ISSN Nr 21, 2005

Transkrypt

1 ISSN Nr 21, 2005

2 ULTRASONOGRAFIA Nr 21, 2005 ISSN Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego

3 Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez ROZTOCZA SKÑ SZKO ULTRASONOGRAFII Adres redakcji: Zak ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia u Lekarskiego AM w Warszawie Wojewódzki Szpital Bródnowski Warszawa, ul. Kondratowicza 8 tel. (022) ; fax (022) Prof. dr hab. med. Jerzy Adamus (Warszawa) Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków) Dr n. med. Janusz D bski (Gdaƒsk) Prof. dr hab. med. Romuald D bski (Warszawa) Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin) Dr n. med. Micha Elwertowski (Warszawa) Dr n. med. Ireneusz Gierbliƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski (Warszawa) Dr n. med. Henryk Kaszyƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków) Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston) Dr Pawe Lewandowski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia) Dr n. med. Jan Ma czak (Tarnów) Dr n. med. Grzegorz Ma ek (Warszawa) Redaktor Naczelny: Prof. dr hab. med. Zbigniew Kalina Sekretarze Redakcji: Prof. dr hab. in. Andrzej Nowicki Prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Ewa Bia ek Lek. med. Anna Trzebiƒska Mgr Anna Teska Dr n. med. Krzysztof Mlosek Lek. med. Pawe Wareluk Lek. med. Maciej J drzejczyk Cz onkowie Kolegium Redakcyjnego: Prof. dr hab. med. Andrzej Marciƒski (Warszawa) Dr n. med. Leszek Markuszewski ( ódê) Prof. dr hab. in. Andrzej Nowicki (Warszawa) Dr n. med. Maciej Postolski (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa) Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska ( ódê) Dr n. med. Ma gorzta Serafin-Król (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Smereczyƒski (Szczecin) Dr n. med. Iwona Sudo -Szopiƒska (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jacek Suzin ( ódê) Dr hab. med. Kazimierz Szopiƒski (Warszawa) Dr n. med. Ewa Szwa kiewicz-warowicka (Olsztyn) Dr hab. med. Joanna Âcieszka (Katowice) Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz) Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków) Dr hab. med. Pawe Wieczorek (Lublin) amanie, sk ad i elektroniczne opracowanie zdj ç: Marta Kawecka POLIGRAFIA S.A. Druk: POLIGRAFIA S.A Kielce, ul. Manifestu Lipcowego 24 tel. (041) , fax (041) ISSN Wydawca: ROZTOCZA SKA SZKO A ULTRASONOGRAFII ul. Kiliƒskiego 75, ZamoÊç tel , , , fax rsu@roztocze.pl

4 Od Redakcji Szanowni Czytelnicy, Niedobrze zaczà si 2005 rok dla polskiej ultrasonografii. 2 lutego po egnaliêmy Âp. Profesora Zbigniewa Kalin, jednego z twórców nowoczesnej ultrasonografii w Polsce, cz onka za o yciela i cz onka honorowego Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, redaktora naczelnego kwartalnika ULTRASONOGRAFIA. egnamy wielkiej miary Cz owieka, lekarza, nauczyciela akademickiego, nauczyciela ultrasonografii, autora wielu opracowaƒ z zakresu diagnostyki usg, znakomitego Koleg i Przyjaciela. Kwartalnik ULTRASONOGRAFIA wiele zawdzi cza Panu Profesorowi Zbigniewowi Kalinie. Pod Jego redakcjà sta si znaczàcym periodykiem poêród profesjonalnych czasopism medycznych w Polsce. Âmierç Profesora Kaliny jest niepowetowanà startà dla polskiej ultrasonografii i dla kwartalnika ULTRASONOGRAFIA. Brak w Zespole Redakcyjnym Profesora Zbigniewa Kaliny musi mobilizowaç do wyt onej pracy tak, aby poziom edytorski i merytoryczny naszego periodyku utrzymaç na godnym Jego pami ci poziomie. 21 numer kwartalnika ULTRASONOGRAFIA w znaczàcej cz Êci poêwi cony jest b dom i pomy kom w diagnostyce ultrasonograficznej. By a to tematyka naukowa XI W oc awskich Dni Ultrasonograficznych. To wa ny i ciàgle niedoceniany w polskiej ultrasonografii temat. Mamy nadziej, e zarówno artyku y w 21 numerze ULTRASONOGRAFII jak i pozycja ksià kowa pt. B dy i pomy ki w diagnostyce ultrasonograficznej, która jako X tom ukaza a si w Serii Wydawniczej Praktyczna Ultrasonografia, b dà pomocne, aby liczb i przyczyny tych pomy ek w znaczàcy sposób zmniejszyç w naszej codziennej dzia alnoêci diagnostycznej. Rozpocz y si przygotowania do VIII Naukowego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, który odb dzie si w dniach maja 2006 roku w ZamoÊciu. Wiele si dzieje w polskiej ultrasonografii. Zach camy do uwa nego studiowania 21 numeru naszego kwartalnika. W imieniu Redakcji Prof. Wies aw Jakubowski Ultrasonografia nr 21,

5 Spis treêci: ULTRASONOGRAFIA NR 21 B DY I POMY KI W DIAGNOSTYCE ULTRASONOGRAFICZNEJ XI W oc awskie Dni Ultrasonograficzne, W oc awek, 2 kwietnia 2005 r. Prace poglàdowe: 1. Zjawiska fa szujàce obrazy ultrasonograficzne artefakty Andrzej Nowicki Pomy ki i b dy w ultrasonografii pediatrycznej Andrzej Marciƒski B dy w ultrasonografii o àdka i jelit Andrzej Smereczyƒski B dy w diagnostyce usg uk adu moczowego, stercza, moszny, przestrzeni pozaotrzewnowej Pawe Wieczorek Pomy ki w badaniu endosonograficznym odbytu i odbytnicy Iwona Sudo -Szopiƒska, Piotr Koziƒski, Ma gorzata Ko odziejczak, Rafa S apa, Wies aw Jakubowski B dy i pomy ki w diagnostyce ultrasonograficznej uk adu mi Êniowo-szkieletowego przyczyny i sposoby ich unikania Ma gorzata Serafin-Król èród a i przyczyny b dów w diagnostyce usg sutków Wies aw Jakubowski B dy i pomy ki w diagnostyce usg tarczycy przyczyny i sposoby zapobiegania Anna Trzebiƒska, Wies aw Jakubowski...52 Prace oryginalne: 1. Ultrasonografia doplerowska i ultrasonografia z wykorzystaniem ultrasonograficznego Êrodka kontrastujàcego w diagnostyce nowotworów jajnika u dzieci Urszula Zaleska-Dorobisz Unaczynienie raka odbytnicy oceniane w badaniu przep ywowym usg 3D a st enie naczyniowo-êródb onkowego czynnika wzrostu w surowicy krwi ocena wst pna Aleksander Ciechaƒski, Grzegorz åwik, Grzegorz Wallner, Norbert Stachowicz, Pawe Bury, Krzysztof Zinkiewicz, Ma gorzata Ciechaƒska, Artur Czekierdowski Wykorzystanie endoskopowej ultrasonografii (EUS) w diagnostyce i kwalifikowaniu do endoskopowego usuwania zmian podêluzówkowych górnego odcinka przewodu pokarmowego Krzysztof Zinkiewicz, Pawe Bury, Tomasz Skoczylas, Wit JuÊkiewicz, Grzegorz åwik, Aleksander Ciechaƒski, Grzegorz Wallner Znaczenie doplerowskiej ultrasonografii w ocenie unaczynienia guzów wewnàtrzga kowych Anna Markiewicz, Bo ena Romanowska-Dixon, Jolanta Heitzman, Maria Starzycka Porównanie ultrasonografii i oznaczania st eƒ CA-125, receptorów p55 i p75 TNFα w ró nicowaniu guzów przydatków Pawe Rzymski, Jakub Woêniak, Maciej Wilczak, Tomasz Opala, Stefan Sajdak Pomiary pojemnoêci p cherza moczowego i ocena obj toêci zalegajàcego moczu po mikcji za pomocà aparatu BladderScan TM BVI Janusz Tyloch, Zbigniew Wolski, Beata Szerstobitow, Wies aw Jakubowski Przy ó kowa ultrasonograficzna ocena uk adu oddechowego u dzieci po operacjach kardiochirurgicznych prowadzona w warunkach oddzia u intensywnej terapii. Wojciech Màdry, Maciej Aleksander Karolczak Ocena przydatnoêci ultrasonograficznego Êrodka kontrastujàcego w diagnostyce zmian ogniskowych tarczycy u dzieci. Urszula Zaleska-Dorobisz, Teresa ak, S awomir Maciej Bag aj, El bieta Czapiga, Zdzis aw Woêniak, Krystyna Sawicz-Birkowska, Krzysztof Moroƒ Ultrasonograficzny obraz niestabilnej blaszki mia d ycowej a ryzyko mikrozatorowoêci u chorych operowanych z powodu mia d ycowego zw enia t tnicy szyjnej wewn trznej Grzegorz Madycki, Walerian Staszkiewicz Ultrasonografia nr 21, 2005

