Twardzina układowa

Transkrypt

1 Twardzina układowa Otylia Kowal-Bielecka Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

2 Nowe kryteria klasyfikacyjne twardziny układowej (ACR/EULAR) Kryteria Pod-kryteria Punktacja Pogrubienie skóry palców przekraczające stawy śródręczno-paliczkowe Pogrubienie skóry palców (uwzględnij najwyższe z dwóch) Uszkodzenia opuszek palców (uwzględnij najwyższe z dwóch) Puffy fingers Cały palec, dystalnie do stawów śródręczno-paliczkowych Owrzodzenia opuszek palców Blizny naparstkowate Telangiektazje 2 Nieprawidłowe kapilary wału paznokciowego 2 Tętnicze nadciśnienie płucne i/lub śródmiąższowa 2 choroba płuc Objaw Raynaud a 3 Autoprzeciwciała charakterystyczne dla twardziny układowej (którekolwiek z: antycentromerowe, przeciwko topoizomerazie I [anti-scl 70], przeciwko RNA polymerase III) Twardzinę układową można rozpoznać jeśli całkowita punktacja wynosi 9 lub więcej van den Hoogen F. et al. Arthritis Rheum Nov;65(11):

3 Nowe kryteria klasyfikacyjne twardziny układowej (ACR/EULAR) Zestaw kryteriów Kohorta wyjściowa N = 200 Kohorta, w której przeprowadzono walidację N = 405 Czułość Swoistość Czułość Swoistość Kryteria TU z roku % 77% 75% 72% Kryteria TU wg ACR/EULAR Score 9 95% 93% 91% 92% Pope J et al. ACR/ARHP Annual Meeting 2012, Late breaking abstarcts, Abstract#: L3

4 Wskaźniki przeżycia u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym (TNP) w przebiegu TU meta-analiza Badania opublikowane do stycznia 2012 (n=22); 2244 chorych z przedwłośniczkowym NP rok 2 lata 3 lata Predykatory przeżycia: wiek w momencie rozpoznania TNP, płeć męska, wartości DLCO, obecność płynu w osierdziu, wynik 6-minutowego testu chodu, klasa funkcjonalna wg NYHA, wskaźniki hemodynamiczne brak zależności pomiędzy czasem publikacji a przeżyciem Lefèvre G et al. Arthritis Rheum. 2013;65(9):

5 Wskaźniki przeżycia u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym (TNP) w przebiegu TU Odsetek chorych, którzy przeżyli rok 2 lata 3 lata Chung (n=131) Launay (n=85) Rubenfire (n=83) Badanie Charakterystyka chorych z TNP Odsetek kobiet (%) Postać ograniczona TU (%) Średni wiek +/- SD (zakres) Klasa NYHA III/IV (%) Chung ±10 45 Launay ±12 79 Rubenfire (53-66) 84 Chung L, et al. Arthritis Care Res (Hoboken) Aug 27 [Epub ahead of print] Launay D, et al. Ann Rheum Dis. 2013;72(12): Rubenfire M, et al. Chest. 2013;144(4):

6 Algorytm wykrywania TNP w przebiegu TU: badanie DETECT Faza 1 FVC % wartości należnej/dlco % wartości należnej; Teleangiektazje obecne/w przeszłości; Przeciwciała antycentromerowe; NT-proBNP (ang. N-terminal pro-brain natriuretic peptide) w surowicy; Kwas moczowy w surowicy; Prawogram w ekg Faza 2 Powierzchnia prawego przedsionka: RAA (ang. Right atrial area) Szybkość fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną: TRV (ang. tricuspid regurgitation jet velocity) Czułość: 97% Specyficzność: 35% C. P. Denton et al. Ann Rheum Dis 2013;72(Suppl3):60 Coghlan et al. Ann Rheum Dis;ePub: 18 May 2013

7 Algorytm wykrywania TNP w przebiegu TU: badanie DETECT Faza 1 FVC = 78% DLCO = 52% FVC/DLCO = 1, ? Suma > 300 Czułość: 97% 50 SUMA: C. P. Denton et al. Ann Rheum Dis 2013;72(Suppl3):60 Coghlan et al. Ann Rheum Dis;ePub: 18 May 2013

8 Algorytm wykrywania TNP w przebiegu TU: badanie DETECT Faza 2 SUMA Z FAZY 1: Suma > 35 Specyficzność: 35% SUMA Z FAZY 2: 38 C. P. Denton et al. Ann Rheum Dis 2013;72(Suppl3):60 Coghlan et al. Ann Rheum Dis;ePub: 18 May 2013

9 Algorytm wykrywania TNP w przebiegu TU: badanie DETECT Fałszywie ujemne wyniki Kwalifikacja do cewnikowania prawego serca DETECT 4% 62% Rekomendacje ESC/ERS * 29% 40% *Galiè N et al. Eur Heart J 2009;30: C. P. Denton et al. Ann Rheum Dis 2013;72(Suppl3):60

10 Graniczne ciśnienie w tętnicy płucnej u chorych na twardzinę układową (25 mmhg > mpap > 20 mmhg) Chorzy na twardzinę układową poddani cewnikowaniu prawego serca z powodu podejrzenia nadciśnienia płucnego bez istotnej ś.ch.p. i bez potwierdzenia NP Odsetek chorych Odsetek chorych 56% 44% 62% 38% mpap=21-24 mmhg mpap </= 20 mmhg mpap=21-24 mmhg mpap </= 20 mmhg N=63 N=228 Bae et al. Ann Rheum. Dis. 2012;71: Valerio CJ et al. Arthritis Rheum. 2013;65:

11 Graniczne ciśnienie w tętnicy płucnej u chorych na twardzinę układową wiąże się z większym ryzykiem rozwoju NP Odsetek chorych Odsetek chorych mpap </= 20 mmhg 11 P>0.05 mpap </= 20 mmhg 8 P<0.001 mpap=21-24 mmhg 21 mpap=21-24 mmhg % % N=63 Obserwacja: 26 +/- 16 m-cy N=228 Obserwacja: 48 +/- 35 m-cy Bae et al. Ann Rheum. Dis. 2012;71: Valerio CJ et al. Arthritis Rheum. 2013;65:

12 Ryzyko rozwoju TNP u chorych na twardzinę układową Odsetek chorych Czynnikami ryzyka rozwoju NP były: 3 lata 5 lat 18,5 27,1 - graniczne ciśnienie w TP (HR; 95%CI: 3.7; ) - gradient płucny > 11 mmhg (HR; 95%CI: 7.9; ) % Valerio CJ et al. Arthritis Rheum. 2013;65:

13 5-letnie przeżycie (%) 3-letnie przeżycie (%) Przeżycie u chorych na twardzinę układową bez NP Wysoki TPG > 11 mmhg ,7 P> , ,6 P< , mpap=21-24 mmhg mpap</= 20 mmhg 74 Niski TPG Wysoki TPG GrNP-TNP Valerio CJ et al. Arthritis Rheum. 2013;65:

14 Podwyższone ryzyko choroby niedokrwiennej w TU Badanie (typ badania) Chorzy na TU (n) Grupa kontrolna (n) Choroba niedokrwienna serca (95%CI) Udar niedokrwienny mózgu (95%CI) Choroba naczyń obwodowych (95%CI) Man i wsp. (prospektywne) HR = 1.8* (1.07, 3.05) Nordin i wsp. (przekrojowe) OR = 3,3* ( ) HR =2.6* (1.54, 4.44) OR = 0.9 ( ) HR = 4.4* (2.74, 6.93) OR = 9.2* ( ) Chiang i wsp. (prospektywne) HR = 1.52* ( ) - HR = współczynnik ryzyka (ang. hazard ratio), OR = iloraz szans (ang. odds ratio); *p<0.05 Nordin A, et al. Arthritis Res Ther Aug 14;15(4):R87. [Epub ahead of print]. Man A, et al Ann Rheum Dis. 2013;72(7): Chiang CH, et al.. Rheumatology (Oxford). 2013;52(1):161-5.

15 Podwyższone ryzyko choroby niedokrwiennej w TU Brak różnic pomiędzy chorymi na TU a grupa kontrolną odnośnie występowania większości tradycyjnych czynników ryzyka miażdżycy (profil lipidowy, poziom glikemii, częstość występowania cukrzycy, nadciśnienia tętniczego czy palenia papierosów) Wskaźnik BMI był niższy u chorych na TU w porównaniu z grupa kontrolną Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej dużych tętnic u chorych na TU: - wiek - zakres zmian skórnych, - stopień zaawansowania choroby, - zajecie nerek - obecność przeciwciał antycentromerowych Ngian et al.. Ann Rheum Dis Nordin A, et al. Arthritis Res Ther Aug 14;15(4):R87. [Epub ahead of print]. Man A, et al Ann Rheum Dis. 2013;72(7): Chiang CH, et al.. Rheumatology (Oxford). 2013;52(1):161-5.

16 Wyniki otwartych badań klinicznych wskazują, że mykofenolat mofetilu poprawia funkcje płuc u chorych ze ś.ch. w przebiegu TU Referencja Rodzaj badania Liczba chorych Efekt leczenia Liossis SN Rheumatol Otwarte 5 ILD-SSc Stabilizacja FVC Poprawa DLCO Nihtyanova Rheumatol 2007 Case-control względem innych terapii imunosupresyjnych 172 Diffuse SSc Poprawa funkcji płuc* Poprawa przeżycia Gerbino Chest 2008 Retrospektywne 13 ILD-SSc Poprawa FVC Stabilizacja DLCO Zamora Respir Med 2008 Retrospektywne 17 ILD-SSc Stabilizacja i/lub poprawa funkcji płuc u 94% chorych Tzouvelekis Pulmonary Med Meta-analiza 6 badań 69 ILD-SSc Stabilizacja FVC i DLCO * Mniejsza częstość klinicznie istotnego włóknienia płuc u chorych leczonych MMF (P = 0.037)

17 Porównanie MMF i CFX w leczeniu śródmiąższowej choroby płuc w przebiegu TU 2-letnie badanie case-control : 10 chorych leczonych MMF + 10 chorych leczonych CFX 6 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P< FVC TLC DLCO HRCT score MMF CFX Panopoulos ST, et al. Lung. 2013;191(5):483-9.

18 Rytuksymab może zmniejszać wapnicę tkanek miękkich u chorych na twardzinę układową: 2 przypadki kliniczne 53-lentia pacjentka z CREST (Calcinosis, Raynaud, Esophagitis, Sclerodactyly, Telangiectasia) powikłany masywną wapnicą tkanek miękkich często ulegającej owrzodzeniom będących źródłem bólu (kolano, łokieć i kciuk) + śródmiąższowa choroba płuc 2 kursy rytuksymabu (4 wlewy co tydzień, 375 mg/m 2 każdy) Wapnica uległa istotnemu zmniejszeniu, a ból ustąpił Daoussis et al. Semin Arthritis Rheum. 2012;41: letnia pacjentka z ograniczoną postacią twardziny układowej, włóknieniem płuc i zapaleniem stawów 2 kursy rytuksymabu (4 wlewy co tydzień, 375 mg/m 2 każdy) Zmniejszenie duszności i dolegliwości stawowych Całkowite ustąpienie wapnicy rąk (7 misięcy od pierwszego wlewu) De Paula DR et al. Clin Rheumatol Feb;32(2):281-3.

19 PODSUMOWANIE Pomimo wprowadzania nowych leków, rokowanie w TNP w przebiegu TU jest nadal poważne Kluczowe znaczenie dla poprawy rokowania u chorych z TNP w przebiegu twardziny układowej mają regularne badania przesiewowe obejmujące chorych z twardziną układową Pacjenci bez NP wymagają dalszej obserwacji w kierunku rozwoju tego powikłania Chorzy na TU mają zwiększone ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej naczyń obwodowych Konieczne sa dalsze badania mające na celu opracowanie skutecznych metod leczenia powikłań narządowych twardziny układowej

20 Dziękuję za uwagę