FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa

Transkrypt

1 UWAGA! FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 1. Niniejszy formularz wypełnia Wykonawca we wszystkich rubrykach danej pozycji i podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania firmy.. Formularz należy wypełnić wg poniższych zasad: 1) w rubryce nr 6 wartość należy wpisać wartość wynikającą z pomnożenia cen jednostkowych przez ilość (rubryka 4 x rubryka 5); ) od wartości (rubryka 6) należy obliczyć podatek i wpisać w rubryce 8; 3) wartość (rubryka 9) jest to suma wartości i wartości podatku (rubryka 6 + rubryka 8). 4) w komórce należy wpisać wynik sumowania wartości z poszczególnych wierszy kolumny 9. Pieczątka firmowa Wykonawcy Lp. Jedn. miary Przedmiot przetargu:... Ilość jedn. % wartość handlowa/ Producent/nr katalog : :... Pieczątka i podpis Wykonawcy 1 4

2 PAKIET I L.p. wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkowa % handlowa/ Producent/Nr 1. Gaza bawełniana, niejałowa w składance 17- nitkowa, szer 90 cm 17n, kl. IIA reguła 7. Kompresy gazowe bawełniane niejał. z podwijanymi brzegami o zastosowaniu infazyjnym (kl. II a reguła 7) 5 cm x 5 cm x 100 szt. 8w 13n 3. Kompresy gazowe bawełniane niejał. z podwijanymi brzegami o zastosowaniu infazyjnym ( kl. IIa reguła 7) 7,5 cm x 7,5 cm x 100 szt. 8w 17n 4. Kompresy gazowe, bawełniane niejał. z podwijanymi brzegami o zastosowaniu infazyjnym (kl. II reguła 7) 10 cm x 10 cm x 100 szt. 8w 17n mb op op op : : 1 5

3 PAKIET II L.p. wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkowa % handlowa/ Producent/Nr. Kompresy gazowe jałowe (kl. II a reguła 7) sterylizowane parą wodną 5 cm x 5 cm x 5 szt. 8w 17n 3. Kompresy gazowe jałowe (kl. II a reguła 7) sterylizowane parą wodną 7,5 cm x 7,5 cm x 5 szt. 8w 17n 4. Kompresy gazowe jałowe (kl. II a reguła 7) sterylizowane parą wodną 7,5 cm x 7,5 cm x 10 szt. 8w 17n 5. Kompresy gazowe jałowe (kl. II a reguła 7) sterylizowane parą wodną 7,5 cm x 7,5 cm x 0 szt. 8w 17n 6. Kompresy gazowe jałowe (kl. II a reguła 7) sterylizowane parą wodną 7,5 cm x 7,5 cm x 40 szt. 8w 17n 7. Kompresy gazowe jałowe (kl. II a reguła 7) sterylizowane parą wodną 10 cm x 10 cm x 5 szt. 8w 17n 8. Kompresy gazowe jałowe (kl. II a reguła 7) sterylizowane parą wodną 10 cm x 10 cm x 10 szt. 8w 17n 9. Kompresy gazowe jałowe (kl. II a reguła 7) sterylizowane parą wodną 10 cm x 10 cm x 0 szt. 8w 17n 10. Kompresy gazowe jałowe (kl. II a reguła 7) sterylizowane parą wodną 10 cm x 10 cm x 40 szt. 8w 17n op op op op op op op. 400 op op

4 : : 1 7

5 PAKIET III L.p. środka opatrunkowego J.m Ilość jednostkowa % Producent/ Nr 1. Tupfery z gazy bawełnianej 4-nitkowej, kształt fasolki, jałowe, z nitką RTG, z samoprzylepną etykietą kontrolną na opakowaniu zewn. i wewn. Klasa IIA reguła 7 rozm. 8x8cm op. a 10 szt.. Tupfery z gazy bawełnianej 4-nitkowej, kształt fasolki, jałowe, z nitką RTG, z samoprzylepną etykietą kontrolną na opakowaniu zewn. i wewn. Klasa IIA reguła 7 rozm. 1x1cm op. a 10 szt. 3. Tupfery z gazy bawełnianej 4-nitkowej, kształt fasolki, jałowe, z nitką RTG, z samoprzylepną etykietą kontrolną na opakowaniu zewn. i wewn. Klasa IIA reguła 7 rozm. 0x0cm op. a 10 szt. szt. 400 szt. 400 szt. 100 : : 1 8