6 Spis treêci 10. Terminologia wybranych cech ultrasonograficznych szyjnej blaszki mia d ycowej: czy okreêlenia owrzodzenie oraz blaszka (silnie) uwapniona aktualnie odpowiadajà stanu rzeczywistemu? Grzegorz Madycki, Walerian Staszkiewicz, Teresa Wagner PrzydatnoÊç skriningowych badaƒ ultrasonograficznych tarczycy u m odzie y w wieku lat Doniesienie wst pne Ma gorzata Nowalska, Anna Trzebiƒska Konstrukcja uk adu do ultrasonografii trójwymiarowej w okulistyce Grzegorz Tatoƒ, Zenon Nieckarz, Arkadiusz Pogrzebielski, Eugeniusz Rokita, Maria Starzycka Prace kazuistyczne: 1. Nieprawid owoêç budowy p odu pod postacià hiperechogenicznych jelit jako wczesnego markera ultrasonograficznego wad genetycznych p odu opis przypadku Marek Kud a, Jolanta Blicharz, Ma gorzata Kurkowska, Andrzej Witek Streszczenia, recenzje: ksià ek, artyku ów 1. Recenzja ksià ki p.t. Diagnostyka ultrasonograficzna w chorobach nerek Anna Trzebiƒska Recenzja ksià ki pt. B dy i pomy ki w diagnostyce ultrasonograficznej Anna Trzebiƒska Recenzja ksià ki pt. Diagnostyka ultrasonograficzna gruczo u krokowego Wies aw Jakubowski Recenzja ksià ki Practical Musculoskeletal Ultrasound pod red. Eugene G. McNelly, Elservier Churchill Livingstone 2005 Wies aw Jakubowski Porównanie czterowymiarowej ultrasonografii p cherzyka ó ciowego technikà obj toêciowego obrazowania kontrastowego z obrazowaniem harmonicznym: wst pne doêwiadczenia Kim SH, Lee JM, Lee KH, Kim YJ, An SK, Han CJ, Han JK, Choi BI. Seoul National University Hospital, Korea. European Radiology 2004, 14, Rafa Z. S apa Ultrasonografia endoskopowa w diagnostyce niedrobnokomórkowego raka p uca przy braku zmian w tomografii komputerowej Êródpiersia Julia K LeBlanc, Benedict M Devereaux, Thomas F Imperiale i wsp. Indiana University Medical Center, 550 North University Boulevard,UH 4100, USA Pawe Wareluk Sprawozdanie z Europejskiego Kongresu Radiologicznego ECR 2005 w Wiedniu Rafa S apa Sprawozdanie z XI W oc awskich Dni Ultrasonograficznych Wies aw Jakubowski List do Redakcji Stanis aw Dorenda Mowa po egnalna wyg oszona przez prof. Wies awa Jakubowskiego w imieniu Zarzàdu G ównego Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego w czasie ceremonii po egnania Âp. Prof. dr hab. med. Zbigniewa Kaliny, w dniu 2 lutego 2005 roku, w auli Centralnego Szpitala Akademickiego w Katowicach-Ligocie Wspomnienie poêmiertne o Âp. Profesorze Zbigniewie Kalinie Wies aw Jakubowski Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII Ultrasonografia nr 21,

7 Content list: ULTRASONOGRAPHY 21 MISTAKES AND PITFALLS IN ULTRASONOGRAPHY The XI th W oc awek s Ultrasonography Days, W oc awek, 2 nd of April, 2005 Review papers: 1. Phenomenons falifying ultrasound images - artifacts Andrzej Nowicki Mistakes and pitfalls in pediatric ultrasonography Andrzej Marciƒski Pitfalls in sonography of the gastroitestinal tract Andrzej Smereczyƒski Pitfalls in the ultrasound diagnostics of the urinary tract, prostate, scrotum and retroperitoneal space Pawe Wieczorek Pitfalls of anal and rectal endosonography Iwona Sudo -Szopiƒska, Piotr Koziƒski, Ma gorzata Ko odziejczak, Rafa S apa, Wies aw Jakubowski Artifacts and mistakes in musculoskeletal ultrasonography causes and way to correct or avoid them Ma gorzata Serafin-Król Sources and causes of mistakes in ultrasound diagnostic of mamma Wies aw Jakubowski Mistakes and pitfalls in us diagnostics of thyroid gland causes and ways of prevention Anna Trzebiƒska, Wies aw Jakubowski...52 Original papers: 1. Color Doppler ultrasound and color Doppler ultrasound with contrast agent for the diagnosis of ovarian neoplasms in children Urszula Zaleska-Dorobisz Assessment of rectal carcinoma vascularization in endoluminal 3D US examination and serum level of vascular endothelial growth factor preliminary report Aleksander Ciechaƒski, Grzegorz åwik, Grzegorz Wallner, Norbert Stachowicz, Pawe Bury, Krzysztof Zinkiewicz, Ma gorzata Ciechaƒska, Artur Czekierdowski The role of endoscopic ultrasound (EUS) in diagnosis and indications for submucosal tumors resection of gastrointestinal tract Krzysztof Zinkiewicz, Pawe Bury, Tomasz Skoczylas, Wit JuÊkiewicz, Grzegorz åwik, Aleksander Ciechaƒski, Grzegorz Wallner The value of Doppler ultrasonography in the diagnosis of the intraocular tumors Anna Markiewicz, Bo ena Romanowska-Dixon, Jolanta Heitzman, Maria Starzycka Comparison of ultrasound and estimation of CA-125, TNFα receptors p55 and p75 in differentiation of adnexal masses Pawe Rzymski, Jakub Woêniak, Maciej Wilczak, Tomasz Opala, Stefan Sajdak Ultrasound measurement of bladder capacity and assessment of postvoid residual urine volume using BladderScan TM BVI Janusz Tyloch, Zbigniew Wolski, Beata Szerstobitow, Wies aw Jakubowski Bedside ultrasonography in post operative ICU monitoring of respiratory system in children after cardiac surgery Wojciech Màdry, Maciej Aleksander Karolczak Evaluation of ultrasound contrast agent utility in diagnosis of thyroid nodules in children Urszula Zaleska-Dorobisz, Teresa ak, S awomir Maciej Bag aj, El bieta Czapiga, Zdzis aw Woêniak, Krystyna Sawicz-Birkowska, Krzysztof Moroƒ Unstable carotid plaque and the risk of perioperative microembolism: a computer-assissted analysis of ultrasound morphology of the plaque Grzegorz Madycki, Walerian Staszkiewicz Ultrasonografia nr 21, 2005

8 Content list 10. The actual terminology of selected ultrasonographic features of carotid plaque: do the plaque ulceration and plaque calcification reflect the real state of the plaque morphology? Grzegorz Madycki, Walerian Staszkiewicz, Teresa Wagner Usefulness of ultrasound screening examinations of thyroid gland in youth between 13 and 16 years. Preliminary report Ma gorzata Nowalska, Anna Trzebiƒska Construction of the 3D ultrasound imaging system for ophthalmological purposes Grzegorz Tatoƒ, Zenon Nieckarz, Arkadiusz Pogrzebielski, Eugeniusz Rokita, Maria Starzycka Casuistic Works: 1. Hyperechogenic fetal bowel as an early ultrasonographic marker of congenital fetal diseases Marek Kud a, Jolanta Blicharz, Ma gorzata Kurkowska, Andrzej Witek Summaries, reviews of books, articles: 1. Review of book Diagnostyka ultrasonograficzna w chorobach nerek Anna Trzebiƒska Review of book B dy i pomy ki w diagnostyce ultrasonograficznej Anna Trzebiƒska Review of book Diagnostyka ultrasonograficzna gruczo u krokowego Wies aw Jakubowski Review of book Practical Musculoskeletal Ultrasound pod red. Eugene G. McNelly, Elservier Churchill Livingstone 2005 Wies aw Jakubowski Four-dimensional volume contrast ultrasound imaging of gallbladder compared with tissue harmonic imaging: preliminary experience Kim SH, Lee JM, Lee KH, Kim YJ, An SK, Han CJ, Han JK, Choi BI. Seoul National University Hospital, Korea. European Radiology 2004, 14, Rafa Z. S apa Endoscopic Ultrasound in Non-Small Cell Lung Cancer and Negative Mediastinum on Computed Tomography Julia K LeBlanc, Benedict M Devereaux, Thomas F Imperiale i wsp. Indiana University Medical Center, 550 North University Boulevard,UH 4100, USA Pawe Wareluk Report from The European Congress of Radiology ECR 2005 in Vienna Rafa S apa Report from The XI th W oc awek s Days Meeting Wies aw Jakubowski Letter to the Editor Stanis aw Dorenda The funeral speach orated by prof. Wies aw Jakubowski on the behalf of the Main Board of the Polish Ultrasound Society on the funeral ceremony of late Prof. Zbigniew Kalina in the 2 nd of January, 2005 in the assembly hall of the Centralny Szpital Akademicki in Katowice-Ligota Memory of late Prof. Zbigniew Kalina Wies aw Jakubowski Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY Ultrasonografia nr 21,

