WARUNKI UMOWY. 1 z 4. przez cały okres trwania abonamentu i wykupił abonament

Transkrypt

1 1 z 4 WARUNKI UMOWY ARTYKUŁ I PRZEDMIOT UMOWY 1.1 FALCK zobowiązuje się do nielimitowanego świadczenia usług medycznych określonych w załączniku nr 1 do niniejszej umowy, przez cały okres obowiązywania niniejszej umowy, zgodnie z poniższymi zasadami, a PACJENT zobowiązuje się do uiszczenia opłaty abonamentowej (abonament). 1.2 Usługi medyczne będą świadczone od poniedziałku do piątku w terminie wybranym przez PACJENTA, tj. w dniu i o godzinie uzgodnionej przez pacjenta osobiście w placówce, poprzez rejestrację internetową lub w drodze telefonicznej z pracownikiem Centrum Medycznego FALCK tel Usługi medyczne będą świadczone w Centrum Medycznym FALCK w Gdańsku ul. Jana Pawła II Przed skorzystaniem z usług medycznych określonych w niniejszej umowie PACJENT jest zobowiązany do każdorazowego okazania swojej karty abonamentowej oraz dowodu tożsamości. 1.5 Ze względów medycznych na wszystkie badania diagnostyczne i laboratoryjne obowiązują skierowania lekarskie. ARTYKUŁ II OPŁATA ABONAMENTOWA. DODATKOWE ŚWIADCZENIE USŁUG MEDYCZNYCH 2.1 Przy zawieraniu umowy PACJENT uiszcza opłatę abonamentową za minimum 12 miesięcy. Kolejne opłaty abonamentowe mogą być uiszczane za okres 3, 6 lub 12 miesięcy. Na mocy niniejszej umowy Pacjent zobowiązuje się do uiszczenia opłaty abonamentowej za okres wynoszący łącznie co najmniej 12 miesięcy. 2.2 Poprzez podpisanie niniejszej Umowy PACJENT wyraża zgodę na przesyłanie faktur, duplikatów tych faktur oraz ich korekt, w formie elektronicznej. 2.3 Opłata abonamentowa za pakiet Falck podstawowy kupiony za pośrednictwem serwisu Groupon.pl prowadzonego przez Groupon Sp. Z o.o. wynosi: dla PACJENTA, który ma ważną deklarację wyboru lekarza przez cały okres trwania abonamentu i wykupił abonament podstawowy (zał. Nr 1) 469,00 zł (czterysta sześćdziesiąt dziewięć) złotych za 12 miesięcy Umowy za każdego dla PACJENTA, który nie ma ważnej deklaracji wyboru lekarza i wykupił abonament podstawowy 1068,00 zł (tysiąc sześćdziesiąt osiem) złotych za 12 miesięcy Umowy za każdego Dla PACJENTA, który ma ważną deklarację wyboru lekarza przez cały okres trwania abonamentu i wykupił abonament rozszerzony 589,00 zł (zał. Nr2)(pięćset osiemdziesiąt dziewięć) złotych za 12 miesięcy Umowy za każdego dla PACJENTA, który nie ma ważnej deklaracji wyboru lekarza i wykupił abonament rozszerzony 1620,00 zł (tysiąc sześćset dwadzieścia) złotych za 12 miesięcy Umowy za każdego 2.4 Opłata abonamentowa podlega zapłacie przed rozpoczęciem nowego miesiąca świadczenia usług medycznych. 2.5 Ciągłość abonamentu można uzyskać przez dokonywanie systematycznych wpłat. Gwarantują one przedłużenie ważności abonamentu o okres wynikający z wysokości wpłaty. 2.6 Za dzień zapłaty uznaje się dzień uznania rachunku FALCK. 2.7 W przypadku braku zapłaty ze strony PACJENTA FALCK ma prawo do zawieszenia świadczenia usług medycznych oraz do przeprowadzenia postępowania przewidzianego przez przepisy prawa powszechnie obowiązującego w celu uzyskania zaległych opłat abonamentowych. Koszty postępowania ponosi PACJENT. 