Zarządzenie Nr 29 /14 Kierownika Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Myślenicach z dnia 29grudnia 2014r.

Transkrypt

1 Zarządzenie Nr 29 /14 Kierownika Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Myślenicach z dnia 29grudnia 2014r. w sprawie: wprowadzenia procedury postępowania w sprawach dotyczących kierowania osób do domów pomocy społecznej oraz odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej. Działając na podstawie 13 ust.1 Statutu Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Myślenicach, stanowiącego załącznik nr 1 do Uchwały Nr 454/LII/2014 Rady Miejskiej w Myślenicach z dnia 29 października 2014r. w sprawie zatwierdzenia Statutu Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Myślenicach, zarządzam, co następuje: 1 Wprowadzam do stosowania w Miejsko Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Myślenicach procedurę postępowania w sprawach dotyczących kierowania osób do domów pomocy społecznej oraz odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej, stanowiącą załącznik nr 1 do zarządzenia. Odpowiedzialnym za realizacje zarządzenia jest Koordynator Działu Usług Opiekuńczych. 2 3 Uchyla się Zarządzenie Nr 3/06 Kierownika Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Myślenicach z dnia 13 lutego 2006r.w sprawie: wprowadzenia procedury postępowania w sprawach dotyczących kierowania, osób do domów pomocy społecznej usytuowanych na terenie Powiatu Myślenickiego, a także usytuowanych w innych powiatach oraz odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania, z mocą obowiązującą od 1 stycznia 2015r. 4

2 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 29/14 Kierownika MGOPS w Myślenicach z dnia 29 grudnia 2014r. Procedura postępowania w sprawach dotyczących kierowania osób do domów pomocy społecznej oraz odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej Podstawa prawna : ustawa o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 roku (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.), ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 19 sierpnia 1994 roku (t.j. Dz.U.z 2011 roku Nr 231. poz z późn. zm.), ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (t.j. Dz.U.z 2014 poz z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 sierpnia 2012 roku w sprawie domów pomocy społecznej (Dz.U. z 2012 r. poz. 964), Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 czerwca 2012 roku w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz.U. z 2012 r. poz. 712). << Myślenice grudzień 2014>>

3 I. Cześć ogólna 1. Ilekroć w niniejszej procedurze jest mowa o: a) ustawie - oznacza to ustawę z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (tj Dz.U.z 2013r. poz. 182 z późn.zm.); b) dochodzie - oznacza to sumę miesięcznych przychodów, ustaloną w oparciu o postanowienia ustawy; 1. Użyte w procedurze skróty oznaczają: a) MGOPS - Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Myślenicach; b) DPS - dom pomocy społecznej; c) DUO - Dział Usług Opiekuńczych w Miejsko Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Myślenicach; d) PCPR Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Myślenicach; 1. Gmina, wykonując zadania własne z zakresu pomocy społecznej, w szczególności: a) kieruje do domu pomocy społecznej odpowiedniego typu osoby wymagające całodobowej opieki. b) przeprowadza wywiady środowiskowe i kompletuje dokumentację, c) ustala i ponosi, na zasadach określonych w ustawie, odpłatność za pobyt mieszkańca gminy w domu pomocy społecznej. 1. Do domu pomocy społecznej kierowane są osoby wymagające całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności, nie mogące samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu, w sytuacji kiedy nie jest możliwe zapewnienie usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania. I I. Kierowanie do domu pomocy społecznej 1. Przed wydaniem decyzji kierującej do domu pomocy społecznej, pracownik socjalny MGOPS w Myślenicach: a) przeprowadza rodzinny wywiad środowiskowy oraz kompletuje dokumentację zgodną z ustawą o pomocy społecznej i rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie domów pomocy społecznej. Wywiad rodzinny - środowiskowy powinien zawierać diagnozę oraz wnioski pracownika socjalnego w kwestii zasadności ubiegania się o miejsce w domu pomocy społecznej oraz sposobu wykorzystania możliwych rodzajów wsparcia środowiskowego. b) potwierdza i uzupełnia wywiady środowiskowe wraz z dokumentacją przekazywane przez szpitale, zakłady opiekuńczo - lecznicze, zakłady opiekuńczo-pielęgnacyjne, czy inne jednostki pomocy społecznej c) kompletuje następujące dokumenty: 1. pisemną zgodę osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego na umieszczenie w DPS, a. w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej - zgodę opiekuna prawnego lub kuratora wraz z postanowieniem Sądu o wyrażeniu zgody na skierowanie do domu pomocy społecznej; b. w przypadku osób, o których mowa w art. 38 i art. 39 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego - postanowienie Sądu o skierowaniu do domu pomocy społecznej bez zgody osoby zainteresowanej. 1. ocenę stopnia sprawności psychofizycznej osoby zainteresowanej zatwierdzoną przez Kierownika MGOPS, 2. zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, stwierdzające, iż osoba ubiegająca się o miejsce w DPS ze względu na stan zdrowia wymaga całodobowej opieki i nie wymaga leczenia szpitalnego, a w przypadku osób niepełnosprawnych intelektualnie lub chorych psychicznie kolejno - zaświadczenie psychologa oraz opinia lekarza psychiatry,