9 Zjawiska fa szujàce obrazy ultrasonograficzne artefakty Phenomenons falifying ultrasound images - artifacts Andrzej Nowicki Zak ad Ultradêwi ków, Instytut Podstawowych Problemów Techniki PAN Warszawa, ul. Âwi tokrzyska 21 Streszczenie: W ultrasonogramach mogà pojawiaç si pewne zespo y pikseli fa szujàcych rzeczywisty obraz badanych narzàdów. SzerokoÊç wiàzki i d ugoêç impulsów sondujàcych decydujà o wiernoêci odwzorowania niewielkich zmian narzàdu. Ró ne pr dkoêci dêwi ku w warstwach tkanek sà êród em za- amania fali, co oznacza, e impulsy sondujàce nie rozchodzà si po liniach prostych wzd u kierunku promieniowanej wiàzki, geometria obrazu deformuje si. T umienie os abia echa powracajàce z g biej po o onych struktur, za silnie odbijajàcymi strukturami obraz jest zaciemniony (cieƒ akustyczny). Wymienione przyk adowo zjawiska deformujà obraz i przyj to nazywaç je artefaktami. Artefakty pojawiajà si w obrazie usg jako echa od obiektów, które: 1. nie istniejà w rzeczywistoêci (wielokrotne odbicia), 2. odwzorowane sà w niew aêciwym po o eniu (wielokrotne odbicia, za amanie fali), 3. majà zniekszta cone wymiary, kszta t i jaskrawoêç (za amanie fali, aberracja fazy, ró na pr dkoêç dêwi ku). Wi kszoêç artefaktów wynika bezpoêrednio z fizycznych w asnoêci rozchodzenia si fal w tkankach, niektóre z nich sà natomiast wywo ane niew aêciwym ustawieniem aparatury, g ównie wzmocnienia, zasi gowej regulacji wzmocnienia i wyboru funkcji pre i post-processingu. Summary: Utrasonographic images are often corrupted by the artifacts which are disturbing the image of structure or flow under examination. The width of the ultrasonic beam and length of the probing burst determine the fidelity of the reconstruction of the lesion in the scanned object. Part of the beam is refracted passing through the tissue layers due to the different sound velocity and the resulting image geometry is distorted. Due to attenuation, the tissue penetration is limited. Shadowing occurs after hitting the target strongly reflecting or attenuating structure. Artifacts in US images occur as the echoes from targets that either; 1. do not exist, 2. are displayed in improper location, 3. have distorted geometry and brightness. Most of the artifacts result from the physical properties related to the sound propagation in tissue (refraction, phase aberration, varying sound speed, attenuation). However, some of the artifacts are produced by improper settings of the ultrasonographic equipment gain, time gain compensation, pre and post-processing. S owa kluczowe: ultrasonografia, w aêciwoêci ultradêwi ków, artefakty Key words: ultrasound, properties of ultrasound waves, artifacts Ultrasonografia nr 21,

10 Andrzej Nowicki 1.1 Wprowadzenie W ultradêwi kowej diagnostyce obrazowej stosowane sà fale o cz stotliwoêci od kilku do kilkunastu megaherców. Fale ultradêwi kowe rozchodzà si w tkankach mi kkich i ulegajà odbiciom na granicach ró nych tkanek. Rejestrowane echa sà przetwarzane w uk adach odbiorczych ultrasonografu i nast pnie wyêwietlane na monitorze tworzàc charakterystyczne obrazy narzàdów. Fale ultradêwi kowe rozchodzà si w tkankach ze skoƒczonà pr dkoêcià, Êrednio 1540 m/s. Odpowiednio formowane impulsy elektryczne sà przetwarzane na impulsy ultradêwi kowe w przetworniku ultradêwi kowym, który zazwyczaj spe nia role tak nadajnika jak i odbiornika. Wiàzka ultradêwi kowa wytwarzana w przetworniku mo e byç skierowana w wybrany obszar badanego narzàdu, rozchodzi si ona zgodnie z prawami optyki geometrycznej cz Êç energii fali przechodzi przez kolejne warstwy oêrodka, cz Êç odbija si lub ulega za amaniom. Tkanki mi kkie majà bardzo zbli one wartoêci impedancji akustycznych i stàd jedynie niewielka cz Êç padajàcej energii fali jest odbita na granicy mi dzy dwoma ró nymi tkankami mi kkimi. Natomiast na granicy tkanek znacznie ró niàcych si impedancjami akustycznymi fala ulega praktycznie ca kowitemu odbiciu. W praktyce mamy do czynienia z takimi przypadkami np. na granicy tkanki mi kkiej i koêci lub obszarów wype nionych gazem. W przypadku skoênego padania fali ultradêwi kowej na granic ró nych tkanek fala ulega za amaniu. Je eli wymiary obiektu lub niejednorodnoêci oêrodka sà znacznie mniejsze od d ugoêci fali to obserwujemy zjawisko rozproszenia. Fale odbite rozchodzà si w okreêlonym kierunku natomiast fale rozproszone rozchodzà si praktycznie we wszystkich kierunkach z podobnà amplitudà. Fala ultradêwi kowa traci energi wraz z przebytym dystansem w wyniku kilku zjawisk. Poczàwszy od pewnej odleg oêci od przetwornika, zwanej polem bliskim, wiàzka jest rozbie na. Energia fali ulega dyssypacji. Cz Êç fali jest rozpraszana w ró nych kierunkach, a cz Êç odbita powraca do przetwornika odbiorczego. Odbicie jest najwi ksze, gdy fala pada na granice tkanek pod kàtem prostym. Wybór cz stotliwoêci ultradêwi kowej ma istotny wp yw na jakoêç obrazu usg. Pole bliskie rozciàga si tym dalej im wy sza jest cz stotliwoêç. Im wy sza cz stotliwoêç tym krótsza fala i lepsza osiowa rozdzielczoêç obrazowania. Polepszenie obrazu wraz ze zwi kszaniem cz stotliwoêci odbywa si kosztem zasi gu badania. Im bowiem wy sza jest cz stotliwoêç tym wi ksze jest t umienie fali i g bokoêç badania maleje. Standardowe urzàdzenia usg sondujà narzàdy za pomocà krótkich impulsów wielkiej cz stotliwoêci. Obraz narzàdu formowany jest na podstawie pomiaru czasu - od nadania impulsu do powrotu echa - proporcjonalnego do drogi przebytej prze impuls tam i z powrotem ZdolnoÊç rozdzielcza obrazowania usg W ultrasonograficznych technikach obrazowych artefakty intuicyjnie rozumiemy jako zespó ró nych zjawisk deformujàcych prawid owy obraz narzàdu, a w przypadku ultrasonografii doplerowskiej wprowadzajàcych b dy w rejestracji przep ywu krwi. Czynniki wp ywajàce na obraz ultrasonograficzny narzàdów majà ró nà natur. SzerokoÊç wiàzki i d ugoêç impulsów sondujàcych decydujà o wiernoêci odwzorowania niewielkich zmian narzàdu. Ró ne pr dkoêci dêwi ku w warstwach tkanek sà êród em za amania fali, co oznacza, e impulsy sondujàce nie rozchodzà si po liniach prostych wzd u kierunku promieniowanej wiàzki, geometria obrazu deformuje si. T umienie os abia echa powracajàce z g biej po o onych struktur, za silnie odbijajàcymi strukturami obraz jest zaciemniony (cieƒ akustyczny). Te i wiele innych zjawisk sà przyczynà nieprawid owych rejestracji obrazów usg. JakoÊç obrazów ultrasonograficznych zale y g ównie od trzech wielkoêci: rozdzielczoêci przestrzennej, rozdzielczoêci czasowej i dynamiki kontrastu. Kszta t impulsu sondujàcego zmienia si w czasie propagacji w tkankach (t umienie, aberracja fazy, rozbie noêç wiàzki) i w zwiàzku z tym równie rozdzielczoêç przestrzenna zmienia si z g bokoêcià. Rozró niamy kilka rodzajów rozdzielczoêci przestrzennej; rozdzielczoêç osiowa dotyczy pomiarów dokonywanych wzd u osi wiàzki, natomiast rozdzielczoêç w azymucie i w elewacji okreêla dok adnoêç pomiarów w przekroju wiàzki - w jej szerokoêci i wysokoêci. G ówny listek pola, w którym zawarta jest przewa ajàca cz Êç wypromieniowanej energii, skierowany jest prostopadle do g owicy. Odchylenie wiàzki modyfikuje kszta t pola. Listek g ówny poszerza si o kilka stopni. Im wi kszy kàt nachylenia tym mniejsza jest ró nica mi dzy nat eniem pola w listku g ównym i listkach bocznych. Poszerzenie wiàzki jest zrozumia e, poniewa efektywna apertura dla wiàzki odchylonej maleje tak jak kosinus kàta odchylenia. Mniejszemu nat eniu listka g ównego towarzyszy spadek dynamiki kontrastu szumy elektroniczne i ziarnistoêç sygna u nie zmieniajà si, a impuls sondujàcy niesie mniejszà energi. Redukcj listków bocznych otrzymujemy stosujàc g owice z apodyzacjà apertury polegajàcej na pobudzaniu przetworników impulsami o ró nej amplitudzie - najwi kszej dla Êrodkowych, aktywnych przetworników g owicy i stopniowo malejàcej dla przetworników zewn trznych. Impuls ultradêwi kowy zajmuje pewnà przestrzeƒ w wyniku czego w echach niesiona jest informacja o echogenicznoêci tkanki równie z poza p aszczyzny obrazowania. Wiàzka ultradêwi kowa ma gruboêç zale nà od kszta tu pola ultradêwi kowego w p aszczyênie prostopad ej do p aszczyzny obrazowania. RozdzielczoÊç osiowa jest w przybli eniu równa d ugoêci impulsu sondujàcego. RozdzielczoÊç poprzeczna w p aszczyênie obrazowania zale y od szeroko- Êci wiàzki w tej p aszczyênie. I wreszcie rozdzielczoêç w elewacji jest wstydliwie pomijanym parametrem, bowiem jest najgorsza. W elewacji wiàzka ogniskowana jest tylko na jednej g bokoêci i poza ogniskiem rozdzielczoêç poprzeczna wynosi w najlepszym przypadku kilka milimetrów. RozdzielczoÊç osiowa (zwana równie rozdzielczoêcià pod u nà) zale y od d ugoêci impulsu sondujàcego oêrodek. Wynosi ona od 1.5 do blisko 3 d ugoêci fali. Dla cz stotliwoêci 3.5 MHz odpowiada to od 0.7 mm do 1.5 mm, natomiast dla 7 MHz od 0.3 do 0.6 mm. O d ugoêci impulsów decydujà dwa parametry: Êrodkowa cz stotliwoêç ultradêwi kowa i pasmo przenoszenia przetwornika wraz z torem nadawczo-odbiorczym. Przetworniki piezoelektryczne majà zazwyczaj sta e, procentowe pasmo przenoszenia. Oznacza to, e stosunek cz - 10 Ultrasonografia nr 21, 2005

