Biologia i rokowanie w przewlekłej białaczce limfocytowej

Transkrypt

1 PRACA POGLĄDOWA Review Article Acta Haematologica Polonica 2010, 41, Nr 3, str KRZYSZTOF GIANNOPOULOS Biologia i rokowanie w przewlekłej białaczce limfocytowej Biology and prognosis in chronic lymphocytic leukemia Samodzielna Pracownia Hematoonkologii Doświadczalnej, Katedra Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Kierownik Katedry: Prof. dr hab. Jacek Roliński STRESZCZENIE Przewlekła białaczka limfocytowa B-komórkowa (PBL) jest najczęstszą białaczką występującą w krajach cywilizacji zachodniej. Mimo istotnego poznania licznych dysregulacji genetycznych i epigenetycznych zaangażowanych w patomechnizm pozostaje ona nadal chorobą o nieznanej etiologii. Choroba jest heterogenna zarówno w obrazie klinicznym jak również w charakterystyce molekularnej. Zmiany cytogenetyczne w postaci delecji ramion chromosomów 13., 11. i 17., oraz trisomii 12. występują u ponad 80% chorych na PBL. Mają one istotny wpływ na przebieg choroby oraz odpowiedź na zastosowane leczenie. Obecność lub brak mutacji genów IgVH dzieli chorych na dwie grupy o łagodnym lub bardziej agresywnym przebiegu. Pomimo tak istotnych dysregulacji genetycznych nie tłumaczą one wydłużonego przeżycia komórek PBL, co sugeruje istotną rolę mikrośrodowiska w podtrzymaniu przeżycia oraz proliferacji komórek PBL. Występowanie mutacji genów IgVH wraz z częstym istnieniem określonych sekwencji BCR, tzw.: stereotypowych BCR może świadczyć o selekcji antygenowo swoistych limfocytów. Obecnie uznaje się, że w PBL mamy do czynienia z dwoma przedziałami: akumulacyjnym we krwi obwodowej, a później również w śledzionie i wątrobie oraz proliferacyjnym w węzłach chłonnych i szpiku kostnym z możliwym zajęciem grudek chłonnych wątroby i śledziony. W przypadkach najaktywniejszej proliferacji, czas odnowienia 50% populacji białaczkowych limfocytów wynosi tylko 3 miesiące, co dobitne wskazuje, że obecnie nie powinniśmy uznawać PBL za chorobę z wynikającą z zahamowania apoptozy. SŁOWA KLUCZOWE: Przewlekła białaczka limfocytowa Patogeneza SUMMARY Chronic lymphocytic leukemia (CLL) is the most common leukemia in western hemisphere. Although there is grooving evidence of genetic as well as epigenetic deregulation, still the exact pathomechanism of disease remains unsolved. CLL is heterogenic disease both in clinical and molecular biology characteristics. Molecular abnormalities are common and could be detected in more than 80% CLL patients. Cytogenetic heterogeneity could not clearly clarify prolonged survival as well as proliferation in CLL suggesting the key role of microenvironment in the pathogenesis. Nonetheless molecular aberrations influence the clinical course of disease, response to treatment and prognosis in CLL to the highest extent. Mutational status of IgVH genes divides CLL patients into two groups of different prognosis. Existence of mutations along with restricted B-cell receptor repertoire suggest that common antigen could be involved in etiopathogenesis of CLL. In CLL we could found two compartments: accumulative in peripheral blood, and later in advanced stage off disease in spleen and liver, and proliferative in lymph nodes and bone marrow. In actively proliferating cases the turnover of 50% CLL population takes only 3 months, we therefore could not assess any longer CLL as a disease caused simply by inhibition of apoptosis. KEY WORDS: Chronic lymphocytic leukemia Pathogenesis Przewlekła białaczka limfocytowa B-komórkowa (PBL) jest najczęstszą białaczką występującą w krajach cywilizacji zachodniej. Mimo istotnego poznania licznych dysregulacji genetycznych i epigenetycznych zaangażowanych w patomechnizm pozostaje ona nadal chorobą o nieznanej etiologii.