4 3. wyniki badań podstawowych: OB, mocz, morfologia, 4. wyniki badań specjalistycznych: HBS, OWA, HCV, RTG klatki piersiowej lub zapis lekarza wystawiającego zaświadczenie osłuchowo bez zmian", 5. pisemne oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej dotyczące zgody na przetwarzanie jej danych osobowych, 6. decyzję o otrzymywaniu świadczenia pieniężnego z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, MGOPS lub innego organu uprawnionego do wypłaty świadczenia (potwierdzona kserokopia oryginału), 7. zgodę osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej na ponoszenie opłaty oraz na jej potrącanie przez właściwy organ emerytalno - rentowy, zgodnie z odrębnymi przepisami, 8. oświadczenie o stanie majątkowym oraz o uzyskaniu dochodu z ostatnich 12 miesięcy, 9. wywiady przeprowadzone u osób, o których mowa w art. 61 ust.1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej wraz z oświadczeniami osób obowiązanych do ponoszenia odpłatności za pobyt członka rodziny w dps /wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 1 do niniejszej procedury/, 10. propozycję umowy o odpłatności za pobyt w dps zawartej z osobami, o których mowa w art. 61 ust.1 pkt 2 w trybie art. 103 ust 2 ustawy o pomocy społecznej / wzór umowy stanowi załącznik nr 2 do niniejszej procedury/, 11. w przypadku kombatantów i osób represjonowanych, zaświadczenie, o którym mowa w art. 22 ustawy z dnia 24 stycznia 1991r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, 1. Pracownik socjalny w trakcie przeprowadzania wywiadu środowiskowego u osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej zobowiązany jest do ustalenia imion i nazwisk, adresów zamieszkania, osób zobowiązanych do ponoszenia opłaty za pobyt w DPS, czyli małżonka, zstępnych i wstępnych. 2. Pracownik socjalny jest zobowiązany do udzielenia wyczerpującej informacji osobie ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej, dotyczącej tej formy pomocy, ze szczególnym uwzględnieniem zasad ponoszenia opłat za pobył w tego rodzaju placówce, oraz kosztów utrzymania w poszczególnych domach. 3. Rodzinne wywiady środowiskowe przeprowadzane u osób ubiegających się o skierowanie do domu pomocy społecznej, które nie będą zawierały wszystkich istotnych dla podjęcia decyzji informacji, niekompletne lub zawierające uchybienia formalne rozpatrywane będą po ich uzupełnieniu. 4. W przypadku osób, o których mowa w pkt.c)1b tj. w sytuacji konieczności wystąpienia do Sądu o umieszczenie osoby w domu pomocy społecznej bez jej zgody, pracownik socjalny przygotowuje projekt wniosku do Sądu do podpisu przez Kierownika MGOPS w Myślenicach. Wniosek ten winien zawierać dokumenty wymagane przez Sąd potwierdzające wystąpienie przesłanek, określonych w art. 38 i art. 39 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. 5. Po zgromadzeniu wszystkich wymaganych dokumentów łącznie z rodzinnymi wywiadami środowiskowymi, pracownik socjalny analizując sytuację rodzinną (pod kątem zapewnienia opieki przez rodzinę) i zdrowotną osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej wnioskuje przyznanie tej formy pomocy, bądź jej odmowę. Kierownik po zapoznaniu się z przygotowaną dokumentacją akceptuje przyznanie wnioskowanej przez pracownika socjalnego pomocy lub odmowę. 6. W przypadkach szczególnie uzasadnionych tj. gdy osoba powinna zostać niezwłocznie skierowana i umieszczona w DPS ze względu na sytuację zdrowotną lub społeczną, wywiady alimentacyjne mogą być przeprowadzone w terminie późniejszym. 7. W przypadku, gdy do dps kieruje się osobę na podstawie orzeczenia sadu, wydanie decyzji kierującej nie wymaga przedłożenia dokumentów, o których mowa w ust 1 pkt c). Dokumenty te powinny być skompletowane w terminie 3 miesięcy od daty wydania decyzji kierującej do dps. 8. Jeżeli pracownik socjalny, na podstawie odrębnych przepisów, stwierdzi, iż osoba ubiegająca się o skierowanie do domu pomocy społecznej kwalifikuje się do umieszczenia w zakładzie