2.8 Opłata abonamentowa określona w pkt 2.3 niniejszej umowy obejmuje wyłącznie usługi medyczne określone w załączniku nr 1 oraz 2 do umowy. Pacjent ma prawo do dodatkowych usług medycznych, po uiszczeniu dodatkowej opłaty. Do dodatkowych usług medycznych wszelkie postanowienia niniejszej umowy stosuje się odpowiednio. ARTYKUŁ III SKARGI I WNIOSKI 3.1 Skargi i wnioski dotyczące jakości realizowanych usług przyjmowane będą w formie pisemnej w Dziale Obsługi PACJENTA, w nieprzekraczalnym terminie 45 dni od dnia zaistnienia zdarzenia Dział Obsługi PACJENTA zobowiązuje się ustosunkować do pisma w ciągu 30 od daty otrzymania skargi lub wniosku PACJENTA. 3.3 W przypadku, gdyby ze względu na trudną lub niemożliwą do przezwyciężenia dla PACJENTA przeszkodę nie było możliwe złożenie skargi lub wniosku w terminie 45 dni PACJENT jest uprawniony do złożenia skargi lub wniosku w terminie 14 dni do dnia ustania przeszkody. ARTYKUŁ IV WYŁĄCZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI 4.1 FALCK nie ponosi odpowiedzialności za nie wykonanie swoich zobowiązań wynikających z niniejszej umowy wobec PACJENTA w sytuacji zaistnienia przypadku siły wyższej. Za przypadek siły wyższej będzie uważana sytuacja, w której wykonanie zobowiązania przez FALCK stało się niemożliwe na skutek okoliczności, za które nie ponosi odpowiedzialności, w szczególności: wojny, ataku terrorystycznego, wybuchu bomby, innego wybuchu, pożaru, powodzi, zakazów, nakazów bądź innych ograniczeń nałożonych przez władze państwowe lub samorządowe, zmiany przepisów prawa uniemożliwiające wykonanie zobowiązań bądź powodujące, że ich wykonanie wiązałoby się z rażąco wysokimi kosztami, jak również wszelkie inne kataklizmy naturalne, w tym gwałtowne zmiany warunków pogodowych. 4.2 FALCK nie ponosi odpowiedzialności za niewykonanie lub nienależyte wykonanie swoich zobowiązań wynikających z niniejszej umowy w sytuacji nieotrzymania od Pacjenta informacji niezbędnych do ich wykonania, zatajenia takich informacji, a także w przypadku, gdy podane przez pacjenta okażą się nieprawdziwe. ARTYKUŁ V ZAWIADOMIENIA Wszelkie zawiadomienia, wykonywane zgodnie z niniejszą Umową będą dostarczane osobiście lub przesyłką kurierską, lub za pomocą priorytetowego listu poleconego na adres Centrum Medycznym FALCK, ul. Sapieżyńska 10, Warszawa lub za pomocą faksu nr Zawiadomienia dotyczące codziennej administracji Centrum Medycznym np. godziny przyjmowania PACJENTÓW, będą umieszczane na stronie internetowej FALCK. ARTYKUŁ VI OKRES OBOWIĄZYWANIA I ZMIANY UMOWY 6.1 Umowa zostaje zawarta z dniem podpisania na okres 12 miesięcy. 6.2 Umowa zostaje przedłużona automatycznie na aktualnie obowiązujących warunkach na kolejne 12 miesięcy, jeżeli żadna ze Stron nie złoży w terminie 1 miesiąca przed upływem okresu, na jaki umowa została zawarta, pisemnego oświadczenia o braku woli zawarcia umowy na okres kolejnych 12 miesięcy. 6.3 Żadna modyfikacja, zmiana, lub zrzeczenie się jakiegokolwiek postanowienia niniejszej Umowy nie wejdzie w życie, jeśli nie będzie dokonane na piśmie, z wyraźnym odniesieniem do niniejszej Umowy i jeśli nie będzie odpowiednio podpisane przez Strony niniejszej Umowy. 6.4 FALCK ma prawo do rozwiązania niniejszej umowy z zachowaniem 30 dniowego terminu wypowiedzenia dokonanego na koniec miesiąca, z zastrzeżeniem pkt 6.6. niniejszej Umowy. 6.5 PACJENT ma prawo do rozwiązania niniejszej umowy z zachowaniem 30 dniowego terminu wypowiedzenia dokonanego na koniec miesiąca, z zastrzeżeniem pkt 6.6. niniejszej Umowy.

