka zabezpieczajaca) 2 3 Aparat do elektroterapii zestaw ze standardowym wyposażeniem-kanałowy aparat do elektroterapii do zabiegów m.in. prądami interferencyjnymi, diadyanmicznymi, TENS, HV, jonoforezy, galwanizacji i elektrogimnastyki, gotowe programy terapeutyczne, elektrogimnastyka, +wyposażenie standardowe w cenie Zestaw do magnetoterapii i laseroterapii zestaw zawiera: aplikator szpulowy AS- 600 K o srednicy 600mm, aplikator As-35 K i leżanka L-6 do poziomego aplikatora AS- 600 N..

6 Sonda laserowa punktowa S-3N emitująca światło IR o długości fali 808 nm i o mocy 400 mw, praca ciągła i impulsowa z regulacją moc Stolik SL-6 do leżanek-przesuwników. wykorzystywany do terapii polem magnetycznym 4 Aparat do krioterapii z graficznym wyświetlaczem, opcją pomiaru ilości azotu, wyświetlaniem informacji i komunikatów tekstowych, zbiornik 26L. RAZEM Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...

7 ZADANIE 3 Leżanka do fizykoterapii dwusekcyjna konstrukcja drewniana materac pokryty materiałem skóropodobnym,regulacja podgłówka Wymiary: Długość ok 200 cm Szerokość ok 70 cm Wysokość ok 55, 65 cm Waga 34 kg Dopuszczalne obciążenie 200 kg możliwość zamontowania wieszaka na podkłady 2 szt 2 Balkonik rehabilitacyjny -miękkie siedzisko z oparciem pokryte materiałem skóropodobnym, antypoślizgowe uchwyty z hamulcami duże kola tylne koła wyposażone w blokadę zapewniajace stabilne wsparcie przy postoju, pojemnik zakupowy Wymiary: szerokość siedziska cm wysokość siedziska cm. 3 Stół rehabilitacyjny elektryczny 2- częściowy z czterema kółkami jezdnymi, sterowany pilotem ręcznym/ nożnym Stabilna metalowa konstrukcja, zagłówek regulowany przy pomocy.

8 sprężyny gazowej, dodatkowo z wycięciem na twarz prostokątne leże Parametry techniczne: liczba segmentów 2 wysokość [cm] regulowana elektrycznie od 50 do 00 szerokość [cm] długość [cm] min.90 obciążenie [kg] max. 50 kg-200 kg regulacja kata nachylenia zagłówka zasilanie 230 V / 50 Hz waga 60 kg 4 Stół rehabilitacyjny elektryczny 3- częściowy z czterema kółkami jezdnymi, pilotem nożnym, z elektryczną regulacją wysokości leża w zakresie od 50 do 90 cm, dodatkowo funkcja fotela - tylna część podnoszona do pozycji fotela (mechanizm teleskopowy). Stabilna metalowa konstrukcja, zagłówek regulowany przy pomocy sprężyny gazowej, prostokątne leże. 3 wysokość [cm] regulowana elektrycznie od 50 do 00 szerokość [cm] długość [cm] min90 obciążenie [kg] max. 50 kg-200 kg regulacja kąta nachylenia zagłówka kąt nachylenia tylnej części (fotel) zasilanie 230 V / 50 Hz

9 5 Schodek metalowy 2- stopniowy JV konstrukcji metalowej malowanej na biało, wyposażony w nasadki gumowe oraz stopnie pokryte wykładziną antypoślizgową.. RAZEM Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... ZADANIE 4 Kule ortopedyczne łokciowe Aluminiowa ze stopniową regulacją wysokości. 4 Zest. 2 szt 2 Laski zwykłe drewniana z rączką fritz 4 Zest. 2 szt

10 3 Laski typu czwórnóg/ trójnóg rehabilitacyjny posiada 3/4 punkty podparcia i regulację wysokości. 2 szt 4 Wózek inwalidzki składany krzyżakowo. ze stali chromowo-molibdenowej z możliwością szybkiego demontażu kół - szybkozłącze, składany krzyżakowo. Posiada regulowane na wysokość, unoszone oraz wyjmowane podłokietniki, a także odchylane, zdejmowane i regulowane na długość podnóżki. Wózek posiada również w wyposażeniu standardowym rączki regulowane na wysokość. Wózek dodatkowo może być regulowany na wysokość, dzięki dodatkowym otworom na przednim widelcu oraz dzięki adapterowi przy kole tylnim. Można obniżyć wysokość siedziska do 48 cm ze standardowej wysokości 50 cm co jest przydatne przy osobach niskich lub po amputacjach. Dzięki adapterowi kół tylnych można również zmienić kąt siedziska w wózku. szerokość siedziska 40 lub 44 lub 48 cm, opcja 5 cm głębokość siedziska 4 cm wysokość oparcia 43 cm szerokość całkowita wózka 67 lub 7 lub 75 lub 78 cm waga wózka kompletnego (z kołami i podnóżkami) 2,6 kg maksymalne obciążenie 50 kg 2 szt

11 5 Chodzik na kółkach 2 szt RAZEM Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... ZADANIE 5 Fotel dla pacjentów- obicie umożliwiające dezynfekcję, nieprzemakalny, stabilny, z wysokim oparciem i poręczą, z wygodnym siedziskiem, pozwalającym zmienić pozycję oparcia przez samego pacjenta Właściwości: 5 szt regulacja wysokości podłokietników, odchylane płynnie oparcie, odchylane podparcie pod łydki, stolik terapeutyczny.

12 RAZEM Słownie wartość oferty:... Slownie wartość oferty... ZADANIE 6 Aparat EKG- intuicyjny w obsłudze 3/6/2 kanałowy umożliwiający wykonywanie badania w pełnym zakresie 2 odprowadzeń jednocześnie łącznie z datą i godziną wykonania badania, ustawieniami filtrów, czasem zapisu badania i opcjonalnie z danymi pacjenta, graficzne menu wyświetlane na ekranie,klawiatura alfanumeryczna, możliwość wydruku na papierze o szerokości 2 mm Wyposażenie: kabel EKG,elektrody przyssawkowe, elektrody klipsowe, żel

13 EKG, papier EKG, kabel zasilania sieciowego RAZEM Słownie wartość oferty:... Slownie wartość oferty... ZADANIE 7 Przenośny dwufazowy defibrylator, z wbudowanym systemem auto-kontroli, odporny na wstrząsy i zabrudzenia, w zestawie z baterią i elektrodami typu AED RAZEM Słownie wartość oferty:... Slownie wartość oferty...

14 ZADANIE 8 Jednorazowy zestaw Laryngoskopowy z światłowodowymi łyżkami jednorazowego użytku, łyżki dopasowane do budowy anatomicznej, rękojeść bateryjna RAZEM Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty... Oświadczenie dotyczące postanowień Zaproszenia dla oferentów.. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Zaproszeniem dla oferentów, nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty. 2. Oświadczamy, że załączone do Zaproszenia dla oferentów wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 3. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy:......

15 miejsce i data pieczęć i podpis osoby upoważnionej