ISSN Nr 21, 2005

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ISSN 1429-7930 Nr 21, 2005"

Transkrypt

1 ISSN Nr 21, 2005

2 ULTRASONOGRAFIA Nr 21, 2005 ISSN Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego

3 Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez ROZTOCZA SKÑ SZKO ULTRASONOGRAFII Adres redakcji: Zak ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia u Lekarskiego AM w Warszawie Wojewódzki Szpital Bródnowski Warszawa, ul. Kondratowicza 8 tel. (022) ; fax (022) Prof. dr hab. med. Jerzy Adamus (Warszawa) Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków) Dr n. med. Janusz D bski (Gdaƒsk) Prof. dr hab. med. Romuald D bski (Warszawa) Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin) Dr n. med. Micha Elwertowski (Warszawa) Dr n. med. Ireneusz Gierbliƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski (Warszawa) Dr n. med. Henryk Kaszyƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków) Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston) Dr Pawe Lewandowski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia) Dr n. med. Jan Ma czak (Tarnów) Dr n. med. Grzegorz Ma ek (Warszawa) Redaktor Naczelny: Prof. dr hab. med. Zbigniew Kalina Sekretarze Redakcji: Prof. dr hab. in. Andrzej Nowicki Prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Ewa Bia ek Lek. med. Anna Trzebiƒska Mgr Anna Teska Dr n. med. Krzysztof Mlosek Lek. med. Pawe Wareluk Lek. med. Maciej J drzejczyk Cz onkowie Kolegium Redakcyjnego: Prof. dr hab. med. Andrzej Marciƒski (Warszawa) Dr n. med. Leszek Markuszewski ( ódê) Prof. dr hab. in. Andrzej Nowicki (Warszawa) Dr n. med. Maciej Postolski (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa) Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska ( ódê) Dr n. med. Ma gorzta Serafin-Król (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Smereczyƒski (Szczecin) Dr n. med. Iwona Sudo -Szopiƒska (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jacek Suzin ( ódê) Dr hab. med. Kazimierz Szopiƒski (Warszawa) Dr n. med. Ewa Szwa kiewicz-warowicka (Olsztyn) Dr hab. med. Joanna Âcieszka (Katowice) Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz) Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków) Dr hab. med. Pawe Wieczorek (Lublin) amanie, sk ad i elektroniczne opracowanie zdj ç: Marta Kawecka POLIGRAFIA S.A. Druk: POLIGRAFIA S.A Kielce, ul. Manifestu Lipcowego 24 tel. (041) , fax (041) ISSN Wydawca: ROZTOCZA SKA SZKO A ULTRASONOGRAFII ul. Kiliƒskiego 75, ZamoÊç tel , , , fax

4 Od Redakcji Szanowni Czytelnicy, Niedobrze zaczà si 2005 rok dla polskiej ultrasonografii. 2 lutego po egnaliêmy Âp. Profesora Zbigniewa Kalin, jednego z twórców nowoczesnej ultrasonografii w Polsce, cz onka za o yciela i cz onka honorowego Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, redaktora naczelnego kwartalnika ULTRASONOGRAFIA. egnamy wielkiej miary Cz owieka, lekarza, nauczyciela akademickiego, nauczyciela ultrasonografii, autora wielu opracowaƒ z zakresu diagnostyki usg, znakomitego Koleg i Przyjaciela. Kwartalnik ULTRASONOGRAFIA wiele zawdzi cza Panu Profesorowi Zbigniewowi Kalinie. Pod Jego redakcjà sta si znaczàcym periodykiem poêród profesjonalnych czasopism medycznych w Polsce. Âmierç Profesora Kaliny jest niepowetowanà startà dla polskiej ultrasonografii i dla kwartalnika ULTRASONOGRAFIA. Brak w Zespole Redakcyjnym Profesora Zbigniewa Kaliny musi mobilizowaç do wyt onej pracy tak, aby poziom edytorski i merytoryczny naszego periodyku utrzymaç na godnym Jego pami ci poziomie. 21 numer kwartalnika ULTRASONOGRAFIA w znaczàcej cz Êci poêwi cony jest b dom i pomy kom w diagnostyce ultrasonograficznej. By a to tematyka naukowa XI W oc awskich Dni Ultrasonograficznych. To wa ny i ciàgle niedoceniany w polskiej ultrasonografii temat. Mamy nadziej, e zarówno artyku y w 21 numerze ULTRASONOGRAFII jak i pozycja ksià kowa pt. B dy i pomy ki w diagnostyce ultrasonograficznej, która jako X tom ukaza a si w Serii Wydawniczej Praktyczna Ultrasonografia, b dà pomocne, aby liczb i przyczyny tych pomy ek w znaczàcy sposób zmniejszyç w naszej codziennej dzia alnoêci diagnostycznej. Rozpocz y si przygotowania do VIII Naukowego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, który odb dzie si w dniach maja 2006 roku w ZamoÊciu. Wiele si dzieje w polskiej ultrasonografii. Zach camy do uwa nego studiowania 21 numeru naszego kwartalnika. W imieniu Redakcji Prof. Wies aw Jakubowski Ultrasonografia nr 21,

5 Spis treêci: ULTRASONOGRAFIA NR 21 B DY I POMY KI W DIAGNOSTYCE ULTRASONOGRAFICZNEJ XI W oc awskie Dni Ultrasonograficzne, W oc awek, 2 kwietnia 2005 r. Prace poglàdowe: 1. Zjawiska fa szujàce obrazy ultrasonograficzne artefakty Andrzej Nowicki Pomy ki i b dy w ultrasonografii pediatrycznej Andrzej Marciƒski B dy w ultrasonografii o àdka i jelit Andrzej Smereczyƒski B dy w diagnostyce usg uk adu moczowego, stercza, moszny, przestrzeni pozaotrzewnowej Pawe Wieczorek Pomy ki w badaniu endosonograficznym odbytu i odbytnicy Iwona Sudo -Szopiƒska, Piotr Koziƒski, Ma gorzata Ko odziejczak, Rafa S apa, Wies aw Jakubowski B dy i pomy ki w diagnostyce ultrasonograficznej uk adu mi Êniowo-szkieletowego przyczyny i sposoby ich unikania Ma gorzata Serafin-Król èród a i przyczyny b dów w diagnostyce usg sutków Wies aw Jakubowski B dy i pomy ki w diagnostyce usg tarczycy przyczyny i sposoby zapobiegania Anna Trzebiƒska, Wies aw Jakubowski...52 Prace oryginalne: 1. Ultrasonografia doplerowska i ultrasonografia z wykorzystaniem ultrasonograficznego Êrodka kontrastujàcego w diagnostyce nowotworów jajnika u dzieci Urszula Zaleska-Dorobisz Unaczynienie raka odbytnicy oceniane w badaniu przep ywowym usg 3D a st enie naczyniowo-êródb onkowego czynnika wzrostu w surowicy krwi ocena wst pna Aleksander Ciechaƒski, Grzegorz åwik, Grzegorz Wallner, Norbert Stachowicz, Pawe Bury, Krzysztof Zinkiewicz, Ma gorzata Ciechaƒska, Artur Czekierdowski Wykorzystanie endoskopowej ultrasonografii (EUS) w diagnostyce i kwalifikowaniu do endoskopowego usuwania zmian podêluzówkowych górnego odcinka przewodu pokarmowego Krzysztof Zinkiewicz, Pawe Bury, Tomasz Skoczylas, Wit JuÊkiewicz, Grzegorz åwik, Aleksander Ciechaƒski, Grzegorz Wallner Znaczenie doplerowskiej ultrasonografii w ocenie unaczynienia guzów wewnàtrzga kowych Anna Markiewicz, Bo ena Romanowska-Dixon, Jolanta Heitzman, Maria Starzycka Porównanie ultrasonografii i oznaczania st eƒ CA-125, receptorów p55 i p75 TNFα w ró nicowaniu guzów przydatków Pawe Rzymski, Jakub Woêniak, Maciej Wilczak, Tomasz Opala, Stefan Sajdak Pomiary pojemnoêci p cherza moczowego i ocena obj toêci zalegajàcego moczu po mikcji za pomocà aparatu BladderScan TM BVI Janusz Tyloch, Zbigniew Wolski, Beata Szerstobitow, Wies aw Jakubowski Przy ó kowa ultrasonograficzna ocena uk adu oddechowego u dzieci po operacjach kardiochirurgicznych prowadzona w warunkach oddzia u intensywnej terapii. Wojciech Màdry, Maciej Aleksander Karolczak Ocena przydatnoêci ultrasonograficznego Êrodka kontrastujàcego w diagnostyce zmian ogniskowych tarczycy u dzieci. Urszula Zaleska-Dorobisz, Teresa ak, S awomir Maciej Bag aj, El bieta Czapiga, Zdzis aw Woêniak, Krystyna Sawicz-Birkowska, Krzysztof Moroƒ Ultrasonograficzny obraz niestabilnej blaszki mia d ycowej a ryzyko mikrozatorowoêci u chorych operowanych z powodu mia d ycowego zw enia t tnicy szyjnej wewn trznej Grzegorz Madycki, Walerian Staszkiewicz Ultrasonografia nr 21, 2005

6 Spis treêci 10. Terminologia wybranych cech ultrasonograficznych szyjnej blaszki mia d ycowej: czy okreêlenia owrzodzenie oraz blaszka (silnie) uwapniona aktualnie odpowiadajà stanu rzeczywistemu? Grzegorz Madycki, Walerian Staszkiewicz, Teresa Wagner PrzydatnoÊç skriningowych badaƒ ultrasonograficznych tarczycy u m odzie y w wieku lat Doniesienie wst pne Ma gorzata Nowalska, Anna Trzebiƒska Konstrukcja uk adu do ultrasonografii trójwymiarowej w okulistyce Grzegorz Tatoƒ, Zenon Nieckarz, Arkadiusz Pogrzebielski, Eugeniusz Rokita, Maria Starzycka Prace kazuistyczne: 1. Nieprawid owoêç budowy p odu pod postacià hiperechogenicznych jelit jako wczesnego markera ultrasonograficznego wad genetycznych p odu opis przypadku Marek Kud a, Jolanta Blicharz, Ma gorzata Kurkowska, Andrzej Witek Streszczenia, recenzje: ksià ek, artyku ów 1. Recenzja ksià ki p.t. Diagnostyka ultrasonograficzna w chorobach nerek Anna Trzebiƒska Recenzja ksià ki pt. B dy i pomy ki w diagnostyce ultrasonograficznej Anna Trzebiƒska Recenzja ksià ki pt. Diagnostyka ultrasonograficzna gruczo u krokowego Wies aw Jakubowski Recenzja ksià ki Practical Musculoskeletal Ultrasound pod red. Eugene G. McNelly, Elservier Churchill Livingstone 2005 Wies aw Jakubowski Porównanie czterowymiarowej ultrasonografii p cherzyka ó ciowego technikà obj toêciowego obrazowania kontrastowego z obrazowaniem harmonicznym: wst pne doêwiadczenia Kim SH, Lee JM, Lee KH, Kim YJ, An SK, Han CJ, Han JK, Choi BI. Seoul National University Hospital, Korea. European Radiology 2004, 14, Rafa Z. S apa Ultrasonografia endoskopowa w diagnostyce niedrobnokomórkowego raka p uca przy braku zmian w tomografii komputerowej Êródpiersia Julia K LeBlanc, Benedict M Devereaux, Thomas F Imperiale i wsp. Indiana University Medical Center, 550 North University Boulevard,UH 4100, USA Pawe Wareluk Sprawozdanie z Europejskiego Kongresu Radiologicznego ECR 2005 w Wiedniu Rafa S apa Sprawozdanie z XI W oc awskich Dni Ultrasonograficznych Wies aw Jakubowski List do Redakcji Stanis aw Dorenda Mowa po egnalna wyg oszona przez prof. Wies awa Jakubowskiego w imieniu Zarzàdu G ównego Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego w czasie ceremonii po egnania Âp. Prof. dr hab. med. Zbigniewa Kaliny, w dniu 2 lutego 2005 roku, w auli Centralnego Szpitala Akademickiego w Katowicach-Ligocie Wspomnienie poêmiertne o Âp. Profesorze Zbigniewie Kalinie Wies aw Jakubowski Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII Ultrasonografia nr 21,

