Wniosek o zmiany NA PLUS do umowy ubezpieczenia Plan na dziś i jutro (kod produktu: ULTR)

Transkrypt

1 Wniosek o zmiany NA PLUS do umowy ubezpieczenia Plan na dziś i jutro (kod produktu: ULTR) potwierdzonej polisą nr I. Dodanie Ubezpieczonego/ Ubezpieczonego Dziecka II. lub/i podwyższenie sumy ubezpieczenia w umowie dodatkowej III. składki podstawowej Kod Z I Ubezpieczający Imię (imiona)/nazwa firmy /nazwa firmy cd. Kraj urodzenia Dotychczasowy: Ubezpieczony Imię i nazwisko: I. DODANIE UBEZPIECZONEGO/ UBEZPIECZONEGO DZIECKA Prosimy wypełnić w przypadku dodania drugiego Ubezpieczonego lub Ubezpieczonego Dziecka. Nie należy wpisywać danych dotychczasowych Ubezpieczonych/ Ubezpieczonych Dzieci Dane Ubezpieczonego Imię (imiona) urodzenia Typ dokumentu tożsamości Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Kraj Tel. stacjonarny Ubezpieczony Imię i nazwisko: Płeć K M Stan cywilny panna/kawaler zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony wdowa/wdowiec Ulica Seria i nr dok. tożsamości Tel. kom. Prosimy wypełnić, jeśli adres korespondencyjny jest inny niż adres zameldowania. Nr domu Nr lokalu Miejscowość Rezydencja podatkowa* Kod pocztowy Poczta Kraj Wykształcenie: podstawowe zawodowe średnie wyższe Zawód wyuczony Zawód wykonywany (branża, zajmowane stanowisko) Czy wykonuje Pan/Pani prace fizyczne? TAK NIE Czy obsługuje Pan/Pani maszyny budowlane/rolnicze/przemysłowe? TAK NIE Czy pracuje Pan/Pani na wysokościach? TAK NIE Maksymalna wysokość, na jakiej Pan/Pani pracuje do 6 m 7-0 m pow. 0 m Czy prowadzi Pan/Pani pojazdy ciężarowe (pow.,5 T)? TAK NIE Prosimy o podanie szczegółów dotyczących wykonywanego zawodu, czynności fizycznych, rodzaju obsługiwanych maszyn, przewożonych materiałów, informacji o innych zagrożeniach, np. promieniowanie, żrące środki chemiczne, napięcie w kv, itp. Czy prowadzi Pan/Pani samochód osobowy? TAK NIE Ilość przejeżdżanych kilometrów miesięcznie km Rodzaj zatrudnienia: umowa o pracę własna działalność gospodarcza inny (jaki? ) Dane Ubezpieczonego Dziecka Imię urodzenia Typ dok. tożsamości Seria i nr dok. toż. jak adres zam. Ubezpieczonego jak adres zam. Ubezpieczonego inny jak adres koresp. Ubezpieczonego jak adres koresp. Ubezpieczonego Dane Ubezpieczonego Dziecka Imię urodzenia Typ dok. tożsamości Seria i nr dok. toż. jak adres zam. Ubezpieczonego jak adres zam. Ubezpieczonego inny jak adres koresp. Ubezpieczonego jak adres koresp. Ubezpieczonego inny inny * Prosimy o wskazanie Pana/i rezydencji podatkowej (kraju opłacania podatków od dochodów osobistych) dwuliterowy kod kraju, w przypadku posiadania kilku rezydencji podatkowych prosimy o wskazanie ich wszystkich strona /5 Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich, Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: , NIP , REGON 06445, wysokość kapitału zakładowego: złotych (wpłacony w całości). ZYULTRZP-W04 /5

2 Pełnomocnictwo dla Ubezpieczającego Udzielam Ubezpieczającemu pełnomocnictwa do reprezentowania mnie, w tym składania wszelkich wcześniej ze mną uzgodnionych oświadczeń woli koniecznych do zmiany (także w zakresie sumy ubezpieczenia) umowy ubezpieczenia na życie, zawartej na moją rzecz na podstawie niniejszego wniosku. Czytelny podpis Ubezpieczonego Czytelny podpis Ubezpieczonego Dziecka (przedstawiciela ustawowego, jeśli dziecko jest niepełnoletnie) Czytelny podpis Ubezpieczonego Dziecka (przedstawiciela ustawowego, jeśli dziecko jest niepełnoletnie) Oświadczenie Ubezpieczającego i Ubezpieczonego Wyrażam wolę aby prawa i obowiązki Ubezpieczającego w razie jego śmierci lub utraty przez niego zdolności do czynności prawnych przyznane zostały Ubezpieczonemu albo odpowiednio Ubezpieczonemu, zgodnie z postanowieniami ogólnych warunków ubezpieczenia. Czytelny podpis Ubezpieczającego Czytelny podpis Ubezpieczonego II. ZAWARCIE UMOWY DODATKOWEJ. PODWYŻSZENIE SUMY UBEZPIECZENIA W UMOWIE DODATKOWEJ W przypadku zawarcia (na rzecz dotychczasowych lub nowych Ubezpieczonych/ Ubezpieczonych Dzieci) prosimy zaznaczyć X w polu ZAWARCIE. W przypadku podwyższenia sumy ubezpieczenia/ świadczenia dziennego w dotychczasowej umowie, prosimy zaznaczyć X w polu PODWYŻSZENIE. Wówczas w kolumnie prosimy podać wyłącznie wartość, o którą Klient chce podwyższyć dotychczasową sumę ubezpieczenia/ świadczenie dzienne, a w kolumnie ochronna wyłącznie kwotę podwyższenia składki. Umowy dodatkowe Ubezpieczony zwyżka za zawód/hobby Ubezpieczony zwyżka za zawód/hobby Wiek Ubezpieczonego w dniu podpisania wniosku: dla PWS lat/a ochronna Wiek Ubezpieczonego w dniu podpisania wniosku: dla PWS lat/a ochronna TER czas trwania lat/lata (wymagany przy zawarciu) TER czas trwania lat/lata (wymagany przy zawarciu) TERM5 TERM5 DNW DPZ palenie DPZR palenie ADL PWS PWSR LOP LOPR UNZS UNZP DWR DNW DPZ palenie DPZR palenie ADL PWS PWSR LOP LOPR UNZS UNZP DWR CA CA Dodatkowa składka ochronna za Ubezpieczonego * Nie wyrażam zgody na zawarcie ASSR Dodatkowa składka ochronna za Ubezpieczonego * Nie wyrażam zgody na zawarcie ASSR strona /5

3 Ubezpieczone Dziecko... dla DPS ochronna Ubezpieczone Dziecko... dla DPS ochronna TERD 00 zł DZD DPS DUN TERD 00 zł DZD DPS DUN CAD CAD Dodatkowa składka ochronna za Ubezpieczone Dziecko... Dodatkowa składka ochronna za Ubezpieczone Dziecko... Dodatkowa składka ochronna do zapłaty Dodatkowa składka ochronna SUMA za wszystkich Ubezpieczonych oraz Ubezpieczone Dzieci (do zapłaty zgodnie z wybranym cyklem opłacania składek) Szacowana wysokość pierwszej dodatkowej składki ochronnej należnej za okres od do SUMA za wszystkich Ubezpieczonych oraz Ubezpieczone Dzieci (UWAGA: Ochrona ubezpieczeniowa zgodnie ze zmienionym zakresem rozpocznie się od dnia wskazanego w aneksie do polisy. Jeśli, zgodnie z aneksem do polisy, ochrona rozpocznie się później w stosunku do daty wskazanej powyżej, a pierwsza dodatkowa składka zostanie uiszczona w kwocie szacowanej to nadpłacona część składki zostanie zaliczona na poczet kolejnych płatności.) Deklaracja dobrego stanu zdrowia Ubezpieczonego dla sumy ubezpieczenia niższej bądź równej 5000 zł Ja, niżej podpisany (a), oświadczam, że nie została u mnie rozpoznana żadna choroba przewlekła*, jak również nie jestem w trakcie diagnostyki choroby. W ciągu ostatniego roku nie byłem (am) na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 4 tygodnie. Nie mam wskazań lekarskich do okresowej kontroli medycznej po leczeniu poważnego zachorowania ani do leczenia operacyjnego. Nic mi nie wiadomo o przesłankach medycznych wskazujących na możliwość pogorszenia się mojego stanu zdrowia. Tak, jest to zgodne z moją najlepszą wiedzą. Nie, nie mogę podpisać takiego oświadczenia (w przypadku zaznaczenia pola Nie prosimy o dołączenie oświadczenia o stanie zdrowia). Podpis Ubezpieczonego : Tak, jest to zgodne z moją najlepszą wiedzą. Nie, nie mogę podpisać takiego oświadczenia (w przypadku zaznaczenia pola Nie prosimy o dołączenie oświadczenia o stanie zdrowia). Podpis Ubezpieczonego : *Choroba przewlekła każde schorzenie, którego przebieg przedłuża się powyżej miesięcy, choroba stała lub okresowo leczona ambulatoryjnie lub w warunkach szpitalnych (wymagająca wg wiedzy medycznej podawania leków i/lub regularnej obserwacji lekarskiej), która wystąpiła w okresie przed zawarciem umowy ubezpieczenia. WYZNACZENIE UPOSAŻONYCH Prosimy wskazać wysokość świadczenia z dokładnością do %. Dane Uposażonych prosimy wpisywać wyraźnie, drukowanymi literami. W przypadku niewypełnienia poniższych tabeli przez dotychczasowych Ubezpieczonych, w mocy pozostają poprzednie dyspozycje dotyczące wskazania Uposażonych/Uposażonych Zastępczych. Ubezpieczonego Imię i nazwisko/ Nazwa firmy dot. umowy podstawowej ULTR (*UWAGA): urodzenia (osoby fizyczne)/ REGON lub NIP (firmy) Pokrewieństwo z Ubezpieczonym % świadczenia Zastępczy dot. umów dodatkowych TER/TERM5 i DNW (wskazanie Uposażonych/Uposażonych Zastępczych ma zastosowanie do wszystkich nowych i dotychczasowych umów dodatkowych TER/TERM5 i DNW) Zastępczy dot. DWR Zastępczy strona /5