2 434 K. GIANNOPOULOS W literaturze opisywano częstsze występowanie PBL u rolników, pracowników mających do czynienia z gumą lub azbestem, jednak mimo wielu lat badań nie udało się zidentyfikować pojedynczego czynnika wywołującego tę chorobę. Nie udało się również określić cyklu zaburzeń biologicznych mogących prowadzić do rozwoju PBL. Komórki strefy płaszcza (mantle zone cells) Limfocyty grudek chłonnych po przejściu przez centra różnicowania (post germinal center) Limfocyty typu B1 (CD19 + CD5 + ) Tabela 1. Pochodzenie limfocytów białaczkowych Table 1. The origin of chronic lymphocyte leukemia cells Limfocyty przewlekłej białaczki limfocytowej Podobieństwa Różnice Możliwe występowanie klonów ze zmutowanymi i niezmutowanymi genami IgVH Ekspresja CD5 i CD23 jako markerów aktywacji Występowanie zmutowanych genów IgVH Fenotyp CD19 + CD5 + CD20 + CD23 + CD22 - Komórki pamięci Fenotyp CD19 + CD5 + CD20 + CD23 - CD22 - Ekspresja CD5, CD38, CD69 i CD71 jako markerów aktywacji Fenotyp CD19 + CD5 + CD20 + CD23 - CD22 - Wysoka ekspresja sigm i niska sigd Ekspresja powierzchniowych Ig wyłącznie klasy M (brak przełączania klas) Brak występowania niezmutowanych genów IgVH Wysoka ekspresja sigm lub sigd Brak produkcji naturalnych przeciwciał Brak mutacji IgVH Brak odpowiedzi na antygeny grasiczoniezależne Wysoka ekspresja sigg Stymulacja antygenowa w PBL Mutacja genów IgVH chorych na PBL może świadczyć o kontakcie z antygenem i selekcji antygenowo swoistych limfocytów charakteryzujących się identycznymi receptorami komórek B (B-cell receptor BCR) [1]. Nie udało się jednak definitywnie zidentyfikować antygenu indukującego proliferację komórek PBL, a zatem mogącego być czynnikiem etiopatogenetycznym choroby. Istnieją jednak pewne przesłanki aby twierdzić, że może to być czynnik egzogenny, czyli patogen występujący w określonym środowisku. Dowodem może być zróżnicowanie geograficzne występowania PBL na świecie. Jak wspomniano wcześniej w krajach wysoce rozwiniętych jest to najczęstsza białaczka ludzi dorosłych, natomiast niezmiernie rzadko występuje w krajach azjatyckich [1]. Ostatnie prace nad identyfikacją antygenu swoistego dla BCR obecnego na komórkach PBL przyniosły zaskakujące wyniki. Udało się zidentyfikować epitopy autoantygenu miozyny (non-muscle myosin heavy chain IIA MYHIIA), swoiste dla paratopu BCR [2]. Świadczyć to może o wywodzeniu się limfocytów białaczkowych z klonu autoreaktywnych limfocytów PBL, którym udało się uciec spod kontroli układu immunologicznego [3]. Teoria auto-immunologicznego pochodzenia PBL nie jest nowa, a w zaawansowanych stadiach choroby często obserwuje się współwystępowanie epizodów autoagresji w postaci małopłytkowości lub niedokrwistości hemolitycznej. Kolejnym dowodem na indukcję proliferacji limfocytów przez wspólny dla PBL antygen jest częstsze niż wynikałoby to z chaotycznego rozrostu limfocytów B występowanie określonych sekwencji BCR, tzw.: stereotypowych BCR [4, 5]. Sugeruje to, że musiał istnieć wcześniejszy kontakt z antygenem, który jest wspólny dla różnych chorych na PBL. O wcześniejszym kontakcie z antygenem i wywodzeniu się komórek PBL z limfocytów pamięci świadczyć może również ekspresja antygenu CD27, który jest charakterystyczny dla komórek pamięci mających wcześniejszy kontakt z antygenem. Badania profilowania ekspresji genów (gene expressions profile GEP) wskazu-