5 opiekuńczo - leczniczym postępuje zgodnie z regulacjami zawartymi w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia 1998r. w sprawie sposobu i trybu kierowania osób do zakładów opiekuńczo - leczniczych i pielęgnacyjno - opiekuńczych oraz szczegółowych zasad ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach (Dz. U.z 1998r. Nr 166, poz z póź. zm.). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012r. w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych (Dz.U poz. 731). 9. Na podstawie zebranych przez pracownika socjalnego dokumentów Kierownik MGOPS w Myślenicach wydaje niezwłocznie decyzję o skierowaniu do właściwego ze względu na stan zdrowia typu domu pomocy społecznej, bądź decyzję o odmowie skierowania. 10. W sytuacjach stwierdzenia braku właściwości miejscowej Gminy, koordynator Działu Usług Opiekuńczych MGOPS w Myślenicach, przygotowuje zawiadomienie o przekazaniu sprawy według właściwości miejscowej odpowiedniemu Ośrodkowi Pomocy Społecznej. 11. Przy określaniu właściwości miejscowej stosuje się przepisy art. 101 ust. 1 i 2 ustawy o pomocy społecznej oraz art. 25 i 27 KC ust. z dn. 23 kwietnia 1964r. 12. W okresie oczekiwania na umieszczenie w DPS pracownik socjalny zobowiązany jest zbadać sytuację osoby oczekującej, nie rzadziej niż jeden raz na kwartał i przeprowadzić wywiad aktualizacyjny. III. Postępowanie w sprawie ustalania odpłatności za pobyt osoby w domu pomocy społecznej. 1. Do wnoszenia opłaty za pobyt w domu pomocy społecznej zobowiązani są w kolejności: 1.1 mieszkaniec domu - w wysokości nie więcej niż 70% swojego dochodu, a w przypadku osób małoletnich przedstawiciel ustawowy z dochodów dziecka, nie więcej niż 70% tego dochodu; 1.2 małżonek, zstępni przed wstępnymi, na podstawie umowy, zawartej zgodnie z art. 103 ust.2 ustawy jeżeli, zgodnie z art. 8 ust.1 pkt 1 i 2 ustawy, posiadany dochód na osobę w rodzinie, bądź osobę samotnie gospodarującą jest wyższy niż 300% kryterium dochodowego, na osobę w rodzinie lub osobę samotnie gospodarującą, jednak kwota dochodu po wniesieniu opłaty nie może być niższa niż odpowiednio: 300% kryterium dochodowego na osobę w rodzinie i 300% kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej lub w przypadku odmowy zawarcia umowy na podstawie decyzji o ustaleniu odpłatności za pobyt w DPS; 1.3 inne osoby, nie wymienione w ppkt. 1.1 i gmina Myślenice, z której osoba została skierowana do domu pomocy społecznej w wysokości różnicy miedzy średnim kosztem utrzymania w domu pomocy społecznej, a opłatami wnoszonymi przez osoby, o których mowa w ppkt 1.1, 1.2 i Kierownik MGOPS na wniosek Koordynatora Działu Usług Opiekuńczych, wydaje decyzję o wysokości odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej osoby skierowanej. 2. W celu ustalenia wysokości odpłatności za pobyt osoby w domu pomocy społecznej, MGOPS zgodnie z art.107 ust.1 ustawy o pomocy społecznej, sporządza rodzinne wywiady środowiskowe u osób zobowiązanych do ponoszenia odpłatności za pobyt członka rodziny w DPS lub występuje o ich przeprowadzenie do właściwego Ośrodka Pomocy Społecznej. 3. Rodzinny wywiad środowiskowy powinien zawierać: dokumenty potwierdzające dochód rodziny i jej zdolność do ponoszenia odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej członka rodziny. 4. Jeżeli osoba zobowiązana do ponoszenia odpłatności odmawia przeprowadzenia wywiadu, ustalającego wysokość jej dochodu, bądź odmawia partycypowania w kosztach utrzymania w DPS należy uzyskać pisemne oświadczenie z argumentacją odmowy, podpisane przez tę osobę. 5. Rodzinne wywiady środowiskowe wraz z pełną dokumentacją i wywiadami przeprowadzonymi u osób, o których mowa w ppkt 1.2 przekazywane są Koordynatorowi Działu Usług Opiekuńczych. 6. Kierownik MGOPS, przygotowaną przez pracownika socjalnego umowę, podpisuje wraz z osobą