11 Zjawiska fa szujàce obrazy ultrasonograficzne artefakty stotliwoêci Êrodkowej do szerokoêci pasma jest sta y. Im wy sza cz stotliwoêç Êrodkowa tym szersze jest pasmo i krótsze impulsy sondujàce. Dla standardowych g owic pasmo przenoszenia wynosi oko o 50%. Specjalne g owice szerokopasmowe (pasmo >70%) zbudowane sà z przetworników wykonanych z kompozytu ceramiki piezoelektrycznej i odpowiednich wype niaczy polimerowych. Kompozytowe g owice szerokopasmowe umo liwiajà optymalny wybór cz stotliwoêci Êrodkowej zale nie od g bokoêci badania. RozdzielczoÊç poprzeczna zale y od szerokoêci wiàzki ultradêwi kowej. W przypadku braku ogniskowania, rozdzielczoêç poprzeczna w polu bliskim przetwornika o optymalnie dobranej Êrednicy, jest kilka razy gorsza od rozdzielczoêci osiowej. Ogniskowanie poprawia rozdzielczoêç poprzecznà, przynajmniej w pewnym obszarze, zale nym od g bokoêci ogniska. W praktyce, w ognisku rozdzielczoêç poprzeczna mo e byç równa oko o dwóm d ugoêciom fali. Zwiàzek mi dzy d ugoêcià fali i wymiarami optymalnie obrazowanych struktur jest oczywisty. Najlepsze obrazy narzàdów jamy brzusznej i serca otrzymuje si stosujàc cz stotliwoêci ultradêwi kowe w zakresie od 3 do 5 MHz. W badaniach naczyƒ i ma ych narzàdów stosuje si cz stotliwoêci od 5 do 7 MHz. RozdzielczoÊç kontrastowa rozumiana jest jako zdolnoêç systemu do wytwarzania rozró nialnych (w sensie Êredniej jasnoêci) obrazów tkanek jednorodnych ró niàcych si poziomem echogenicznoêci. RozdzielczoÊç kontrastowa jest ograniczona przez iloêç poziomów skali szaroêci. Skal szaroêci dobieramy tak, aby jak najwi ksza iloêç poziomów z dost pnych, znajdowa a si w przedziale amplitud ech z obszaru badania. Zazwyczaj skala szaroêci ma charakterystyk logarytmicznà lub przypominajàcà nachylonà liter S. W tym ostatnim przypadku ma- e echa wzmacniane sà wed ug funkcji zbli onej do kwadratowej, natomiast du e echa podlegajà kompresji logarytmicznej. Przy bardzo g stym rozk adzie poziomów szaroêci rozdzielczoêç kontrastowa zale y g ównie od przestrzennej rozdzielczoêci usg. O rozdzielczoêci kontrastowej systemu mo emy wnioskowaç na podstawie pomiaru wielkoêci ziarna w obrazie. Ziarno jest rezultatem sumowania si fal odbitych i rozproszonych w obszarze o ró nych w asnoêciach akustycznych. WielkoÊç ziarna jest porównywalna z przestrzennymi wymiarami impulsu sondujàcego. Ultrasonografy ze êle ogniskowanymi wiàzkami i d ugimi dzwoniàcymi impulsami majà du e ziarno i stàd s abà rozdzielczoêç kontrastowà. RozdzielczoÊç czasowa zwiàzana jest z maksymalnà ilo- Êcià niezale nych obrazów rejestrowanych w jednostce czasu, co odpowiada cz stotliwoêci ramki obrazowej. Maksymalna cz stotliwoêç ramki jest ograniczona przez pr dkoêç dêwi ku i g bokoêç badania. W typowych usg cz stotliwoêç ramki zmienia si od kilku do oko o 30 obrazów na sekund. W g owicach wieloelementowych pr dkoêç t mo na zwi kszyç poprzez jednoczesnà akwizycj ech na kilku odleg ych od siebie liniach obrazowych. Nadawana jest szeroka wiàzka, a echa przetwarzane sà wykorzystujàc w asnoêci apertury syntetycznej, podobnie jak w nowoczesnych wielowiàzkowych systemach radarowych. RozdzielczoÊç w elewacji zale y od gruboêci warstwy obrazowanego narzàdu obj tej polem ultradêwi kowym i jest zazwyczaj gorsza od rozdzielczoêci poprzecznej - azymutowej (na ryc. 1 rozdzielczoêç poprzeczna odpowiada rozdzielczoêci w azymucie równej w przybli eniu szerokoêci wiàzki) i rozdzielczoêci osiowej. Wszystkie echa z gruboêci tkanki sà dodawane i jasnoêç piksela na monitorze w p aszczyênie obrazowania odpowiada równie za echogenicznoêç w trzecim wymiarze. Artefakty pojawiajà si w obrazie usg jako echa od obiektów, które: 1. nie istniejà w rzeczywistoêci (wielokrotne odbicia), 2. odwzorowane sà w niew aêciwym po- o eniu (wielokrotne odbicia, za amanie fali), 3. majà zniekszta cone wymiary, kszta t i jaskrawoêç (za amanie fali, aberacja fazy, ró na pr dkoêç dêwi ku). Wi kszoêç artefaktów wynika bezpoêrednio z fizycznych w asnoêci rozchodzenia si fal w tkankach, niektóre z nich sà natomiast wywo ane niew aêciwym ustawieniem aparatury, g ównie wzmocnienia, zasi gowej regulacji wzmocnienia i wyboru funkcji pre i post-processingu Wielokrotne odbicia Ryc. 1. Wiàzka ultradêwi kowa ma skoƒczonà gruboêç w elewacji. Granice obszarów silnie odbijajàcych ultradêwi ki (koêç, gazy w jelitach) o powierzchniach równoleg ych do powierzchni g owicy mogà byç êród em wielokrotnych odbiç zwanych równie rewerberacjami (ryc. 2). Zjawisko to mo na atwo zaobserwowaç eksperymentalnie zanurzajàc czo o g owicy w szklance wody. Ryc. 2. Rewerberacje wielokrotne odbicia. Echo od silnie odbijajàcych narzàdów odleg ych o dystans d (koêci, obsza- Ultrasonografia nr 21,

