FORMULARZ OFERTOWY NA WYKONYWANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NA RZECZ OSADZONYCH W ZAKŁADZIE KARNYM W NYSIE BADANIA ANALITYCZNE

Transkrypt

1 Zał. 1 Pieczęć firmowa Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY NA WYKONYWANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NA RZECZ OSADZONYCH W ZAKŁADZIE KARNYM W NYSIE BADANIA ANALITYCZNE Dane dotyczące przyjmującego zamówienie: Nazwa:... ul:... Kod i miejscowość:... Województwo:... Powiat:... Gmina: Nr telefonu:... Nr faksu:... Nr NIP:... REGON:... Dane dotyczące Zleceniodawcy: Zakład Karny w Nysie, ul. Kościuszki 4a, 48-3 Nysa W związku z ogłoszeniem postępowania o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne realizowane na rzecz osób pozbawionych wolności przebywających w Zakładzie Karnym w Nysie składam/y następującą ofertę: Lp. Przedmiot zamówienia 1. Morfologia 3 Ilość badań Cena jednostkowa Wartość zł 2. Odczyn 1 1

2 Biernackiego 3. Leukogramrozmaz wg Schillinga 4. Trombocyty metodą komorową. HbA1C Hemoglobina glikowana Retikulocyty 7. Morfologia krwi obwodowa 17 parametrów 8. Bilirubina całkowita Bil- T 2 9. GOT/AST 2 1. GPT/ALT Gamma GT 12. Fosfataza alkaliczna 13. Mocznik w surowicy Kreatynina 2 1. Kwas moczowy Cholesterol całkowity 17. HDL Cholesterol 18. LDL Cholesterol Trójglicerydy 2 2. CK - MB 21. LDH Dehydrogenaza mleczanowa 22. Alfa- amylaza (diastaza) we krwi 23. Jonogram - sód, 2 2

3 potas, chlorki 24. Wapń w surowicy 2. Żelazo 26. TIBC 27. Białko całkowite 28. Proteinogram 29. Glukoza we krwi 3. Test tolerancji glukozy 31. Albuminy w surowicy 32. Czas protrombinowy 33. Badanie kału na pasożyty 34. Kał w kierunku Lamblii 3. Kał na krew utajoną 36. Badanie kału w kierunku owsika 37. Alfa- amylaza (diastaza) w moczu 38. Poziom cukru w moczu -HBe antygen P/c anty HAV 4. P/c anty HBc TOTAL 41. P/c anty HBc IgM 42. P/c anty HBe 43. Hbs antygen 44. P/c anty HIV1/ HIV 2 4. P/c anty HCV- 2 3

4 III generacja 46. HIV test potwierdzenie Wartość oferty netto:..zł (słownie:...) Wartość oferty brutto:...zł (słownie:...) w tym wartość podatku VAT:... zł (słownie:...) 1. Oświadczam/ y, że spełniamy warunki dotyczące: posiadania uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, posiadania wiedzy i doświadczenia, dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, sytuacji ekonomicznej i finansowej 2. Wzór umowy stanowiący załącznik do wniosku został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zleceniodawcę. 3.Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas do 3 dni. 4.Termin płatności: do 3 dni od dnia otrzymania przez Zleceniobiorcę oryginału prawidłowo wystawionej faktury.. Zobowiązuję/my się wykonać zamówienie w terminie od 1 stycznia 213 do 31 grudnia 213 r. 6. Oświadczam/y, że osoby, które uczestniczyć będą w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia. Oferta została złożona na... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od numeru... do numeru Do bieżącego kontaktu w związku z postępowaniem wyznaczamy: Do niniejszej oferty załączam/y następujące dokumenty, które stanowią jej integralną część: ; 2... ; 3... ; 4... ;... ; 6... ; 7... ;.. Data Imię i nazwisko, podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy.. Pieczątka 1 Jeżeli dołączone dokumenty są odpisami bądź kopiami, to muszą być one poświadczone przez wykonawcę za zgodność z oryginałem. 4