6 PAKIET IV L.p. środka opatrunkowego J.m. Ilość jednostkowa % Producent/ Nr 1. Opaska podtrzymująca, dziana 5cm x 4m, pakowana pojedynczo. Opaska podtrzymująca, dziana 10 cm x 4 m, pakowano pojedynczo 3. Opaska podtrzymująca, dziana 15 cm x 4 m, pakowana pojedynczo 4. Opaska elastyczna tkana z zapinką, opakowanie 5 m x 1 cm szt szt szt szt : : 1 9

7 PAKIET V L.p. środka opatrunkowego J.m. Ilość jednostkowa % Producent/ Nr 1. Opaska podtrzymująca, dziana 5cm x 4m, pakowana pojedynczo - jałowa. Opaska podtrzymująca, dziana 10 cm x 4 m, pakowano pojedynczo - jałowa 3. Opaska podtrzymująca, dziana 15 cm x 4 m, pakowana pojedynczo- jałowa 4. Opaska elastyczna tkana z zapinką, opakowanie 5 m x 1 cm - jałowa szt szt szt szt. 00 : : 0

8 PAKIET VI L.p. wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkowa % handlowa/ Producent/Nr 1. Gaza bawełniana wyjałowiona ½ m, 17 nitkowa, klasa sterylności IIA reguła 7, sterylizowaną parą wodną. Gaza bawełniana wyjałowiona 1m 17 nitkowa, klasa sterylności IIA reguła 7, sterylizowana parą wodną szt szt : : 1

9 PAKIET VII L.p. środka opatrunkowego J.m. Ilość jednostkowa % Producent/ Nr 1. Opaska podtrzymująca, dziana 5cm x 4m, pakowana pojedynczo. Opaska podtrzymująca, dziana 10 cm x 4 m, pakowano pojedynczo 3. Opaska podtrzymująca, dziana 15 cm x 4 m, pakowana pojedynczo 4. Opaska elastyczna tkana z zapinką, opakowanie 5 m x 1 cm szt szt szt szt : :

10 PAKIET VIII L.p. wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkowa % handlowa/ Producent/ Nr katalog 1. Elastyczna siatka opatrunkowa typu rękaw noga, ramie osoby dorosłej. Elastyczna siatka opatrunkowa typu rękaw - udo, głowa osoby dorosłej 3. Elastyczna siatka opatrunkowa typu rękaw - biodro osoby dorosłej 4. Elastyczna siatka opatrunkowa typu rękaw - klatka piersiowa osoby dorosłej Uwaga! Zapotrzebowanie podane w stanie rozciągniętym. mb mb. 800 mb. 500 mb. 50 : : 3

11 PAKIET IX L.p. wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkowa % handlowa/ Producent/nr katalog 1. Lignina higieniczna, bielona arkusze 40cmx60cm kg Lignina higieniczna, bielona zwoiki 150,0 szt Wata opatrunkowa bawełniano (70%)- wiskozowa (30%) 00,0 4 Wata opatrunkowa bawełniano (70%)- wiskozowa (30%) 500,0 szt. 500 szt. 300 : : 4

12 PAKIET X L.p. wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkowa % Producent/Nr katalog 1. Opaska z gipsu naturalnego nanoszonego szt dwustronnie o czasie wiązania 5-6 min. 10cm x 3m w opakowaniach odpornych na wilgoć. Opaska z gipsu naturalnego nanoszonego szt dwustronnie o czasie wiązania 5-6 min. 1cm x 3m w opakowaniach odpornych na wilgoć 3. Opaska z gipsu naturalnego nanoszonego szt dwustronnie o czasie wiązania 5-6 min. 15cm x 3m w opakowaniach odpornych na wilgoć 4. Opaska z gipsu naturalnego nanoszonego szt dwustronnie o czasie wiązania 5-6 min. 0cm x 3m w opakowaniach odpornych na wilgoć 5. Opaska gipsowa 10 cm x,7-3m 3 min. szt Opaska gipsowa 1-1,5 cm x,7-3m 3 min. szt Opaska gipsowa 15 cm x,7-3m 3 min. szt Opaska gipsowa 0 cm x,7-3m 3 min. szt Wyściółka podgipsowa syntetyczne 10cm x 3m szt Wyściółka podgipsowa syntetyczne 1cm x 3m szt Wyściółka podgipsowa syntetyczne 15cm x 3m szt Wyściółka podgipsowa syntetyczne 0cm x 3m szt : : 5