2 2 z Prawo wypowiedzenia umowy powstaje dla każdej ze Stron niniejszej umowy z pierwszym dniem 10 miesiąca obowiązywania niniejszej umowy. 6.7 FALCK zastrzega sobie prawo do rozwiązania niniejszej umowy w terminie wcześniejszym niż określony w pkt 6.6 niniejszej umowy w przypadku wykorzystywania przez PACJENTA usług określonych w załącznikach nr 1, 2 lub 3, bez wskazań medycznych. Określenie zasadności udzielanych usług zostanie wykonane pisemnie przez lekarza odpowiedniej specjalizacji, wskazanego przez FALCK. 6.8 Możliwe jest wsteczne uaktualnienie ważności abonamentu pod warunkiem uiszczenia zaległej opłaty abonamentowej i wyrażenia zgody przez FALCK. 6.9 W przypadku przekroczenia terminu płatności za wcześniej wykonane usługi o 30 dni, FALCK zastrzega sobie prawo rozwiązania niniejszej umowy bez wypowiedzenia W przypadku, gdy PACJENT zaprzestanie płatności, FALCK będzie miał prawo do zawieszenia świadczenia usług medycznych. ARTYKUŁ VII SPORY Spory, które mogą powstać na tle umowy rozpatrywać będzie sąd powszechny właściwy dla PACJENTA. ARTYKUŁ VIII EGZEMPLARZE Niniejsza Umowa została podpisana w 2 egzemplarzach, z których każdy jest oryginałem, zaś wszystkie stanowią jedną i tę samą Umowę. O ile inne postanowienia niniejszej Umowy nie stanowią inaczej, niniejsza Umowa wejdzie w życie w dniu i będzie nosić datę (i każdy z jej egzemplarzy będzie nosić datę), z którą niniejsza Umowa (lub jej egzemplarz) zostanie podpisana przez ostatnią ze Stron. ARTYKUŁ IX DANE OSOBOWE 9.1 Oświadczenie o zgodzie albo odmowie zgody na przetwarzanie danych osobowych zawartych w umowie na potrzeby marketingowe FALCK /zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 z późniejszymi zmianami/stanowi załącznik do niniejszej umowy. 9.2 Złożenie oświadczenia nie stanowi warunku zawarcia umowy. 9.3 Nie złożenie oświadczenia nie oznacza zgody na przetwarzanie danych osobowych zawartych w umowie na potrzeby marketingowe FALCK FALCK PACJENT OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE UPRAWNIENIA DO WYSTĘPOWANIA W IMIENIU I NA RZECZ KAŻDEGO PACJENTA WYMIENIONEGO W NINIEJSZEJ UMOWIE załącznik do umowy FALCK Oświadczam, że jestem uprawniony/uprawniona* do występowania w imieniu i na rzecz każdego Pacjenta wymienionego w niniejszej Umowie. data i podpis OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH załącznik do umowy FALCK Oświadczam, że wyrażam o zgodę/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie danych osobowych zawartych w umowie na potrzeby marketingowe FALCK /zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 z późniejszymi zmianami/. data podpis Pacjenta lub osoby występującą w imieniu i na rzecz każdego pacjenta wskazanego w niniejszej Umowie * niepotrzebne skreślić ANKIETA W celu uzyskania dostępu do rejestracji internetowej Centrów Medycznych FALCK uprzejmie prosimy o wypełnienie i podpisanie poniższej ankiety. Dane w niej zawarte zapewnią sprawną komunikację oraz umożliwią samodzielne umawianie wizyt w Centrach Medycznych FALCK. NR ABONAMENTU IMIĘ i NAZWISKO NR PESEL ULICA NR DOMU KOD POCZTOWY TELEFON KOMÓRKOWY ADRES ADRES KORESPONDENCYJNY NR MIESZKANIA MIEJSCOWOŚĆ Oświadczam, iż podane powyżej dane należą do mnie i są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883) do celów związanych z działalnością FALCK Medycyna Sp. z o.o. bez prawa przekazywania moich danych stronom trzecim.

