FORMULARZ OFERTOWY. Dostawy materiałów opatrunkowych.... (nazwa wykonawcy/ów)... (nazwa lidera)

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ..., dnia r. (pieczęć Wykonawcy) Niniejszym oświadczamy, Ŝe w postępowaniu o udzielenie zamówienia na: FORMULARZ OFERTOWY ofertę przetargową składa: Dostawy materiałów opatrunkowych... (nazwa wykonawcy/ów) NIP: REGON: Tel.: Fax: Składamy niniejszą ofertę przetargową we własnym imieniu / jako partner konsorcjum zarządzanego przez:... (nazwa lidera) NIP: REGON: Tel.: Fax: Potwierdzamy, iŝ nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego postępowania. 1

2 Oferujemy wykonanie zamówienia za: Wartość oferty netto:... zł (słownie:...) Wartość oferty brutto:... zł (słownie:...) w tym podatek VAT, tj.... zł (słownie:...)... (podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upowaŝnionej) 2

3 KALKULACJA CENOWA (dla inwazyjnych wyrobów chirurgicznych do krótkotrwałego uŝytku wymaga się klasyfikacji w kl. II A - reguła 7 dla poz.: od 1 do 9 i poz. 19 do oferty naleŝy załączyć stosowne dokumenty) Lp. Wyszczególnienie Roczne zapotrzebo wanie Nazwa oferowaneg o produktu Nazwa producenta oferowanego produktu Cena jednostko wa netto Razem netto (3 x 6) Stawka Podatku VAT w % Gaza wyjałowiona 0,25 m2 (13 nitek) 3000 szt Gaza wyjałowiona 0,50 m2 (13 nitek) 6000 szt. Gaza wyjałowiona 1 m2 ( 13nitek ) 4000 szt. Kompresy gazowe jałowe 10 cm x op. cm x 5szt (8 warstw 17 nitek) Kompresy gazowe jałowe 7,5 cm x 7, op. cm x 40szt. (8 warstw 17 nitek) Gaza higroskopijna mb (17nitek) 90 cm mb Kompresy gazowe niejałowe 5cm x 5cm x 100 szt. z podwijanymi brzegami (8 warstw 17nitek ) Kompresy gazowe niejałowe7,5cm x 7,5cm x 100szt z podwijanymi brzegami (12warstw 17 nitek ) op op. Razem VAT Razem brutto (7 + 9) 3

4 Kompresy gazowe niejałowe 10cm x 10cm (z podwijanymi brzegami ) x 100 szt. (16warstw 17nitek) Lignina bielona arkusze (wata celulozowa) Wata opatrunkowa bawełniano wiskozowa a 0,5 kg (70% zaw. bawełny) Opaska wiskozowa dziana podtrzymująca, pakowana pojedynczo 4 m x 10 cm Opaska wiskozowa dziana podtrzymująca pakowana pojedynczo 4 m x 15cm Opaska elastyczna z zapinką pakowana pojedynczo 5m x 10cm Opaska elastyczna z zapinką pakowana pojedynczo 5 m x 15 cm Siatkowy rękaw opatrunkowy o duŝych oczkach i duŝej elastyczności rolka 25 m NR. 2 Siatkowy rękaw opatrunkowy o duŝych oczkach i duŝej elastyczności rolka 25 m NR. 3 Siatkowy rękaw opatrunkowy o duŝych oczkach i duŝej elastyczności rolka 25 m NR. 4 Serwety operacyjne gazowe białe, niejałowe z taśmą radiacyjną 45 cm x 45 cm +/- 3 cm (20 nitek, 4 warstwy) Opaska gipsowa chirurgiczna 3 m x 10 cm (czas wiązania 4-6 min) Opaska gipsowa chirurgiczna 3 m x 12 cm (czas wiązania 4-6 min) 100 op kg 800 op szt szt. 400 szt. 400 szt. 3 op. 5 op. 5 szt szt szt szt. 4

5 Opaska gipsowa chirurgiczna 3 m 5000 szt. x 14 cm (czas wiązania 4-6 min) Opatrunek do mocowania kaniul typu szt. Venaplast, 6 cm x 8 cm +/- 1cm Plaster na tkaninie 5 m x 1,25 cm 800 szt. Plaster na tkaninie 5m x 2,5 cm 900 szt. Plaster na tkaninie 5m x 5 cm 500 szt. Plaster na włókninie 5m x 2,5 cm 6500 szt. Przylepiec elastyczny chirurgiczny na włókninie 5 cm x 10 m Przylepiec elastyczny chirurgiczny na włókninie 10 cm x 10 m Przylepiec elastyczny chirurgiczny na włókninie 15 cm x 10 m Przezroczysty opatrunek typu Hydrofilm 10cm x cm Paski zastępujące nici chirurgiczne typu steri-strip 3 x 76 mm +/- 1 mm (1 x 5 szt) Paski zastępujące nici chirurgiczne typu steri -strip 6 x 101 mm +/- 1 mm (2 x 5szt) Paski zastępujące nici chirurgiczne typu steri -strip 6 x 75 mm +/- 1 mm (1 x 3szt) Jałowy opatrunek hydrokoloidowy do zaopatrywania owrzodzeń odleŝynowych okolicy krzyŝowej 15 x 18 cm +/- 3 cm Wysokochłonne, bawełniane setony niejałowe do odsączania krwi i wydzielin z rany 1 cm x 2 m 20 szt. 20 szt. 20 szt szt. 150 op. 150 op. 50 op. 35 szt szt. 5

6 37. Bakteriobójcza ultracienka jałowa folia chirurgiczna z jodoformem wykonana z poliestru z papierem zabezpieczającym 89 cm x 56 cm +/- 5 cm 100 szt. RAZEM X... (podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upowaŝnionej) 6