13 PAKIET XI Przylepiec włókninowy z nieprzywierającym do rany wkładem włókninowym L.p. wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkowa % Producent/Nr 1. Rozmiar 7,0-7,5 cm x 5 cm klej akrylowy. Rozmiar 15 cm x 8-10 cm klej akrylowy 3. Rozmiar 0 cm x 10 cm klej akrylowy 4. Rozmiar 5 cm x 10 cm klej akrylowy 5. Rozmiar 35 cm x 10 cm klej akrylowy szt szt szt szt szt : : 6

14 PAKIET XII L.p. wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkowa % Producent/ Nr katalog 1. Sterylny przeźroczysty, półprzepuszczalny opatrunek opatrunek do mocowania kaniul obwodowych, ramka ułatwiająca aplikację rozm 6cm x 7 cm szt Opatrunek hypoalergiczny, wyspowy, przeźroczysty rozm. 5-6cm x 7cm 3. Przylepiec chirurgiczny włókninowy, hypoalergiczny, bardzo miękki i delikatny 5cmx5m 4. Przylepiec chirurgiczny włókninowy z klejem akrylowym, hypoalergiczny, mikroporowaty, bardzo miękki i delikatny 5m x,5cm 5. Przylepiec chirurgiczny włókninowy hypoalergiczny, bardzo miękki i delikatny 5m x 1,5cm szt szt. 48 szt szt Plaster tkaninowy 5m x,5cm szt Plaster tkaninowy 5m x 5cm szt Opatrunek sterylny przeźroczysty z glukonianem chlorheksydyny do mocowania i zabezpieczenia wkłuć do naczyniowych rozm. 7-7,5cm x 8,5cm szt. 00 : : 7

15 PAKIET XIII - Opatrunek jałowy, hydrokoloidowy, samoprzylepny na rany przewlekłe L.p. wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkowa % Producent/ Nr 1. Rozmiar 5cm x 5cm szt Rozmiar 10cm x 10cm szt Rozmiar 15cm x 15cm szt Rozmiar 0cm x 0 cm szt. 100 : : 8

16 PAKIET XIV - Opatrunek jałowy, hydrokoloidowy, zbudowany z trzech różnych hydrokoloidów, samoprzylepny na rany przewlekłe L.p. wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkowa % Producent/nr 1. Rozmiar 6cm x 6cm szt Rozmiar 10cm x 10cm szt Rozmiar 15cm x 15cm szt Rozmiar 0cm x 0 cm szt Opatrunek przeznaczony do leczenia ostrych i przewlekłych ran ziarnujących z małych lub średnim wysiękiem rozmiar 10cm x 10cm szt. 100 : : 9

17 PAKIET XV L.p. wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkowa % Producent/ handlowa/ Nr katalog 1. Sterylny opatrunek włókninowy przeznaczony do mocowania kaniul dożylnych, posiadający o okrągłe okno umożliwiające kontrolę miejsca wkłucia rozm. 9cm x 6cm szt Sterylny opatrunek do mocowania wkłuć do żyły podobojczykowej i wkłuć do żyły szyjnej (wkłuć centralnych) z możliwością poprowadzenia cewników na skórze. Okres stosowania do 5 dni. Rozmiar 16cm x 7cm 3. Sterylny opatrunek do mocowania cewników epiduralnych-do wszystkich rozmiarów cewników. Okres utrzymania na skórze do 5 dni. Rozmiar 10cm x 8cm 4. Sterylny opatrunek włókninowy przeznaczony do mocowania kaniul dożylnych do krótkoterminowego stosowania. Okres utrzymania na skórze do 3 dni. Rozmiar 7cm x 8,5cm 5. Opatrunek do mocowania cewników tlenowych, dwunastniczych, żołądkowych i innych cewników donosowych. Rozmiar 7,5cm x 8cm 6. szt. 300 szt. 100 szt szt. 400 : : 3 0

