w formie.. (m. in. wgląd, kserokopia)*

Transkrypt

1

2

3 spadkobiercy w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych (ich upoważnienie ma źródło ustawowe i nie jest uzależnione od upoważnienia udzielonego za życia przez pacjenta); osoby wykonujące czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2011 r., Nr 113, poz. 657 z późn. zm.), w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia; szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy. Podmiotem upoważnionym do wglądu w dokumentację medyczną po śmierci pacjenta jest osoba upoważniona przez pacjenta za życia do uzyskiwania wglądu w dokumentację w przypadku jego śmierci. Pacjent może udzielić upoważnienia konkretnej osobie do odbioru kserokopii jego dokumentacji medycznej. Udostępniając dokumentację na podstawie pisemnego upoważnienia należy zachować dla celów dowodowych w dokumentacji oświadczenie pacjenta o udzieleniu takiego upoważnienia. Dokumentacja medyczna jest udostępniana na wniosek uprawnionego podmiotu (wzór w załączeniu), w następujący sposób: 1) do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych; 2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii; 3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeśli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. Wyżej wskazane sposoby udostępniania dokumentacji medycznej dotyczą również przypadku udostępnienia dokumentacji po śmierci pacjenta osobie przez niego upoważnionej za życia. W przypadku udostępnienia dokumentacji poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji, należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej prowadzonej w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii, zgodnie z aktualnym cennikiem określonym w zarządzeniu Dyrektora. Osoba odbierająca wniosek od podmiotu uprawnionego do udostępnienia jej dokumentacji medycznej obowiązana jest poinformować ten podmiot o wysokości powyższych opłat. Udostępnienie dokumentacji do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych lub poprzez wydanie oryginału na żądanie uprawnionego organu lub podmiotu (z zastrzeżeniem zwrotu i za pokwitowaniem odbioru) jest nieodpłatne.

4

5 Załącznik do Zasad udostępniania dokumentacji medycznej (imię i nazwisko) (miejscowość, data) (adres zamieszkania) (PESEL) (telefon) Dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi - Centralnego Szpitala Weteranów w Łodzi Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej Wnioskuję o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta. (imię i nazwisko, PESEL) z leczenia w. (nazwa kliniki, oddziału, poradni) w okresie (data pobytu lub okres, z jakiego dokumentacja ma być udostępniana) w formie (m. in. wgląd, kserokopia)* Oświadczam, iż ze względu na zachowanie poufności i ochrony danych osobowych akceptuję tryb udostępniania dokumentacji medycznej oraz zobowiązuję się do pokrycia w całości kosztu wykonania powyższej dokumentacji stosownie do ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112 poz. 654 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.), zgodnie z cennikiem udostępniania dokumentacji medycznej USK im. WAM.. (podpis Wnioskodawcy) * W przypadku żądania wydania dokumentacji medycznej w postaci kserokopii, należy jednoznacznie określić jej rodzaj kserokopia czy kserokopia uwierzytelniona

6 Wydano:... (data wydania dokumentacji) 1. Tożsamość osoby odbierającej dokumentację medyczną stwierdzono na podstawie. (nazwa dokumentu tożsamości i jego numer) 2. Pobrano opłatę w wysokości za. stron dokumentacji medycznej. Potwierdzam odbiór dokumentacji medycznej..... (data i czytelny podpis osoby odbierającej)