5 Zał 2 Umowa na Udzielenie Świadczeń Zdrowotnych w Zakresie Analityki Laboratoryjnej dla Osadzonych w Zakładzie Karnym w Nysie Zawarta w dniu... w Nysie pomiędzy Zakładem Karnym w Nysie reprezentowanym przez: Dyrektor Zakładu Karnego w Nysie ppłk mgr Mirosław Rasławski. zwanym w dalszej części umowy Zleceniodawcą a zwanym w dalszej części niniejszej umowy Zleceniobiorcą Przez zawarcie niniejszej umowy Zleceniobiorca zobowiązuje się względem Zleceniodawcy do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie analityki laboratoryjnej na rzecz osadzonych w Zakładzie Karnym w Nysie.Szczegółowy wykaz oraz ilość usług określa poniższe zestawienie: Przedmiot zamówienia Ilość badań Cena jednostkowa Wartość zł Morfologia 3 Odczyn Biernackiego 1 Leukogram- rozmaz wg Schillinga Trombocyty metodą komorową HbA1C Hemoglobina glikowana 1 2 Retikulocyty Morfologia krwi obwodowa 17 parametrów Bilirubina całkowita Bil- T 2

6 GOT/AST 2 GPT/ALT 2 Gamma GT Fosfataza alkaliczna 2 Mocznik w surowicy 1 Kreatynina 2 Kwas moczowy 1 Cholesterol całkowity 2 HDL Cholesterol LDL Cholesterol Trójglicerydy 2 CK - MB LDH Dehydrogenaza mleczanowa Alfa- amylaza (diastaza) we krwi Jonogram - sód, potas, chlorki 2 Wapń w surowicy Żelazo TIBC Białko całkowite Proteinogram Glukoza we krwi Test tolerancji glukozy Albuminy w surowicy Czas protrombinowy Badanie kału na pasożyty 3 Kał w kierunku Lamblii Kał na krew utajoną Badanie kału w kierunku owsika Alfa- amylaza (diastaza) w 6

7 moczu Poziom cukru w moczu -HBe antygen P/c anty HAV P/c anty HBc TOTAL P/c anty HBc IgM P/c anty HBe Hbs antygen P/c anty HIV1/ HIV 2 P/c anty HCV- III generacja 2 HIV test potwierdzenie 2. Podana ilość oraz rodzaj usług jest ilością szacunkową i w trakcie realizacji umowy może ulec zmianie. Wykonawcy przysługiwać będzie jedynie zapłata należna z tytułu wykonanych usług. Wykonawcy nie będą natomiast przysługiwać inne roszczenia wynikające ze zmian ilościowych zamówienia. 3. Przyjmującemu zamówienie przysługiwać będzie wynagrodzenie powiększone o podatek VAT zgodnie z obowiązującymi przepisami. Wartość netto umowy wynosi. zł (słownie:.). Podatek VAT w wysokości:... zł (słownie: ). Łączna wartość brutto umowy wynosi:.. zł (słownie:....) Podstawą wykonania badań będzie indywidualne skierowanie wystawione przez Zleceniodawcę zawierające dane osobowe pacjenta: imię, nazwisko, numer PESEL 2. Materiał niezbędny do wykonania badań będzie odbierany przez przedstawiciela Zleceniobiorcy z punktu odbioru badań w siedzibie Zleceniodawcy. 3. Sprzęt jednorazowego użytku niezbędny do pobierania materiału w przypadku badań krwi zapewni Zleceniodawca w przypadku badań kału Zleceniobiorca. 4. Termin wykonania usług powinien być najkrótszym z możliwych.. Zleceniobiorca zobowiązuje się do dostarczenia wyników badań do siedziby Zleceniodawcy w terminie 2-4 dni od dnia wykonania badania. 4 7

