Stanisław Hendryk, Dariusz Łątka, Ryszard Mrówka

Transkrypt

1 Stanisław Hendryk, Dariusz Łątka, Ryszard Mrówka Wpływ czynników i warunków powstałych w okresie przedszpitalnym na skutecznoœæ leczenia chorych z ciężkimi obrażeniami czaszkowo - mózgowymi. Z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii w Bytomiu Śląska Akademia Medyczna w Katowicach Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Ryszard Mrówka Streszczenie: W pracy poddano retrospektywnej analizie przypadki obraaż czaszkowo-mózgowych poszukując zależności pomiędzy czynnikami i warunkami z okresu przedszpitalnego z obserwowan¹ œmiertelnoœci¹ chorych. Stwierdzono, że czynnikiem istotnym mającym wpływ na skuteczność leczenia jest czas jaki upływa od urazu do chwili udzielenia pomocy szpitalnej. Z innych czynników, mechanizm urazu oraz towarzysz¹ce mu okolicznoœci mają znaczący wpływ na skutecznoœæ leczenia. Drogą prowadzącą do poprawy obecnej sytuacji jest lepsza organizacja pomocy przedszpitalnej daj¹ca gwarancję szybkiej i kompetentnej pomocy poszkodowanym. Konotop k.drawska Pomorskiego czerwca 1994

2 2 Wstęp. O tym, e problem poprawy wyników leczenia urazów czaszkowo-mózgowych jest ci¹gle aktualny œwiadcz¹ liczne publikacje w œwiatowym piœmiennictwie [1,2,3,6,11,12,13,15]. W Polsce szybko narastaj¹ca w ostatnich latach iloœæ pojazdów poruszaj¹cych siê po czêsto z³ych i nieprzystosowanych do takich obci¹ eñ drogach jest jedn¹ z przyczyn wzrastaj¹cej iloœci ciê kich urazów, ostatnio coraz czêœciej masowych. W tej sytuacji poszukiwania sposobów zwiêkszenia skutecznoœci leczenia staje siê tym bardziej pal¹cym problemem. Okazuje siê, e o ile postêp w tym zakresie na etapie leczenia szpitalnego w postaci coraz bardziej dostêpnych nowoczesnych metod diagnostycznych, skuteczniejszego postêpowania operacyjnego, a tak e postêpu w intensywnej terapii s¹ wyraÿne, to zakres, sposoby i organizacja pomocy przedszpitalnej budzi ci¹gle zastrze enia [3]. Z wielu czynników i uwarunkowañ jakie mog¹ w tym zakresie mieæ znaczenie, czas jaki up³ywa od urazu do dostarczenia poszkodowanego do oœrodka lecz¹cego, zw³aszcza w ciê kich urazach czaszkowo-mózgowych, mo e odgrywaæ du ¹ rolê. Czy tak rzeczywiœcie jest postanowiliœmy zbadaæ w naszej pracy. Materiał kliniczny i metoda. W pracy poddano retrospektywnej ocenie chorych z urazami czaszkowo-mózgowymi przyjêtych i leczonych w Klinice w okresie od 1.X.93 do 31.III.94. Byli to chorzy z ciê kimi obra eniami czaszkowo-mózgowymi. Badany materia³ obejmowa³ tak e chorych w stanie skrajnie ciê kim, u których zgon nast¹pi³ w ci¹gu 24 godzin od urazu. Analizowano nastêpuj¹ce czynniki: wiek, mechanizm urazu, ocenê ciê koœci urazu w chwili przyjêcia chorego do Kliniki na podstawie tzw. motor score of Glasgow Coma Scale (GCS-M), rodzaj i stopieñ uszkodzenia oœrodkowego uk³adu nerwowego (OUN), sposób i zakres leczenia, w tym rodzaj postêpowania operacyjnego oraz czas i rodzaj transportu z miejsca wypadku do Kliniki. Wszystkie te czynniki i uwarunkowania oceniono nastêpnie w zale noœci od œmiertelnoœci. Wyniki. W analizowanym okresie leczono w Klinice 101 chorych z œrednim wiekiem 43.7 lat wœród których by³o 80.2% mê czyzn i 19.8% kobiet. Ogólna œmiertelnoœæ wynios³a 33% (Ryc 1). Oceniliœmy zale noœæ miêdzy