7 Content list: ULTRASONOGRAPHY 21 MISTAKES AND PITFALLS IN ULTRASONOGRAPHY The XI th W oc awek s Ultrasonography Days, W oc awek, 2 nd of April, 2005 Review papers: 1. Phenomenons falifying ultrasound images - artifacts Andrzej Nowicki Mistakes and pitfalls in pediatric ultrasonography Andrzej Marciƒski Pitfalls in sonography of the gastroitestinal tract Andrzej Smereczyƒski Pitfalls in the ultrasound diagnostics of the urinary tract, prostate, scrotum and retroperitoneal space Pawe Wieczorek Pitfalls of anal and rectal endosonography Iwona Sudo -Szopiƒska, Piotr Koziƒski, Ma gorzata Ko odziejczak, Rafa S apa, Wies aw Jakubowski Artifacts and mistakes in musculoskeletal ultrasonography causes and way to correct or avoid them Ma gorzata Serafin-Król Sources and causes of mistakes in ultrasound diagnostic of mamma Wies aw Jakubowski Mistakes and pitfalls in us diagnostics of thyroid gland causes and ways of prevention Anna Trzebiƒska, Wies aw Jakubowski...52 Original papers: 1. Color Doppler ultrasound and color Doppler ultrasound with contrast agent for the diagnosis of ovarian neoplasms in children Urszula Zaleska-Dorobisz Assessment of rectal carcinoma vascularization in endoluminal 3D US examination and serum level of vascular endothelial growth factor preliminary report Aleksander Ciechaƒski, Grzegorz åwik, Grzegorz Wallner, Norbert Stachowicz, Pawe Bury, Krzysztof Zinkiewicz, Ma gorzata Ciechaƒska, Artur Czekierdowski The role of endoscopic ultrasound (EUS) in diagnosis and indications for submucosal tumors resection of gastrointestinal tract Krzysztof Zinkiewicz, Pawe Bury, Tomasz Skoczylas, Wit JuÊkiewicz, Grzegorz åwik, Aleksander Ciechaƒski, Grzegorz Wallner The value of Doppler ultrasonography in the diagnosis of the intraocular tumors Anna Markiewicz, Bo ena Romanowska-Dixon, Jolanta Heitzman, Maria Starzycka Comparison of ultrasound and estimation of CA-125, TNFα receptors p55 and p75 in differentiation of adnexal masses Pawe Rzymski, Jakub Woêniak, Maciej Wilczak, Tomasz Opala, Stefan Sajdak Ultrasound measurement of bladder capacity and assessment of postvoid residual urine volume using BladderScan TM BVI Janusz Tyloch, Zbigniew Wolski, Beata Szerstobitow, Wies aw Jakubowski Bedside ultrasonography in post operative ICU monitoring of respiratory system in children after cardiac surgery Wojciech Màdry, Maciej Aleksander Karolczak Evaluation of ultrasound contrast agent utility in diagnosis of thyroid nodules in children Urszula Zaleska-Dorobisz, Teresa ak, S awomir Maciej Bag aj, El bieta Czapiga, Zdzis aw Woêniak, Krystyna Sawicz-Birkowska, Krzysztof Moroƒ Unstable carotid plaque and the risk of perioperative microembolism: a computer-assissted analysis of ultrasound morphology of the plaque Grzegorz Madycki, Walerian Staszkiewicz Ultrasonografia nr 21, 2005

8 Content list 10. The actual terminology of selected ultrasonographic features of carotid plaque: do the plaque ulceration and plaque calcification reflect the real state of the plaque morphology? Grzegorz Madycki, Walerian Staszkiewicz, Teresa Wagner Usefulness of ultrasound screening examinations of thyroid gland in youth between 13 and 16 years. Preliminary report Ma gorzata Nowalska, Anna Trzebiƒska Construction of the 3D ultrasound imaging system for ophthalmological purposes Grzegorz Tatoƒ, Zenon Nieckarz, Arkadiusz Pogrzebielski, Eugeniusz Rokita, Maria Starzycka Casuistic Works: 1. Hyperechogenic fetal bowel as an early ultrasonographic marker of congenital fetal diseases Marek Kud a, Jolanta Blicharz, Ma gorzata Kurkowska, Andrzej Witek Summaries, reviews of books, articles: 1. Review of book Diagnostyka ultrasonograficzna w chorobach nerek Anna Trzebiƒska Review of book B dy i pomy ki w diagnostyce ultrasonograficznej Anna Trzebiƒska Review of book Diagnostyka ultrasonograficzna gruczo u krokowego Wies aw Jakubowski Review of book Practical Musculoskeletal Ultrasound pod red. Eugene G. McNelly, Elservier Churchill Livingstone 2005 Wies aw Jakubowski Four-dimensional volume contrast ultrasound imaging of gallbladder compared with tissue harmonic imaging: preliminary experience Kim SH, Lee JM, Lee KH, Kim YJ, An SK, Han CJ, Han JK, Choi BI. Seoul National University Hospital, Korea. European Radiology 2004, 14, Rafa Z. S apa Endoscopic Ultrasound in Non-Small Cell Lung Cancer and Negative Mediastinum on Computed Tomography Julia K LeBlanc, Benedict M Devereaux, Thomas F Imperiale i wsp. Indiana University Medical Center, 550 North University Boulevard,UH 4100, USA Pawe Wareluk Report from The European Congress of Radiology ECR 2005 in Vienna Rafa S apa Report from The XI th W oc awek s Days Meeting Wies aw Jakubowski Letter to the Editor Stanis aw Dorenda The funeral speach orated by prof. Wies aw Jakubowski on the behalf of the Main Board of the Polish Ultrasound Society on the funeral ceremony of late Prof. Zbigniew Kalina in the 2 nd of January, 2005 in the assembly hall of the Centralny Szpital Akademicki in Katowice-Ligota Memory of late Prof. Zbigniew Kalina Wies aw Jakubowski Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY Ultrasonografia nr 21,

9 Zjawiska fa szujàce obrazy ultrasonograficzne artefakty Phenomenons falifying ultrasound images - artifacts Andrzej Nowicki Zak ad Ultradêwi ków, Instytut Podstawowych Problemów Techniki PAN Warszawa, ul. Âwi tokrzyska 21 Streszczenie: W ultrasonogramach mogà pojawiaç si pewne zespo y pikseli fa szujàcych rzeczywisty obraz badanych narzàdów. SzerokoÊç wiàzki i d ugoêç impulsów sondujàcych decydujà o wiernoêci odwzorowania niewielkich zmian narzàdu. Ró ne pr dkoêci dêwi ku w warstwach tkanek sà êród em za- amania fali, co oznacza, e impulsy sondujàce nie rozchodzà si po liniach prostych wzd u kierunku promieniowanej wiàzki, geometria obrazu deformuje si. T umienie os abia echa powracajàce z g biej po o onych struktur, za silnie odbijajàcymi strukturami obraz jest zaciemniony (cieƒ akustyczny). Wymienione przyk adowo zjawiska deformujà obraz i przyj to nazywaç je artefaktami. Artefakty pojawiajà si w obrazie usg jako echa od obiektów, które: 1. nie istniejà w rzeczywistoêci (wielokrotne odbicia), 2. odwzorowane sà w niew aêciwym po o eniu (wielokrotne odbicia, za amanie fali), 3. majà zniekszta cone wymiary, kszta t i jaskrawoêç (za amanie fali, aberracja fazy, ró na pr dkoêç dêwi ku). Wi kszoêç artefaktów wynika bezpoêrednio z fizycznych w asnoêci rozchodzenia si fal w tkankach, niektóre z nich sà natomiast wywo ane niew aêciwym ustawieniem aparatury, g ównie wzmocnienia, zasi gowej regulacji wzmocnienia i wyboru funkcji pre i post-processingu. Summary: Utrasonographic images are often corrupted by the artifacts which are disturbing the image of structure or flow under examination. The width of the ultrasonic beam and length of the probing burst determine the fidelity of the reconstruction of the lesion in the scanned object. Part of the beam is refracted passing through the tissue layers due to the different sound velocity and the resulting image geometry is distorted. Due to attenuation, the tissue penetration is limited. Shadowing occurs after hitting the target strongly reflecting or attenuating structure. Artifacts in US images occur as the echoes from targets that either; 1. do not exist, 2. are displayed in improper location, 3. have distorted geometry and brightness. Most of the artifacts result from the physical properties related to the sound propagation in tissue (refraction, phase aberration, varying sound speed, attenuation). However, some of the artifacts are produced by improper settings of the ultrasonographic equipment gain, time gain compensation, pre and post-processing. S owa kluczowe: ultrasonografia, w aêciwoêci ultradêwi ków, artefakty Key words: ultrasound, properties of ultrasound waves, artifacts Ultrasonografia nr 21,