12 Andrzej Nowicki ry z gazem) powracajà po przebyciu drogi 2d. Cz Êç energii echa odbija si od powierzchni g owicy i ponownie wpromieniowana jest do oêrodka, odbija si od dna i jako drugie echo powraca do g owicy (po przebyciu drogi 4d). Zjawisko powtarza si do ca kowitego wyt umienia odbijajàcej si fali i zanikni cia ech. W badaniach narzàdów, gdy mamy wàtpliwoêci, co do êród a pewnych ech nale y nieznacznie zmieniç po o enie g owicy. Je eli podejrzane echa zanikajà to prawdopodobnie by y one wynikiem wielokrotnych odbiç. Wielokrotne odbicia mogà byç równie udzia em obiektów po- o onych poza osià promieniowania. Wielokrotne odbicia wyst pujà w kopu kach g owic mechanicznych i na granicy g owic ze skórà. Wielokrotne odbicia w pobli u g owicy majà bardzo du à amplitudà i maskujà rzeczywiste echa obszar ten nazywamy strefà martwà. Oprócz wielokrotnych odbiç mi dzy przetwornikiem i silnie odbijajàcà powierzchnià, spotykamy si z rewerberacjami wewnàtrz obcego cia a, np. ig y biopsyjnej znajdujàcej si na drodze wiàzki ultradêwi kowej. W obrazie usg zjawisko te manifestuje si dzwoniàcym echem rozciàgajàcym si poza odbijajàce cia o obce. Ze wzgl du na struktur i kszta t echa rewerberacje tego typu nazywane sà ogonem komety Cieƒ akustyczny Je eli t umienie w pewnym obszarze jest mniejsze ni w otoczeniu to obserwujemy artefakt sugerujàcy wi kszà echogenicznoêç tkanki tu za zmianà. W rzeczywistoêci zjawisko te zale y g ównie od zasi gowej regulacji wzmocnienia ZRW. Impulsy przechodzàc przez obszar o mniejszym t umieniu nie zmniejszajà si, natomiast echa sà wzmacniane w odbiorniku coraz silniej wraz z g bokoêcià, tak jakby t umienie by o podobne w ca ym obszarze badania. Stàd za takim obszarem amplituda ech jest wi ksza i rejestrowany obraz jaêniejszy (ryc. 4) Za amanie fali Pr dkoêç dêwi ku w obszarach wype nionych p ynem (cysty, torbiele) ró ni si od Êredniej pr dkoêci w tkankach mi kkich. W badaniu takich struktur mo emy zaobserwowaç typowe artefakty zwiàzane z za amaniem si fali na granicy oêrodków o ró nej pr dkoêci rozchodzenia si fal ultradêwi kowych. Je eli pr dkoêç w pewnym obszarze jest wi ksza ni w jego otoczeniu, to wiàzka za amuje si na zewnàtrz (ryc. 3.) Wiàzka wychodzàca z tego obszaru jest rozbie na (szersza), co oznacza, e maleje g stoêç energii ultradêwi kowej i obraz za poni ej kraw dzi obszaru jest ciemniejszy. Je eli natomiast pr dkoêç w pewnym obszarze jest mniejsza ni w otoczeniu to wiàzka za amuje do Êrodka i obserwujemy efekt podobny do ogniskowania z charakterystycznym rozjaênieniem ni ej po o onych tkanek. Ryc. 4. Wzmocnienie jasnoêci za obiektem o t umieniu mniejszym ni otaczajàca tkanka, np. naczynie krwionoêne, p cherz lub torbiel wype niona p ynem o t umieniu mniejszym ni otaczajàca tkanka. Przeciwnie, je eli narzàd silniej t umi fale to wyst puje zjawisko cienia akustycznego (ryc. 5). Kompensacja ZRW t umienia jest bowiem wtedy niewystarczajàca i echa za obiektem sà mniejsze. W rezultacie obszar ten jest ciemniejszy. Ryc. 3. Fala za amuje si wchodzàc i wychodzàc z oêrodka (np. cysta) o wi kszej pr dkoêci dêwi ku ni w otoczeniu. Fala za amuje si z ró nym kàtem w przekroju wiàzki, jaskrawoêç wiàzki rozbie nej jest mniejsza. Ryc. 5. Cieƒ akustyczny za obiektem silnie odbijajàcym (np. kamieƒ w p cherzyku ó ciowym) ewentualnie obszarem z gazem. 12 Ultrasonografia nr 21, 2005

13 Zjawiska fa szujàce obrazy ultrasonograficzne artefakty 1.6. Wiàzki i listki boczne Energia ultradêwi kowa promieniowana przez g owice rozchodzi si w tkankach wzd u osi promieniowania oraz cz Êciowo poza osià g ównà. W g owicach mechanicznych z jednym przetwornikiem okràg ym wyst pujà listki boczne. CiÊnienie akustyczne zawarte w listkach bocznych jest ponad 7 razy mniejsze od listka g ównego, w którym zawarte jest blisko 84% ca kowitej energii promieniowanej przez przetwornik, np. dla przetwornika o Êrednicy 10 mm i cz stotliwoêci 7.5 MHz pierwszy listek boczny wystàpi dla kàta oko o 2 0 i raczej poszerza listek g ówny ni wyst puje jako samodzielny listek boczny. Inaczej wyglàda pole promieniowania g owicy wieloelementowej. Poza listkami bocznymi generowane sà dodatkowe wiàzki boczne promieniowane zazwyczaj pod kàtami powy ej ±20 0. Wiàzki boczne sà êród em dodatkowych niepo àdanych ech, zazwyczaj nie specjalnie wyró nionych na obrazie usg, ale degradujàcych rozdzielczoêç poprzecznà i szczególnie dynamik kontrastowà (ryc. 6). Ryc. 6. Echa od nitek rozciàgni tych w wodzie wytwarzane sà na kierunku g ównej wiàzki i dwu wiàzek bocznych. Poniewa droga impulsu do nitki wzd u wiàzek bocznych jest d u sza ni wzd u g ównej wiàzki, wi c kolejne boczne echa - artefakty rejestrowane sà troch poni ej ech rzeczywistych. Ultrasonografia nr 21,

14 Pomy ki i b dy w ultrasonografii pediatrycznej Mistakes and pitfalls in pediatric ultrasonography Andrzej Marciƒski Zak ad Radiologii Pediatrycznej Akademii Medycznej w Warszawie, Warszawa, ul. Marsza kowska 24 Kierownik Zak adu prof. zwycz. dr hab. n. med. Andrzej Marciƒski amarcinski@litewska.edu.pl Streszczenie: Pomy ki i b dy sà nieuniknione w praktyce lekarskiej. Zwiàzane byç mogà zatem zarówno z leczeniem jak i diagnostykà, a diagnostyka ultrasonografia nie jest ich pozbawiona. Przedstawiono przyk ady pomy ek i b dów diagnostycznych, zaistnia ych w badaniach narzàdów jamy brzusznej u wybranych noworodków, niemowlàt i dzieci starszych (zdwojenie macicy z agenezjà nerki, desuturacja zaotrzewnowej cz Êci p cherza moczowego, nefropatia odp ywowa, ropieƒ jelita cienkiego po cewnikowaniu naczyƒ p powinowych, zapalenie wyrostka robaczkowego, guz krzy owo-ogonowy, potworniak jajnika). Przeanalizowano przyczyny ich powstania, zwrócono uwag na sposoby unikania tego typu b dów. Summary: Mistakes and pitfalls are inevitable in medical practice. They may be due either to the therapy or to the diagnostic procedures, and ultrasound techniques are not free of these complications. Examples of diagnostic errors and mistakes, connected with abdominal ultrasonography in children are presented (hydrometrocolpos and ipsilateral renal agenesis, desuturation in the retroperitoneal part of urinary bladder, reflux nephropathy, jejunal abscess as a complication of umbilical catheter, appendicitis, sacro coccygeal teratoma, ovarian teratoma). An analysis of reasons and discussion on errors prevention were presented. S owa kluczowe: b dy, pomy ki, ultrasonografia pediatryczna Key words: pitfalls, mistakes, pediatric ultrasonography Motto: B dy lekarzów pokrywa ziemia a astronomów niebo Ksi ga Przys ów Polskich Pomy ki i b dy sà nieuniknione w praktyce lekarskiej. Czasem sà nast pstwem naszej niepewnoêci, niekiedy wynikajà z niedostatecznych wiadomoêci zawodowych, mogà byç tak e konsekwencjà zdarzeƒ, które zwiemy b dem w sztuce. Mo na je sk adaç na karb okolicznoêci, w których uprawiamy nasz zawód: napi cie i zm czenie w czasie dy uru niejednokrotnie mogà zmniejszyç czujnoêç diagnostycznà. Kilkudziesi ciu pacjentów w czasie nocnego dy uru, nie t umaczy bynajmniej dokonanej pomy ki, ale wyraênie wskazuje na sposób jej zaistnienia. Czy b dy medyczne stanowià istotny problem z punktu widzenia pacjentów? Jak cz sto sà spotykane, czego dotyczà, w jakim stopniu zagra ajà zdrowiu i yciu pacjentów? Nie dysponujàc danymi statystycznymi dotyczàcymi polskiej populacji wspomn jedynie, e w U.S.A., wg Franklina (1), ginie corocznie oko o chorych w nast pstwie b dów 14 Ultrasonografia nr 21, 2005

