OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym]

Transkrypt

1 [pieczątka firmowa] dnia OFERTA I. DANE WYKONAWCY: 1. Pełna nazwa Przedstawiciel producenta* Adres i siedziba [kod, miejscowość, ulica, powiat, województwo] 4. Adres do korespondencji [wypełnić jeśli jest inny niŝ adres siedziby] 5. REGON Telefon [z numerem kierunkowym] Fax [z numerem kierunkowym] II. PRZEDMIOT OFERTY: dotyczy zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego przez: Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia, Al. Jerozolimskie 155, Warszawa znak: ZZP-13/13 na dostawę: SZCZEPIONKI SKONIUGOWANEJ PRZECIWKO PNEUMOKOKOM DLA DZIECI, KOMPATYBILNEJ ZE SZCZEPIONKĄ 13 WALENTNĄ - PCV13 * wypełnić fakultatywnie

2 III. PODSTAWOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE CENY OFERTY I KRYTERIÓW SZCZEPIONKA SKONIUGOWANA PRZECIWKO PNEUMOKOKOM DLA DZIECI, KOMPATYBILNA ZE SZCZEPIONKĄ 13 WALENTNĄ - PCV13 1. Cena oferty wartość wpisana w kolumnie 3 jest ceną ofertową braną pod uwagę przy porównaniu ofert: NAZWA PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA TYP I PRODUCENT ILOŚĆ DAWEK CENA CAŁKOWITA BRUTTO ZA CAŁOŚĆ PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA* * cena brutto wyraŝona do 2 miejsc po przecinku cło: % VAT: % Cena całkowita brutto za całość przedmiotu zamówienia zgodnie z kolumną Nr 3 - wynosi słownie: Cena jednostkowa brutto za 1 dawkę przedmiotu wynosi: Wielkość opakowań: (dopuszcza się podanie ceny jednostkowej do czterech miejsc po przecinku) IV. POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA WYMOGÓW SIWZ DOTYCZĄCYCH PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA I OBOWIAZKÓW WYKONAWCY 1. Terminy dostaw [ Zgodnie z rozdziałem V pkt 3 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]: Niniejszym potwierdzam i akceptuję terminy dostaw określone w rozdz. V pkt 3 SIWZ. 2. Termin waŝności przedmiotu zamówienia [ Zgodnie z rozdziałem V pkt 4 SIWZ]: Oferuję następujący termin waŝności - min. miesięcy od daty dostawy do bezpośrednich odbiorców 3. Warunki płatności [ Zgodnie z rozdziałem V pkt 5 SIWZ]: Niniejszym potwierdzam i akceptuję warunki płatności określone w rozdz. V pkt 5 SIWZ. 4. Sposób kalkulacji ceny [ Zgodnie z rozdziałem V pkt 6 SIWZ]: Niniejszym potwierdzam sposób kalkulacji ceny przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami określonymi w rozdziale V pkt 6 SIWZ. 5. Obowiązki wykonawcy [ Zgodnie z rozdziałem V pkt 7 SIWZ]: Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyraŝam zgodę na obowiązki Wykonawcy zgodnie z wymogami określonymi w rozdziale V pkt 7 SIWZ. 6. Oświadczam, iŝ oferowany przedmiot zamówienia posiada następujące pozwolenie na dopuszczenie do obrotu [Zgodnie z rozdziałem V pkt 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]: Nazwa dokumentu zał. nr

3 V. WPŁATA WADIUM [ Zgodnie z rozdziałem II Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ] 1. Forma, w jakiej zostało wniesione wadium: OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK: ZZP-13/ zał. nr Numer konta, na jakie Zamawiający dokonuje zwrotu wadium: VI. POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU [ Zgodnie z rozdziałem III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ] VII. OŚWIADCZAM, śe ZAPOZNAŁEM SIĘ ZE SPECYFIKACJĄ ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA I POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WSZYSTKICH ZAWARTYCH W NIEJ WYMOGÓW VIII. POTWIERDZAM PRZYJĘCIE DO WIADOMOŚCI ORAZ WYRAśAM ZGODĘ NA WARUNKI I USTALENIA, KTÓRE BĘDĄ WPROWADZONE DO UMOWY [ Zgodnie z załącznikiem nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ] IX. CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓRYCH WYKONANIE WYKONAWCA ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM [zgodnie z art. 36 ust. 4 ustawy P.z.p. / Patrz rozdział V pkt 9 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia] Jeśli TAK naleŝy wypełnić TAK / NIE * *niepotrzebne skreślić X. INFORMACJE STANOWIĄCE TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA W ROZUMIENIU PRZEPISÓW O ZWALCZANIU NIEUCZCIWEJ KONKURENCJI [Patrz rozdział I pkt 19 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia] TAK / NIE * *niepotrzebne skreślić Jeśli TAK naleŝy wypełnić OŚWIADCZENIE załącznik nr do oferty; str.: XI. POTWIERDZENIE ZGODNOŚCI ZAŁĄCZONYCH KOPII Wypełnić OŚWIADCZENIE Załącznik 1 do oferty; str.: - powyŝsze oświadczenie składa się, gdy na załączonych kopiach dokumentów brak potwierdzenia za zgodność z oryginałem