3 Biologia i rokowanie w PBL 435 ją, że profil genów charakterystyczny dla PBL jest najbliższy limfocytom pamięci, różniąc się istotnie od limfocytów typu B1 charakteryzujących się ekspresją CD5 + oraz limfocytów B centrów rozrodczych (Rycina 1) [6]. Ryc. 1. Porównanie profilu ekspresji genów w limfocytach białaczkowych w przewlekłej białaczce limfocytowej z sygnaturą molekularną dziewiczych limfocytów B i limfocytów B pamięci, limfocytów B1 (CD19+CD5+) oraz limfocytów B centrów rozrodczych na podstawie Klein i wsp. [6] Fig. 1. Gene expression profile of chronic lymphocytic leukemia cells, naïve and memory B lymphocytes, B1 (CD19+CD5+) lymphocytes as well as germinal center B lymphocytes based on Klein et al. [6] Badania nad identyfikacją autoantygenu związanego z patogenezą PBL od lat prowadzi grupa Prof. Chiorazziego z Nowego Jorku [2, 7]. W ostatnich latach ukazały się publikacje wykazujące, że do powstania autorekatywnych klonów może dochodzić w czasie apoptozy. Zaobserwowano, że MYHIIA jest antygenem szczególnie eksponowanym na komórkach wchodzących w apoptozę [7]. U więcej niż 60% chorych wykryto reaktywność przeciwciał PBL (wywodzących się z BCR) wobec komórek apoptotycznych w których wykazywano zwiększoną ekspozycję MYHIIA w czasie apoptozy. Ponadto w czasie apoptozy dochodziło do zmiany lokalizacji ekspresji MYHIIA z zewnątrzkomórkowej na powierzchniową. Niezwykle interesującym jest fakt rozpoznawania MYHIIA na komórkach apoptotycznych przede wszystkim przez przeciwciała wywodzące się z komórek PBL o niezmutowanych genach IgVH (15/16) oraz mające tzw.: stereotypowe BCR (14/16). Wysoka zdolność rozpoznawania MY- HIIA charakteryzowała również chorych mających gorsze rokowanie. W kolejnych doświadczeniach wykazano również, że w surowicy niektórych chorych jak zdrowych występują naturalne przeciwciała rozpoznające MYHIIA. Sugeruje to, że część klonów PBL może się wywodzić z autoreaktywnych limfocytów B produkujących naturalne przeciwciała.

4 436 K. GIANNOPOULOS Apoptoza i proliferacja w PBL Klinicznie PBL charakteryzuje się zróżnicowanym przebiegiem. Według Prof. Dighiero jedna trzecia chorych z rozpoznaniem PBL nigdy nie będzie wymagała leczenia, połowa pozostałych pacjentów będzie wymagała leczenia w przyszłości zaś reszta wymaga wcześniejszego leczenia [8]. Przeżycie chorych waha się od kilku-kilkunastu miesięcy w przypadkach o szybkiej progresji, do kilkunastu lat w przypadkach łagodnie przebiegających. Dotychczas uważano, że za przyczynę stopniowego gromadzenia się komórek białaczkowych we krwi obwodowej, węzłach chłonnych oraz śledzionie bardziej odpowiadają zaburzenia procesów apoptozy niż nadmierna proliferacja. Obserwacje te były w zgodności z obserwowanym klinicznie relatywnie długim czasem podwojenia limfocytozy. Jednak ostatnie lata zmieniły pogląd dotyczący proliferacji w PBL [4]. O ile indeks proliferacyjny mierzony ekspresją białka Ki-67 we krwi obwodowej chorych na PBL jest niewielki [9], to ten sam marker jest wysoce pozytywny u niektórych chorych na PBL w grudkach chłonnych. Ci chorzy charakteryzują się szybciej postępującą postacią choroby, oraz częściej występują u nich niekorzystne czynniki prognostyczne. Przy użyciu dokładnych metod znakowania DNA wykazano również stosunkowo krótki czas przeżycia limfocytów PBL. W przypadkach najaktywniejszej proliferacji, czas odnowienia 50% populacji białaczkowych limfocytów wynosił tylko 3 miesiące, co stanowi odnowę 2% limfocytów PBL dziennie. W przypadkach powolnej proliferacji wartości te mogą być o połowę niższe, czyli dzienna odnowa wynosi około 1% limfocytów białaczkowych. Te dane jednoznacznie wskazują, że o PBL nie można już mówić wyłącznie jako o chorobie z zahamowania apoptozy. Obecnie uznaje się, że w PBL mamy do czynienia z dwoma przedziałami: akumulacyjnym we krwi obwodowej, a później również w śledzionie i wątrobie oraz proliferacyjnym w węzłach chłonnych i szpiku kostnym z możliwym zajęciem grudek chłonnych wątroby i śledziony [4]. Proliferacja jest najbardziej wyrażona w grudkach chłonnych, gdzie również obserwowano liczne czynniki hamujące apoptozę. Krążące we krwi obwodowej białaczkowe limfocyty B wykazują charakterystyczne zahamowanie w fazie G0/G1 cyklu komórkowego, a charakterystyczne zjawisko spontanicznej apoptozy komórek PBL w warunkach in vitro, można tłumaczyć istnieniem czynników środowiskowych hamujących apoptozę w warunkach in vivo. Poszukując czynnika stymulującego proliferację limfocytów PBL, zwrócono uwagę na receptor B-komórkowy (B-cell receptor - BCR), przez który przekazywany jest sygnał w odpowiedzi na kontakt z antygenem. Okazało się, że 2/3 chorych ma zmutowane geny IgVH oraz że ci chorzy charakteryzują się łagodniejszym przebiegiem choroby w odróżnieniu od chorych z niezmutowanym IgVH, tj. zgodnym z linią zarodkową >98%. Hamblin i wsp. [10] opisali istotnie dłuższe przeżycie u chorych ze zmutowanymi genami IgVH niezależnie od stadium zaawansowania choroby. W przełomowym badaniu przeżycia chorych z mutacją IgVH wynosiła 293 miesiące, w porównaniu do 117 miesięcy dla chorych z niezmutowanymi genami IgVH [10]. Istnieje jednak wyjątek od tej reguły, chorzy się z rearanżacją części zmiennej V3-21 mają gorsze rokowanie niezależnie od stanu mutacji IgVH [11]. Z przekazywaniem sygnału przez BCR może być też związana nietypowa ekspresja białka ZAP-70, które jest kinazą tyrozynową zaangażowaną w przekazywanie sygnału przez receptor komórki T (T-cell receptor - TCR) [12]. W PBL mamy do czynienia z dwoma typami chorych, tj.: wykazujących mutacje genów IgVH i charakteryzujących się małą ekspresją ZAP-70 i CD38, a klinicznie lepszym rokowaniem oraz niewykazujących mutacji genów IgVH i charakteryzujących się większą ekspresją ZAP-70 i CD38, a klinicznie gorszym rokowaniem. W przypadkach PBL nie wykazujących mutacji genów IgVH, BCR mają aktywność naturalnych przeciwciał a występowanie stereotypowych sekwencji BCR wskazuje na stymulację antygenową przed i najprawdopodobniej po transformacji nowotworowej. Te limfocyty proliferują najprawdopodobniej w odpowiedzi na kontakt z antygenem grasiczoniezależnym. Powierzchniowe BCR obecne na limfocytach białaczkowych charakteryzujących się zmutowanymi genami IgVH nie wykazują aktywności naturalnych przeciwciał i wydaje się, że stymulacja antygenowa mająca miejsce po transformacji białaczkowej nie jest zbyt efektywna. Tabela 1 zestawia podobieństwa i różnice po-

5 Biologia i rokowanie w PBL 437 między limfocytami PBL a głównymi grupami limfocytów B z których limfocyty PBL mogą się wywodzić. Zmiany cytogenetyczne PBL jest chorobą przebiegającą z wieloma aberracjami chromosomowymi, które w odróżnieniu od innych indolentnych chłoniaków rzadko są translokacjami dotyczącymi genów łańcuchów ciężkich immunoglobulin IGH. Zmiany cytogenetyczne będące najczęściej delacjami ramion chromosomów występują u ponad 80% chorych na PBL. U ponad połowy (55%) chorych obserwuje się delecję ramienia długiego chromosomu 13 (del 13q). Do pozostałych aberracji cytogenetycznych występujących w PBL można zaliczyć: del 11q, trisomię 12, delecję ramienia krótkiego chromosomu 17 (del 17p) i del 6q (wymienione w kolejności występowania, która wynosi odpowiednio 18%, 16%, 7% i 6%) [13]. Poza wskazaniem na możliwą etiopatogenezę PBL, zmiany genetyczne mają istotny wpływ na przebieg choroby oraz odpowiedź na zastosowane leczenie. Trisomia