10 Andrzej Nowicki 1.1 Wprowadzenie W ultradêwi kowej diagnostyce obrazowej stosowane sà fale o cz stotliwoêci od kilku do kilkunastu megaherców. Fale ultradêwi kowe rozchodzà si w tkankach mi kkich i ulegajà odbiciom na granicach ró nych tkanek. Rejestrowane echa sà przetwarzane w uk adach odbiorczych ultrasonografu i nast pnie wyêwietlane na monitorze tworzàc charakterystyczne obrazy narzàdów. Fale ultradêwi kowe rozchodzà si w tkankach ze skoƒczonà pr dkoêcià, Êrednio 1540 m/s. Odpowiednio formowane impulsy elektryczne sà przetwarzane na impulsy ultradêwi kowe w przetworniku ultradêwi kowym, który zazwyczaj spe nia role tak nadajnika jak i odbiornika. Wiàzka ultradêwi kowa wytwarzana w przetworniku mo e byç skierowana w wybrany obszar badanego narzàdu, rozchodzi si ona zgodnie z prawami optyki geometrycznej cz Êç energii fali przechodzi przez kolejne warstwy oêrodka, cz Êç odbija si lub ulega za amaniom. Tkanki mi kkie majà bardzo zbli one wartoêci impedancji akustycznych i stàd jedynie niewielka cz Êç padajàcej energii fali jest odbita na granicy mi dzy dwoma ró nymi tkankami mi kkimi. Natomiast na granicy tkanek znacznie ró niàcych si impedancjami akustycznymi fala ulega praktycznie ca kowitemu odbiciu. W praktyce mamy do czynienia z takimi przypadkami np. na granicy tkanki mi kkiej i koêci lub obszarów wype nionych gazem. W przypadku skoênego padania fali ultradêwi kowej na granic ró nych tkanek fala ulega za amaniu. Je eli wymiary obiektu lub niejednorodnoêci oêrodka sà znacznie mniejsze od d ugoêci fali to obserwujemy zjawisko rozproszenia. Fale odbite rozchodzà si w okreêlonym kierunku natomiast fale rozproszone rozchodzà si praktycznie we wszystkich kierunkach z podobnà amplitudà. Fala ultradêwi kowa traci energi wraz z przebytym dystansem w wyniku kilku zjawisk. Poczàwszy od pewnej odleg oêci od przetwornika, zwanej polem bliskim, wiàzka jest rozbie na. Energia fali ulega dyssypacji. Cz Êç fali jest rozpraszana w ró nych kierunkach, a cz Êç odbita powraca do przetwornika odbiorczego. Odbicie jest najwi ksze, gdy fala pada na granice tkanek pod kàtem prostym. Wybór cz stotliwoêci ultradêwi kowej ma istotny wp yw na jakoêç obrazu usg. Pole bliskie rozciàga si tym dalej im wy sza jest cz stotliwoêç. Im wy sza cz stotliwoêç tym krótsza fala i lepsza osiowa rozdzielczoêç obrazowania. Polepszenie obrazu wraz ze zwi kszaniem cz stotliwoêci odbywa si kosztem zasi gu badania. Im bowiem wy sza jest cz stotliwoêç tym wi ksze jest t umienie fali i g bokoêç badania maleje. Standardowe urzàdzenia usg sondujà narzàdy za pomocà krótkich impulsów wielkiej cz stotliwoêci. Obraz narzàdu formowany jest na podstawie pomiaru czasu - od nadania impulsu do powrotu echa - proporcjonalnego do drogi przebytej prze impuls tam i z powrotem ZdolnoÊç rozdzielcza obrazowania usg W ultrasonograficznych technikach obrazowych artefakty intuicyjnie rozumiemy jako zespó ró nych zjawisk deformujàcych prawid owy obraz narzàdu, a w przypadku ultrasonografii doplerowskiej wprowadzajàcych b dy w rejestracji przep ywu krwi. Czynniki wp ywajàce na obraz ultrasonograficzny narzàdów majà ró nà natur. SzerokoÊç wiàzki i d ugoêç impulsów sondujàcych decydujà o wiernoêci odwzorowania niewielkich zmian narzàdu. Ró ne pr dkoêci dêwi ku w warstwach tkanek sà êród em za amania fali, co oznacza, e impulsy sondujàce nie rozchodzà si po liniach prostych wzd u kierunku promieniowanej wiàzki, geometria obrazu deformuje si. T umienie os abia echa powracajàce z g biej po o onych struktur, za silnie odbijajàcymi strukturami obraz jest zaciemniony (cieƒ akustyczny). Te i wiele innych zjawisk sà przyczynà nieprawid owych rejestracji obrazów usg. JakoÊç obrazów ultrasonograficznych zale y g ównie od trzech wielkoêci: rozdzielczoêci przestrzennej, rozdzielczoêci czasowej i dynamiki kontrastu. Kszta t impulsu sondujàcego zmienia si w czasie propagacji w tkankach (t umienie, aberracja fazy, rozbie noêç wiàzki) i w zwiàzku z tym równie rozdzielczoêç przestrzenna zmienia si z g bokoêcià. Rozró niamy kilka rodzajów rozdzielczoêci przestrzennej; rozdzielczoêç osiowa dotyczy pomiarów dokonywanych wzd u osi wiàzki, natomiast rozdzielczoêç w azymucie i w elewacji okreêla dok adnoêç pomiarów w przekroju wiàzki - w jej szerokoêci i wysokoêci. G ówny listek pola, w którym zawarta jest przewa ajàca cz Êç wypromieniowanej energii, skierowany jest prostopadle do g owicy. Odchylenie wiàzki modyfikuje kszta t pola. Listek g ówny poszerza si o kilka stopni. Im wi kszy kàt nachylenia tym mniejsza jest ró nica mi dzy nat eniem pola w listku g ównym i listkach bocznych. Poszerzenie wiàzki jest zrozumia e, poniewa efektywna apertura dla wiàzki odchylonej maleje tak jak kosinus kàta odchylenia. Mniejszemu nat eniu listka g ównego towarzyszy spadek dynamiki kontrastu szumy elektroniczne i ziarnistoêç sygna u nie zmieniajà si, a impuls sondujàcy niesie mniejszà energi. Redukcj listków bocznych otrzymujemy stosujàc g owice z apodyzacjà apertury polegajàcej na pobudzaniu przetworników impulsami o ró nej amplitudzie - najwi kszej dla Êrodkowych, aktywnych przetworników g owicy i stopniowo malejàcej dla przetworników zewn trznych. Impuls ultradêwi kowy zajmuje pewnà przestrzeƒ w wyniku czego w echach niesiona jest informacja o echogenicznoêci tkanki równie z poza p aszczyzny obrazowania. Wiàzka ultradêwi kowa ma gruboêç zale nà od kszta tu pola ultradêwi kowego w p aszczyênie prostopad ej do p aszczyzny obrazowania. RozdzielczoÊç osiowa jest w przybli eniu równa d ugoêci impulsu sondujàcego. RozdzielczoÊç poprzeczna w p aszczyênie obrazowania zale y od szeroko- Êci wiàzki w tej p aszczyênie. I wreszcie rozdzielczoêç w elewacji jest wstydliwie pomijanym parametrem, bowiem jest najgorsza. W elewacji wiàzka ogniskowana jest tylko na jednej g bokoêci i poza ogniskiem rozdzielczoêç poprzeczna wynosi w najlepszym przypadku kilka milimetrów. RozdzielczoÊç osiowa (zwana równie rozdzielczoêcià pod u nà) zale y od d ugoêci impulsu sondujàcego oêrodek. Wynosi ona od 1.5 do blisko 3 d ugoêci fali. Dla cz stotliwoêci 3.5 MHz odpowiada to od 0.7 mm do 1.5 mm, natomiast dla 7 MHz od 0.3 do 0.6 mm. O d ugoêci impulsów decydujà dwa parametry: Êrodkowa cz stotliwoêç ultradêwi kowa i pasmo przenoszenia przetwornika wraz z torem nadawczo-odbiorczym. Przetworniki piezoelektryczne majà zazwyczaj sta e, procentowe pasmo przenoszenia. Oznacza to, e stosunek cz - 10 Ultrasonografia nr 21, 2005

11 Zjawiska fa szujàce obrazy ultrasonograficzne artefakty stotliwoêci Êrodkowej do szerokoêci pasma jest sta y. Im wy sza cz stotliwoêç Êrodkowa tym szersze jest pasmo i krótsze impulsy sondujàce. Dla standardowych g owic pasmo przenoszenia wynosi oko o 50%. Specjalne g owice szerokopasmowe (pasmo >70%) zbudowane sà z przetworników wykonanych z kompozytu ceramiki piezoelektrycznej i odpowiednich wype niaczy polimerowych. Kompozytowe g owice szerokopasmowe umo liwiajà optymalny wybór cz stotliwoêci Êrodkowej zale nie od g bokoêci badania. RozdzielczoÊç poprzeczna zale y od szerokoêci wiàzki ultradêwi kowej. W przypadku braku ogniskowania, rozdzielczoêç poprzeczna w polu bliskim przetwornika o optymalnie dobranej Êrednicy, jest kilka razy gorsza od rozdzielczoêci osiowej. Ogniskowanie poprawia rozdzielczoêç poprzecznà, przynajmniej w pewnym obszarze, zale nym od g bokoêci ogniska. W praktyce, w ognisku rozdzielczoêç poprzeczna mo e byç równa oko o dwóm d ugoêciom fali. Zwiàzek mi dzy d ugoêcià fali i wymiarami optymalnie obrazowanych struktur jest oczywisty. Najlepsze obrazy narzàdów jamy brzusznej i serca otrzymuje si stosujàc cz stotliwoêci ultradêwi kowe w zakresie od 3 do 5 MHz. W badaniach naczyƒ i ma ych narzàdów stosuje si cz stotliwoêci od 5 do 7 MHz. RozdzielczoÊç kontrastowa rozumiana jest jako zdolnoêç systemu do wytwarzania rozró nialnych (w sensie Êredniej jasnoêci) obrazów tkanek jednorodnych ró niàcych si poziomem echogenicznoêci. RozdzielczoÊç kontrastowa jest ograniczona przez iloêç poziomów skali szaroêci. Skal szaroêci dobieramy tak, aby jak najwi ksza iloêç poziomów z dost pnych, znajdowa a si w przedziale amplitud ech z obszaru badania. Zazwyczaj skala szaroêci ma charakterystyk logarytmicznà lub przypominajàcà nachylonà liter S. W tym ostatnim przypadku ma- e echa wzmacniane sà wed ug funkcji zbli onej do kwadratowej, natomiast du e echa podlegajà kompresji logarytmicznej. Przy bardzo g stym rozk adzie poziomów szaroêci rozdzielczoêç kontrastowa zale y g ównie od przestrzennej rozdzielczoêci usg. O rozdzielczoêci kontrastowej systemu mo emy wnioskowaç na podstawie pomiaru wielkoêci ziarna w obrazie. Ziarno jest rezultatem sumowania si fal odbitych i rozproszonych w obszarze o ró nych w asnoêciach akustycznych. WielkoÊç ziarna jest porównywalna z przestrzennymi wymiarami impulsu sondujàcego. Ultrasonografy ze êle ogniskowanymi wiàzkami i d ugimi dzwoniàcymi impulsami majà du e ziarno i stàd s abà rozdzielczoêç kontrastowà. RozdzielczoÊç czasowa zwiàzana jest z maksymalnà ilo- Êcià niezale nych obrazów rejestrowanych w jednostce czasu, co odpowiada cz stotliwoêci ramki obrazowej. Maksymalna cz stotliwoêç ramki jest ograniczona przez pr dkoêç dêwi ku i g bokoêç badania. W typowych usg cz stotliwoêç ramki zmienia si od kilku do oko o 30 obrazów na sekund. W g owicach wieloelementowych pr dkoêç t mo na zwi kszyç poprzez jednoczesnà akwizycj ech na kilku odleg ych od siebie liniach obrazowych. Nadawana jest szeroka wiàzka, a echa przetwarzane sà wykorzystujàc w asnoêci apertury syntetycznej, podobnie jak w nowoczesnych wielowiàzkowych systemach radarowych. RozdzielczoÊç w elewacji zale y od gruboêci warstwy obrazowanego narzàdu obj tej polem ultradêwi kowym i jest zazwyczaj gorsza od rozdzielczoêci poprzecznej - azymutowej (na ryc. 1 rozdzielczoêç poprzeczna odpowiada rozdzielczoêci w azymucie równej w przybli eniu szerokoêci wiàzki) i rozdzielczoêci osiowej. Wszystkie echa z gruboêci tkanki sà dodawane i jasnoêç piksela na monitorze w p aszczyênie obrazowania odpowiada równie za echogenicznoêç w trzecim wymiarze. Artefakty pojawiajà si w obrazie usg jako echa od obiektów, które: 1. nie istniejà w rzeczywistoêci (wielokrotne odbicia), 2. odwzorowane sà w niew aêciwym po- o eniu (wielokrotne odbicia, za amanie fali), 3. majà zniekszta cone wymiary, kszta t i jaskrawoêç (za amanie fali, aberacja fazy, ró na pr dkoêç dêwi ku). Wi kszoêç artefaktów wynika bezpoêrednio z fizycznych w asnoêci rozchodzenia si fal w tkankach, niektóre z nich sà natomiast wywo ane niew aêciwym ustawieniem aparatury, g ównie wzmocnienia, zasi gowej regulacji wzmocnienia i wyboru funkcji pre i post-processingu Wielokrotne odbicia Ryc. 1. Wiàzka ultradêwi kowa ma skoƒczonà gruboêç w elewacji. Granice obszarów silnie odbijajàcych ultradêwi ki (koêç, gazy w jelitach) o powierzchniach równoleg ych do powierzchni g owicy mogà byç êród em wielokrotnych odbiç zwanych równie rewerberacjami (ryc. 2). Zjawisko to mo na atwo zaobserwowaç eksperymentalnie zanurzajàc czo o g owicy w szklance wody. Ryc. 2. Rewerberacje wielokrotne odbicia. Echo od silnie odbijajàcych narzàdów odleg ych o dystans d (koêci, obsza- Ultrasonografia nr 21,

