Tel...*. Fax. * .*

Transkrypt

1 Załącznik nr 1... /pieczęć firmowa Wykonawcy/ PRZYKŁAD WNIOSEK o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu ograniczonego na dostawę części do pojazdów bojowych BRDM, czołg T72, BWP, KTO Rosomak oraz opon do KTO ROSOMAK, sprawa nr 02/Sam/D/W/14 Nazwa i adres Wykonawcy*:.. ( w przypadku wniosku wspólnego należy wymienić wszystkich wykonawców ze wskazaniem Pełnomocnika, a poniżej wpisać jedynie dane Pełnomocnika) Adres do korespondencji..* Województwo:. * Tel...*. Fax. * .* 1 W nawiązaniu do ogłoszenia, które ukazało się w Biuletynie Urzędu Zamówień Publicznych pod numerem w dniu r. prowadzonego przez Jednostkę Wojskową nr 1189 w składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu. 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami uczestnictwa we wzmiankowanym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego. 3. Na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu do niniejszego wniosku załączamy wymagane ogłoszeniem dokumenty i oświadczenia, w szczególności: 1) oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu; 2) wymaganą koncesję; 2) oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania; 3) aktualny odpis z właściwego rejestru lub ewidencji potwierdzające, że nie otwarto likwidacji ani nie ogłoszono naszej upadłości; 4) aktualną informacje z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 131e ust. 1 pkt 2 ustawy pzp; 5) listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej lub stosowne oświadczenie n) W celu wzięcia udziału w rankingu pierwszych 10 wykonawców załączamy następujące dokumenty:** 1). Dokument potwierdzający oferowanie części oryginalnych używanych w Siłach Zbrojnych RP;** 2). Wykaz wykonanych max. 3 dostaw z okresu ostatnich 5 lat dla Sił Zbrojnych RP na wymaganą kwotę wraz z dokumentami potwierdzającymi należyte wykonanie;** 3). Dokument AQAP 2110 lub 2120;** 4). Dokument PN-EN ISO 9001** * * /miejscowość, data/ /imię i nazwisko oraz podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/ * Wypełnić ** odpowiednio wpisać

2 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA DO SPRAWY 02/Sam/D/W/14 CZĘŚĆ I Lp. 1. BRDM-2 Uszczelniacz półosi zewnętrzny szt BRDM-2 Drążek ramienia przekładni kierowniczej szt BRDM-2 Cylinder układu hydraulicznego szt BRDM-2 Cylinder napędu zasłony szt BRDM-2 Uszczelnienie pokrywy włazu szt BRDM-2 Tłumik kompletny szt BRDM-2 Uszczelka obudowy zwrotnicy szt BRDM-2 Uszczelniacz wewnętrzny A3 szt BRDM-2 Tłumik lewy i prawy kpl BRDM-2 Pompa wodna B szt BRDM-2 Zawór podający paliwa K A szt BRDM-2 Zawór zwrotny N szt BRDM-2 Pasek klinowy SPZ-1348 szt BRDM-2 Lampa tylna A szt BRDM-2 Koło pasowe szt BRDM-2 Uszczelka uszczelniacza zwrotnicy szt BRDM-2 Lampa postojowa PF szt BRDM-2 Osłona prawego tłumika szt BRDM-2 Osłona lewego tłumika szt BRDM-2B Skrzynia biegów WR szt BRDM-2B Wał sprzęgłowy skrzyni biegów WR szt. 2 Strona 1 z 4