chromosomu 12. nie jest czynnikiem obciążającym dla chorych na PBL. Do niekorzystnych czynników prognostycznych zaliczamy del 17p oraz 11q, z najgorszym rokowaniem dla chorych z del 17p, w obrębie której znajduje się supresor nowotworowy gen TP53. W obrębie delecji 11q znajduje się innym ważny antyonkogen gen ATM. Rokownicze znaczenie aberracji cytogenetycznych zostało wykazane w wielu badaniach. W roku 2000 Dohner i wsp. [13] określili znaczenie tych zmian ujmując je w model hierarchiczny. Geny tracone mogą mieć istotne znaczenie w patogenezie PBL. U ponad połowy chorych charakteryzujących del 13q tracone są istotne geny supresorowe oraz microrna (mirna) regulujące ekspresję onkogenów. Jako, że del 13q jest najczęstszą aberracją cytogenetyczną wielu badaczy uznaje tą zmianę za pierwotną transformację upatrując się u tych chorych zmian umożliwiających zidentyfikowanie patomechanizmu PBL. Ostatnio określono dwa mirna mir-15a i mir-16-1 zlokalizowane w traconym rejonie 13q14. Istotnym faktem jest również ich zmniejszona ekspresja w przypadkach PBL bez del 13q14, będąca najprawdopodobniej skutkiem nieefektywnej obróbki prekursorów mir-15a i mir Poziom mir-15a i mir-16-1 odwrotnie koreluje z ekspresją białka antyapoptotycznego Bcl-2, którego zwiększona ekspresja jest dobrze opisanym zjawiskiem w PBL i może odpowiadać za wydłużone przeżycie klonu limfocytów białaczkowych. Pomimo tak istotnych dysregulacji genetycznych nie tłumaczą one wydłużonego przeżycia lub proliferacji komórek PBL, co można prosto udowodnić w warunkach in vitro, gdzie komórki PBL będą ulegały apoptozie. Wskazuje to na kluczową rolę mikrośrodowiska w podtrzymaniu przeżycia oraz proliferacji komórek PBL. Jako, że najczęściej delecja 13q jest monoalleliczna wyciszenie genów obecnych w drugim loci tłumaczone jest mechanizmem haploinsuficjencji [14]. W przypadku del 11q dochodzi min.: do utraty funkcji genu ATM (ataxia telangiectasia mutated) odpowiadającego za kontrolę cyklu komórkowego oraz mechanizmy naprawy DNA. Zmianą najlepiej poznaną jest utrata genu supresorowego TP53 w przypadku del 17p. Interesujące jest, że u chorych z del 17p często dochodzi do mutacji w obrębie TP53 drugiego chromosomu (81%) [15]. Mutacje TP53 bez del 17p występują rzadko u 4,5% chorych, jednak ich występowanie jest równie niekorzystnym czynnikiem prognostycznym jak del 17p. Niezwykle istotna z klinicznego punktu widzenia jest identyfikacja chorych z del 17p, którzy wykazują oporność na leczenie analogami purynowymi. Interesujące jest również, że podczas leczenia pacjentów z del 17p dochodzi do selektywnej ekspansji klonu komórek charakteryzujących się tą aberracją chromosomową/lub mutacją TP53 [16]. Oporność in vivo na leczenie analogami purynowymi chorych z del 17p wskazuje na konieczność innego podejścia terapeutycznego dla tej grupy chorych. Obecnie prowadzone są badania nad podawaniem przeciwciała anty-cd52 (alemtuzumabu) chorym z del 17p w już pierwszej linii leczenia [17]. U chorych na PBL obserwowano zmiany karyotypu w trakcie progresji choroby. Stilgenbauer i wsp. [16] opisali wystąpienie dodatkowych aberracji chromosomowych u 13 z 64 chorych na PBL obserwowanych przez średnio 42 miesiące. U czterech było to dodatkowe pojawienie się del 17p, u trzech del 6q, u dwóch del 11q, a u jednego chorego del 8q. W trakcie