15 lekarskich. Odpowiada to mniej wi cej liczbie zgonów spowodowanych rakiem gruczo u sutkowego u kobiet. B dy i pomy ki w medycynie nie sà wy àcznie domenà medycyny nowoczesnej, pe nej badaƒ molekularnych, ucyfrowienia technik obrazowych, a nawet telemedycyny. Istniejà od dawna, odkàd to cz owiek zajà si medycynà. Wystarczy si gnàç do êróde (2): B dy lekarzów pokrywa ziemia a astronomów niebo, Lekarza o zabój nie pozywajà to przys owia, które mówià same za siebie. A aciƒskie przys owie Errores medicorum terra tegit? A zapis w Kodeksie Hammurabiego (3)? OczywiÊcie im bardziej inwazyjne jest nasze dzia anie tym cz Êciej spowodowaç mo na b àd zagra ajàcy zdrowiu, a nawet yciu pacjenta. adna ze specjalnoêci medycznych nie jest wolna od potencjalnych pomy ek. Dotyczy to zarówno terapii, jak i diagnostyki, z diagnostykà obrazowà w àcznie, geriatrii, medycyny wieku dojrza ego i pediatrii. Mo e byç bardzo wiele mechanizmów prowadzàcych do powstania b dów i pomy ek. Rozwa my je na poni szych przyk adach. Przyk ad 1 Dziewczynka 14-letnia, przyj ta z powodu napadowych bólów brzucha w prawym pod ebrzu. Badaniem klinicznym nie stwierdzono odchyleƒ od stanu prawid owego. Skierowana do badania ultrasonograficznego z rozpoznaniem: podejrzenie kamicy p cherzyka ó ciowego. Wykonano badanie usg górnej cz Êci jamy brzusznej, stwierdzajàc prawid owy obraz wàtroby i dróg ó ciowych. Ponowne badanie kliniczne dziewczynki wykaza o nieprawid owy opór nad spojeniem onowym. Przystàpiono do kolejnego, tym razem pe nego badania usg jamy brzusznej. Nie stwierdzono nerki prawej ani w miejscu typowym, ani te w pozosta ych cz Êciach jamy brzusznej (ryc. 1 a). Nerka lewa przeroêni ta, jej wymiar d ugoêci ok. 120 mm. Pozosta e cz Êci uk adu moczowego prawid owe. Badanie wykaza o ponadto torbielowaty twór (ok. 80 x 120 mm) w okolicy zap cherzowej po stronie prawej (ryc. 1 b). Wykonana urografia (ryc. 1 c) potwierdzi a brak nerki prawej, p cherz moczowy wykazywa cechy modelowania w swej górnej cz Êci. Rozpoznano torbiel prawego jajnika. Laparotomia nie stwierdzono torbieli - obraz obu jajników by prawid owy. Po up ywie 10 dni od zabiegu operacyjnego wykonano kolejne badanie usg jamy brzusznej stwierdzajàc status quo ante. Torbielowaty twór w miednicy mniejszej nadal by widoczny. Wykonano badanie cieniujàce pochwy (waginografia) (ryc. 1 d). Wykaza o ono wyraêne uciêni cie pochwy na ca ej jej d ugoêci. Pozwoli o to umiejscowiç stwierdzanà uprzednio torbiel w bezpo- Êrednim sàsiedztwie pochwy. Rozpoznano zdwojenie pochwy z towarzyszàcym hydrometrocolpos jej prawej cz Êci, co zosta o potwierdzone w czasie kolejnego zabiegu. a b Ryc. 1. Dziewczynka 14-letnia z bólami brzucha. Drugie badanie usg. Brak nerki prawej (a). Torbielowaty twór (ok. 80 x 120 mm) w okolicy zap cherzowej po stronie prawej (b). Urografia (c) brak nerki prawej, cechy modelowania p cherza moczowego. Waginografia (d) - pochwa uciêni ta, co wskazuje na bliskie sàsiedztwo tworu stwierdzanego w badaniu usg. Schemat wspó istnienia wady dróg rodnych i nerki u omawianej dziewczynki (e). c d e 1 Badanie wykona autor tego rozdzia u w 1984 r., tu po powrocie z rocznego sta u ultrasonograficznego w Hôpital des Enfants Malades w Pary u. Badanie wykonano w takich oto warunkach: kilkudziesi ciu pacjentów zgromadzonych jednoczeênie (badania wykonywano tylko 1 raz w tygodniu w piàtkowe popo udnie, poza macierzystym szpitalem), zdenerwowanie ekipy oczekujàcej, kierowców karetek, piel gniarek, rodziców... Nieludzki poêpiech! Ten jeden, jedyny raz w swoim yciu zawodowym piszàcy te s owa odstàpi od zasady g oszàcej, e badanie zawsze obejmuje wszystkie narzàdy jamy brzusznej i miednicy mniejszej, niezale nie od wskazaƒ. Ultrasonografia nr 21,

16 Andrzej Marciƒski Ostateczne rozpoznanie: Zdwojenie pochwy, hydrometrocolpos dex., agenezja lub znacznego stopnia hipoplazja nerki prawej. Komentarz: 1. WyjÊciowe badanie usg jamy brzusznej wykonano nieprawid owo 1. Nawet najwi kszy poêpiech nie mo e t umaczyç wykonania tzw. skrótowego badania jamy brzusznej. Patologia znajdowaç si mo e poza narzàdami poddanymi badaniu, a stàd ju tylko krok pope nienia b du diagnostycznego. 2. Nie ka dy twór w miednicy mniejszej musi odpowiadaç torbieli jajnika. Zmiany m.in. mogà odpowiadaç: uchy kowi p cherza, poszerzonemu (ektopowemu) moczowodowi, hydrometrocolpos, niez oêliwym i z oêliwym guzom jajników, macicy i pochwy, guzom jelit (zdwojenie). 3. Zarówno nerki, jak i narzàdy p ciowe, rozwijajà si ze Êródnercza, ró nicujàc si ju oko o 8 tygodnia ycia p odowego (przewody Wolffa i Müllera). Ponadto tak e p cherz moczowy i odbytnica majà wspólnego embriologicznego przodka (cloaca). Istniejà równie bliskie, embriogenetyczne zwiàzki powy szych narzàdów i kr gos upa. W konsekwencji warto zapami taç poni szà zasad. Je eli znalaz eê wad uk adu moczowego to poszukuj dalej wad, dotyczàcych: DRÓG RODNYCH DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO KR GOS UPA 4. Wspó istnienie hydrometrocolpos (w zdwojonej macicy) z zaburzeniami rozwojowymi nerek (agenezja, aplazja, hipoplazja), wyst pujàcymi po tej samej stronie (ryc. 1e) jest patologià wielokrotnie opisywanà w piêmiennictwie (4,5). ZnajomoÊç embriogenezy uk adu moczowop ciowego winna zmniejszyç cz stoêç pope niania tego rodzaju pomy ek. Przyk ad 2 Ch opiec 13-letni operowany z powodu wstecznych odp ywów p cherzowo-moczowodowych III stopnia (zabieg przeciw odp ywowy obustronny modo Cohen). Przebieg pooperacyjny bez powik aƒ. W 10 dobie po zabiegu wystàpi y: silne bóle w prawym dole biodrowym i znaczna tkliwoêç tej okolicy. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wykaza o: cechy zastoju w miedniczce nerki prawej i w moczowodzie prawym (ryc. 2 a), zmiany pooperacyjne w Êcianie p cherza. Przy przedniej Êcianie p cherza, po stronie prawej, niewielki zbiornik p ynu, p tla jelitowa? (ryc. 2 b). Poza tym obraz narzàdów jamy brzusznej prawid owy. Wykonano urografi, przede wszystkim dla oceny funkcji nerki prawej. Badanie potwierdzi o znaczny zastój w uk adzie kielichowo-miedniczkowym i w moczowodzie prawym (ryc. 2 c). Kolejne, pomikcyjne zdj cie wykaza o obecnoêç Êrodka cieniujàcego poza p cherzem moczowym, przy czym zarówno w okolicy przyp cherzowej, jak i w przedniej Êcianie jamy brzusznej w tkankach przedotrzewnowych (ryc. 2 d). Rozpoznano desuturacj przednio-dolnej cz Êci p cherza moczowego, potwierdzonà w czasie ponownej operacji. Komentarz: 1. Badanie usg jamy brzusznej nie wykaza o cech desuturacji Êciany p cherza moczowego. Jego przydatnoêç diagnostyczna w porównaniu z urografià by a niewystarczajàca dla rozpoznania powy szego powik ania pooperacyjnego. 2. Ultrasonograficzne rozpoznanie perforacji p cherza moczowego opiera si najcz Êciej na stwierdzeniu wolnego p ynu (moczu) w jamie otrzewnej i jest zadaniem stosunkowo prostym. OczywiÊcie pod warunkiem wype nienia p cherza moczem przed zadzia aniem czynnika uszkadzajàcego jego Êcian (uraz, operacja). Tak si a b c d Ryc. 2. Ch opiec 13-letni po obustronnym zabiegu przeciw odp ywowym. Badanie usg jamy brzusznej: zastój w miedniczce nerki prawej i w moczowodzie prawym. Obraz nerki lewej prawid owy (a). Cewnik Foley a w p cherzu moczowym, zmiany pooperacyjne w Êcianie p cherza. Przyp cherzowo po stronie prawej, zbiornik p ynu - p tla jelitowa? (b). Urografia zdj cie po 30 min (c). Zastój prawostronny. Zdj cie po 60 min. po mikcji. Ârodek cieniujàcy poza p cherzem moczowym przyp cherzowo, oraz w przedniej Êcianie jamy brzusznej w tkankach przedotrzewnowych (d). 16 Ultrasonografia nr 21, 2005