18 PAKIET XVI - Opatrunki specjalistyczne L.p. wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkowa % Producent/ Nr 1. Opatrunek sterylny nasączony parafiną, rozm. 10cmx10cm. Opatrunek sterylny nasączony parafiną, rozm. 10cmx40cm 3. Opatrunek sterylny parafinowy z chlorheksydyną o rozm. 10cm x 10cm 4. Opatrunek sterylny parafinowy z chlorheksydyną o rozm. 15 cm x 0cm szt. 800 szt szt. 450 szt. 50 : : 3 1

19 Pakiet XVII L.p. wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkowa % Producent/ Nr 1. Opatrunek o działaniu absorpcyjnym i przeciwbakteryjnym impregnowany srebrem, jałowy, z materiału hydrofiber i jonów srebra o rozm. 10 cm x 10 cm Opatrunek piankowy nieprzylepny sterylny regulujący poziom wilgoci w ranie. Skł. się z wodoodpornej zewnętrznej błony poliuretanowej oraz wielowarstwowej części chłonnej. Przeznaczony na rany przewlekłe, o umiarkowanym i dużym wysięku, odleżyny IV st., zespół stopy cukrzycowej, rany ostre pourazowe, oparzenia o rozm. 1,5cmx1,5cm 3 Sterylny przezroczysty, hydrokoloidowy żel j.u., żel wspomagający procesy gojenia ran głębokich z martwicy suchej i rozpływowej, 15g szt. 100 szt. 100 szt. 00 : : 3

20 Pakiet XVIII Opatrunki hydrożelowe L.p. wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkowa % Producent/ Nr 1. Opatrunek sterylny, hydrożelowy, nawilżający, stosowany na oparzenia cieplne i chemiczne rozm. 100mm x mm. Opatrunek sterylny, hydrożelowy, nawilżający, stosowany na oparzenia cieplne i chemiczne rozm. 00mm x 00mm 3. Opatrunek sterylny, hydrożelowy, nawilżający stosowany na oparzenia cieplne i chemiczne rozm 00mm x mm 4. Opatrunek sterylny, hydrożelowy, nawilżający stosowany na oparzenia cieplne i chemiczne rozm. 600mm x 400mm szt. 40 szt. 15 szt. 15 szt. 5 : : 3 3

21 Pakiet XIX L.p. wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkowa % Producent/ Nr 1. Hipoalergiczny przylepiec z białego sztucznego jedwabiu. Przylepiec pokryty klejem ze sztucznego kauczuku, naniesionego paskami, przepuszczający powietrze i parę wodną. Nie wywołujący podrażnień skóry, dający się łatwo dzielić 1,5cm x 5m szt. 300,5cm x 5m szt. 00,5cm x 9,m szt Hypoalergiczny przylepiec z tkaniny wiskozowej, pokryty klejem ze sztucznego kauczuku, naniesionego paskami. Nie hamujący oddychania skóry i wydzielania potu. Od strony wewnętrznej impregnowany hydrofobowo w celu zabezpieczenia przed zawilgoceniem, dający się łatwo dzielić szt. 1,5 cm x 5m Szt. 300,5cm x 5 m Szt

22 3. Kohezyjny bandaż elastyczny z efektem podwójnej wszczepialności. Nie wymagający zapinki. Posiada krepowaną tkaninę. Stosowany do podtrzymania opatrunku pierwotnego. Produkt nie zawiera lateksu. Elastyczność do 85%. Skł. wiskoza 43-50%, bawełna 37-40% szt. 4cm x 4m Szt cm x 4m Szt cm x 4m Szt. 300 : : 3 5

23 Pakiet XX L.p. wyrobu medycznego J.m. Ilość jednostkowa % Producent/ Nr 1. Opatrunek p/odleżynowy. Zawierający higroskopijne cząsteczki karboksymetylocelulozy sodowej z dodatkiem alginianu wapniowego o wymiarach śr. 10cm szt. 360 : : 3 6