6 zobowiązaną do ponoszenia opłat. Umowa ta określa kwotę jaką osoba zobowiązana jest wpłacać za pobyt mieszkańca w DPS. Wysokość opłaty ustalana jest według zasad określonych w pkt Jeżeli osoba niezobowiązana do ponoszenia kosztów pobytu w DPS wyraża chęć pokrywania kosztów pobytu, zadeklarowana kwota doliczana jest do dochodu osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej. 8. Osoby, o których mowa w pkt. 7 i 8 wnoszą ustaloną opłatę na rachunek bankowy MGOPS w Myślenicach do 5 dnia każdego po sobie następującego miesiąca. Dział Finansowo-Księgowo Administracyjny MGOPS monitoruje terminowość dokonywania wpłat należności. W przypadku opóźnień w płatnościach osób zobowiązanych, wzywa do zapłaty wymaganych kwot oraz nalicza ustawowe odsetki za zwłokę. 9. Osoby zobowiązane do opłaty można zwolnić z jej ponoszenia lub zmniejszyć tę opłatę, na ich wniosek, w przypadkach określonych w art. 64 ustawy o pomocy społecznej. 10. W sytuacji, kiedy osoba obowiązana do wnoszenia opłaty odmawia zawarcia umowy, co potwierdzone jest pisemnym oświadczeniem, o którym mowa w punkcie 5, koszty te ponosi Gmina Myślenice natomiast, Kierownik MGOPS podejmuje czynności w celu dochodzenia zwrotu zastępczo poniesionych opłat. 11. Koordynator Działu Usług Opiekuńczych przekazuje do Działu Finansowo- Księgowo- Administracyjnego umowy zawarte z osobami zobowiązanymi do ponoszenia opłat za pobyt członków rodziny w DPS. Wpłacone kwoty zaliczane są na zmniejszenie wydatków roku bieżącego. Koordynator odpowiada za ewidencję należności zobowiązanego. 12. Wpłaty na konto MGOPS osób zobowiązanych dotyczące lat poprzednich, odprowadzane są na rachunek dochodów Urzędu Miasta i Gminy Myślenice. 13. Zmiana decyzji o wysokości opłaty za pobyt w DPS następuje w przypadku zmiany dochodu osoby przebywającej w domu pomocy społecznej. 14. Zmiana umowy, o której mowa w pkt 7, następuje w przypadku zmiany dochodu i sytuacji osobistej lub majątkowej osób zobowiązanych. 15. W przypadku osób umieszczonych już w domu pomocy społecznej aktualizację wywiadu sporządza się nie rzadziej niż co 6 miesięcy, zarówno u osoby korzystającej ze świadczeń, jak i osób zobowiązanych do alimentacji. IV. Postępowanie w sprawie umieszczenia w domu pomocy społecznej 1. Kierownik MGOPS w Myślenicach w sytuacji kiedy zachodzi konieczność umieszczenia zainteresowanej osoby w DPS, po zastosowaniu powyższej procedury, wydaje decyzję kierującą osobę do odpowiedniego typu domu. 2. Decyzja kierująca wraz z kompletem dokumentów przekazywana jest do Powiatowego Cen t- rum Pomocy Rodzinie w Myślenicach. 3. Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Myślenicach, kieruje zainteresowaną osobę do odpowiedniego typu domu pomocy społecznej znajdującego się na terenie powiatu myślenickiego. 4. W przypadku braku na terenie powiatu myślenickiego, odpowiedniego typu domu, Dyrektor PCPR kieruje osobę do innego DPS-u, spełniającego wymagania zdrowotne osoby kierowanej. 5. W sytuacji braku możliwości umieszczenia w terminie do 1 miesiąca osoby zainteresowanej w wybranym przez nią domu pomocy społecznej, Dyrektor PCPR, umieszcza ją na liście osób oczekujących na miejsce w tymże domu, podając przewidywany termin umieszczenia. 6. W przypadku gdy przewidywany termin oczekiwania na umieszczenie w dps przekracza 3 miesiące, osobę na jej wniosek kieruje się do dps odpowiedniego typu zlokalizowanego jak najbliżej miejsca zamieszkania, w którym termin oczekiwania na umieszczenie jest krótszy niż 3 miesiące. 7. Po wydaniu decyzji kierującej, Dyrektor domu zawiadamia pisemnie osobę ubiegającą się o