œmiertelnoœci¹ i ciê koœci¹ urazu czaszkowomózgowego wyra on¹ skal¹ GCS-M (Ryc 2). Okaza³o siê, e wzrasta ona proporcjonalnie w miarê jak malej¹ punkty uzyskane przez chorego. Ryc 3 ilustruje czêstoœæ wystêpowania poszczególnych rodzajów uszkodzeñ OUN, gdzie najwiêksz¹ grupê stanowili chorzy z krwiakami podtwardówkowymi. Analiza œmiertelnoœci w zale noœci od rodzaju uszkodzenia OUN wykaza³a, e najwiêksza œmiertelnoœæ wystêpowa³a w grupie z krwiakami podtwardówkowymi (Ryc 4). Wynosi³a ona 42.5%, jednak po wydzieleniu z tej grupy chorych z krwiakami przewlek³ymi œmiertelnoœæ chorych z ostrymi i podostrymi krwiakami podtwardówkowymi wzros³a do 53.5%. Znamiennie du o ni sza œmiertelnoœæ by³a w grupie chorych z ostrymi krwiakami nadtwardówkowymi. Nastêpnym interesuj¹cym nas parametrem by³ czynnik czasu. Okaza³o siê, e przewa aj¹ca

3 3 iloœæ chorych trafi³a do Kliniki po bardzo d³ugim okresie czasu od doznanego urazu (Ryc 5). A 50% chorych trafi³o do Kliniki po czasie d³u szycm ni 6 godzin, a w niektórych przypadkach ten czas wyd³u y³ siê do kilku dni. Razem z grup¹ chorych przyjêtych od 4-6 godzin od urazu stanowi³o to 74% chorych. Jaki by³ wp³yw czasu na œmiertelnoœæ pokazuje ryc 6. I tak œmiertelnoœæ w grupie trafiaj¹cej do szpitala w czasie poni ej 1 godziny oraz miêdzy 2 i 3 godzin¹ by³a zdecydowanie ni sza ni w grupie przyjêtej do Kliniki w 4 do 6 godzin i powy ej 6 godzin od urazu. Mechanizm urazu i czêstoœæ jego wystêpowania przedstawia Ryc 7. Je eli po³¹czy³oby siê grupê chorych, którzy doznali urazu czaszkowomózgowego w wyniku upadku z grup¹ pobitych to bêd¹ to przyczyny najczêœciej wystêpuj¹ce. Dodatkowym czynnikiem, który ³¹czy te dwie grupy jest fakt, e wiêkszoœæ z nich to chorzy, którzy doznali urazu pod wp³ywem alkoholu. Jak kszta³towa³a siê zale noœæ œmiertelnoœci od mechanizmu urazu ilustruje Ryc 8. Widaæ z niej, e stosunkowo wysoka œmiertelnoœæ wystêpuje w grupie chorych z urazami komunikacyjnymi i to zarówno w grupie prowadz¹cych lub pasa erów pojazdów, jak i przechodniów. Jednak zdecydowanie wy sz¹ by³a w grupie upadków, najczêœciej pod wp³ywem alkoholu, ze schodów, oraz wysoka w grupie pobitych. Jaki czynnik warunkuje tak wysok¹ œmiertelnoœæ w tych dwóch grupach przedstawia Ryc 9. Okaza³o siê, e obie te grupy to w wiêkszoœci chorzy, którzy bardzo póÿno trafiaj¹ do Kliniki, niejednokrotnie w czasie powy ej 6 godzin. Jakie mo e mieæ znaczenie czas up³ywaj¹cy od urazu do momentu dostarczenia chorego do Kliniki na skutecznoœæ leczenia uwidacznia równie Ryc 10. Przedstawia ona odsetek chorych, którzy byli leczeni operacyjnie i wyró nia grupê 7 z nich, którzy ze wzglêdu na rodzaj obra eñ OUN powinni byæ leczeni operacyjnie, gdyby nie objawy œmierci mózgu stwierdzone u nich przy przyjêciu do Kliniki. Czynnikiem odpowiedzialnym za ten stan by³ czas powy ej 6 godzin, jaki up³yn¹³ od urazu do chwili dostarczenia chorego do Kliniki. Ryc 11 przedstawia obraz tomografii komputerowej g³owy jednego z tych chorych z rozleg³ym krwiakiem œródmózgowym i du ym tzw. "efektem masy", a Ryc 12 chorego z ostrym krwiakiem nadtwardówkowym. Zw³aszcza w tym drugim przypadku rokowanie mog³oby byæ pomyœlne, gdyby chory wczeœniej by³ poddany zabiegowi operacyjnemu. W koñcu Ryc 13 analizuje czynnik czasu w zale noœci od rodzaju