12 Andrzej Nowicki ry z gazem) powracajà po przebyciu drogi 2d. Cz Êç energii echa odbija si od powierzchni g owicy i ponownie wpromieniowana jest do oêrodka, odbija si od dna i jako drugie echo powraca do g owicy (po przebyciu drogi 4d). Zjawisko powtarza si do ca kowitego wyt umienia odbijajàcej si fali i zanikni cia ech. W badaniach narzàdów, gdy mamy wàtpliwoêci, co do êród a pewnych ech nale y nieznacznie zmieniç po o enie g owicy. Je eli podejrzane echa zanikajà to prawdopodobnie by y one wynikiem wielokrotnych odbiç. Wielokrotne odbicia mogà byç równie udzia em obiektów po- o onych poza osià promieniowania. Wielokrotne odbicia wyst pujà w kopu kach g owic mechanicznych i na granicy g owic ze skórà. Wielokrotne odbicia w pobli u g owicy majà bardzo du à amplitudà i maskujà rzeczywiste echa obszar ten nazywamy strefà martwà. Oprócz wielokrotnych odbiç mi dzy przetwornikiem i silnie odbijajàcà powierzchnià, spotykamy si z rewerberacjami wewnàtrz obcego cia a, np. ig y biopsyjnej znajdujàcej si na drodze wiàzki ultradêwi kowej. W obrazie usg zjawisko te manifestuje si dzwoniàcym echem rozciàgajàcym si poza odbijajàce cia o obce. Ze wzgl du na struktur i kszta t echa rewerberacje tego typu nazywane sà ogonem komety Cieƒ akustyczny Je eli t umienie w pewnym obszarze jest mniejsze ni w otoczeniu to obserwujemy artefakt sugerujàcy wi kszà echogenicznoêç tkanki tu za zmianà. W rzeczywistoêci zjawisko te zale y g ównie od zasi gowej regulacji wzmocnienia ZRW. Impulsy przechodzàc przez obszar o mniejszym t umieniu nie zmniejszajà si, natomiast echa sà wzmacniane w odbiorniku coraz silniej wraz z g bokoêcià, tak jakby t umienie by o podobne w ca ym obszarze badania. Stàd za takim obszarem amplituda ech jest wi ksza i rejestrowany obraz jaêniejszy (ryc. 4) Za amanie fali Pr dkoêç dêwi ku w obszarach wype nionych p ynem (cysty, torbiele) ró ni si od Êredniej pr dkoêci w tkankach mi kkich. W badaniu takich struktur mo emy zaobserwowaç typowe artefakty zwiàzane z za amaniem si fali na granicy oêrodków o ró nej pr dkoêci rozchodzenia si fal ultradêwi kowych. Je eli pr dkoêç w pewnym obszarze jest wi ksza ni w jego otoczeniu, to wiàzka za amuje si na zewnàtrz (ryc. 3.) Wiàzka wychodzàca z tego obszaru jest rozbie na (szersza), co oznacza, e maleje g stoêç energii ultradêwi kowej i obraz za poni ej kraw dzi obszaru jest ciemniejszy. Je eli natomiast pr dkoêç w pewnym obszarze jest mniejsza ni w otoczeniu to wiàzka za amuje do Êrodka i obserwujemy efekt podobny do ogniskowania z charakterystycznym rozjaênieniem ni ej po o onych tkanek. Ryc. 4. Wzmocnienie jasnoêci za obiektem o t umieniu mniejszym ni otaczajàca tkanka, np. naczynie krwionoêne, p cherz lub torbiel wype niona p ynem o t umieniu mniejszym ni otaczajàca tkanka. Przeciwnie, je eli narzàd silniej t umi fale to wyst puje zjawisko cienia akustycznego (ryc. 5). Kompensacja ZRW t umienia jest bowiem wtedy niewystarczajàca i echa za obiektem sà mniejsze. W rezultacie obszar ten jest ciemniejszy. Ryc. 3. Fala za amuje si wchodzàc i wychodzàc z oêrodka (np. cysta) o wi kszej pr dkoêci dêwi ku ni w otoczeniu. Fala za amuje si z ró nym kàtem w przekroju wiàzki, jaskrawoêç wiàzki rozbie nej jest mniejsza. Ryc. 5. Cieƒ akustyczny za obiektem silnie odbijajàcym (np. kamieƒ w p cherzyku ó ciowym) ewentualnie obszarem z gazem. 12 Ultrasonografia nr 21, 2005

13 Zjawiska fa szujàce obrazy ultrasonograficzne artefakty 1.6. Wiàzki i listki boczne Energia ultradêwi kowa promieniowana przez g owice rozchodzi si w tkankach wzd u osi promieniowania oraz cz Êciowo poza osià g ównà. W g owicach mechanicznych z jednym przetwornikiem okràg ym wyst pujà listki boczne. CiÊnienie akustyczne zawarte w listkach bocznych jest ponad 7 razy mniejsze od listka g ównego, w którym zawarte jest blisko 84% ca kowitej energii promieniowanej przez przetwornik, np. dla przetwornika o Êrednicy 10 mm i cz stotliwoêci 7.5 MHz pierwszy listek boczny wystàpi dla kàta oko o 2 0 i raczej poszerza listek g ówny ni wyst puje jako samodzielny listek boczny. Inaczej wyglàda pole promieniowania g owicy wieloelementowej. Poza listkami bocznymi generowane sà dodatkowe wiàzki boczne promieniowane zazwyczaj pod kàtami powy ej ±20 0. Wiàzki boczne sà êród em dodatkowych niepo àdanych ech, zazwyczaj nie specjalnie wyró nionych na obrazie usg, ale degradujàcych rozdzielczoêç poprzecznà i szczególnie dynamik kontrastowà (ryc. 6). Ryc. 6. Echa od nitek rozciàgni tych w wodzie wytwarzane sà na kierunku g ównej wiàzki i dwu wiàzek bocznych. Poniewa droga impulsu do nitki wzd u wiàzek bocznych jest d u sza ni wzd u g ównej wiàzki, wi c kolejne boczne echa - artefakty rejestrowane sà troch poni ej ech rzeczywistych. Ultrasonografia nr 21,

14 Pomy ki i b dy w ultrasonografii pediatrycznej Mistakes and pitfalls in pediatric ultrasonography Andrzej Marciƒski Zak ad Radiologii Pediatrycznej Akademii Medycznej w Warszawie, Warszawa, ul. Marsza kowska 24 Kierownik Zak adu prof. zwycz. dr hab. n. med. Andrzej Marciƒski Streszczenie: Pomy ki i b dy sà nieuniknione w praktyce lekarskiej. Zwiàzane byç mogà zatem zarówno z leczeniem jak i diagnostykà, a diagnostyka ultrasonografia nie jest ich pozbawiona. Przedstawiono przyk ady pomy ek i b dów diagnostycznych, zaistnia ych w badaniach narzàdów jamy brzusznej u wybranych noworodków, niemowlàt i dzieci starszych (zdwojenie macicy z agenezjà nerki, desuturacja zaotrzewnowej cz Êci p cherza moczowego, nefropatia odp ywowa, ropieƒ jelita cienkiego po cewnikowaniu naczyƒ p powinowych, zapalenie wyrostka robaczkowego, guz krzy owo-ogonowy, potworniak jajnika). Przeanalizowano przyczyny ich powstania, zwrócono uwag na sposoby unikania tego typu b dów. Summary: Mistakes and pitfalls are inevitable in medical practice. They may be due either to the therapy or to the diagnostic procedures, and ultrasound techniques are not free of these complications. Examples of diagnostic errors and mistakes, connected with abdominal ultrasonography in children are presented (hydrometrocolpos and ipsilateral renal agenesis, desuturation in the retroperitoneal part of urinary bladder, reflux nephropathy, jejunal abscess as a complication of umbilical catheter, appendicitis, sacro coccygeal teratoma, ovarian teratoma). An analysis of reasons and discussion on errors prevention were presented. S owa kluczowe: b dy, pomy ki, ultrasonografia pediatryczna Key words: pitfalls, mistakes, pediatric ultrasonography Motto: B dy lekarzów pokrywa ziemia a astronomów niebo Ksi ga Przys ów Polskich Pomy ki i b dy sà nieuniknione w praktyce lekarskiej. Czasem sà nast pstwem naszej niepewnoêci, niekiedy wynikajà z niedostatecznych wiadomoêci zawodowych, mogà byç tak e konsekwencjà zdarzeƒ, które zwiemy b dem w sztuce. Mo na je sk adaç na karb okolicznoêci, w których uprawiamy nasz zawód: napi cie i zm czenie w czasie dy uru niejednokrotnie mogà zmniejszyç czujnoêç diagnostycznà. Kilkudziesi ciu pacjentów w czasie nocnego dy uru, nie t umaczy bynajmniej dokonanej pomy ki, ale wyraênie wskazuje na sposób jej zaistnienia. Czy b dy medyczne stanowià istotny problem z punktu widzenia pacjentów? Jak cz sto sà spotykane, czego dotyczà, w jakim stopniu zagra ajà zdrowiu i yciu pacjentów? Nie dysponujàc danymi statystycznymi dotyczàcymi polskiej populacji wspomn jedynie, e w U.S.A., wg Franklina (1), ginie corocznie oko o chorych w nast pstwie b dów 14 Ultrasonografia nr 21, 2005

15 lekarskich. Odpowiada to mniej wi cej liczbie zgonów spowodowanych rakiem gruczo u sutkowego u kobiet. B dy i pomy ki w medycynie nie sà wy àcznie domenà medycyny nowoczesnej, pe nej badaƒ molekularnych, ucyfrowienia technik obrazowych, a nawet telemedycyny. Istniejà od dawna, odkàd to cz owiek zajà si medycynà. Wystarczy si gnàç do êróde (2): B dy lekarzów pokrywa ziemia a astronomów niebo, Lekarza o zabój nie pozywajà to przys owia, które mówià same za siebie. A aciƒskie przys owie Errores medicorum terra tegit? A zapis w Kodeksie Hammurabiego (3)? OczywiÊcie im bardziej inwazyjne jest nasze dzia anie tym cz Êciej spowodowaç mo na b àd zagra ajàcy zdrowiu, a nawet yciu pacjenta. adna ze specjalnoêci medycznych nie jest wolna od potencjalnych pomy ek. Dotyczy to zarówno terapii, jak i diagnostyki, z diagnostykà obrazowà w àcznie, geriatrii, medycyny wieku dojrza ego i pediatrii. Mo e byç bardzo wiele mechanizmów prowadzàcych do powstania b dów i pomy ek. Rozwa my je na poni szych przyk adach. Przyk ad 1 Dziewczynka 14-letnia, przyj ta z powodu napadowych bólów brzucha w prawym pod ebrzu. Badaniem klinicznym nie stwierdzono odchyleƒ od stanu prawid owego. Skierowana do badania ultrasonograficznego z rozpoznaniem: podejrzenie kamicy p cherzyka ó ciowego. Wykonano badanie usg górnej cz Êci jamy brzusznej, stwierdzajàc prawid owy obraz wàtroby i dróg ó ciowych. Ponowne badanie kliniczne dziewczynki wykaza o nieprawid owy opór nad spojeniem onowym. Przystàpiono do kolejnego, tym razem pe nego badania usg jamy brzusznej. Nie stwierdzono nerki prawej ani w miejscu typowym, ani te w pozosta ych cz Êciach jamy brzusznej (ryc. 1 a). Nerka lewa przeroêni ta, jej wymiar d ugoêci ok. 120 mm. Pozosta e cz Êci uk adu moczowego prawid owe. Badanie wykaza o ponadto torbielowaty twór (ok. 80 x 120 mm) w okolicy zap cherzowej po stronie prawej (ryc. 1 b). Wykonana urografia (ryc. 1 c) potwierdzi a brak nerki prawej, p cherz moczowy wykazywa cechy modelowania w swej górnej cz Êci. Rozpoznano torbiel prawego jajnika. Laparotomia nie stwierdzono torbieli - obraz obu jajników by prawid owy. Po up ywie 10 dni od zabiegu operacyjnego wykonano kolejne badanie usg jamy brzusznej stwierdzajàc status quo ante. Torbielowaty twór w miednicy mniejszej nadal by widoczny. Wykonano badanie cieniujàce pochwy (waginografia) (ryc. 1 d). Wykaza o ono wyraêne uciêni cie pochwy na ca ej jej d ugoêci. Pozwoli o to umiejscowiç stwierdzanà uprzednio torbiel w bezpo- Êrednim sàsiedztwie pochwy. Rozpoznano zdwojenie pochwy z towarzyszàcym hydrometrocolpos jej prawej cz Êci, co zosta o potwierdzone w czasie kolejnego zabiegu. a b Ryc. 1. Dziewczynka 14-letnia z bólami brzucha. Drugie badanie usg. Brak nerki prawej (a). Torbielowaty twór (ok. 80 x 120 mm) w okolicy zap cherzowej po stronie prawej (b). Urografia (c) brak nerki prawej, cechy modelowania p cherza moczowego. Waginografia (d) - pochwa uciêni ta, co wskazuje na bliskie sàsiedztwo tworu stwierdzanego w badaniu usg. Schemat wspó istnienia wady dróg rodnych i nerki u omawianej dziewczynki (e). c d e 1 Badanie wykona autor tego rozdzia u w 1984 r., tu po powrocie z rocznego sta u ultrasonograficznego w Hôpital des Enfants Malades w Pary u. Badanie wykonano w takich oto warunkach: kilkudziesi ciu pacjentów zgromadzonych jednoczeênie (badania wykonywano tylko 1 raz w tygodniu w piàtkowe popo udnie, poza macierzystym szpitalem), zdenerwowanie ekipy oczekujàcej, kierowców karetek, piel gniarek, rodziców... Nieludzki poêpiech! Ten jeden, jedyny raz w swoim yciu zawodowym piszàcy te s owa odstàpi od zasady g oszàcej, e badanie zawsze obejmuje wszystkie narzàdy jamy brzusznej i miednicy mniejszej, niezale nie od wskazaƒ. Ultrasonografia nr 21,