4 Ubezpieczonego Imię i nazwisko/ Nazwa firmy urodzenia (osoby fizyczne)/ REGON lub NIP (firmy) Pokrewieństwo z Ubezpieczonym % świadczenia dot. umowy podstawowej ULTR (*UWAGA): Zastępczy dot. umów dodatkowych TER/TERM5 i DNW (wskazanie Uposażonych/Uposażonych Zastępczych ma zastosowanie do wszystkich nowych i dotychczasowych umów dodatkowych TER/TERM5 i DNW) Zastępczy dot. DWR Zastępczy * W przypadku zawarcia umowy podstawowej ULTR na rachunek dwóch Ubezpieczonych świadczenie z jej tytułu zostanie wypłacone po śmierci drugiego z dwóch Ubezpieczonych, Uposażonym lub Uposażonym Zastępczym Ubezpieczonego, który zmarł drugi. W razie jednoczesnej śmierci obu Ubezpieczonych, świadczenie wypłacane jest w częściach równych Uposażonym lub Uposażonym Zastępczym wskazanym przez każdego z tych Ubezpieczonych. III. PODWYŻSZENIE SKŁADKI PODSTAWOWEJ Zgodnie z warunkami ubezpieczenia, proszę o zmianę wysokości składki podstawowej do kwoty: zł Oświad cze nie Niniejszym potwierdzam, że wszelkie dane zawarte w tym wniosku oraz oświadczeniach o stanie zdrowia stanowiących załączniki do niniejszego wniosku są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji TU Allianz Życie Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu cywilnego. Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie przez TU Allianz Życie Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy ulicy Rodziny Hiszpańskich (dalej zwaną również Allianz ) moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia i nałogach, zawartych w tym wniosku oraz w innych dokumentach przekazanych Allianz, dla celów podanych w treści Klauzuli informacyjnej znajdującej się poniżej. Wyrażam zgodę na to, by podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych udostępniały TU Allianz Życie Polska S.A. moją dokumentację medyczną na podstawie art. 6 ustawy z o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w tym również po mojej śmierci, zaś TU Allianz Życie Polska S.A. mogła uzyskiwać od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, w zakresie określonym w art. 8 ust. ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Wyrażam także zgodę na wykonanie mi badań laboratoryjnych włącznie z pobraniem próbki krwi w kierunku przeciwciał anty-hiv. W przypadku reasekuracji ryzyka przyjętego przez Allianz z tytułu umowy ubezpieczenia wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, wykonywanym zawodzie i uprawianych sportach/hobby firmie reasekuracyjnej Allianz SE Königinstrasse 8, 8080 Munchen oraz firmie reaskuracyjnej Partner Reinsurance Europe SE, Zurich branch, Bellerivestrasse 6, 804 Zürich, Switzerland. Wyrażam zgodę na uzyskiwanie przez TU Allianz Życie Polska S.A. od Narodowego Funduszu Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Allianz oraz wysokości świadczenia. Wyrażam zgodę na udostępnianie przez Allianz, na pisemną prośbę innych zakładów ubezpieczeń, moich danych osobowych w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego, weryfikacji danych podanych przeze mnie przy zawieraniu umowy, ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także do udzielenia posiadanych przez Allianz informacji o przyczynie mojej śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego z umowy ubezpieczenia do świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia i jego wysokości, w myśl przepisu art. 9 ust. ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Ponadto wyrażam zgodę na zasięganie przez Allianz wyżej wymienionych informacji od innych zakładów ubezpieczeń w zakresie oraz w celu opisanym w zdaniu poprzednim. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią i zakresem pełnomocnictwa wystawionego przez TU Allianz Życie Polska S.A. agentowi, który przyjął wniosek. Oświadczenie Ubezpieczającego/Ubezpieczonego /Ubezpieczonego /Ubezpieczonego Dziecka Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku zostały mi doręczone wskazane poniżej warunki ubezpieczenia mające zastosowanie do umowy ubezpieczenia i umów dodatkowych wraz z załącznikami, w tym Regulaminem Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych dla ubezpieczenia Plan na dziś i jutro, a także wskazana poniżej Tabela oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku oraz Wykaz Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych z grupy B dla ubezpieczenia Plan na dziś i jutro, Wykaz funduszy inwestycyjnych, które mogą wchodzić w skład Portfeli Modelowych, informacja Allianz o opodatkowaniu świadczeń ubezpieczeniowych i Karta Produktu. Klau zu la in for ma cyj na: TU Allianz Życie Polska S.A. informuje, że dane osobowe podane w niniejszym wniosku: a) będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska S.A. (Administratora danych) z siedzibąw Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich, Warszawa, w celu oceny ryzyka i podjęcia decyzji o zawarciu umowy ubezpieczenia oraz późniejszej obsługi tej umowy i jej wykonania, w celu reasekuracji ryzyk, w celu realizacji obowiązków publicznoprawnych, w celu analitycznym oraz w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług. Dane o stanie zdrowia i nałogach będą przetwarzane przez ww. Administratora danych w celu opisanym w poprzednim zdaniu, za wyjątkiem celu marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy ubezpieczenia. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania. b) nie będą nikomu udostępniane, za wyjątkiem wypadków obowiązkowego udzielenia informacji określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej lub jeżeli Pan/Pani wyrażą na to pisemną zgodę. W przypadku wyrażenia przez Panią/Pana zgody w ramach klauzuli marketingowej Pani/Pana dane będą udostępniane przez Administratora danych następującym podmiotom: Towarzystwu Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A., Powszechnemu Towarzystwu Emerytalnemu Allianz Polska S.A. oraz funduszom przez niego zarządzanym, Towarzystwu Funduszy Inwestycyjnych Allianz Polska S.A., Allianz Polska Services sp. z o.o. (adres siedziby ww. podmiotów: ul. Rodziny Hiszpańskich, Warszawa), zwanym dalej Spółkami Grupy Allianz Polska. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania oraz prawo pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych, jak również sprzeciwu, które to uprawnienia przysługują w stosunku do każdego z ww. podmiotów. W przypadku zawierania przez Panią/Pana umowy ubezpieczenia w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą wyrażona poniżej zgoda w ramach klauzuli marketingowej dotyczy ujawniania danych reprezentowanego przez Panią/Pana podmiotu i obejmuje zwolnienie z tajemnicy ubezpieczeniowej na rzecz pozostałych Spółek Grupy Allianz Polska. Klau zu la mar ke tin go wa (TUN Z00/v.7): Wyrażam dobrowolną zgodę* na udostępnianie moich danych, w tym danych osobowych (za wyjątkiem danych o stanie zdrowia i nałogach), zawartych w niniejszym dokumencie oraz pozyskanych w związku z zawartymi i wnioskowanymi umowami, Spółkom Grupy Allianz Polska wymienionym w klauzuli informacyjnej w celach analitycznych i marketingowych (w tym zgodę na zestawianie moich danych przez te Spółki) oraz przetwarzanie przez Administratora i Spółki Grupy Allianz Polska moich danych osobowych w celach marketingowych również przypadku niezawarcia umowy lub po jej rozwiązaniu. * W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w oznaczonym polu. Ubez pie cza ją cy Nie wy ra żam zgo dy Ubez pie czo ny Nie wy ra żam zgo dy Ubez pie czo ny Nie wy ra żam zgo dy Klauzula zgody na przesyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną (TUN Z00/E/v.8): Wyrażam dobrowolną zgodę* na przesyłanie informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym poczty elektronicznej, a także na kontakt telefoniczny dla celów marketingu bezpośredniego, w tym przedstawienia oferty z wykorzystaniem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących, przez Administratora i Spółki Grupy Allianz Polska. * W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w oznaczonym polu. Ubez pie cza ją cy Nie wy ra żam zgo dy Ubez pie czo ny Nie wy ra żam zgo dy Ubez pie czo ny Nie wy ra żam zgo dy strona 4/5