3 CZĘŚĆ II Lp. 1. Czołg T-72 Rozpylacz W-46 PZ A szt Czołg T-72 Łącznik 172-2M szt Czołg T-72 Tulejka zewnętrzna 172-2M szt Czołg T-72/T-55 Lampa obrysowa zielona GST-64/Z szt Czołg T-72/T-55 Lampa obrysowa czerwona GST-64/K szt Czołg T-72 Lampa sufitowa B WZT2 szt Czołg T-72 Lampa sufitowa z wyłącznikiem B Z-2 WZT2 szt Czołg T-72 Lampa sufitowa PMW-71 TU szt Czołg T-72 Lampa sufitowa PMW-71 PMW-71 T-72 szt Czołg T-72 Tulejka zewnętrzna 172-2M szt Czołg T-72 Lampa obrysowa zielona GST-64-Z szt Czołg T-72 Lampa obrysowa czerwona GST-64-K szt Czołg T-72 Lampa sufitowa WZT2 B szt Czołg T-72 Lampa sufitowa z wyłącznikiem WZT2 B Z-2 szt Czołg T-72 Licznik motogodzin 536/10W szt Czołg T-72 Prędkościomierz SP-110 SP G szt Czołg T-72 Skrzynka sygnalizacji drogowej KDS TU szt Czołg T-72 Pompa drenażowa Z-1 szt Czołg T-72 Pompa RNM szt Czołg T-72 Pompa podtłaczająca olej MZN Z szt Czołg T-72 Sprężarka AK150 WZT szt Czołg T-72 Blok automatyki B11-5-2S1000TU szt Czołg T-72 Urządzenie rozruchowe PUS-15RTU-74 szt Czołg T-72 Skrzynka KR Z szt Czołg T-72 Pompa BCN szt Czołg T-72 Zawór redukcyjny W-46 Z szt Czołg T-72 Wentylator Z szt Czołg T-72 Podgrzewacz Z-1 szt Czołg T-72 Regulator z amortyzatorem Z szt Czołg T-72 Blok przełącznika BSP-1M-000TU szt Czołg T-72 Przekaźnik WZT-3 RSG 10M1TU-74 szt Czołg T-72 Zawór odpowietrzający Z-4 szt Czołg T-72 Pulpit PW Z szt Czołg T-72 Regulator ciśnienia ADU-2S WZT2 B Z-A szt Czołg T-72 Amortyzator 172-2M Z szt Czołg T-72 Amortyzator 172-2M Z szt Czołg T-72 Amortyzator 172-2M Z szt Czołg T-72 Filtr paliwa wstępnego oczyszczania Z szt Czołg T-72 Rolka podtrzymująca Z-3 szt. 6 Strona 2 z 4

4 Lp. CZĘŚĆ III 1. BWP Rozpylacz Z szt BWP Sekcja tłoczkowa pompy W-2 Z szt BWP Króciec szt BWP Króciec z kołnierzem Z522 szt BWP Króciec uszczelniający szt BWP Reduktor podgrzewacza Z147 szt BWP Pierścień O-Ring szt BWP Linka Z szt BWP Linka Z670 szt BWP Taśma zawieszenia z naciągiem Z450 szt BWP Osłona (guma GR VIII) szt BWP Linka kompletna Z152 szt BWP Zawór dolny zblokowanego układu pneumatycznego sterowania M-K szt BWP Zawór dolny zblokowanego układu pneumatycznego sterowania M-K1 szt BWP Zawór redukcyjny K-TU szt BWP Błotnik lewy kompletny Z206 szt BWP Błotnik prawy kompletny Z207 szt BWP Filtr Z548 szt BWP Pompa paliwowa kompletna Z138 szt BWP Uszczelniacz Z171 szt BWP Sprężyna szt BWP Zawór spustowy Z305 szt BWP Uszczelka Z173 szt BWP Podkładka szt BWP Skrzynka zaworowa prawa Z542 szt BWP Skrzynka zaworowa lewa Z543 szt BWP Tarcza napędzana Z102 szt BWP Tarcza dociskająca Z242 szt BWP Tarcza oporowa Z256 szt BWP Łożysko NU314 walcowe o wymiarach 70x150x35mm - ISO:NU314, NU314 szt BWP Łożysko 6312 poprzeczne, kulkowe, zwykłe o wymiarach 60x130x szt BWP Łożysko N313 walcowe o wymiarach 65x140x33mm N313 szt BWP Piasta koła napędzającego Z106 szt BWP Wtyczka 2RMPG33820S4JE2 GJEO TU. szt BWP Uszczelniacz Z162 szt BWP Sprężyna szt BWP Napęd sprężarki Z828 lub kpl BWP Pompa wypompowująca wodę Z181 szt. 2 Strona 3 z 4