6 438 K. GIANNOPOULOS ewolucji klonalnej u trzech kolejnych chorych z mono-alleliczną del 13q, obserwowano zmianę tej korzystnej rokowniczo aberracji na mniej korzystną prognostycznie bi-alleliczną del 13q. Ewolucja klonalna, obserwowana była tylko u chorych z niezmutowanymi genami IgVH i stanowiła niezależny negatywny czynnik rokowniczy. W porównaniu do niekorzystnych zmian cytogenetycznych (hazard ratio (HR)=1.66) oraz stanu mutacji (HR=1.3) wystąpienie ewolucji klonalnej najsilniej związane było ze zwiększonym ryzykiem śmierci (HR = 2.97) dla chorych na PBL. Badacze z tej samej grupy dokonali również analizy zaburzeń szlaku TP53 u chorych opornych na fludarabinę leczonych alemtuzumabem podawanym podskórnie w ramach badania CLL2H niemieckiej grupy badawczej PBL [18]. Mutacje TP53 obserwowano u 37% z 99 chorych w badanej grupie. Dwunastu z 67 chorych (18%) posiadało mutacje TP53, nie wykazując del 17p. W połowie przypadków obserwowano występowanie uniparentnej (jednorodzicielskiej) (hetero)disomii (UPD uniparental disomy) w rejonie 17p, czyli dziedziczenia obu kopii chromosomu (lub jego części) od jednego z rodziców. UPD w rejonie 17p doprowadza do duplikacji zmutowanego allelu TP53 powodując takie same konsekwencje biologiczne i kliniczne jak współistnienie del17p i mutacji TP53. Chorzy na PBL z del17p lub mutacją TP53 charakteryzowali się bardzo małą ekspresją mir-34a. Wcześniejsze badania wykazały, że p53 reguluje ekspresję mir-34a i mir-34b/c, które znajdują się odpowiednio w regionach 1p36 i 11q23. Co ciekawe, region 11q23 jest tym samym, który najczęściej ulega delecji u chorych na PBL z del11q. Wydaje się, że mir-34a uczestniczy w istotnych procesach związanych z aktywacją p53 takich jak apoptoza czy kontrola cyklu komórkowego. Mała ekspresja mir-34a wiąże się również z opornością na fludarabinę. Wydaje się, że niekorzystne znaczenie del17p jest w znacznej mierze związane z dezaktywacją p53 spowodowaną małą ekspresją mir-34a. Monoklonalna limfocytoza B-komórkowa (MLB) Monoklonalna limfocytoza B-komórkowa (MLB) jest bezobjawową akumulacją monoklonalnych limfocytów B o fenotypie charakterystycznym dla limfocytów PBL występujących w liczbie nie spełniającej kryteriów rozpoznania PBL tj. < 5,0x10 9 /l. Termin MLB jest dosyć nowy jednak od dawna znany był fakt występowania monoklonalnych limfocytów o fenotypie PBL u pewnego odsetka zdrowych osób. Niektórzy badacze w MLB doszukują się stadium przedbiałaczkowego, jednak częstość występowania MLB jest znacznie większa niż PBL, co nie do końca tłumaczy występowanie tego dość częstego zaburzenia u osób starszych. W przeprowadzonym badaniu Rossi i wsp. [19] przeanalizowali 460 przypadków ekspansji limfocytów o fenotypie PBL, 123 z MLB oraz 154 chorych na PBL w początkowym, 0 stadium zaawansowania wg klasyfikacja Raia. Osoby z MLB wykazywały ograniczoną immunosupresję oraz mniejszą częstość występowania infekcji. Obserwowano również rzadsze, w porównaniu z chorymi na PBL, występowanie del 11q i del 17p oraz mutacji TP53, wolniejszy czas podwojenia limfocytozy jak również dłuższy czas do leczenia. Poza tymi korzystnymi cechami, osoby z MLB wykazywały progresję do PBL zależną od limfocytozy. Najwolniejszą progresję do CLL wykazywały osoby z MLB <1, /l. Analizując czynniki rokownicze wykazano indywidualną przydatność określania stanu mutacji genów IgVH, ekspresji CD38 i CD49d oraz analizy aberracji chromosomowych określanych metodą FISH. W badaniu wykazano, że osoby z MLB charakteryzują się lepszym rokowaniem w porównaniu do chorych na PBL w stadium 0 wg Raia. Jest ono jednak w dużej mierze determinowane przez czynniki rokownicze. Rokowanie W oparciu o badanie fizykalne oraz wyniki badań dodatkowych, a w szczególności morfologię krwi, można określić stopień zaawansowania PBL. Stopień zaawansowania jest ważnym czynnikiem prognostycznym. Przewidywany czas przeżycia chorych w stadium A wynosi > 10 lat, w stadium B