16 Andrzej Marciƒski Ostateczne rozpoznanie: Zdwojenie pochwy, hydrometrocolpos dex., agenezja lub znacznego stopnia hipoplazja nerki prawej. Komentarz: 1. WyjÊciowe badanie usg jamy brzusznej wykonano nieprawid owo 1. Nawet najwi kszy poêpiech nie mo e t umaczyç wykonania tzw. skrótowego badania jamy brzusznej. Patologia znajdowaç si mo e poza narzàdami poddanymi badaniu, a stàd ju tylko krok pope nienia b du diagnostycznego. 2. Nie ka dy twór w miednicy mniejszej musi odpowiadaç torbieli jajnika. Zmiany m.in. mogà odpowiadaç: uchy kowi p cherza, poszerzonemu (ektopowemu) moczowodowi, hydrometrocolpos, niez oêliwym i z oêliwym guzom jajników, macicy i pochwy, guzom jelit (zdwojenie). 3. Zarówno nerki, jak i narzàdy p ciowe, rozwijajà si ze Êródnercza, ró nicujàc si ju oko o 8 tygodnia ycia p odowego (przewody Wolffa i Müllera). Ponadto tak e p cherz moczowy i odbytnica majà wspólnego embriologicznego przodka (cloaca). Istniejà równie bliskie, embriogenetyczne zwiàzki powy szych narzàdów i kr gos upa. W konsekwencji warto zapami taç poni szà zasad. Je eli znalaz eê wad uk adu moczowego to poszukuj dalej wad, dotyczàcych: DRÓG RODNYCH DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO KR GOS UPA 4. Wspó istnienie hydrometrocolpos (w zdwojonej macicy) z zaburzeniami rozwojowymi nerek (agenezja, aplazja, hipoplazja), wyst pujàcymi po tej samej stronie (ryc. 1e) jest patologià wielokrotnie opisywanà w piêmiennictwie (4,5). ZnajomoÊç embriogenezy uk adu moczowop ciowego winna zmniejszyç cz stoêç pope niania tego rodzaju pomy ek. Przyk ad 2 Ch opiec 13-letni operowany z powodu wstecznych odp ywów p cherzowo-moczowodowych III stopnia (zabieg przeciw odp ywowy obustronny modo Cohen). Przebieg pooperacyjny bez powik aƒ. W 10 dobie po zabiegu wystàpi y: silne bóle w prawym dole biodrowym i znaczna tkliwoêç tej okolicy. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wykaza o: cechy zastoju w miedniczce nerki prawej i w moczowodzie prawym (ryc. 2 a), zmiany pooperacyjne w Êcianie p cherza. Przy przedniej Êcianie p cherza, po stronie prawej, niewielki zbiornik p ynu, p tla jelitowa? (ryc. 2 b). Poza tym obraz narzàdów jamy brzusznej prawid owy. Wykonano urografi, przede wszystkim dla oceny funkcji nerki prawej. Badanie potwierdzi o znaczny zastój w uk adzie kielichowo-miedniczkowym i w moczowodzie prawym (ryc. 2 c). Kolejne, pomikcyjne zdj cie wykaza o obecnoêç Êrodka cieniujàcego poza p cherzem moczowym, przy czym zarówno w okolicy przyp cherzowej, jak i w przedniej Êcianie jamy brzusznej w tkankach przedotrzewnowych (ryc. 2 d). Rozpoznano desuturacj przednio-dolnej cz Êci p cherza moczowego, potwierdzonà w czasie ponownej operacji. Komentarz: 1. Badanie usg jamy brzusznej nie wykaza o cech desuturacji Êciany p cherza moczowego. Jego przydatnoêç diagnostyczna w porównaniu z urografià by a niewystarczajàca dla rozpoznania powy szego powik ania pooperacyjnego. 2. Ultrasonograficzne rozpoznanie perforacji p cherza moczowego opiera si najcz Êciej na stwierdzeniu wolnego p ynu (moczu) w jamie otrzewnej i jest zadaniem stosunkowo prostym. OczywiÊcie pod warunkiem wype nienia p cherza moczem przed zadzia aniem czynnika uszkadzajàcego jego Êcian (uraz, operacja). Tak si a b c d Ryc. 2. Ch opiec 13-letni po obustronnym zabiegu przeciw odp ywowym. Badanie usg jamy brzusznej: zastój w miedniczce nerki prawej i w moczowodzie prawym. Obraz nerki lewej prawid owy (a). Cewnik Foley a w p cherzu moczowym, zmiany pooperacyjne w Êcianie p cherza. Przyp cherzowo po stronie prawej, zbiornik p ynu - p tla jelitowa? (b). Urografia zdj cie po 30 min (c). Zastój prawostronny. Zdj cie po 60 min. po mikcji. Ârodek cieniujàcy poza p cherzem moczowym przyp cherzowo, oraz w przedniej Êcianie jamy brzusznej w tkankach przedotrzewnowych (d). 16 Ultrasonografia nr 21, 2005

17 Pomy ki i b dy w ultrasonografii pediatrycznej dzieje, gdy perforacja dotyczy tej cz Êci p cherza moczowego, która pokryta jest blaszkà otrzewnej. 3. TrudnoÊci diagnostyczne pojawiç si mogà, gdy uszkodzenie Êciany p cherza znajduje si w jego cz Êci dolnej, stykajàcej si z przestrzenià pozaotrzewnowà. W aênie w takim przypadku przejêcie moczu poza p cherz, do tkanek przeotrzewnowych, mo e pozostaç niezauwa one w badaniu ultrasonograficznym. 4. Przyjmuje si, e w opisanej sytuacji z otym standardem jest cystografia, którà mo na by wykonaç poprzez cewnik Foley a, najcz Êciej znajdujàcy si ju w p cherzu moczowym (6). Przyk ad 3 Dziewczynka 13-letnia w ci kim stanie ogólnym, z objawami ostrej niewydolnoêci nerek (o.n.n.) po uprzedniej apendektomii, oraz ponownej laparatomii z powodu ropnia podprzeponowego. Przed przyj ciem dziecka do naszego szpitala wykonano: - pierwsze badanie usg jamy brzusznej (przed apendektomià), nie stwierdzajàc odchyleƒ od stanu prawid owego w obr bie narzàdów jamy brzusznej, - ponowne badanie usg jamy brzusznej, po wystàpieniu objawów o.n.n., stwierdzajàc wyraêne powi kszenie nerki lewej i rozpoznano: zakrzep y y nerkowej lewej. Kolejne, trzecie badanie usg jamy brzusznej, wykonane w naszym oêrodku, wykaza o prawid owà dro noêç obu y nerkowych (ryc. 3 a), zaê wymiary d ugoêci nerek (nie okreêlono ich w czasie badania przedoperacyjnego) wynosi y: 65 mm - nerka prawa i 110 mm - nerka lewa (ryc. 3 b). Rozpoznano bàdê to nefropati odp ywowà, bàdê te hipoplazj nerki prawej. Wykonano cystouretrografi mikcyjnà (ryc. 3 c) i urografi (ryc. 3 d), potwierdzajàc rozpoznanie nefropatii odp ywowej. Komentarz: 1. Pierwsze badanie usg jamy brzusznej wykonano nieprawid owo. Tym razem, pomimo przebadania wszystkich narzàdów jamy brzusznej, nie dokonano rzeczywistej ich oceny. Skoro w opisie badania podano, e obraz narzàdów jamy brzusznej by prawid owy, nale y sàdziç, e w rzeczywistoêci wymiary nerek oceniono na oko, nie mierzàc ich d ugoêci i oczywiêcie nie porównujàc ich ze znanymi nomogramami (7,8). Wielokrotnie okazuje si, e ocena wielkoêci nerek bez ich pomiaru powoduje powstanie zasadniczego b du w ocenie ich wielkoêci. Obie nerki sà tymi narzàdami, które u dzieci muszà byç dok adnie mierzone. Jest to conditio sine qua non ka dego badania usg narzàdów jamy brzusznej. Pami tajmy, e ka dy opis badania usg jamy brzusznej u dzieci musi zawieraç stwierdzenie: wymiary d ugoêci nerek wynoszà: prawa... mm, lewa... mm, wraz z wnioskiem co do normy czy te ewentualnej patologii z tym zwiàzanej. 2. Wykrycie istotnej ró nicy wielkoêci nerek u dziecka, w przypadku, gdy wymiar d ugoêci jednej z nich znajduje si poni ej normy, winno przede wszystkim ukierunkowaç nasze dalsze post powanie tak, aby wyjaêniç tego przyczyn. E.F. Schumacher (9) przekona nas, e small is beautiful, jednak w odniesieniu do patologii nerek wieku dzieci cego nerka zbyt ma a jest najcz Êciej bàdê to nerkà hipoplastycznà, bàdê te zmienionà w nast pstwie nefropatii odp ywowej. I w opisywanej sytuacji w aênie nefropatii odp ywowej nale y poszukiwaç przede wszystkim. Przyk ad 4 Dziecko 3 tygodniowe p ci eƒskiej przyj te z oddzia- u patologii noworodków z powodu stwierdzonego litego guza w lewej po owie jamy brzusznej. Skierowane na badanie usg z adnotacjà, e guz ten zauwa ono w drugim tygodniu ycia dziecka, dodajàc, e okres oko oporodowy by bez powik aƒ. Badanie usg jamy brzusznej wykaza o prawid owy obraz wàtroby, Êledziony, nerek i p cherza moczowego. W lewej po owie jamy brzusznej, w miejscu guza wyczuwalnego przez pow oki, stwierdzono twór o mieszanej echogenicznoêci, jakby wielokomorowy. Wymiary guza wynosi y oko o 50 x 50 x 30 mm., guz posiada wyraênà torebk (ryc. 4). Rozpoznano guz wywodzàcy si prawdopodobnie z lewego jajnika (cystis multilocularis? teratoma?, lymphangioma?). Na wykonanym zdj. rentge- a c d b Ryc. 3. Dziewczynka 13-letnia po apendektomii, z objawami o.n.n. Trzecie, kolejne badanie usg jamy brzusznej: prawid owa dro noêç obu y nerkowych (a). Wymiary d ugoêci nerek: prawa - 65 mm, lewa mm (b). Cystouretrografia mikcyjna (c) wsteczny odp yw p cherzowo-moczowodowy prawostronny III o. Urografia - (d), nefropatia odp ywowa prawostronna z cechami marskoêci nerki prawej. Ultrasonografia nr 21,