17 Pomy ki i b dy w ultrasonografii pediatrycznej dzieje, gdy perforacja dotyczy tej cz Êci p cherza moczowego, która pokryta jest blaszkà otrzewnej. 3. TrudnoÊci diagnostyczne pojawiç si mogà, gdy uszkodzenie Êciany p cherza znajduje si w jego cz Êci dolnej, stykajàcej si z przestrzenià pozaotrzewnowà. W aênie w takim przypadku przejêcie moczu poza p cherz, do tkanek przeotrzewnowych, mo e pozostaç niezauwa one w badaniu ultrasonograficznym. 4. Przyjmuje si, e w opisanej sytuacji z otym standardem jest cystografia, którà mo na by wykonaç poprzez cewnik Foley a, najcz Êciej znajdujàcy si ju w p cherzu moczowym (6). Przyk ad 3 Dziewczynka 13-letnia w ci kim stanie ogólnym, z objawami ostrej niewydolnoêci nerek (o.n.n.) po uprzedniej apendektomii, oraz ponownej laparatomii z powodu ropnia podprzeponowego. Przed przyj ciem dziecka do naszego szpitala wykonano: - pierwsze badanie usg jamy brzusznej (przed apendektomià), nie stwierdzajàc odchyleƒ od stanu prawid owego w obr bie narzàdów jamy brzusznej, - ponowne badanie usg jamy brzusznej, po wystàpieniu objawów o.n.n., stwierdzajàc wyraêne powi kszenie nerki lewej i rozpoznano: zakrzep y y nerkowej lewej. Kolejne, trzecie badanie usg jamy brzusznej, wykonane w naszym oêrodku, wykaza o prawid owà dro noêç obu y nerkowych (ryc. 3 a), zaê wymiary d ugoêci nerek (nie okreêlono ich w czasie badania przedoperacyjnego) wynosi y: 65 mm - nerka prawa i 110 mm - nerka lewa (ryc. 3 b). Rozpoznano bàdê to nefropati odp ywowà, bàdê te hipoplazj nerki prawej. Wykonano cystouretrografi mikcyjnà (ryc. 3 c) i urografi (ryc. 3 d), potwierdzajàc rozpoznanie nefropatii odp ywowej. Komentarz: 1. Pierwsze badanie usg jamy brzusznej wykonano nieprawid owo. Tym razem, pomimo przebadania wszystkich narzàdów jamy brzusznej, nie dokonano rzeczywistej ich oceny. Skoro w opisie badania podano, e obraz narzàdów jamy brzusznej by prawid owy, nale y sàdziç, e w rzeczywistoêci wymiary nerek oceniono na oko, nie mierzàc ich d ugoêci i oczywiêcie nie porównujàc ich ze znanymi nomogramami (7,8). Wielokrotnie okazuje si, e ocena wielkoêci nerek bez ich pomiaru powoduje powstanie zasadniczego b du w ocenie ich wielkoêci. Obie nerki sà tymi narzàdami, które u dzieci muszà byç dok adnie mierzone. Jest to conditio sine qua non ka dego badania usg narzàdów jamy brzusznej. Pami tajmy, e ka dy opis badania usg jamy brzusznej u dzieci musi zawieraç stwierdzenie: wymiary d ugoêci nerek wynoszà: prawa... mm, lewa... mm, wraz z wnioskiem co do normy czy te ewentualnej patologii z tym zwiàzanej. 2. Wykrycie istotnej ró nicy wielkoêci nerek u dziecka, w przypadku, gdy wymiar d ugoêci jednej z nich znajduje si poni ej normy, winno przede wszystkim ukierunkowaç nasze dalsze post powanie tak, aby wyjaêniç tego przyczyn. E.F. Schumacher (9) przekona nas, e small is beautiful, jednak w odniesieniu do patologii nerek wieku dzieci cego nerka zbyt ma a jest najcz Êciej bàdê to nerkà hipoplastycznà, bàdê te zmienionà w nast pstwie nefropatii odp ywowej. I w opisywanej sytuacji w aênie nefropatii odp ywowej nale y poszukiwaç przede wszystkim. Przyk ad 4 Dziecko 3 tygodniowe p ci eƒskiej przyj te z oddzia- u patologii noworodków z powodu stwierdzonego litego guza w lewej po owie jamy brzusznej. Skierowane na badanie usg z adnotacjà, e guz ten zauwa ono w drugim tygodniu ycia dziecka, dodajàc, e okres oko oporodowy by bez powik aƒ. Badanie usg jamy brzusznej wykaza o prawid owy obraz wàtroby, Êledziony, nerek i p cherza moczowego. W lewej po owie jamy brzusznej, w miejscu guza wyczuwalnego przez pow oki, stwierdzono twór o mieszanej echogenicznoêci, jakby wielokomorowy. Wymiary guza wynosi y oko o 50 x 50 x 30 mm., guz posiada wyraênà torebk (ryc. 4). Rozpoznano guz wywodzàcy si prawdopodobnie z lewego jajnika (cystis multilocularis? teratoma?, lymphangioma?). Na wykonanym zdj. rentge- a c d b Ryc. 3. Dziewczynka 13-letnia po apendektomii, z objawami o.n.n. Trzecie, kolejne badanie usg jamy brzusznej: prawid owa dro noêç obu y nerkowych (a). Wymiary d ugoêci nerek: prawa - 65 mm, lewa mm (b). Cystouretrografia mikcyjna (c) wsteczny odp yw p cherzowo-moczowodowy prawostronny III o. Urografia - (d), nefropatia odp ywowa prawostronna z cechami marskoêci nerki prawej. Ultrasonografia nr 21,