5 Lp. CZĘŚĆ IV 1 KTO Rosomak Pomocniczy siłownik układu kierowniczego szt. 1 2 KTO Rosomak Pompa hydrauliczna szt. 1 3 KTO Rosomak Przekładnia układu kierowniczego szt. 1 4 KTO Rosomak Siedzenie szt. 5 5 KTO Rosomak Skraplacz klimatyzacji, zestaw kpl 1 6 KTO Rosomak Płyta montażowa szt. 1 7 KTO Rosomak Pompa hydrauliczna szt. 1 8 KTO Rosomak Elektryczna pompa szt. 1 9 KTO Rosomak Moduł hamulcowy szt KTO Rosomak Zbiornik przejściowy szt KTO Rosomak Zespół przerywacza kierunkowskazu szt KTO Rosomak Zespół lewego reflektora kpl 2 13 KTO Rosomak Zespół prawego reflektora kpl 2 14 KTO Rosomak Zespół kontrolny kpl 3 15 KTO Rosomak Pompa odwadniająca szt KTO Rosomak Zespół hamulcowy kpl 2 17 KTO Rosomak Pompa hydrauliczna szt KTO Rosomak Zbiornik płynu hamulcowego szt KTO Rosomak System wycieraczek peryskopu kpl 5 20 KTO Rosomak Pompa chłodzenia szt KTO Rosomak Skrzynka kontrolna systemu ABC AC169B22 S szt KTO Rosomak Turbosprężarka S szt KTO Rosomak Pierwotna pompa układu kierowniczego S szt KTO Rosomak Połączenie sworzniowe S szt KTO Rosomak Przegub Kardana S szt KTO Rosomak Zacisk S szt KTO Rosomak Wirnik pompy F P szt KTO Rosomak Alternator S szt. 3 CZĘŚĆ V Lp. 1. KTO Rosomak 2. KTO Rosomak Opona R20 MPT AGILE, nośność nie mniejsza niż 164G, AT 110 PSI Opona R20 MICHELIN, nośność nie mniejsza niż 164/160 G, AT 110 PSI szt szt. 17 Strona 4 z 4

6 (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE** Imiona...Nazwisko... Nazwa wykonawcy ( firma )... Podstawa prawna umocowania do reprezentowania wykonawcy Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art K.k. oświadczam, że w prowadzonym postępowaniu w sprawie 02/Sam/D/W/14: 1) posiadamy koncesję na prowadzenie działalności w zakresie obrotu wyrobami i technologiami o przeznaczeniu wojskowym; 2) posiadamy wiedzę i doświadczenie ; 3) dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) nasza sytuacja ekonomiczna i finansowa zapewni wykonanie wyżej wymienionego zamówienia. 2. Oświadczam, że firma którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 i art. 131 e Prawa Zamówień Publicznych oraz zobowiązuje się do przestrzegania postanowień art.131g ustawy. 3. Nie należę do grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy* 4. Należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy i w związku z tym składam w załączeniu listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej* 5. Po zapoznaniu się z warunkami zawartymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i w załącznikach do niej, akceptuję je bez zastrzeżeń..... miejscowość i data podpis osoby uprawnionej * niepotrzebne obowiązkowo skreślić ** wykonawcy występujący wspólnie składają oświadczenie każdy oddzielnie

7 Załącznik nr 4... (Nazwa i adres zamawiającego) OŚWIADCZENIE dotyczące grupy kapitałowej My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz: (pełna nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy) W przypadku składania oferty przez Wykonawców występujących wspólnie oświadczenie składa każdy z wykonawców. składając ofertę na:... (nazwa zamówienia nadana przez Zamawiającego) oświadczam, że należę* / reprezentowany przeze mnie podmiot należy* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) do której należą także następujące podmioty*: 1....; 2....; 3....; 4....; , dnia podpis osoby upoważnionej do reprezentacji wspólnej wykonawcy/wykonawców * niepotrzebne obowiązkowo skreślić