7 przyjęcie do domu, o terminie jej przyjęcia. 8. Z chwilą przyjęcia do DPS, osoby zainteresowanej, Dyrektor PCPR, wydaje decyzję o przyjęciu osoby zainteresowanej do tego domu. 9. Kierownik MGOPS w Myślenicach, na podstawie decyzji o przyjęciu do DPS wydaje decyzję o odpłatności za pobyt mieszkańca w domu pomocy społecznej. 10. W nagłych wypadkach, wynikających zwłaszcza ze zdarzeń losowych, skierowanie i umieszczenie osoby w domu może nastąpić poza kolejnością oraz bez przedłożenia stosownych dokumentów wymienionych w części II pkt 1 c). Pracownik socjalny winien skompletować te dokumenty do 3 miesięcy od dnia przyjęcia osoby do dps. Załącznik nr 1 do procedury postępowania w sprawach dotyczących kierowania osób do domów pomocy społecznej oraz odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej

8 Oświadczenie osoby obowiązanej 1 do ponoszenia odpłatności za pobyt członka rodziny w domu pomocy społecznej (składają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny-małżonkowie, wstępni - dzieci wnuki, zstępni - rodzice) Ja... zam.. ul. PESEL.. Oświadczam, że: 1. jestem świadomy, ciążącego na mnie obowiązku ponoszenia odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej mojej/go (podać stopień pokrewieństwa imię i nazwisko ubiegającego się o skierowanie do dps) 2 na zasadach przewidzianych w art. 60 ust 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, 2. zostałem pouczony(a) o odpowiedzialności karnej, wynikającej z art.233 1,6 Kodeksu karnego i niniejsze oświadczenie składam stosownie do art Kodeksu postępowania administracyjnego, 3. jestem świadomy, iż powyższe dane będą weryfikowane zgodnie z art. 61 ust. 2 w związku z art. 107 ust. 4 ustawy o pomocy społecznej nie rzadziej niż co 6 miesięcy w drodze wywiadu środowiskowego przez pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej właściwego ze względu na miejsce zamieszkania moje i moich członków rodziny, 4. moje gospodarstwo domowe składa się z osoby/osób tj. (wskazać imię i nazwisko, wiek) łączny dochód mojej rodziny za miesiąc...wynosi:... /słownie/ Oświadczam 4 że obowiązek ponoszenia odpłatności za pobyt osoby wnioskującej o skierowanie do domu 1 8 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 sierpnia 2012 r. w sprawie domów pomocy społecznej (Dz.U poz.964) 2 8 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 sierpnia 2012 r. w sprawie domów pomocy społecznej (Dz.U poz.964) 3 art.8 oraz art. 107 ust.1, ust.5b i ust.5c ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (t.j. Dz.U. z 2013r.poz.182 z późn. zm.) 4 Mąż, żona; zstępni-dzieci/wnuki; wstępni rodzice,/ dziadkowie, art. 61 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej 4 Mąż, żona; zstępni-dzieci/wnuki; wstępni rodzice,/ dziadkowie, art. 61 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej

9 pomocy społecznej spoczywa również na następujących osobach: (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania lub pobytu, stopień pokrewieństwa) Pouczenie: Art. 233 Kodeksu karnego: 1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 6 Przepisy 1-3 i 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. Art. 75 Kodeksu postępowania administracyjnego 2 Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania ( )... (podpis osoby oświadczającej)

10 Załącznik nr 2 do procedury postępowania w sprawach dotyczących kierowania osób do domów pomocy społecznej oraz odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej Umowa Nr... dotycząca ustalenia opłaty za pobyt mieszkanki/ńca Pani/a... w Domu Pomocy Społecznej w...zawarta w dniu... pomiędzy: a) Miejsko Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Myślenicach, reprezentowanym przez Kierownika MGOPS w Myślenicach mgr Dorotę Kłeczek na podstawie upoważnienia Burmistrza Miasta i Gminy Myślenice z dnia r. Nr GSP 0113/04/08, zwanym dalszej części umowy Ośrodkiem, a b)...,córką/synem...(pesel:...), zam...., legitymującą/cym się dowodem osobistym seria:... wydanym przez... 1 Strony zawierają niniejszą umowę w celu wykonania zobowiązań wynikających z art. 61 i 103 ust.2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tj. Dz.U. z 2013r. poz. 182 z póź.zm.) , oświadcza, że jest córką/synem..., która/ry będzie przebywać w Domu Pomocy Społecznej w Uznaje, iż jest zobowiązana do pokrycia opłaty za pobyt matki/ojca... w domu pomocy społecznej zgodnie z art. 61 i 103 ust.2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tj. Dz.U. z 2013r. poz.182 z póź.zm.) zobowiązuje się do zapłaty kwoty:... /kwota słownie:.../ miesięcznie z tytułu opłaty za pobyt... zwanej dalej świadczeniobiorcą w Domu Pomocy Społecznej w Kwota powyższa płatna będzie do 5-go dnia następnego miesiąca na rachunek bankowy MGOPS w Myślenicach, w banku: BS w Wieliczce o/myślenice numer rachunku: , z dopiskiem " opłata za pobyt...". 3. W przypadku opóźnienia w płatności...jest zobowiązana do zapłaty

11 ustawowych odsetek za zwłokę. 4. Opłata, o której mowa podlega aktualizacji. Jej zmiana następuje w szczególności w przypadku zmiany dochodu lub sytuacji osobistej i majątkowej obowiązanego do wnoszenia opłaty na mocy niniejszej umowy, potwierdzonego stosownymi dokumentami. 5. Zmiana opłaty nie stanowi zmiany umowy oraz nie wymaga wypowiedzenia warunków umowy i następuje w formie pisemnego powiadomienia przez Ośrodek z podaniem daty, od której obowiązuje jest obowiązana do bieżącego informowania Kierownika Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Myślenicach o każdej zmianie w jego sytuacji osobistej i majątkowej, która może mieć wpływ na prawidłowe wykonywanie niniejszej umowy oraz o każdorazowej zmianie miejsca zamieszkania. 7. W przypadku zaniechania lub opóźnionego wykonania obowiązku, o której mowa w pkt.6 ustalenie nowej opłaty, zostanie dokonane z mocą wsteczną od dnia zaistnienia podstawy do dokonania zmiany odpłatności Umowa zostaje zawarta na czas nieokreślony. Obowiązek opłaty powstaje od dnia przyjęcia p...do domu pomocy społecznej. 2. O fakcie przyjęcia p... do domu pomocy społecznej p...zostanie poinformowana/ny pismem przez tutejszy Ośrodek. 3. Umowa ulega rozwiązaniu z chwilą śmierci Świadczeniobiorcy lub opuszczenia przez niego DPS Wszelkie zmiany do umowy wymagają zachowania formy pisemnej. 2. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową, mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego oraz ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej wraz z przepisami wykonawczymi. 6 Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonaniem niniejszej umowy strony poddają rozstrzygnięciu Sądu Rejonowego w Myślenicach. 7 Umowę sporządzono w trzech egzemplarzach, z których jeden egzemplarz otrzymuje...,drugi...,trzeci...

12 Obowiązany do wniesienia opłaty: Kierownik MGOPS