7 Biologia i rokowanie w PBL 439 około 7 lat oraz średnio 2 lata dla stadium C [8]. Jednak nie u wszystkich chorych w określonym stadium zaawansowania choroba przebiega z taką samą dynamiką. Do czynników prognostycznych uznawanych za obciążające poza stadiami zaawansowania choroby (stadium 3 i 4 według Raia oraz C według Bineta), zalicza się: rozlany typ naciekania szpiku, czas podwojenia liczby limfocytów krótszy niż 12 miesięcy, obecność prolimfocytów we krwi obwodowej >10%, a także stężenie w surowicy LDH > 325 U/L i β2 m >3 mg/l. W ostatnich latach zidentyfikowano wiele czynników, przy pomocy których można scharakteryzować przebieg choroby [20]. Do najważniejszych, których przydatność została zweryfikowana w wielu badaniach klinicznych należą aberracje chromosomowe [13], stan mutacji części zmiennej łańcucha ciężkiego immunoglobulin (IgVH) [10] oraz ekspresja cząsteczki CD38 [21] i białka towarzyszącego łańcuchowi zeta (zeta chain associated protein 70 - ZAP-70) [22]. Odkrycie ZAP-70 zawdzięczamy analizie GEP w której wykazano znamiennie zwiększoną ekspresję ZAP70 u chorych z niezmutowanymi genami IgVH [6]. Możliwość oceny ekspresji na poziomie białkowym pozwoliła na przeprowadzenie badań na większej grupie chorych i uznanie ZAP-70 jako niezależnego czynnika rokowniczego [22]. Kolejne analizy GEP wykazały, że ekspresja genów lipazy lipoproteinowej (LPL) oraz metaloproteinazy ADAM29, koreluje ściśle ze stanem mutacji IgVH [23]. W ostatnich badaniach porównując uznane czynniki prognostyczne takie jak CD38, ZAP-70 czy stan mutacji IgVH w grupie 765 chorych, badacze z MD Anderson ocenili, że ZAP-70 jest najsilniejszym czynnikiem dyskryminującym przeżycie pacjentów z PBL [24]. Podsumowując w świetle przedstawionych aktualnych faktów wydaje się, że nie powinniśmy dłużej uznawać PBL za chorobę wynikającą z zahamowania apoptozy. Wyniki wielu doświadczeń wskazują na istnienie centrów proliferacji w PBL, która ma miejsce w węzłach chłonnych i szpiku kostnym. Obecny model PBL jako choroby przebiegającej w dwóch przedziałach: akumulacyjnym i proliferacyjnym wydaje się mieć solidne wytłumaczenie doświadczalne i kliniczne. Jednak nadal mimo co raz lepszego poznania licznych dysregulacji genetycznych patogeneza PBL pozostaje tajemnicą. PIŚMIENNICTWO 1. Ghia P, Stamatopoulos K, Belessi C, i wsp. Geographic patterns and pathogenetic implications of IGHV gene usage in chronic lymphocytic leukemia: the lesson of the IGHV3-21 gene. Blood. 2005; 105: Chu CC, Catera R, Hatzi K, i wsp. Chronic lymphocytic leukemia antibodies with a common stereotypic rearrangement recognize non-muscle myosin heavy chain IIA. Blood. 2008; 112: Ghia P, Scielzo C, Frenquelli M, Muzio M, Caligaris-Cappio F. From normal to clonal B cells: Chronic lymphocytic leukemia (CLL) at the crossroad between neoplasia and autoimmunity. Autoimmun Rev. 2007; 7: Caligaris-Cappio F, Ghia P. Novel insights in chronic lymphocytic leukemia: are we getting closer to understanding the pathogenesis of the disease? J Clin Oncol. 2008; 26: Murray F, Darzentas N, Hadzidimitriou A, i wsp. Stereotyped patterns of somatic hypermutation in subsets of patients with chronic lymphocytic leukemia: implications for the role of antigen selection in leukemogenesis. Blood. 2008; 111: Klein U, Tu Y, Stolovitzky GA, i wsp. Gene expression profiling of B cell chronic lymphocytic leukemia reveals a homogeneous phenotype related to memory B cells. J Exp Med. 2001; 194: Chu CC, Catera R, Zhang L, i wsp. Many chronic lymphocytic leukemia antibodies recognize apoptotic cells with exposed nonmuscle myosin heavy chain IIA: implications for patient outcome and cell of origin. Blood. 