8 1. Zleceniobiorca ma obowiązek poinformować Zleceniodawcę o realizacji przyjętego zamówienia. Informacja o realizacji zamówienia za miesiąc poprzedni zawierać będzie wykaz nazwisk osób, którym udzielono świadczeń zdrowotnych wraz z rodzajem udzielonych świadczeń. 2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do prowadzenia określonej sprawozdawczości statystycznej, zgodnie z obowiązującymi przepisami. 3. Zleceniobiorca zobowiązany jest do wykonywania świadczeń określonych w 1 umowy zgodnie z zasadami wiedzy medycznej oraz zasadami etyki zawodowej. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do poszanowania praw pacjenta, przestrzegania przepisów dotyczących ochrony danych osobowych oraz standardów udzielania świadczeń zdrowotnych ustalonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. 4. Zleceniobiorca ma obowiązek informowania niezwłocznie kierownika ambulatorium ZOZ przy Zakładzie Karnym w Nysie w przypadku rozpoznania choroby wymagającej pilnej dalszej diagnostyki lub leczenia specjalistycznego.. W przypadku przerwy w związku z wypoczynkiem lub w razie niemożności wykonywania świadczeń będących przedmiotem niniejszej umowy Zleceniobiorca może, za zgodą Zleceniodawcy, powierzyć na czas oznaczony wykonywanie swoich obowiązków zastępcy. Obowiązek rozliczenia wykonanych świadczeń zdrowotnych z osobą zastępującą leży po stronie Zleceniobiorcy. Osobą zastępującą Zleceniobiorcę może być tylko podmiot legitymujący się odpowiednimi kwalifikacjami zawodowymi lub placówka, której przedmiot działalności obejmuje udzielanie świadczeń zdrowotnych, o których mowa w 1 umowy. 6. Zleceniobiorca oświadcza, że rozlicza się samodzielnie z Urzędem Skarbowym i Zakładem Ubezpieczeń Społecznych. 1. W związku z wykonaniem umowy Zleceniobiorcy przysługiwać będzie wynagrodzenie stanowiące iloczyn cen jednostkowych świadczeń zdrowotnych określonych w 1 2. Zleceniobiorca oświadcza, że ceny świadczeń zdrowotnych, o których mowa w 1 nie wzrosną przez cały okres obowiązywania niniejszej umowy. 3. Wynagrodzenie Zleceniobiorcy jest wynagrodzeniem całościowym obejmującym również koszt użytych narzędzi i materiałów niezbędnych do wykonania umowy. 4. Zapłata należności dokonywana będzie w terminie do 3 dni od dnia otrzymania przez Zleceniodawcę prawidłowo wystawionej faktury VAT lub prawidłowo wystawionego rachunku z imiennym załącznikiem o ilości wykonanych badań na konto bankowe wskazane przez Zleceniobiorcę.. Załącznikiem do faktury będzie imienny wykaz pacjentów oraz rodzaj i ilość badań jakich im wykonano. 6. Za dzień zapłaty uważa się dzień obciążenia rachunku bankowego Zleceniodawcy. 7. W przypadku opóźnienia w płatności Zleceniodawca zobowiązany będzie do zapłaty odsetek ustawowych. 6 8

9 1. Umowę zawarto na czas określony od dnia 1 stycznia 213 r. do dnia r. 2. Umowa wygasa z upływem terminu, o którym mowa w ust. 1 7 Zleceniodawca może rozwiązać niniejszą umowę z zachowaniem 1-miesięcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. Wypowiedzenie umowy może nastąpić w sytuacji naruszenia przez Zleceniobiorcę istotnych postanowień umowy, w szczególności: a. odmowa przekazania przez Zleceniobiorcę informacji o realizacji zamówienia b. ograniczenie przez Zleceniobiorcę dostępności świadczeń zdrowotnych, zawężanie ich zakresu lub stwierdzenie niewłaściwej jakości świadczeń; c. stwierdzenie, że świadczenia zdrowotne, o których mowa w 1 są udzielane przez osoby nieuprawnione lub nie posiadające wymaganych kwalifikacji; d. utrata przez Zleceniobiorcę uprawnień do wykonywania zawodu; Zleceniobiorca może rozwiązać niniejszą umowę z zachowaniem 1-miesięcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. Wypowiedzenie umowy może nastąpić w sytuacji rażącego naruszenia przez Zleceniodawcę istotnych postanowień umowy. Wypowiedzenie umowy wymaga zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności i musi zawierać uzasadnienie. 1. Właściwym do rozstrzygnięcia sporów związanych z niniejszą umową jest sąd powszechny właściwy miejscowo ze względu na siedzibę Zleceniodawcy. 2. Każda zmiana postanowień niniejszej umowy wymaga formy pisemnej w postaci aneksu pod rygorem nieważności. 3. Zleceniobiorca jest zobowiązany do niezwłocznego i pisemnego poinformowania Zleceniodawcy o wszelkiej zmianie swych danych teleadresowych pod rygorem wysyłania pism na uprzedni adres (nr faksu, ) ze skutkiem doręczenia. 4. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla Zleceniodawcy, jeden dla Zleceniobiorcy ZLECENIODAWCA... ZLECENIOBIORCA 9