3 3 z 4 Data i czytelny podpis Pacjenta 1. Załącznik nr 1 Do umowy na świadczenie usług medycznych FALCK zawartej w dniu 201 roku. A) Konsultacje lekarzy specjalistów bez limitu: a. alergolog, b. chirurg ogólny, c. dermatolog, d. diabetolog, e. gastrolog, f. ginekolog, g. kardiolog, h. neurolog, i. okulista, j. ortopeda, k. otolaryngolog, l. pulmonolog, m. reumatolog, n. urolog B) 15% zniżki na pozostałe usługi Centrum Medycznego 2. Badania laboratoryjne dostępne bez limitu Badania hematologiczne Ferrytyna Morfologia krwi obwodowej z rozmazem Glukoza krzywa obciążenia Morfologia krwi, z pełnym Mocznik różnicowaniem granulocytów Hemoglobina glikozylowana HbA1C Odczyn opadania krwinek czerwonych Trójglicerydy (OB) Wapń całkowity (Ca, Ca + +) Badania biochemiczne Wapń zjonizowany (Ca, Ca + +), Bilirubina bezpośrednia Żelazo (TIBC) Bilirubina całkowita Żelazo (FE) Glukoza Badania enzymatyczne Kreatynina Aminotransferaza alaninowa (ALT) Kwas moczowy Aminotransferaza asparginowa (AST) Magnez całkowity (Mg) Dehydrogenaza (LDH) Potas (K) Fosfataza Alkaiczna (ALP) Sód (Na) Gammaglutamylotranspeptydaza Chlorki (GGTP) Amylaza Kinaza fosfokreatynowa (CK-MB) Białko C-reaktywne (CRP) Lipaza Cholesterol HDL Badania układu krzepnięcia Cholesterol LDL Czas kaolinowo - kefalinowy (APTT) Cynk (Zn) Czas protrombinowy (PT) Badania hormonalne i metaboliczne Hormon tyreotropowy (TSH) Trójjodotyronina (FT3) Tyroksyna wolna (FT4) Badania moczu Badanie ogólne moczu w tym: Białko w moczu Bilirubina w moczu Ciała ketonowe w moczu Erytrocyty/hemoglobina w moczu Leukocyty w moczu Urobilinogen w moczu Osad w moczu Glukoza w moczu Badania bakteriologiczne z antybiogramem Posiew moczu Posiew z gardła Posiew z ucha Posiew z oka Załącznik nr 2 Do umowy na świadczenie usług medycznych FALCK zawartej w dniu 201 roku. 1. C) Konsultacje lekarzy specjalistów bez limitu: a. alergolog, b. chirurg ogólny, c. dermatolog, d. diabetolog, e. gastrolog, f. ginekolog, g. kardiolog, h. neurolog, i. okulista, j. ortopeda, k. otolaryngolog, l. pulmonolog, m. reumatolog, n. urolog

4 4 z 4 D) 15% zniżki na pozostałe usługi Centrum Medycznego 2. Badania laboratoryjne dostępne bez limitu Badania hematologiczne Morfologia krwi obwodowej z rozmazem Morfologia krwi, z pełnym różnicowaniem granulocytów Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) Badania biochemiczne Bilirubina bezpośrednia Bilirubina całkowita Glukoza Kreatynina Kwas moczowy Magnez całkowity (Mg) Potas (K) Sód (Na) Chlorki Amylaza Białko C-reaktywne (CRP) Cholesterol HDL Cholesterol LDL Cynk (Zn) Ferrytyna Glukoza krzywa obciążenia Mocznik Hemoglobina glikozylowana HbA1C Trójglicerydy Wapń całkowity (Ca, Ca + +) Wapń zjonizowany (Ca, Ca + +), Żelazo (TIBC) Żelazo (FE) Badania enzymatyczne Aminotransferaza alaninowa (ALT) Aminotransferaza asparginowa (AST) Dehydrogenaza (LDH) Fosfataza Alkaiczna (ALP) Gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP) Kinaza fosfokreatynowa (CK-MB) Lipaza Badania układu krzepnięcia Czas kaolinowo - kefalinowy (APTT) Czas protrombinowy (PT) Badania hormonalne i metaboliczne Hormon tyreotropowy (TSH) Trójjodotyronina (FT3) Tyroksyna wolna (FT4) Badania moczu Badanie ogólne moczu w tym: Białko w moczu Bilirubina w moczu Ciała ketonowe w moczu Erytrocyty/hemoglobina w moczu Leukocyty w moczu Urobilinogen w moczu Osad w moczu Glukoza w moczu Badania bakteriologiczne z antybiogramem Posiew moczu Posiew z gardła Posiew z ucha Posiew z oka 3.Badania USG dostępne bez limitu: a. USG gruczołu krokowego przez powłoki brzuszne b. USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne c. USG ginekologiczne przezpochwowe transvaginalne d. USG miednicy małej e. USG piersi f. USG przeglądowe jamy brzusznej i przewodu pokarmowego (trzustki, wątroby, dróg żółciowych, żołądka, dwunastnicy) g. USG układu moczowego (nerek, moczowodów, pęcherza moczowego) h. USG tarczycy

5 5 z 4 i. USG stawów biodrowych j. USG stawów kolanowych k. USG stawów łokciowych l. USG stawów skokowych m. USG stawów barkowych n. USG ścięgna o. USG węzłów chłonnych p. USG tkanek miękkich q. USG jąder r. USG ciąży, s. echokardiografia (ECHO), t. USG dopplerowskie naczyń jamy brzusznej, u. USG dopplerowskie szyi, v. USG dopplerowskie kończyn, w. USG dopplerowskie tętnic nerkowych;