organizacji pomocy przedszpitalnej. Okaza³o siê, e ca³a grupa chorych, którzy trafili do Kliniki w czasie poni ej 1 godziny od urazu byli to wy³¹cznie górnicy po wypadku w pracy, transportowani do Kliniki Górnicz¹ Karetk¹ Reanimacyjn¹. Dyskusja. Organizacja pomocy przedszpitalnej i wyniki leczenia chorych z ciê kimi urazami czaszkowomózgowymi, pomimo gromadzonej na ten temat od lat ogromnej wiedzy i doœwiadczenia, nadal nie spe³niaj¹ w pe³ni oczekiwañ [2,3,6,11]. Urazowe uszkodzenie mózgu jest nastêpstwem procesu, w którym mo na wyró niæ dwa etapy. Pierwszy, na który nie mamy wp³ywu zale y od mechanizmu i si³y urazu i wynikaj¹cych z nich ró nego stopnia i natury uszkodzenie tkanki nerwowej. W drugim etapie mo emy przy odpowiednio wczesnym i kompetentnym postêpowaniu przeciwdzia³aæ lub zmniejszaæ skutki pierwotnego, a g³ównie wtórnego uszkodzenia mózgu, bêd¹cego wynikiem narastaj¹cych krwiaków œródczaszkowych, niedokrwienia i obrzêku mózgu [1,5,7,8,9,10,11,14]. G³ównym problemem jest, o ile to mo liwe, niedopuszczenie do uszkodzenia pnia mózgu w wyniku tzw. wg³obienia [1,4,6,10]. Je eli to zagro enie zwi¹zane jest z narastaj¹cym krwiakiem

4 4 œródczaszkowym to postêpowanie nastawione na jak najszybsz¹ i radykaln¹ jego ewakuacjê jest najkorzystniejsze dla chorego. Œwiadczy o tym, znajdowana równie w naszym materiale, stosunkowo niska œmiertelnoœæ w grupie chorych z ostrymi krwiakami nadtwardówkowymi leczonymi operacyjnie. Skutecznoœæ naszego postêpowania leczniczego zdecydowanie maleje w grupie chorych z krwiakami podtwardówkowymi, szczególnie ostrymi. G³ównym, odpowiedzialnym za to czynnikiem jest rozwijaj¹cy siê w tych przypadkach obrzêk mózgu. Sposoby postêpowania leczniczego w tym zakresie, choæ czasami ró ni¹ce siê w szczegó³ach, generalnie s¹ ustalone i w podobnym zakresie stosowane przez ró ne oœrodki neurochirurgiczne i urazowe [3,4,10,11,14]. Poszukuj¹c odpowiedzi na pytanie czy istniej¹ mo liwoœci poprawy skutecznoœci naszego postêpowania, przeanalizowaliœmy w naszej pracy wp³yw czasu i warunków w jakich chory znajdowa³ siê w okresie przedszpitalnym. Okaza³o siê, e czas up³ywaj¹cy od urazu do przyjêcia do Kliniki by³ generalnie bardzo d³ugi. A w 50% przypadków wynosi³ on przesz³o 6 godzin, a ³¹cznie z grup¹, która trafi³a do Kiniki miêdzy 4-6 godzin¹ od urazu by³o 74% chorych. Zdecydowanie wy sz¹ œmiertelnoœæ odnotowano w tych dwóch grupach. By³a ona blisko 3-krotnie wy sza ni u chorych, przywiezionych do Kliniki w czasie 1-3 godzin. Analizuj¹c jak czas mo e wp³yn¹æ na skutecznoœæ leczenia w zale noœci od mechanizmu urazu i rodzaju uszkodzenia OUN stwierdziliœmy, e najwiêksza œmiertelnoœæ wystêpowa³a w grupie chorych z upadkami i pobitych bêd¹cych pod wp³ywem alkoholu, u których najczêœciej mieliœmy do czynienia z krwiakami podtwardówkowymi. Okaza³o siê, e wiêkszoœæ tych chorych trafi³a do Kliniki w czasie powy ej 6 godzin od urazu. Jest to okres, w którym mog¹ rozwijaæ siê i narastaæ powik³ania zwi¹zane z niedokrwieniem i obrzêkiem mózgu. Jak wa nym czynnikiem jest czas i sposób niesienia pomocy w okresie przedszpitalonym wykaza³ Colohan i wsp. (1989) [3]. Porównali oni œmiertelnoœæ w urazach czaszkowo-mózgowych pomiêdzy oœrodkami neurochirurgicznymi w USA i Indiach w zale noœci od sposobu leczenia