18 Andrzej Marciƒski 2. Lekarz, wykonujàcy jakiekolwiek badanie obrazowe, winien dysponowaç pe nià informacji dotyczàcych badanego pacjenta. Idea em, o zrealizowanie, którego walczy em bezskutecznie przez wiele lat, by oby ka dorazowe do àczanie historii choroby do wszystkich badaƒ wykonywanych w czasie pobytu pacjenta w szpitalu. Niedba- oêç w prowadzeniu dokumentacji leczonego chorego, nieudost pnianie innym lekarzom informacji dotyczàcych jego stanu (11), stanowiç mogà potencjalnà groêb dla zdrowia chorego. Ryc. 4. Noworodek 3-tygodniowy p ci eƒskiej z guzem w lewej po owie j. brzusznej. Badanie usg guz o mieszanej echogenicznoêci, wielokomorowy (?), doêç wyraêna torebka, jego wymiary ok. 50 x 50 x 30 mm. Rozpoznano guz prawdopodobnie lewego jajnika (teratoma?, lymphangioma?). Rozpoznanie operacyjne: naciek zapalny jelita czczego ropieƒ. nowskim jamy brzusznej, poza przemieszczeniem p tli jelitowych, nie wykazano innych zmian. W czasie zabiegu operacyjnego stwierdzono naciek zapalny ropieƒ obejmujàcy jelito czcze. Ropieƒ usuni to wraz z cz Êcià jelita (10 cm). W czasie dyskusji nad przyczynami nieprawid owego rozpoznania usg, na ponownie podniesionà kwesti koniecznoêci dok adnego sprawdzenia okresu oko oporodowego (przebyte zabiegi, cewnikowanie naczyƒ etc.) podano nagle, e okres oko oporodowy wyglàda nast pujàco: 1 doba transfuzja wymienna, przy czym cewnik w yle p powinowej pozostawa przez 5 dób (!), 6 doba usuni to cewnik z y y p powinowej, 7 doba wzd cie brzucha, objawy posocznicy, 9 doba zauwa ono guz brzucha. Komentarz: 1. Cewnikowanie naczyƒ p powinowych, wykonywane najcz Êciej ze wskazaƒ yciowych (g bokie wczeêniactwo, RDS, transfuzja wymienna, monitorowanie noworodka w ci kim stanie ogólnym itp.) jest zabiegiem nie pozbawionym potencjalnych powik aƒ (10) tabela 1. Przyk ad 5 Dziewczynka 13-letnia z silnymi bólami brzucha i tkliwoêcià na ucisk prawego do u biodrowego. Badanie per rectum wykaza o wyraêny opór w zatoce Douglasa. Badania laboratoryjne: OB 35/110 mm, leukocytoza ponad Wykonano badanie usg jamy brzusznej, stwierdzajàc prawid owy obraz narzàdów mià szowych, bez wolnego p ynu w jamie otrzewnej. W dolnej cz Êci jamy brzusznej i w miednicy mniejszej, zap cherzowo, stwierdzono guz o wymiarach ok. 120 x 60 x 75 mm (ryc. 5). Twór ten w swej najni szej cz Êci si ga na stron lewà, jego echogenicznoêç by a niejednorodna, zawiera zarówno przestrzenie najprawdopodobniej wype nione p ynem, jak i obszary hiperechogeniczne (zwapnienia?). Rozpoznano guz wywodzàcy si z jajnika (teratoma?). Leczenie rozpocz to jednak od miejscowego leczenia przeciwzapalnego, a zabieg operacyjny wykonano po ustàpieniu objawów stanu zapalnego. Stwierdzono rozleg y naciek zapalny na pod o u perforowanego wyrostka robaczkowego. W obr bie wyrostka znajdowa si kamieƒ ka owy (koprolit). Komentarz: 1. Jest to typowy przyk ad badania ultrasonograficznego, które mia oby byç rzeczà samà w sobie, choç istnia y przes anki pozwalajàce na rozpoznanie procesu zapalnego. 2. Post powanie takie ex post jest trudne do wyt umaczenia. Pami tajàc jednak o tym, e diagnostyka obrazowa nie mo e funkcjonowaç bez oparcia si o wyniki badaƒ klinicznych mo na by uniknàç tego typu b dów. Tabela 1. Powik ania wyst pujàce po wprowadzeniu cewników do naczyƒ p powinowych. Powik ania po wprowadzeniu cewników do: y y p powinowej T tnicy p powinowej Zaka enie, thrombophlebitis Zaka enie, Nieprawid owe umiejscowienie cewnika (VCI, du e Nieprawid owe umiejscowienie cewnika naczynia, jamy serca, jama osierdzia > tamponada (aorta, du e naczynia, jamy serca) serca, jama op ucnej) Nieprawid owe umiejscowienie cewnika w uk adzie Zakrzepy, zatory (w tym powietrzne), wrotnym > NEC, perforacja jelita, ropnie wàtroby, t tniaki rzekome nadciênienie w uk adzie wrotnym NadciÊnienie t tnicze, niewydolnoêç krà enia, NEC, martwica i perforacja Êciany jelita Legenda: VCI y a g ówna dolna, NEC martwicze zapalenie jelit. 18 Ultrasonografia nr 21, 2005

19 Pomy ki i b dy w ultrasonografii pediatrycznej a b Ryc. 5. Dziewczynka 13-letnia z bólami brzucha i tkliwoêcià prawego do u biodrowego. Badanie usg j. brzusznej. W dolnej cz - Êci brzucha i w miednicy mniejszej, za p cherzem, guz o wymiarach ok. 120 x 60 x 75 mm, si gajàcy w swej najni szej cz Êci na stron lewà (a). EchogenicznoÊç guza niejednorodna - p yn?, zwapnienia? (b). Rozpoznanie operacyjne: naciek zapalny w nast pstwie przebytej perforacji wyrostka robaczkowego. Przyk ad 6 Badanie prenatalne, wykonane w ostatnich tygodniach cià y, wykaza o znacznà iloêç wolnego p ynu w jamie otrzewnej p odu p ci eƒskiej. Poród bez powik aƒ. Przebieg 1-ej i 2-ej doby po urodzeniu by prawid owy; dziewczynka odda a smó k. Badaniem klinicznym stwierdzono opór w okolicy nad onowej, utrzymujàcy si tak e po za o- eniu cewnika do p cherza. W 3-ej dobie wykonano badanie usg jamy brzusznej (ryc. 6 a, 6 b). Stwierdzono rozleg y guz, si gajàcy od okolicy p pka a do spojenia onowego, sk adajàcy si z cz Êci litej (dolnej) i p ynowej (górnej). Guz przemieszcza p cherz moczowy a do przedniej Êciany jamy brzusznej i wnika ku do owi, w stron przepony miednicznej. Podejrzewajàc potworniak (tzw. guz krzy owo-ogonowy) wykonano zdj cia przeglàdowe jamy brzusznej. Stwierdzono przemieszczenie p tli jelit ku górze i rozleg e zwapnienia w okolicy przedkrzy owej (ryc. 6 c, 6 d). Rozpoznano wewnàtrz brzusznà postaç potworniaka (ryc. 6 e), co potwierdzono w czasie zabiegu operacyjnego. Komentarz: 1. Przyk ad ten wskazuje raczej na istotne trudnoêci rozpoznawcze ni na pomy k diagnostycznà, gro àcà po- a b c d Ryc. 6. Noworodek 3-dniowy p ci eƒskiej. Badanie usg jamy brzusznej (a, b) - guz, si gajàcy od p pka do spojenia onowego, sk adajàcy si z dwóch cz Êci: litej (dolnej) i p ynowej (górnej). Wst pne rozpoznanie - potworniak (guz krzy owo-ogonowy). Zdj cia przeglàdowe jamy brzusznej (c, d) - przemieszczenie p tli jelit ku górze, fragment kostny w okolicy przedkrzy owej. Schematy ró nych postaci guzów krzy owo-ogonowych (e). Wykryty guz przypomina postaç 3 z za àczonego schematu, jednak bez komponentu zewnàtrzbrzusznego. e Ultrasonografia nr 21,

20 Andrzej Marciƒski wa nymi konsekwencjami. Istnieje wiele stanów patologicznych u noworodków, ujawniajàcych si pod postacià guza zwiàzanego z miednicà mniejszà (tabela 2). Tabela 2. Guzy miednicy mniejszej u noworodków. P eç Spotykane cz sto Spotykane rzadko Cystis ovarii Teratoma Hydrocolpos Neuroblastoma Meningocele anterior Cystis enterogenes Ren pelvica 2. Rozpoznania ultrasonograficzne, zw aszcza oparte na badaniach wykonywanych w okresie prenatalnym, mogà napotykaç na istotne trudnoêci w ustaleniu prawid owego rozpoznania. Proste badania, takie jak zdj cia przeglàdowe jamy brzusznej, w zestawieniu z obrazem ultrasonograficznym mogà pomóc w uzyskaniu rozpoznania. I choç w czasie badania prenatalnego zmiany te przypomina y p yn w jamie otrzewnej p odu, to w aêciwa analiza wyników badaƒ obrazowych pomog a w ustaleniu ostatecznej diagnozy. Przyk ad 7 Dziewczynka 8-letnia z bólami brzucha i stwierdzonym w badaniu klinicznym oporem w podbrzuszu. Badanie jamy brzusznej wykaza o prawid owy obraz narzàdów mià szowych. Stwierdzono lity guz u podstawy p cherza moczowego (ryc. 7 a). Okaza o si jednak, e dziewczynka tu przed badaniem odda a mocz. Powtórne badanie jamy brzusznej, wykonane rankiem dnia nast pnego (ryc. 7 b), przed porannà mikcjà, wykaza o prawid owy obraz p cherza moczowego. W okolicy nadp cherzowej widoczny by natomiast kulisty twór (ok. 65 x 50 x 70 mm), w znacznej cz Êci wype niony p ynem, zawierajàcy tak e fragment hiperechogenicznej tkanki litej (ok. 15 x 18 x 20 mm). Obraz macicy i jajnika lewego by prawid owy. Jajnika prawego nie uwidoczniono. Podejrzewajàc potworniak jajnika wykonano zdj. rentgenowskie miednicy (ryc. 7 c), stwierdzajàc fragment jakby tkanki kostnej, po o ony na poziomie koêci guzicznej, po stronie prawej. Pozwoli o to na ostateczne rozpoznanie potworniaka, wywodzàcego si z jajnika prawego, co potwierdzi zabieg operacyjny. Komentarz 1. Najcz Êciej spotykanymi tworami wewnàtrzp cherzowymi u dzieci sà: ureterocele, z ogi, skrzepy, cia a obce, guzowatopodobne, krwotoczne zapalenie p cherza. Nowotwory p cherza moczowego u dzieci wyst pujà rzadko, g ównie pod postacià mi saka groniastego, stwierdzanego u pacjentów poni ej 4 5 r. ycia. Zwykle powodujà powstanie zaburzeƒ oddawania moczu, mogà a c Ryc. 7. Dziewczynka 8-letnia z bólami brzucha i oporem w podbrzuszu. Wst pne badanie usg jamy brzusznej: lity guz p cherza moczowego (a, b), który okaza si cz Êcià potworniaka prawego jajnika. Przeglàdowe zdj cie rentgenowskie miednicy (c): fragment kostny na poziomie C 1 po stronie prawej. Rozpoznano potworniak jajnika prawego potwierdzony operacyjnie. b 20 Ultrasonografia nr 21, 2005