5 Warunki ubezpieczenia mające zastosowanie do umów dodatkowych zawartych na podstawie niniejszego wniosku: apple ULTR Plan na dziś i jutro: Ogólne warunki ubezpieczenia Plan na dziś i jutro zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr 7/05. apple Tabela opłat i limitów Załącznik nr do ogólnych warunków ubezpieczenia Plan na dziś i jutro przyjęty uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr 8/05. apple TER Terminowe ubezpieczenie na życie: Warunki ubezpieczenie na życie zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr 9/05. apple TERM5 Bezterminowe ubezpieczenie na życie: Warunki ubezpieczenie na życie zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr 9/05. apple DNW Śmieć wskutek wypadku: Warunki śmierć wskutek wypadku zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr 0/05. apple DPZ Poważne zachorowania (wariant standard): Warunki poważne zachorowania zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr /05. apple DPZR Poważne zachorowania (wariant rozszerzony): Warunki poważne zachorowania zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr /05. apple ADL Niezdolność do samodzielnej egzystencji: Warunki niezdolność do samodzielnej egzystencji zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr /05. apple PWS Pobyt w szpitalu wskutek wypadku: Warunki pobyt w szpitalu wskutek wypadku zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr /05. apple PWSR Pobyt w szpitalu wskutek wypadku lub choroby: Warunki pobyt w szpitalu wskutek wypadku lub choroby zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr /05. apple LOP Leczenie operacyjne wskutek wypadku: Warunki leczenie operacyjne wskutek wypadku zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr 4/05. apple LOPR Leczenie operacyjne wskutek wypadku lub choroby: Warunki leczenie operacyjne wskutek wypadku lub choroby zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr 4/05. apple UNZS Trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek wypadku (wariant standardowy): Warunki trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek wypadku zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr 5/05. apple UNZP Trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek wypadku (wariant progresywny): Warunki trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek wypadku zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr 5/05. apple DWR Renta miesięczna w razie śmierci Ubezpieczonego: Warunki renta miesięczna w razie śmierci Ubezpieczonego zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr 6/05. apple TERD Ubezpieczenie na życie dziecka: Warunki ubezpieczenie na życie dziecka zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr 7/05. apple DZD Poważne zachorowania dziecka: Warunki poważne zachorowania dziecka zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr 8/05. apple DPS Pobyt w szpitalu dziecka: Warunki pobyt w szpitalu dziecka zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr 9/05. apple DUN Uszczerbek na zdrowiu oraz zabiegi operacyjne wskutek wypadku dziecka: Warunki Uszczerbek na zdrowiu oraz zabiegi operacyjne wskutek wypadku dziecka zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr 0/05. apple ASSR Allianz Assistance: Warunki świadczenia usług Allianz Assistance zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr /05. apple CA Allianz Best Doctors: Warunki Allianz Best Doctors zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr /05. apple CAD Allianz Best Doctors dla dziecka: Warunki Allianz Best Doctors zatwierdzone uchwałą Zarządu TU Allianz Życie Polska S.A. nr /05. apple Regulamin Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych dla ubezpieczenia Plan na dziś i jutro Załącznik do ogólnych warunków ubezpieczenia Plan na dziś i jutro przyjęty uchwałą Zarządu nr /05. apple Tabela oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku Załącznik do ogólnych warunków ubezpieczenia Plan na dziś i jutro przyjęty uchwałą Zarządu nr 64/006, wraz z suplementem. Ubezpieczający Ubezpieczony Ubezpieczony Ubezpieczone Dziecko (Przedstawiciel ustawowy, jeśli dziecko jest niepełnoletnie) Ubezpieczone Dziecko (Przedstawiciel ustawowy, jeśli dziecko jest niepełnoletnie) Agent/Broker Ubezpieczeniowy Podpis strona 5/5