przedszpitalnego i w szpitalu. Stwierdzili, e g³ównym czynnikiem który by³ przyczyn¹ gorszych efektów leczniczych w Indiach, by³ przed³u ony i dokonywany przez przypadkowe œrodki lokomocji transport chorego z miejsca wypadku do szpitala. Chorych tych w tym okresie nie prowadzono na oddechu kontrolowanym, co jest rutynowym postêpowaniem w USA. Podobne analogie mo emy wysnuæ w oparciu o nasz materia³. Niewielki procent chorych, który trafi³ do Kiniki w czasie poni ej 1 godziny odpowiednio wstêpnie zaopatrzonych, byli to wy³¹cznie górnicy z wypadków w pracy transportowani przez Górnicze Karetki Reanimacyjne. Wnioski: 1. W postêpowaniu przedszpitalnym czas jest czynnikiem istotnym dla skutecznoœci leczenia chorych z ciê kimi urazami czaszkowo-mózgowymi. 2. Równie mechanizm urazu, okolicznoœci mu towarzysz¹ce oraz warunki w jakich znajduje siê poszkodowany przed udzieleeniem pomocy lekarskiej istotnie wp³ywaj¹ na wyniki leczenia. 3. Obni enie œmiertelnoœci w ciê kich obra eniach czaszkowo-mózgowych mo e byæ wynikiem skutecznie i kompetentnie dzia³aj¹cej pomocy przedszpitalnej, jak to ma miejsce w przypadku górniczej s³u by ratowniczej.

5 5 Piœmiennictwo: [1] Andrews B. T. i wsp.: The effect of intracerebral haematoma location on the risk of brain stem compression and on clinical outcome. J Neurosurg 69: , [2] Choi S.C. i wsp.: Enhanced specifity of prognosis in severe head injury. J Neurosurg 69: , [3] Colohan A.R.T. i wsp: Head injury mortality in two centers with different emergency medical services and intensive care. J Neurosurg 71: , [4] Eisenberg H.M. i wsp.: High dose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury. J Neurosurg 69: 15-23, [5] Francel P.C. i wsp.: Limiting ischemic spinal cord injury using a free radical scavenger 21-aminosteroid and/or cerebrospinal fluid drainage. J Neurosurg 79: , [6] Gurdjian E.S., Webster J.E.: Head injuries. Mechanisms, diagnosis and management. Little, Brown and Company. Boston-Toronto [7] Hall. E.D. i wsp.: Neuroprotective actions of glucocorticoid and nonglucocorticoid steroids in acute neuronal injury. Cellular and Molecular Neurobiology, Vol.13, No 4, [8] Hariri R.J. i wsp.: Traumatic brain injury, hemorrhagic shock, and fluid resuscitation: effects on intracranial pressure and brain compliance. J Neurosurg 79: , [9] Kim-Lee M.H., Stokes B.T., Anderson D.K.: Intracellular calcium dynamics and cerebral injury: modeling various insults in vitro. Brain Research 613: , [10] Kostron H.: Behandlung von zerebralen Gefabspasmen nach schwerem Schadel-Hirn- Trauma mit dem Calciumantagonisten Nimodypin. Krankenhausarzt 4: , [11] Lobato R.D. i wsp.: Post-traumatic brain swelling. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. Vol.20; 3-38, [12] McClain C.J. i wsp.: Mechanisms and implications of hypoalbuminemia in head injuried patients. J Neurosurg 69: , [13] Sander D., Klingerhofer J.: Cerebral vasospasm following post-traumatic subarachnoid hemorrhage evaluated by transcranial Doppler ultrasonography. J Neurolog Scien 119, 1-7, [14] Yoshida K., Marmarou A.: Effects of tromethamine and hyperventylation on brain injury in the cat. J Neurosurg 74: 87-96, [15] Young A.B. i wsp.: The acute-phase response of the brain injuried patient. J Neurosurg 69: , 1988.