18 Andrzej Marciƒski 2. Lekarz, wykonujàcy jakiekolwiek badanie obrazowe, winien dysponowaç pe nià informacji dotyczàcych badanego pacjenta. Idea em, o zrealizowanie, którego walczy em bezskutecznie przez wiele lat, by oby ka dorazowe do àczanie historii choroby do wszystkich badaƒ wykonywanych w czasie pobytu pacjenta w szpitalu. Niedba- oêç w prowadzeniu dokumentacji leczonego chorego, nieudost pnianie innym lekarzom informacji dotyczàcych jego stanu (11), stanowiç mogà potencjalnà groêb dla zdrowia chorego. Ryc. 4. Noworodek 3-tygodniowy p ci eƒskiej z guzem w lewej po owie j. brzusznej. Badanie usg guz o mieszanej echogenicznoêci, wielokomorowy (?), doêç wyraêna torebka, jego wymiary ok. 50 x 50 x 30 mm. Rozpoznano guz prawdopodobnie lewego jajnika (teratoma?, lymphangioma?). Rozpoznanie operacyjne: naciek zapalny jelita czczego ropieƒ. nowskim jamy brzusznej, poza przemieszczeniem p tli jelitowych, nie wykazano innych zmian. W czasie zabiegu operacyjnego stwierdzono naciek zapalny ropieƒ obejmujàcy jelito czcze. Ropieƒ usuni to wraz z cz Êcià jelita (10 cm). W czasie dyskusji nad przyczynami nieprawid owego rozpoznania usg, na ponownie podniesionà kwesti koniecznoêci dok adnego sprawdzenia okresu oko oporodowego (przebyte zabiegi, cewnikowanie naczyƒ etc.) podano nagle, e okres oko oporodowy wyglàda nast pujàco: 1 doba transfuzja wymienna, przy czym cewnik w yle p powinowej pozostawa przez 5 dób (!), 6 doba usuni to cewnik z y y p powinowej, 7 doba wzd cie brzucha, objawy posocznicy, 9 doba zauwa ono guz brzucha. Komentarz: 1. Cewnikowanie naczyƒ p powinowych, wykonywane najcz Êciej ze wskazaƒ yciowych (g bokie wczeêniactwo, RDS, transfuzja wymienna, monitorowanie noworodka w ci kim stanie ogólnym itp.) jest zabiegiem nie pozbawionym potencjalnych powik aƒ (10) tabela 1. Przyk ad 5 Dziewczynka 13-letnia z silnymi bólami brzucha i tkliwoêcià na ucisk prawego do u biodrowego. Badanie per rectum wykaza o wyraêny opór w zatoce Douglasa. Badania laboratoryjne: OB 35/110 mm, leukocytoza ponad Wykonano badanie usg jamy brzusznej, stwierdzajàc prawid owy obraz narzàdów mià szowych, bez wolnego p ynu w jamie otrzewnej. W dolnej cz Êci jamy brzusznej i w miednicy mniejszej, zap cherzowo, stwierdzono guz o wymiarach ok. 120 x 60 x 75 mm (ryc. 5). Twór ten w swej najni szej cz Êci si ga na stron lewà, jego echogenicznoêç by a niejednorodna, zawiera zarówno przestrzenie najprawdopodobniej wype nione p ynem, jak i obszary hiperechogeniczne (zwapnienia?). Rozpoznano guz wywodzàcy si z jajnika (teratoma?). Leczenie rozpocz to jednak od miejscowego leczenia przeciwzapalnego, a zabieg operacyjny wykonano po ustàpieniu objawów stanu zapalnego. Stwierdzono rozleg y naciek zapalny na pod o u perforowanego wyrostka robaczkowego. W obr bie wyrostka znajdowa si kamieƒ ka owy (koprolit). Komentarz: 1. Jest to typowy przyk ad badania ultrasonograficznego, które mia oby byç rzeczà samà w sobie, choç istnia y przes anki pozwalajàce na rozpoznanie procesu zapalnego. 2. Post powanie takie ex post jest trudne do wyt umaczenia. Pami tajàc jednak o tym, e diagnostyka obrazowa nie mo e funkcjonowaç bez oparcia si o wyniki badaƒ klinicznych mo na by uniknàç tego typu b dów. Tabela 1. Powik ania wyst pujàce po wprowadzeniu cewników do naczyƒ p powinowych. Powik ania po wprowadzeniu cewników do: y y p powinowej T tnicy p powinowej Zaka enie, thrombophlebitis Zaka enie, Nieprawid owe umiejscowienie cewnika (VCI, du e Nieprawid owe umiejscowienie cewnika naczynia, jamy serca, jama osierdzia > tamponada (aorta, du e naczynia, jamy serca) serca, jama op ucnej) Nieprawid owe umiejscowienie cewnika w uk adzie Zakrzepy, zatory (w tym powietrzne), wrotnym > NEC, perforacja jelita, ropnie wàtroby, t tniaki rzekome nadciênienie w uk adzie wrotnym NadciÊnienie t tnicze, niewydolnoêç krà enia, NEC, martwica i perforacja Êciany jelita Legenda: VCI y a g ówna dolna, NEC martwicze zapalenie jelit. 18 Ultrasonografia nr 21, 2005

19 Pomy ki i b dy w ultrasonografii pediatrycznej a b Ryc. 5. Dziewczynka 13-letnia z bólami brzucha i tkliwoêcià prawego do u biodrowego. Badanie usg j. brzusznej. W dolnej cz - Êci brzucha i w miednicy mniejszej, za p cherzem, guz o wymiarach ok. 120 x 60 x 75 mm, si gajàcy w swej najni szej cz Êci na stron lewà (a). EchogenicznoÊç guza niejednorodna - p yn?, zwapnienia? (b). Rozpoznanie operacyjne: naciek zapalny w nast pstwie przebytej perforacji wyrostka robaczkowego. Przyk ad 6 Badanie prenatalne, wykonane w ostatnich tygodniach cià y, wykaza o znacznà iloêç wolnego p ynu w jamie otrzewnej p odu p ci eƒskiej. Poród bez powik aƒ. Przebieg 1-ej i 2-ej doby po urodzeniu by prawid owy; dziewczynka odda a smó k. Badaniem klinicznym stwierdzono opór w okolicy nad onowej, utrzymujàcy si tak e po za o- eniu cewnika do p cherza. W 3-ej dobie wykonano badanie usg jamy brzusznej (ryc. 6 a, 6 b). Stwierdzono rozleg y guz, si gajàcy od okolicy p pka a do spojenia onowego, sk adajàcy si z cz Êci litej (dolnej) i p ynowej (górnej). Guz przemieszcza p cherz moczowy a do przedniej Êciany jamy brzusznej i wnika ku do owi, w stron przepony miednicznej. Podejrzewajàc potworniak (tzw. guz krzy owo-ogonowy) wykonano zdj cia przeglàdowe jamy brzusznej. Stwierdzono przemieszczenie p tli jelit ku górze i rozleg e zwapnienia w okolicy przedkrzy owej (ryc. 6 c, 6 d). Rozpoznano wewnàtrz brzusznà postaç potworniaka (ryc. 6 e), co potwierdzono w czasie zabiegu operacyjnego. Komentarz: 1. Przyk ad ten wskazuje raczej na istotne trudnoêci rozpoznawcze ni na pomy k diagnostycznà, gro àcà po- a b c d Ryc. 6. Noworodek 3-dniowy p ci eƒskiej. Badanie usg jamy brzusznej (a, b) - guz, si gajàcy od p pka do spojenia onowego, sk adajàcy si z dwóch cz Êci: litej (dolnej) i p ynowej (górnej). Wst pne rozpoznanie - potworniak (guz krzy owo-ogonowy). Zdj cia przeglàdowe jamy brzusznej (c, d) - przemieszczenie p tli jelit ku górze, fragment kostny w okolicy przedkrzy owej. Schematy ró nych postaci guzów krzy owo-ogonowych (e). Wykryty guz przypomina postaç 3 z za àczonego schematu, jednak bez komponentu zewnàtrzbrzusznego. e Ultrasonografia nr 21,

20 Andrzej Marciƒski wa nymi konsekwencjami. Istnieje wiele stanów patologicznych u noworodków, ujawniajàcych si pod postacià guza zwiàzanego z miednicà mniejszà (tabela 2). Tabela 2. Guzy miednicy mniejszej u noworodków. P eç Spotykane cz sto Spotykane rzadko Cystis ovarii Teratoma Hydrocolpos Neuroblastoma Meningocele anterior Cystis enterogenes Ren pelvica 2. Rozpoznania ultrasonograficzne, zw aszcza oparte na badaniach wykonywanych w okresie prenatalnym, mogà napotykaç na istotne trudnoêci w ustaleniu prawid owego rozpoznania. Proste badania, takie jak zdj cia przeglàdowe jamy brzusznej, w zestawieniu z obrazem ultrasonograficznym mogà pomóc w uzyskaniu rozpoznania. I choç w czasie badania prenatalnego zmiany te przypomina y p yn w jamie otrzewnej p odu, to w aêciwa analiza wyników badaƒ obrazowych pomog a w ustaleniu ostatecznej diagnozy. Przyk ad 7 Dziewczynka 8-letnia z bólami brzucha i stwierdzonym w badaniu klinicznym oporem w podbrzuszu. Badanie jamy brzusznej wykaza o prawid owy obraz narzàdów mià szowych. Stwierdzono lity guz u podstawy p cherza moczowego (ryc. 7 a). Okaza o si jednak, e dziewczynka tu przed badaniem odda a mocz. Powtórne badanie jamy brzusznej, wykonane rankiem dnia nast pnego (ryc. 7 b), przed porannà mikcjà, wykaza o prawid owy obraz p cherza moczowego. W okolicy nadp cherzowej widoczny by natomiast kulisty twór (ok. 65 x 50 x 70 mm), w znacznej cz Êci wype niony p ynem, zawierajàcy tak e fragment hiperechogenicznej tkanki litej (ok. 15 x 18 x 20 mm). Obraz macicy i jajnika lewego by prawid owy. Jajnika prawego nie uwidoczniono. Podejrzewajàc potworniak jajnika wykonano zdj. rentgenowskie miednicy (ryc. 7 c), stwierdzajàc fragment jakby tkanki kostnej, po o ony na poziomie koêci guzicznej, po stronie prawej. Pozwoli o to na ostateczne rozpoznanie potworniaka, wywodzàcego si z jajnika prawego, co potwierdzi zabieg operacyjny. Komentarz 1. Najcz Êciej spotykanymi tworami wewnàtrzp cherzowymi u dzieci sà: ureterocele, z ogi, skrzepy, cia a obce, guzowatopodobne, krwotoczne zapalenie p cherza. Nowotwory p cherza moczowego u dzieci wyst pujà rzadko, g ównie pod postacià mi saka groniastego, stwierdzanego u pacjentów poni ej 4 5 r. ycia. Zwykle powodujà powstanie zaburzeƒ oddawania moczu, mogà a c Ryc. 7. Dziewczynka 8-letnia z bólami brzucha i oporem w podbrzuszu. Wst pne badanie usg jamy brzusznej: lity guz p cherza moczowego (a, b), który okaza si cz Êcià potworniaka prawego jajnika. Przeglàdowe zdj cie rentgenowskie miednicy (c): fragment kostny na poziomie C 1 po stronie prawej. Rozpoznano potworniak jajnika prawego potwierdzony operacyjnie. b 20 Ultrasonografia nr 21, 2005

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Zmiany ogniskowe w nerkach torbielowate łagodne guzy lite złośliwe guzy lite Torbielowate Torbiel prosta (niepowikłana) 50% populacji powyżej 50 r.ż.

Bardziej szczegółowo

IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA. Andrzej Żyluk

IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA. Andrzej Żyluk Chirurgia_repetytorium_cz.II-V_druk:Layout 1 2016-05-31 13:35 Strona 109 IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA Andrzej Żyluk Chirurgia_repetytorium_cz.II-V_druk:Layout 1 2016-05-31 13:35 Strona 110

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania

Bardziej szczegółowo

Praktyczne aspekty ultrasonografii jamy brzusznej u małych zwierząt

Praktyczne aspekty ultrasonografii jamy brzusznej u małych zwierząt Uniwersytet Przyrodniczy w Lublinie, Polska Wydział Medycyny Weterynaryjnej Pracownia Radiologii i Ultrasonografii Praktyczne aspekty ultrasonografii jamy brzusznej u małych zwierząt Piotr Dębiak Ultrasound

Bardziej szczegółowo

Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego

Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Radosław Mądry i Janina Markowska Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań 17-10-2014

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego

Bardziej szczegółowo

Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ

Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ Dotyczy: przetargu nieograniczonego na Zakup wraz z dostawą i instalacją aparatu USG dla potrzeb Gminnego Zakładu Opieki Zdrowotnej

Bardziej szczegółowo

Ćwiczenie: "Ruch harmoniczny i fale"

Ćwiczenie: Ruch harmoniczny i fale Ćwiczenie: "Ruch harmoniczny i fale" Opracowane w ramach projektu: "Wirtualne Laboratoria Fizyczne nowoczesną metodą nauczania realizowanego przez Warszawską Wyższą Szkołę Informatyki. Zakres ćwiczenia:

Bardziej szczegółowo

Ból brzucha ó taczka Guz Uraz P yn w j. brzusznej Wymioty Nadci nienie wrotne Zapalenie trzustki Ostry brzuch Kontrola pooperacyjna

Ból brzucha ó taczka Guz Uraz P yn w j. brzusznej Wymioty Nadci nienie wrotne Zapalenie trzustki Ostry brzuch Kontrola pooperacyjna DIAGNOSTYKA PRZEWODU POKARMOWEGO Zakład Radiologii Pediatrycznej Warszawski Uniwersytet Medyczny WSKAZANIA DO DIAGNOSTYKI PRZEWODU POKARMOWEGO U DZIECI Wymioty, wzdęcie Ból/bóle brzucha Uraz Ciało obce

Bardziej szczegółowo

Pomiar prędkości dźwięku w metalach

Pomiar prędkości dźwięku w metalach Pomiar prędkości dźwięku w metalach Ćwiczenie studenckie dla I Pracowni Fizycznej Barbara Pukowska Andrzej Kaczmarski Krzysztof Sokalski Instytut Fizyki UJ Eksperymenty z dziedziny akustyki są ciekawe,

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej, w tym badaƒ przesiewowych, oraz okresów, w których

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz

Bardziej szczegółowo

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem

Bardziej szczegółowo

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych

Bardziej szczegółowo

... (imię, nazwisko, data urodzenia, nr hist. chor.)