2010; 115: Keating MJ, Chiorazzi N, Messmer B, i wsp. Biology and treatment of chronic lymphocytic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2003: Bryant RJ, Banks PM, O'Malley DP. Ki67 staining pattern as a diagnostic tool in the evaluation of lymphoproliferative disorders. Histopathology. 2006; 48: Hamblin TJ, Davis Z, Gardiner A, Oscier DG, Stevenson FK. Unmutated Ig V(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. Blood. 1999; 94:

8 440 K. GIANNOPOULOS 11. Tobin G, Rosenquist R. Prognostic usage of V(H) gene mutation status and its surrogate markers and the role of antigen selection in chronic lymphocytic leukemia. Med Oncol. 2005; 22: van Leeuwen JE, Samelson LE. T cell antigen-receptor signal transduction. Curr Opin Immunol. 1999; 11: Dohner H, Stilgenbauer S, Benner A, i wsp. Genomic aberrations and survival in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med. 2000; 343: Mertens D, Wolf S, Schroeter P, i wsp. Down-regulation of candidate tumor suppressor genes within chromosome band 13q14.3 is independent of the DNA methylation pattern in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood. 2002; 99: Zenz T, Krober A, Scherer K, i wsp. Mono-allelic TP53 inactivation is associated with poor prognosis in CLL: Results from a detailed genetic characterization with long term follow-up. Blood. 2008; 112: Stilgenbauer S, Sander S, Bullinger L, i wsp. Clonal evolution in chronic lymphocytic leukemia: acquisition of high-risk genomic aberrations associated with unmutated VH, resistance to therapy, and short survival. Haematologica. 2007; 92: Hillmen P, Skotnicki AB, Robak T, i wsp. Alemtuzumab compared with chlorambucil as first-line therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol. 2007; 25: Zenz T, Häbe S, Denzel T, i wsp. Detailed analysis of p53 pathway defects in fludarabine-refractory chronic lymphocytic leukemia (CLL): dissecting the contribution of 17p deletion, TP53 mutation, p53-p21 dysfunction, and mir34a in a prospective clinical trial. Blood. 2009; 114: Rossi D, Sozzi E, Puma A i wsp. The prognosis of clinical monoclonal B cell lymphocytosis differs from prognosis of Rai 0 chronic lymphocytic leukaemia and is recapitulated by biological risk factors. Br J Haematol. 2009; 146: Montserrat E. New prognostic markers in CLL. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006: Damle RN, Wasil T, Fais F, i wsp. Ig V gene mutation status and CD38 expression as novel prognostic indicators in chronic lymphocytic leukemia. Blood. 1999; 94: Crespo M, Bosch F, Villamor N, i wsp. ZAP-70 expression as a surrogate for immunoglobulin-variable-region mutations in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med. 2003; 348: Oppezzo P, Vasconcelos Y, Settegrana C, i wsp. French Cooperative Group on CLL. The LPL/ADAM29 expression ratio is a novel prognosis indicator in chronic lymphocytic leukemia. Blood 2005; 106: Rassenti LZ, Jain S, Keating MJ, i wsp. Relative value of ZAP-70, CD38, and immunoglobulin mutation status in predicting aggressive disease in chronic lymphocytic leukemia. Blood. 2008; 112: Praca wpłynęła do Redakcji r. i została zakwalifikowana do druku r. Adres Autora: Dr hab. Krzysztof Giannopoulos Samodzielna Pracownia Hematoonkologii Doświadczalnej Katedra i Zakład Immunologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Lublinie ul. Jaczewskiego Lublin tel fax giannop@tlen.pl