4 WYKAZ DOKUMENTÓW I ZAŁĄCZNIKÓW DO OFERTY DOTYCZĄCYCH POSTĘPOWANIA PROWADZONEGO W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO NA DOSTAWĘ: SZCZEPIONKI SKONIUGOWANEJ PRZECIWKO PNEUMOKOKOM DLA DZIECI, KOMPATYBILNEJ ZE SZCZEPIONKĄ 13 WALENTNĄ - PCV13 LP. WYSZCZEGÓLNIENIE STRONA OFERTY 1. Oświadczenie potwierdzające zgodność załączonych kopii z oryginałami Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy P.z.p. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24. ust. ustawy P.z.p Oferta wraz z załącznikami zawiera łącznie ponumerowanych stron.

5 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 13/13 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA DOSTAWĘ: SZCZEPIONKI SKONIUGOWANEJ PRZECIWKO PNEUMOKOKOM DLA DZIECI, KOMPATYBILNEJ ZE SZCZEPIONKĄ 13 WALENTNĄ - PCV13 Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne OŚWIADCZENIE Ja niŝej podpisany [imię nazwisko]: jako upowaŝniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]: zgodnie z wymogami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2010r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm.). oświadczam, iŝ wszystkie kopie dokumentów załączone do oferty są zgodne z oryginałami. PowyŜsze oświadczam świadom odpowiedzialności karnej z tytułu przedkładania fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów lub nierzetelnych oświadczeń mających istotne znaczenie dla uzyskania zamówienia publicznego (art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), a takŝe konsekwencji określonych w ustawie Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

6 ZAŁĄCZNIK NR 2 DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 13/13 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA DOSTAWĘ: SZCZEPIONKI SKONIUGOWANEJ PRZECIWKO PNEUMOKOKOM DLA DZIECI, KOMPATYBILNEJ ZE SZCZEPIONKĄ 13 WALENTNĄ - PCV13 Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne OŚWIADCZENIE WYKONAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETARGU NIOGRANICZONEGO Ja niŝej podpisany [imię nazwisko]: jako upowaŝniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]: oświadczam, Ŝe wykonawca spełnia warunki określone w art. 22. ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeŝeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej;

7 ZAŁĄCZNIK NR 3 DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 13/13 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA DOSTAWĘ: SZCZEPIONKI SKONIUGOWANEJ PRZECIWKO PNEUMOKOKOM DLA DZIECI, KOMPATYBILNEJ ZE SZCZEPIONKĄ 13 WALENTNĄ - PCV13 Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne OŚWIADCZENIE WYKONAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETAGU NIEOGRANICZONEGO Ja niŝej podpisany [imię nazwisko]: jako upowaŝniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]: oświadczam, Ŝe wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

8 ZAŁĄCZNIK NR DO OFERTY POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 13/13 PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA DOSTAWĘ: SZCZEPIONKI SKONIUGOWANEJ PRZECIWKO PNEUMOKOKOM DLA DZIECI, KOMPATYBILNEJ ZE SZCZEPIONKĄ 13 WALENTNĄ - PCV13 Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne OŚWIADCZENIE Ja niŝej podpisany [imię nazwisko]: jako upowaŝniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]: Oświadczam, Ŝe: utajnione przez w/w firmę dane zawarte w załączniku nr do oferty, dotyczące informacji: technicznych/, technologicznych/, organizacyjnych/, posiadających wartość gospodarczą/ nie są powszechnie dostępne tzn. nie są publikowane w materiałach drukowanych bądź w internecie i w związku z tym stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa - w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji [Dz. U. z 2003r. Nr 153, poz z późn. zm.]. niepotrzebne skreślić* Jednocześnie oświadczam, Ŝe utajnienie tych danych nie ma na celu utrudnienia uczciwej konkurencji w przedmiotowym zamówieniu publicznym oraz nie dotyczy informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4. Ustawy z dn r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)