... (imię, nazwisko, data urodzenia, nr hist. chor.) REN URETER RVU dr Informacja dla pacjentów i rodziców dzieci operowanych z powodu chorób nerek i moczowodów (w trybie planowym lub pilnym) Krwotok lub krwawienie Zakażenie rany pooperacyjnej Uszkodzenie

Bardziej szczegółowo

Automatyczne Systemy Infuzyjne

Automatyczne Systemy Infuzyjne Automatyczne Systemy Infuzyjne Wype nienie luki Nie ma potrzeby stosowania skomplikowanych i czasoch onnych udoskonaleƒ sprz tu infuzyjnego wymaganych do specjalistycznych pomp. Pompy towarzyszàce pacjentowi

Bardziej szczegółowo

Michał Brzewski, Andrzej Marciński, Agnieszka Biejat Zakład Radiologii Pediatrycznej Akademii Medycznej w Warszawie

Michał Brzewski, Andrzej Marciński, Agnieszka Biejat Zakład Radiologii Pediatrycznej Akademii Medycznej w Warszawie DIAGNOSTYKA CHORÓB NARZĄDÓW MIEDNICY MNIEJSZEJ U DZIEWCZĄT Michał Brzewski, Andrzej Marciński, Agnieszka Biejat Zakład Radiologii Pediatrycznej Akademii Medycznej w Warszawie 1 2 2 Cele wykładu Zaprezentowanie

Bardziej szczegółowo

NACZYNIE WZBIORCZE INSTRUKCJA OBSŁUGI INSTRUKCJA INSTALOWANIA

NACZYNIE WZBIORCZE INSTRUKCJA OBSŁUGI INSTRUKCJA INSTALOWANIA NACZYNIE WZBIORCZE INSTRUKCJA OBSŁUGI INSTRUKCJA INSTALOWANIA Kraków 31.01.2014 Dział Techniczny: ul. Pasternik 76, 31-354 Kraków tel. +48 12 379 37 90~91 fax +48 12 378 94 78 tel. kom. +48 665 001 613

Bardziej szczegółowo

Tester pilotów 315/433/868 MHz

Tester pilotów 315/433/868 MHz KOLOROWY WYŚWIETLACZ LCD TFT 160x128 ` Parametry testera Zasilanie Pasmo 315MHz Pasmo 433MHz Pasmo 868 MHz 5-12V/ bateria 1,5V AAA 300-360MHz 400-460MHz 820-880MHz Opis Przyciski FQ/ST DN UP OFF przytrzymanie

Bardziej szczegółowo

Kifoplastyka i wertebroplastyka

Kifoplastyka i wertebroplastyka Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe. (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych)

Zapytanie ofertowe. (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych) Kraków, dn. 15 września 2015 r. Zapytanie ofertowe (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych) W związku z realizacją przez Wyższą Szkołę Europejską im. ks. Józefa

Bardziej szczegółowo

Błędy fotografii akwarystycznej

Błędy fotografii akwarystycznej Błędy fotografii akwarystycznej Błędy metody nr.2 Źle ustawiona lampa błyskowa na stopce - promień odbity zamiast biec pomiędzy lampą błyskową a aparatem trafił w obiektyw. Przy okazji widać ślady po związkach

Bardziej szczegółowo

1. MONITOR. a) UNIKAJ! b) WYSOKOŚĆ LINII OCZU

1. MONITOR. a) UNIKAJ! b) WYSOKOŚĆ LINII OCZU Temat: Organizacja obszaru roboczego podczas pracy przy komputerze. 1. MONITOR a) UNIKAJ! - umieszczania monitora z boku, jeżeli patrzysz na monitor częściej niż na papierowe dokumenty - dostosowywania

Bardziej szczegółowo

Laboratorium z Konwersji Energii. Ogniwo fotowoltaiczne

Laboratorium z Konwersji Energii. Ogniwo fotowoltaiczne Laboratorium z Konwersji Energii Ogniwo fotowoltaiczne 1.0 WSTĘP Energia słoneczna jest energią reakcji termojądrowych zachodzących w olbrzymiej odległości od Ziemi. Zachodzące na Słońcu przemiany helu

Bardziej szczegółowo

Dr inż. Andrzej Tatarek. Siłownie cieplne

Dr inż. Andrzej Tatarek. Siłownie cieplne Dr inż. Andrzej Tatarek Siłownie cieplne 1 Wykład 3 Sposoby podwyższania sprawności elektrowni 2 Zwiększenie sprawności Metody zwiększenia sprawności elektrowni: 1. podnoszenie temperatury i ciśnienia

Bardziej szczegółowo

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego Umowy Dodatkowe Przewodnik Ubezpieczonego Umowy dodatkowe sà uzupe nieniem umowy ubezpieczenia na ycie. Za cz sto niewielkà sk adk mo esz otrzymaç dodatkowà ochron. Dzi ki temu Twoja umowa ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

I B. EFEKT FOTOWOLTAICZNY. BATERIA SŁONECZNA

I B. EFEKT FOTOWOLTAICZNY. BATERIA SŁONECZNA 1 OPTOELEKTRONKA B. EFEKT FOTOWOLTACZNY. BATERA SŁONECZNA Cel ćwiczenia: 1.Zbadanie zależności otoprądu zwarcia i otonapięcia zwarcia od natężenia oświetlenia. 2. Wyznaczenie sprawności energetycznej baterii

Bardziej szczegółowo

Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś

Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś Druk: Drukarnia VIVA Copyright by Infornext.pl ISBN: 978-83-61722-03-8 Wydane przez Infornext Sp. z o.o. ul. Okopowa 58/72 01 042 Warszawa www.wieszjak.pl Od

Bardziej szczegółowo

Warszawa, 7 grudnia 2015 r.

Warszawa, 7 grudnia 2015 r. Warszawa, 7 grudnia 2015 r. Dr hab. n. med. Marek Szymczak Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów IP Centrum Zdrowia Dziecka Al. Dzieci Polskich 20 04-730 Warszawa RECENZJA rozprawy doktorskiej

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI PATENTUS S.A. ZA OKRES 01.01.2010 31.12.2010.

SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI PATENTUS S.A. ZA OKRES 01.01.2010 31.12.2010. SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI PATENTUS S.A. ZA OKRES 01.01.2010 31.12.2010. 1. Informacja dotycząca kadencji Rady Nadzorczej w roku 2010, skład osobowy Rady, pełnione funkcje w Radzie,

Bardziej szczegółowo

WYZNACZANIE PRZYSPIESZENIA ZIEMSKIEGO ZA POMOCĄ WAHADŁA REWERSYJNEGO I MATEMATYCZNEGO

WYZNACZANIE PRZYSPIESZENIA ZIEMSKIEGO ZA POMOCĄ WAHADŁA REWERSYJNEGO I MATEMATYCZNEGO Nr ćwiczenia: 101 Prowadzący: Data 21.10.2009 Sprawozdanie z laboratorium Imię i nazwisko: Wydział: Joanna Skotarczyk Informatyki i Zarządzania Semestr: III Grupa: I5.1 Nr lab.: 1 Przygotowanie: Wykonanie:

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe nr 3

Zapytanie ofertowe nr 3 I. ZAMAWIAJĄCY STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH M. WAWRZONEK I SPÓŁKA s.c. ul. Kopernika 2 90-509 Łódź NIP: 727-104-57-16, REGON: 470944478 Zapytanie ofertowe nr 3 II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia

Bardziej szczegółowo

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania Czynniki ryzyka Przez poj cie czynnika ryzyka rozumie si wszelkiego rodzaju uwarunkowania, które w znaczàcy (potwierdzony statystycznie) sposób zwi kszajà lub zmniejszajà prawdopodobieƒstwo zachorowania

Bardziej szczegółowo

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników poradnik dla bezpoêredniego prze o onego wprowadzanego pracownika WZMOCNIENIE ZDOLNOÂCI ADMINISTRACYJNYCH PROJEKT BLIèNIACZY PHARE PL03/IB/OT/06 Proces

Bardziej szczegółowo

Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy.

Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy. Oddział Neurologii oraz Oddział Udarowy Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy. W skład Oddziału Udarowego

Bardziej szczegółowo

Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów

Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów ubezpieczenia Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów Medycyna bez granic Best Doctors W poważnej chorobie najważniejsze jest, aby być pod opieką najlepszych lekarzy i mieć dostęp do zaplecza medycznego

Bardziej szczegółowo

Lider w praktyce pielęgniarskiej

Lider w praktyce pielęgniarskiej II FORUM DYSKUSYJN0 - NAUKOWE W PIELĘGNIARSTWIE Lider w praktyce pielęgniarskiej Lublin, 13 MAJA 2015 Organizator: Koło Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego przy Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu

Bardziej szczegółowo

Nowe głowice Hunter - DSP 700

Nowe głowice Hunter - DSP 700 Nowe głowice Hunter - DSP 700 Fot. Wimad, archiwum Nowy model głowicy DSP 700 (z prawej) w porównaniu z głowicą aktywną DSP 500 produkowaną obecnie Firma Hunter zaprezentowała nową koncepcję głowic aktywnych

Bardziej szczegółowo

7. REZONANS W OBWODACH ELEKTRYCZNYCH

7. REZONANS W OBWODACH ELEKTRYCZNYCH OBWODY SYGNAŁY 7. EZONANS W OBWODAH EEKTYZNYH 7.. ZJAWSKO EZONANS Obwody elektryczne, w których występuje zjawisko rezonansu nazywane są obwodami rezonansowymi lub drgającymi. ozpatrując bezźródłowy obwód

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 268 18789 Poz. 2664 i 2665 WZÓR ZNAKU IDENTYFIKACYJNEGO FUNKCJONARIUSZA STRA Y GRANICZNEJ

Dziennik Ustaw Nr 268 18789 Poz. 2664 i 2665 WZÓR ZNAKU IDENTYFIKACYJNEGO FUNKCJONARIUSZA STRA Y GRANICZNEJ Dziennik Ustaw Nr 268 18789 Poz. 2664 i 2665 Za àcznik nr 2 WZÓR ZNAKU IDENTYFIKACYJNEGO FUNKCJONARIUSZA STRA Y GRANICZNEJ 2665 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ÂRODOWISKA 1) z dnia 10 grudnia 2004 r. w sprawie

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości Znak sprawy: GP. 271.3.2014.AK ZAPYTANIE OFERTOWE Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości 1. ZAMAWIAJĄCY Zamawiający: Gmina Lubicz Adres: ul. Toruńska 21, 87-162 Lubicz telefon:

Bardziej szczegółowo

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów Ćwiczenie 63 Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów 63.1. Zasada ćwiczenia W ćwiczeniu określa się współczynnik sprężystości pojedynczych sprężyn i ich układów, mierząc wydłużenie

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

IV. ŚWIADCZENIA ULTRASONOGRAFICZNE

IV. ŚWIADCZENIA ULTRASONOGRAFICZNE IV. ŚWIADCZENIA ULTRASONOGRAFICZNE LP. Nazwa świadczenia gwarantowanego 1. USG tarczycy i przytarczyc 2. USG ślinianek 3. USG węzłów chłonnych położonych powierzchownie 4. USG węzłów chłonnych jamy brzusznej

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława ROZDZIAŁ I

REGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława ROZDZIAŁ I Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr169/2011 Burmistrza Miasta Mława z dnia 2 listopada 2011 r. REGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława Ilekroć w niniejszym regulaminie

Bardziej szczegółowo

Instalacja. Zawartość. Wyszukiwarka. Instalacja... 1. Konfiguracja... 2. Uruchomienie i praca z raportem... 4. Metody wyszukiwania...

Instalacja. Zawartość. Wyszukiwarka. Instalacja... 1. Konfiguracja... 2. Uruchomienie i praca z raportem... 4. Metody wyszukiwania... Zawartość Instalacja... 1 Konfiguracja... 2 Uruchomienie i praca z raportem... 4 Metody wyszukiwania... 6 Prezentacja wyników... 7 Wycenianie... 9 Wstęp Narzędzie ściśle współpracujące z raportem: Moduł

Bardziej szczegółowo

Korekta jako formacja cenowa

Korekta jako formacja cenowa Korekta jako formacja cenowa Agenda Co to jest korekta i jej cechy Korekta a klasyczne formacje cenowe Korekta w teorii fal Geometria Czas - jako narzędzie Przykłady Korekta To ruch ceny na danym instrumencie

Bardziej szczegółowo

ANALOGOWE UKŁADY SCALONE

ANALOGOWE UKŁADY SCALONE ANALOGOWE UKŁADY SCALONE Ćwiczenie to ma na celu zapoznanie z przedstawicielami najważniejszych typów analogowych układów scalonych. Będą to: wzmacniacz operacyjny µa 741, obecnie chyba najbardziej rozpowszechniony

Bardziej szczegółowo

Regulamin szkolnego konkursu matematycznego dla uczniów klasy II i III: Mały Matematyk

Regulamin szkolnego konkursu matematycznego dla uczniów klasy II i III: Mały Matematyk Marzena Kococik Olga Kuśmierczyk Szkoła Podstawowa im. Marii Konopnickiej w Krzemieniewicach Regulamin szkolnego konkursu matematycznego dla uczniów klasy II i III: Mały Matematyk Konkursy wyzwalają aktywność

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

[ leczenie nauka praktyka ]

[ leczenie nauka praktyka ] [ leczenie nauka praktyka ] oferta 2014 Gabinet Prywatny domena lekarzy aktywnych Gabinet Prywatny jest niezależnym czasopismem naukowym o zasięgu ogólnopolskim. Ukazuje się od 1993 roku. Wydawany w formie

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 6 listopada 2003 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 6 listopada 2003 r. Dziennik Ustaw Nr 199 13762 Poz. 1949 i 1950 c) choroby trzustki upoêledzajàce jej czynnoêç wydzielniczà, d) przepukliny brzuszne, e) inne choroby uk adu pokarmowego upoêledzajàce 9) choroby uk adu moczowo-p

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1 2. Program profilaktyki raka szyjki macicy Program profilaktyki raka szyjki macicy - etap podstawowy - pobranie materiału

Bardziej szczegółowo

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Dz. U. 2009 nr 213. Data publikacji: 16 grudnia 2009 r.poz. 1656 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowych

Bardziej szczegółowo

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki.

Bardziej szczegółowo

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Współczynnik umieralności okołoporodowej na terenie województwa lubuskiego w roku 2013 wg GUS wyniósł 7,3 i uplasował województwo lubuskie

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 11 marca 2005 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 11 marca 2005 r. Dziennik Ustaw Nr 65 4390 Poz. 573 573 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 11 marca 2005 r. w sprawie wzoru oraz szczegó owych zasad i trybu nadawania odznaki Honorowy Dawca Krwi Zas u ony dla Zdrowia

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 12 grudnia 2002 r.

Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 12 grudnia 2002 r. Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 12 grudnia 2002 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i us ug oraz

Bardziej szczegółowo

Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy

Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy REGULAMIN AKCJI PROMOCYJNEJ Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy 1. ORGANIZATOR, CZAS TRWANIA AKCJI PROMOCYJNEJ, PROGRAM AKCJI 1.1 Organizatorem akcji promocyjnej prowadzonej pod nazwą Skuteczność

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1)

USTAWA. z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1) Dziennik Ustaw Nr 237 13670 Poz. 1654 1654 USTAWA z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1) Art. 1. W ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U.

Bardziej szczegółowo

Dostosowanie piły wzdłużnej do wymagań minimalnych propozycje rozwiązań aplikacyjnych

Dostosowanie piły wzdłużnej do wymagań minimalnych propozycje rozwiązań aplikacyjnych Radosław GONET Okręgowy Inspektorat Pracy, Rzeszów Paweł ZAHUTA EL Automatyka, Rzeszów Dostosowanie piły wzdłużnej do wymagań minimalnych propozycje rozwiązań aplikacyjnych 1. WSTĘP 2. WYMAGANIA MINIMALNE

Bardziej szczegółowo

Tester pilotów 315/433/868 MHz 10-50 MHz

Tester pilotów 315/433/868 MHz 10-50 MHz TOUCH PANEL KOLOROWY WYŚWIETLACZ LCD TFT 160x128 ` Parametry testera Zasilanie Pasmo 315MHz Pasmo 433MHz Pasmo 868 MHz Pasmo 10-50MHz 5-12V/ bateria 1,5V AAA 300-360MHz 400-460MHz 820-880MHz Pomiar sygnałów

Bardziej szczegółowo

Podstawowe pojęcia: Populacja. Populacja skończona zawiera skończoną liczbę jednostek statystycznych

Podstawowe pojęcia: Populacja. Populacja skończona zawiera skończoną liczbę jednostek statystycznych Podstawowe pojęcia: Badanie statystyczne - zespół czynności zmierzających do uzyskania za pomocą metod statystycznych informacji charakteryzujących interesującą nas zbiorowość (populację generalną) Populacja

Bardziej szczegółowo

IMPORT PRZELEWÓW. 1. Schemat dzia ania funkcji IMPORT PRZELEWÓW 2. 2. Dodatkowe zabezpieczenia funkcjonalnoêci IMPORT PRZELEWÓW 2

IMPORT PRZELEWÓW. 1. Schemat dzia ania funkcji IMPORT PRZELEWÓW 2. 2. Dodatkowe zabezpieczenia funkcjonalnoêci IMPORT PRZELEWÓW 2 IMPORT PRZELEWÓW 1. Schemat dzia ania funkcji IMPORT PRZELEWÓW 2 2. Dodatkowe zabezpieczenia funkcjonalnoêci IMPORT PRZELEWÓW 2 3. Funkcja IMPORT PRZELEWÓW - najcz Êciej zadawane pytania 3 4. Import plików

Bardziej szczegółowo

Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT. Departament Ceł, Ministerstwo Finansów

Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT. Departament Ceł, Ministerstwo Finansów Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT Departament Ceł, Ministerstwo Finansów Usługa e-tranzyt System NCTS 2 Aktualny stan wdrożenia Ogólnopolskie

Bardziej szczegółowo

KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA. Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel

KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA. Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel Europejski kodeks walki z rakiem I. Prowadzàc zdrowy styl ycia, mo na poprawiç ogólny stan zdrowia i zapobiec wielu zgonom z powodu nowotworów

Bardziej szczegółowo

Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu

Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu 1 P/08/139 LWR 41022-1/2008 Pan Wrocław, dnia 5 5 września 2008r. Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych

Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych Data publikacji 2016-04-29 Rodzaj zamówienia Tryb zamówienia

Bardziej szczegółowo

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć

Bardziej szczegółowo

PL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP

PL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP Warszawa, dnia 04 września 2015 r. RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER FINANSÓW PL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP W związku z interpelacją nr 34158 posła Jana Warzechy i posła

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA GOSPODARKI 1) z dnia 25 wrzeênia 2007 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA GOSPODARKI 1) z dnia 25 wrzeênia 2007 r. 1345 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA GOSPODARKI 1) z dnia 25 wrzeênia 2007 r. w sprawie wymagaƒ, którym powinny odpowiadaç wagi samochodowe do wa enia pojazdów w ruchu, oraz szczegó owego zakresu badaƒ i sprawdzeƒ

Bardziej szczegółowo

Załącznik do zarządzenia Rektora Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Nr 8/2013 z 4 marca 2013 r.

Załącznik do zarządzenia Rektora Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Nr 8/2013 z 4 marca 2013 r. Załącznik do zarządzenia Rektora Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Nr 8/2013 z 4 marca 2013 r. Zasady i tryb przyznawania oraz wypłacania stypendiów za wyniki w nauce ze Studenckiego

Bardziej szczegółowo

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Bruksela, dnia 13.12.2006 KOM(2006) 796 wersja ostateczna Wniosek DECYZJA RADY w sprawie przedłużenia okresu stosowania decyzji 2000/91/WE upoważniającej Królestwo Danii i

Bardziej szczegółowo

Metoda LBL (ang. Layer by Layer, pol. Warstwa Po Warstwie). Jest ona metodą najprostszą.

Metoda LBL (ang. Layer by Layer, pol. Warstwa Po Warstwie). Jest ona metodą najprostszą. Metoda LBL (ang. Layer by Layer, pol. Warstwa Po Warstwie). Jest ona metodą najprostszą. Po pierwsze - notacja - trzymasz swoją kostkę w rękach? Widzisz ścianki, którymi można ruszać? Notacja to oznaczenie

Bardziej szczegółowo

Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą:

Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą: Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Radzyniu Podlaskim z dnia 27 lutego 2015 r. Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej w Szkole Podstawowej nr 1 im. Bohaterów

Bardziej szczegółowo

Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska

Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Załącznik nr 1 do Lokalnej Strategii Rozwoju na lata 2008-2015 Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Przepisy ogólne 1 1. Walne Zebranie Członków

Bardziej szczegółowo

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA DO ĆWICZENIA NR 4

INSTRUKCJA DO ĆWICZENIA NR 4 INSTRUKCJA DO ĆWICZENIA NR 4 Temat: Badanie wpływu obciąŝenia (wysiłku fizycznego) na parametry fizjologiczne organizmu oraz na szybkość zuŝywania powietrza w aparatach powietrznych 1. Cel ćwiczenia: Celem

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 29 kwietnia 2002r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 29 kwietnia 2002r. Dziennik Ustaw Nr 54 4004 Poz. 473 473 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 29 kwietnia 2002r. w sprawie okreêlenia wzorów: znaku informujàcego podró nych o mo liwoêci zakupu w punktach sprzeda y towarów,

Bardziej szczegółowo

Wynagrodzenia i świadczenia pozapłacowe specjalistów

Wynagrodzenia i świadczenia pozapłacowe specjalistów Wynagrodzenia i świadczenia pozapłacowe specjalistów Wynagrodzenia i podwyżki w poszczególnych województwach Średnie podwyżki dla specjalistów zrealizowane w 2010 roku ukształtowały się na poziomie 4,63%.

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR 1 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki ABS Investment S.A. z siedzibą w Bielsku-Białej z dnia 28 lutego 2013 roku

UCHWAŁA NR 1 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki ABS Investment S.A. z siedzibą w Bielsku-Białej z dnia 28 lutego 2013 roku UCHWAŁA NR 1 w sprawie: wyboru Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia Działając na podstawie art. 409 1 kodeksu spółek handlowych oraz 32 ust. 1 Statutu Spółki Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Spółki ABS

Bardziej szczegółowo

2.Prawo zachowania masy

2.Prawo zachowania masy 2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco

Bardziej szczegółowo

WYJASNIENIA I MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

WYJASNIENIA I MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Szczecin dnia 28.07.2015r. Akademia Sztuki w Szczecinie Pl. Orła Białego 2 70-562 Szczecin Dotyczy: Przetarg nieograniczony na dostawę urządzeń i sprzętu stanowiącego wyposażenie studia nagrań na potrzeby

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu

Bardziej szczegółowo

ASYSTENT OSOBISTY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ URZĄD MIASTA SZCZECIN

ASYSTENT OSOBISTY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ URZĄD MIASTA SZCZECIN ASYSTENT OSOBISTY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ URZĄD MIASTA SZCZECIN Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej Realizator projektu: Urząd Miasta Szczecin Wydział Zdrowia i Polityki Społecznej Pl. Armii Krajowej

Bardziej szczegółowo

Zawarta w Warszawie w dniu.. pomiędzy: Filmoteką Narodową z siedzibą przy ul. Puławskiej 61, 00-975 Warszawa, NIP:, REGON:.. reprezentowaną przez:

Zawarta w Warszawie w dniu.. pomiędzy: Filmoteką Narodową z siedzibą przy ul. Puławskiej 61, 00-975 Warszawa, NIP:, REGON:.. reprezentowaną przez: Załącznik nr 6 Nr postępowania: 30/2010 UMOWA Nr... Zawarta w Warszawie w dniu.. pomiędzy: Filmoteką Narodową z siedzibą przy ul. Puławskiej 61, 00-975 Warszawa, NIP:, REGON:.. reprezentowaną przez:..

Bardziej szczegółowo

Zakres i rodzaj świadczeń stomatologicznych oraz warunki realizacji świadczeń

Zakres i rodzaj świadczeń stomatologicznych oraz warunki realizacji świadczeń w sprawie powołania Komisji Konkursowej w celu przeprowadzenia konkursu ofert na wybór realizatorów programu profilaktyki próchnicy zębów dla uczniów uczęszczających do placówek oświatowo-wychowawczych

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ÂRODOWISKA 1) z dnia 19 listopada 2008 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ÂRODOWISKA 1) z dnia 19 listopada 2008 r. Dziennik Ustaw Nr 215 11878 Poz. 1366 1366 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ÂRODOWISKA 1) z dnia 19 listopada 2008 r. w sprawie rodzajów wyników pomiarów prowadzonych w zwiàzku z eksploatacjà instalacji lub urzàdzenia

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo